Semiologia relação medico paciente, anamnese, interrogatório sintomatológico

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RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
Médico: do latim, aquele que cura.
Paciente: do latim, aquele que sofre.
Muitos fatores influenciam na relação médico-paciente, como por exemplo: o tempo de acompanhamento, o tipo de paciente (sedutor, terminal, pediátrico, idoso, portador de necessidades especiais, etc), o tipo de médico, o local de atendimento, diferenças culturais, o tipo de contratação, as relações com outros profissionais, a tecnologia e a informação, entre outros.
O médico pode ser paternalista, agressivo, inseguro, frustrado, especialista, rotulador, pessimista, otimista, autoritário, cansado, desatualizado, sedutor, comerciante; enquanto o paciente pode ser ansioso, sedutor, sugestionável, hipocondríaco, deprimido, eufórico, inibido, hostil, terminal, adolescente, pediátrico, idoso, psicótico ou ainda apresentar dificuldade comunicação. Todas essas características geram inúmeras possibilidades de relação médico-paciente.
O médico bem preparado deve ser compreensivo, atualizado, flexível, criativo, treinado, portador de cultura geral e ausente de preconceitos, sendo assim, capaz de atender a qualquer tipo de paciente. É importante sempre ter em mente que embora o pressuposto seja que o paciente sempre diz a verdade, o mesmo pode mentir, omitir ou manipular a informação.
Frequentemente o médico confrontará hostilidade por parte do paciente, sendo esta facilmente percebida na maioria das vezes, ou ainda, de modo não infrequente, camuflada pela falta de colaboração no atendimento. A hostilidade geralmente decorre de acontecimentos prévios que antecedem o atendimento médico em si. Normalmente essa situação tende a ocorrer em serviços de emergência, em casos de sofrimento agudo, quando médico/paciente não se conhecem, após evento adverso prévio, por problemas familiares. Em qualquer uma dessas situações o importante é manter a calma, não retaliar o paciente. Para isso faz-se necessário manter interesse no caso e evitar atender em condições inadequadas ou após evento adverso prévio, podendo ainda nesses casos repassar o paciente para um colega.
Um bom método para evitar a hostilidade é fugir de perguntas clássicas como “no que posso ajudá-lo?”, “o que o senhor tem?”, “o que o trouxe aqui?”. Deve-se ter cuidado com pacientes que costumam falar mal dos médicos que o atenderam previamente: o próximo pode ser você!
ANAMNESE
Do grego, ana = trazer e mnesis = memória, significa trazer de volta à memoria, relembrar a histórica clínica por meio de uma entrevista. Quem habitualmente fornece tais informações é o paciente, mas, dependendo do caso, pode ser um familiar ou um acompanhante. A anamnese deve ser obtida no início e durante o atendimento, podendo ser complementada ou refeita caso necessário.
Constitui-se dos seguintes itens: ID, QP, HMA, HMP, HMF, CHV (também chamada de anamnese social) e RS/QROA (Interrogatório sintomatológico).
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
SINTOMAS GERAIS
Alterações de peso, febre, astenia (fraqueza), sudorese, calafrios, câimbras.
PELE E FÂNEROS
Alterações da pele: cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões.
Alterações dos fâneros: queda de cabelos e pelos, alterações nas unhas.
CABEÇA E PESCOÇO
Crânio, face e pescoço: dor e alterações de movimentos, pulsações.
Olhos: dor ocular, sensação de corpo estranho, lacrimejamento, sensação de olho seco, xantopsia (amarelo), iantopsia (violeta), cloropsia (verde), diminuição ou perda de visão, diplopia (visão dupla), fotofobia, nistagmo (movimentos repetitivos rítmicos), escotomas (manchas ou pontos luminosos), secreção, alucinações visuais.
Ouvidos: dor, otorreia (saída de líquido), otorragia (perda de sangue), acuidade auditiva, zumbidos, vertigem (subjetiva e objetiva).
Nariz e cavidades paranasais: prurido, dor, espirros, obstrução nasal, rinorreia, epistaxe (hemorragia nasal), dispneia, hiposmia (diminuição do olfato), anosmia (abolição do olfato), aumento ou alteração do olfato, cacosmia (sentir mal cheiro sem razão para tal), parosmia (perversão do olfato), rinolalia (voz anasalada).
Cavidade bucal e anexos: pica (perversão de apetite, ex: geofagia), polifagia ou hiperorexia, inapetência ou anorexia, sialose (excessiva produção de saliva), halitose, dor, glossalgia (dor na língua), ulcerações, sangramento.
Faringe: dor de garganta (odinofagia = dor ao engolir), dispneia, disfagia alta, tosse, halitose, pigarro (raspar a garganta), ronco.
Laringe: dor (odinofagia = dor ao engolir), dispneia, disfonia, afonia, tosse, disfagia alta.
Tireoide e paratireoides: dor, nódulo, bócio, rouquidão, dispneia e disfagia.
Vasos e linfonodos: dor, adenomegalias, pulsações e turgência jugular.
TÓRAX
Parede torácica: dor, alterações na forma (em tonel, infundibuliforme, cariniforme (peito “estufado”), escoliose, cifose, gibosidade (corcunda)), dispneia.
Mamas: dor, nódulos, secreção mamilar.
Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras: dor, tosse, expectoração, hemoptise (eliminação de sangue proveniente dos brônquios e pulmões), vômica (eliminação súbita de pus ou muco), dispneia, sibilância (chieira), cornagem (ruído grave pela passagem de ar).
Diafragma e mediastino: dor, soluço, dispneia, sintomas de compressão.
Coração e grandes vasos: dor, palpitações (percepção incômoda dos batimentos cardíacos), dispneia, tosse e expectoração, sibilância, hemoptise, desmaio, síncope, alterações do sono, cianose, edema, astenia, posição de cócoras.
Esôfago: disfagia, odinofagia, dor independente da deglutição, pirose, regurgitação, eructação, soluço, hematêmese (vômito com sangue), sialose (sialorreia ou ptialismo).
ABDOME
Parede abdominal: dor, alterações na forma e do colume.
Estômago: dor, náuseas, vômitos, dispepsia (conjunto de sintomas com desconforto epigástrico, empanzinamento, distensão por gases, náuseas e intolerância), pirose.
Intestino delgado: diarreia, esteatorreia (gordura), dor, distensão abdominal, flatulência e dispepsia, melena (borra de café) ou enterorragia (sangue vivo).
Cólon, reto e ânus: dor, tenesmo (constante vontade de evacuar), diarreia, obstipação intestinal, sangramento anal, prurido, distensão abdominal, náuseas, vômitos fecaloides.
Fígado e vias biliares: dor no HCD, icterícia (cor de urina e fezes).
Pâncreas: dor em faixa, icterícia (cor de urina e fezes alterada), diarreia e esteatorreia, náuseas e vômito.
SISTEMA GENITOURINÁRIO
Rins e vias urinárias: dor, incontinência, hesitação, modificação do jato urinário, retenção, oligúria (pequeno volume), anúria, poliúria (grande volume), disúria, noctúria (acorda para urinar), nictúria (acorda para urinar e há inversão do volume dia/noite), polaciúria (várias vezes), urgência, urina turva, colúria, hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria (marrom), porfirinúria (porfirina), proteinúria (espuma em excesso), edema periorbital, edema, febre.
Órgãos genitais masculinos: lesões penianas (úlceras, vesículas), nódulos nos testículos, varicocele, distúrbios miccionais, dor, priapismo (ereção persistente, dolorosa, sem desejo sexual), hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais.
Órgãos genitais femininos: ciclo menstrual, menarca, menopausa, polimenorreia (intervalos < 21 dias), oligomenorreia (intervalos > 35 dias), amenorreia, hipermenorreia (duração longa), hipomenorreia (duração curta), menorragia (menstruação excessiva), dismenorreia (cólica menstrual), metrorragia (sangramento fora do período), tensão pré-menstrual, corrimento, prurido, dispareunia (dor na relação sexual), frigidez, diminuição da libido, anorgasmia, alterações endócrinas.
SISTEMA HEMATOPOIÉTICO
Eritrócitos (+/- 5 milhões)
Hemoglobina normal: 13-17 g/dL para homens e 12-16 g/dL para mulheres. Em mulheres grávidas, <11 g/dL já caracteriza anemia.
Alterações quantitativas:
Policitemia/eritrocitose: aumenta viscosidade do sangue, dificultando o fluxo. Pode causar tonturas, zumbido, trombose.
Anemia:
↓ Produção: falta de Fe, B12 e ác. fólico, redução da eritropoietina (insuf. Renal), invasão da medula óssea (metástase), falta de células-troncona medula óssea (agressão por agentes químicos, como o benzeno, radiação, medicamentos.)
Excesso de destruição: anemias hemolíticas, agressões aos eritrócitos (malária, autoanticorpos). Ocorre aumento na contagem dos reticulócitos (eritrócitos imaturos) nas anemias hemolíticas.
Perda (hemorragia): pelo mecanismo de feedback, aumenta a produção de eritropoietina. Pode ser aguda, causando aumento dos reticulócitos ou crônica, como ocorre na ancilostomose.
Leucócitos (8.860)
Leucocitose: aumento do número de leucócitos; leucemia, infecções.
Leucopenia: diminuição do número de todos ou de um tipo (linfopenia – AIDS, neutropenia - quimioterapia).
Plaquetas (150.000- 400.000)
Plaquetopenia/trombocitopenia: diminuição no número de plaquetas que pode causar hemorragias; púrpura trombocitopênica: “roxos na pele”.
Trombocitose: aumento no número de plaquetas. Causa trombose.
Sinais e Sintomas
Astenia: anemia
Hemorragia: hematomas, equimoses, petéquias, gengivorragias, metrorragias, enterorragia, hematúria. Púrpuras: doenças em que há alteração no número ou função das plaquetas ou dos vasos (púrpura plaquetária e púrpura vascular). Ex: púrpura senil em idosos pelo aumento da fragilidade dos vasos púrpura secundária ao uso de corticoides a longo prazo.
Adenomegalias (aumento do tamanho dos linfonodos), esplenomegalias e hepatomegalias (hemopatias malignas).
Manifestações cutâneas: petéquias (puntiformes: capilaropatias, vasculite), equimoses (em forma de placas: ruptura de pequenos vasos), hematomas (coleções sanguíneas nos tecidos), palidez (anemia).
 
Sintomas osteoarticulares: na anemia falciforme, a aglutinação de eritrócitos falcizados causa oclusão de microvasos, causando infartos ósseos, responsáveis pela dor osteoarticular nessa doença. Deformidades (talassemia), dor óssea em leucemias e linfomas.
Sintomas cardiorrespiratórios: dispneia e palpitações em anemias.
Sintomas gastrointestinais: perda de sangue nas fezes, hematêmese (púrpuras plaquetopênicas e leucemias).
Sintomas genitourinários: menorragia, metrorragia e hematúria em plaquetopenias; amenorreia em anemia grave; colúria em anemias hemolíticas na fase de hemólise.
Sintomas neurológicos: hemorragia do SNC em plaquetopenias, infiltração do SNC por células malignas causando hipertensão intracraniana (cefaleia e vômitos) e compressão medular, dificuldade no fluxo sanguíneo nas policitemias causando vertigem, escotomas, cefaleia.
Síndrome anêmica: palidez cutânea e mucosa, astenia, palpitações, dispneia, tontura, edema de membros inferiores, amenorreia, colúria.
Síndrome hemorrágica: púrpuras, epistaxe, sangramento das gengivas, hematêmese, hematúria, hemorragia cerebral.
Síndromes proliferativas: astenia, febre, anorexia, palidez.
SISTEMA LINFÁTICO
Tamanho normal de linfonodos em adultos: região inguinal de até 2 cm; submandibular de até 1 cm.
Em crianças: aumento dos linfonodos em decorrência de doenças banais pode chegar a 2 cm.
Sinais e Sintomas
Edema: mole (hipoalbuminemia), duro (obstrução linfática). Bloqueio linfático: metástase, processo inflamatório, parasitário e após cirurgia (mastectomia). Sinal de cacifo: aperta edema e permanece a marca (edema mole).
Linfagite: erisipela (infecção de tecido subcutâneo, cordões vermelhos na pele pela linfagite).
Adenomegalia: hiperplasia reacional por infecções, linfoma.
Linfadenopatia: anormalidade do tamanho ou da característica do linfonodo. No exame físico, palpação é mais importante, além de verificar aumento de temperatura, consistência, sensibilidade, elasticidade, pulsos arteriais (possibilidade de compressão de vasos), tamanho, fixo (metástase) ou móvel (processo inflamatório ou linfoma).
Linfadenomegalia: aumento de tamanho do linfonodo; em maiores de 40 anos há maior probabilidade de ser maligno; menos de duas semanas do surgimento ou mais de um ano sem crescimento: baixa probabilidade de ser neoplasia.
LINFADENOPATIA – causa
C âncer
H ipersensibilidade
I nfecções
C onjuntivo ( doenças do tecido conjuntivo)
A típicas (doenças linfoproliferativas atípicas)
G ranulomatoses (sarcoidose, tuberculose – grânulos nos linfonodos)
O utras
Linfadenopatia generalizada – causas
M alignidades
I nfecção
A utoimune
M iscelânia (sarcoidose)
I atrogênicas (medicamentos, como o alopurinol)
SISTEMA LOCOMOTOR
Ossos: dor com origem no periósteo, ligamentos, tendões, bursas e nervos. As principais causas são lesões traumáticas, neoplasias, osteomielite e distúrbios metabólicos (raquitismo, osteoporose, escorbuto); deformidades ósseas: caroços ou tumefações, tíbia em sabre do raquitismo; fraturas; febre, anorexia (tumor e infecção).
Articulações: dor, edema, hiperdensidade (reduz espaço articular), diminuição da mobilidade, artralgia (aguda: gota, bursite, osteomielite; crônica: artrite reumatoide, osteoartrose; cruciante: gota, artrite séptica; parestesias (formigamentos): compressão de raiz nervosa)
Momento da Dor:
Tendinite: pior nas primeiras horas e melhora na metade do dia
Osteoartrose: piora com o decorrer do dia
Artrite reumatoide: logo pela manhã 
Rigidez pós-repouso (matinal): inflamatórias, como artrite reumatoide. Acompanhada de aumento de espessura dos dedos.
Crepitação ou estalido articular: comprometimento da cartilagem articular (artrose)
Artrite (sinais inflamatórios): dor, edema, calor, rubor.
SISTEMA ENDÓCRINO
O SN apresenta atividade de curta duração, enquanto o sistema endócrino desempenha atividade de longa duração (hormônios → receptores).
Efeito parácrino: hormônio age no mesmo órgão ou próximo de onde é produzido (espaço intersticial). Ex: somatostatina do pâncreas controla insulina e glucagon.
Hormônios: ação em receptores específicos. Esteroides e tironinas são lipossolúveis, enquanto polipeptídios e catecolaminas são hidrossolúveis.
Hormônios liberadores do hipotálamo promovem a secreção dos hormônios correspondentes pela hipófise. Ex: GHRH estimula a secração do GH, TRH do TSH,LHRH do LH, CRH do ACTH.
Os distúrbios do sistema endócrino podem ocorrer por diminuição ou ausência da produção ou excesso de secreção de hormônios, podendo ser:
Primário: em glândula periférica
Secundária: na hipófise
Terciária: no hipotálamo
Hipotálamo e Hipófise
Alteração do crescimento: nanismo (diminuição do GH ou hipotireoidismo), gigantismo (aumento do GH em crianças), acromegalia (aumento do GH em adultos)
Alteração do desenvolvimento sexual; puberdade precoce (<8 nos meninos e <9 nas meninas, por ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-gônada ou excesso de produção dos esteroides sexuais), e puberdade atrasada (>14 anos nas meninas e >15 anos nos meninos, causa hipotálamo-hipofisárias – deficiência de FSH/RH ou de LH e FSH pela hipófise). Podem ser causadas por trauma durante o parto e infecções do SNC (não há confirmação dessa afirmação no Portinho). Classificação por estágios de Tanner (estágios do desenvolvimento de características sexuais secundárias em crianças, adolescentes e adultos).
Galactorréia: síndrome hiperprolactinêmica por perturbações hipotálamo-hipofisárias ou uso de medicamentos (como fenotiazínicos, metildopa, sulpirida e neurolépticos).
Alteração na secreção urinária: diabetes insípido pela secreção insuficiente de ADH pela hipófise causa poliúria, sede e polidipsia. Pode ser causada por trauma ou infecções no SNC.
Tireoide
Termogênese, crescimento, metabolismo lipídico, gliconeogênese, eritropoiese, cronotropismo e ionotropismo do coração, catabolismo proteico.
HIPOTIREOIDISMO
Quando congênito o recém-nascido apresenta choro rouco, macroglossia, icterícia
Edema, pele seca, queda de cabelo, sonolência, bradicardia, dificuldade de memória, quando severo apresenta voz bitonal, mixedema, pode originar bócio ou não. 
HIPERTIREOIDISMO
Taquicardia, perda de peso com apetite, pele quente, hiperreflexia, HAS, unhas quebradiças
O tipo mais comum é a Doença de Basedow-Graves causada por autoanticorpos dirigidos a receptores de TSH da tireoide, suas manifestações específicassão bócio difuso, exoftalmia, alterações oculares. Os outros tipos são o bócio multinodular e uninodular, que apresentam sintomas discretos, principalmente cardiovasculares. 
Paratireoide 
Paratormônio: metabolismo do cálcio
HIPERCALCEMIA – HIPERPARATIREOIDISMO
Perda de peso, fraturas, litíase renal, arritmias cardíacas, fraqueza muscular e cãibras.
HIPOCALCEMIA – HIPOPARATIREOIDISMO
Tetania (contrações involuntárias provocadas pelo aumento da excitabilidade muscular) 
Adrenais
Neoglicogênese hepática, glicogenólise, adipogênese, inibe síntese de colágeno, imunomodulação.
GLICOCORTICOIDES
Síndrome de Cushing: aumento da produção causado por aumento da secreção de ACTH pela hipófise, tumores de pulmão que produzem hormônio semelhante ao ACTH, tumores das suprarrenais e uso prolongado de corticoides (Cushing iatrogênico). Causa hirsutismo, equimoses, estrias, HAS, acne, fraqueza muscular proximal (miopatia por corticoide)
Doença de Adisson: forma crônica da insuficiência suprarrenal. Causa astenia, hipotensão arterial ortostática (postural), náuseas, vômitos, tontura, desmaios. Provoca aumento da secreção de ACTH pelo mecanismo de feedback por ser primária, esse aumento do ACTH causa hiperpigmentação cutânea.
ANDRÓGENOS
Puberdade precoce e hirsutismo e virilismo na mulher. Importância do estágios de Tanner e Ferriman (fases de desenvolvimento e características de pelos).
CATECOLAMINAS
Feocromacitoma: neoplasia das células cromafins, aumenta a produção de catecolaminas. Causa cefaleia, sudorese excessiva, taquicardia, palidez e hipertensão arterial.
MINERALOCORTICOIDES
Aumento da aldosterona causa hipertensão arterial e hipopotassemia.
Pâncreas 
Diabetes tipo I é diagnosticada na infância, caracterizada pela deficiência absoluta de insulina enquanto a tipo II ocorre depois dos 40 anos e é caracterizada pela deficiência relativa de insulina. Os sintomas incluem poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso e sintomas isolados como prurido vulvar, há ainda alterações na acuidade visual, lesões isquêmicas e polineuropatias. No exame físico é importante a inspeção dos pés pela possibilidade de complicações.
Síndrome glicêmica é caracterizada por sensação de fraqueza, tremor, sudorese profunda, perda de consciência e até convulsões com melhora ao comer.
SISTEMA NERVOSO
Os casos podem ser muito recentes (horas ou dias), recentes (semanas a poucos meses) e de longa duração (muitos meses ou anos). Geralmente, um quadro agudo relacionado ao SN se não for traumatismo é por doença vascular. AVC e poliomielite são exemplos de afecções do SN de início súbito cuja recuperação pode ser completa ou não. As doenças hereditárias degenerativas, por outro lado, tem evolução progressiva e lenta. Outro exemplo de evolução é a da Esclerose Múltipla, que apresenta surtos agudos com regressão parcial ou total dos sintomas e novos surtos com recuperação menos intensa. Epilepsia e enxaqueca são exemplos de manifestações paroxísticas.
SINAIS E SINTOMAS
Transtornos de consciência: obnubilação (confusão mental ou delírio), coma (perda completa da capacidade de identificar seu mundo interior e os acontecimentos do meio que o circunda), Escala de coma Glasgow (avalia o grau de consciência com base em três parâmetros – abertura ocular, resposta motora e resposta verbal, com pontuação variando de 3 a 15.)
Enxaqueca: cefaleia vascular, dor pulsátil ou latejante que pode ser precedida por alterações visuais como escotomas, hemianopsia, escurecimento visual. Geralmente é acompanhada de outros sintomas como náuseas, vômitos, fotofobia, hiperacusia e irritabilidade. Apresenta duração máxima de 72h por crise, em geral.
Cefaleia da hipertensão intracraniana: pulsátil e toma a cabeça toda por semanas ou meses, acompanhada de vômitos em jato.
Cefaleia tensional: dor constritiva, em aperto ou como um peso. Pode se localizar nos músculos da nuca. Consequência de má postura ou tensão psíquica.
Cefaleia associada a distúrbios oculares e sinusites
Cefaleia psicogênica
Neuralgia essencial do trigêmeo: dor lancinante unilateral, intensa, em agulhada. Desencadeada por estimulação de uma zona gatilho. Quase exclusiva de idosos.
Vertigem: tontura com sensação de rotação, impressão de girar em torno do ambiente (subjetiva) e vice-versa (objetiva). Independe da posição, mas piora com mudança dela. Causada principalmente por lesão ou disfunção de vias vestibulares.
Tontura com sensação iminente de desmaio: acompanhada de palidez e escurecimento visual. Causa cardíaca ou hipoglicemia, geralmente é por redução do fluxo sanguíneo.
Tontura com sensação de desequilíbrio: quando o paciente anda.
Convulsões: movimentos musculares súbitos, involuntários e paroxísticos, generalizados ou em apenas um segmento do corpo causados por descargas elétricas originadas de alguma área do cérebro. Pode ser tônica (rigidez), clônica (alternação de contrações e relaxamento de forma rítmica) ou tônico-clônica (soma de ambas).
Ausência: breves períodos de perda de consciências, “parado com uma estátua”, decorrente de um tipo de epilepsia.
Automatismos: Perda de consciência na qual o paciente continua a realizar atos. Atividade epiléptica do lobo temporal
Amnésia: Perda de memória sem perda global das funções cerebrais. Permanente ou transitória, parcial ou total.
Distúrbios Visuais: ambliopia (redução da acuidade visual), amaurose (perda total da visão), hemianopsia (perde a visão de metade do campo visual, podendo ser homônima, de um olho ou heterônima, dos dois olhos), diplopia (visão dupla).
Alterações auditivas: hipoacusia (diminuição da audição), anacusia (perda total da audição), zumbido ou tinido (decorrente de alteração vascular, infecções, intoxicação alcoólica, medicamentos e tumor).
Alterações digestivas: náuseas e vômitos, disfagia (alterações dos nervos cranianos bulbares).
Alterações da sensibilidade: parestesia (formigamento e dormência), anestesia (abolição da sensibilidade em todos os seus modos), hipoanestesia (diminuição da sensibilidade), analgesia (perda da sensibilidade dolorosa), hiperestesia (exacerbação da sensibilidade).
Alterações da motilidade voluntária: paralisia (perda da motilidade voluntária), paresia (a motilidade é apenas diminuída, paralisia incompleta), monoplegia (de apenas um membro ou um grupo muscular), hemiplegia (paralisia de um lado do corpo), diplegia (paralisia de partes semelhantes dos dois lados do corpo), paraplegia, tetraplegia, paralisia flácida (hipotonia muscular), paralisia espástica (hipertonia muscular).
Alterações da marcha
Distúrbios esfincterianos: bexiga neurogênica
Transtornos do sono: insônia, sonolência ou hipersonia, sonilóquio (emitir sons ou frases sem sentido durante o sono), pesadelos, terror noturno (se põe sentado ou em pé, movimenta-se descontroladamente, choro ou gritos, olhos arregalados, não reconhece o ambiente nem a presença de outros), sonambulismo, briquismo (bruxismo), movimentos rítmicos com a cabeça, enurese noturna (emissão involuntária de urina durante o sono, não é patológica até os 3 anos de idade).
Distúrbios da comunicação (linguagem e fala): disfonia, disartria (alteração na articulação da fala decorrente de lesões do SNC ou SNP), dislalia (alteração na articulação da fala decorrente de causas não relacionadas ao SN), disritmolalia (perturbação do ritmo da fala: taquilalia ou gagueira), dislexia (dificuldade de aprender a leitura), disgrafia (escrita irregular, fragmentada podendo até se tornar ilegível), afasia (disfasia).
Alterações das Gnosias (reconhecimento): agnosia auditiva (incapacidade de reconhecimento de sons), cegueira cortical (incapacidade da visão dos objetos), estereoagnosia (incapacidade de reconhecimento de objetos pelo tato quando os olhos estão fechados), somatoagnosia (incapacidade de reconhecimento do próprio corpo no espaço), prosopoagnosia (incapacidade de reconhecimento da fisionomia alheia), autoprosopoagnosia (incapacidade de reconhecimento da própria fisionomia).
Alterações das praxias (atividadegestual): apraxia construtiva (perda dos gestos para desenhar, modelar ou copiar modelos), apraxia ideomotora (incapacidade de execução de gestos simples), apraxia de vestir, apraxia da marcha, apraxia bucolinguofacial.
Dor: alodinia (sensação dolorosa desencadeada por estímulos táteis ou térmicos), hiperalgesia (resposta mais intensa a um estímulo doloroso), causalgia (dor contínua com características de queimadura que piora a estímulos táteis), cãibras.
Movimentos involuntários: tremor, fasciculações (movimentos involuntários de feixes de fibras sob a pele), mioquinias (movimentos involuntários mais lentos, mais grosseiros e duradouros que as fasciculações), pseudoatetose (movimentos descoordenados, lentos e de grande amplitude, principalmente nas extremidades), ataxia (falta de coordenação cerebelar ou sensorial, relacionada a neuropatias periféricas).
FEBRE
Alterações na temperatura corporal são de extrema importância clínica e são de fácil mensuração através de técnicas e equipamentos simples. Tais alterações são relevantes para o diagnóstico de inúmeras doenças.
A temperatura corporal obedece a um ritmo circadiano, atingindo seu valor máximo diário ao anoitecer (entre 18 e 22 h) e seu valor mínimo no início da manhã (entre 2 e 4h). Esse ciclo é estabelecido durante os primeiros meses de vida. Existem variações na temperatura de pessoa para pessoa, entre partes diferentes do corpo e ainda pode haver influência de refeições, exercícios intensos, gravidez e ovulação. 
O controle da temperatura corporal se dá pela ação de mecanismos nervosos de retroalimentação no centro termorregulador do hipotálamo (termostato hipotalâmico). Acima de 37ºC ocorre sudorese e vasodilatação de vasos cutâneos. Abaixo de 37ºC ocorre vasoconstrição na pele, piloereção e tremores musculares. O elevado fluxo sanguíneo conduz o calor da parte interna para a superfície.
Pode ser aferida a temperatura axilar, oral, retal, timpânica, arterial pulmonar, esofágica, nasofaringiana e vesical. A temperatura retal tem maior aproximação com a temperatura central do que a axilar e a oral (sublingual). TR > TA (0,5ºC).
A febre consiste na temperatura corporal acima da faixa de normalidade causada pelo efeito de pirogênios, seja por distúrbios no próprio cérebro ou por toxinas, com elevação do set point hipotalâmico.
Síntese de Prostaglandina
Hipotálamo
Pirogênios
Ácido Araquidônico
Elevação do Set Point
Paracetamol Aspirina Dipirona
O quadro febril, ao contrário do que normalmente é dito, na maioria das vezes não parece ter serventia, podendo, às vezes, ser até nocivo por acelerar o metabolismo e acentuar a perda de peso.
A febre pode ser causada por doenças infecciosas, inflamatórias ou neoplasias, aumento da produção de calor por hipertireoidismo, bloqueio da perda de calor ou medicamentos. Seu início pode ser súbito ou gradual. A febre pode ainda ser de origem desconhecida/indeterminada, sendo assim denominada quando a temperatura permanece acima de 38,3ºC por pelo menos 14 dias e não tem sua causa diagnosticada após 3 dias de investigação, estando geralmente relacionada à tuberculose. 
De acordo com a intensidade pode ser febre leve/febrícula (até 37,5ºC), febre moderada (37,6ºC a 38,5ºC) ou febre alta/elevada (acima de 38,5ºC). De acordo com o modo de evolução pode ser:
 
 
O término da febre pode ocorrer em crise, quando desaparece subitamente, ou em lise, quando desaparece gradualmente.
A hipertermia, diferentemente da febre, consiste na incapacidade de se manter a temperatura corporal adequada, mas sem elevação do set point hipotalâmico. Além disso, a hipertermia não envolve pirogênios, não apresenta calafrios e não responde a antipiréticos comuns ao contrário do quadro febril.
A hipertermia pode ser causada por heat stroke (exercícios em local quente e úmido), drogas (cocaína, anfetaminas, LSD), síndrome neuroléptica maligna, síndrome serotonina (antidepressivos), hipertermia maligna, endocrinopatias e lesão de SNC (epilepsia, lesão hipotálamo, AVE).
DOR ABDOMINAL
A dor abdominal é uma situação frequente na prática médica. Tal sintoma envolve uma série de possibilidades diagnósticas, incluindo desde situações de pequena gravidade (herpes zoster) até casos graves com risco iminente de morte (hemorragia intra-abdominal por rompimento de aneurisma).
No caso da dor abdominal, é importante ter em mente que, por maiores que sejam os avanços nos exames complementares, nada substitui uma história clínica detalhada, pois ela por si só fornece o diagnóstico na maior parte dos casos.
Na análise de um caso de dor abdominal alguns detalhes são extremamente relevantes, como por exemplo, a evolução do quadro, a localização da dor, a história menstrual, a origem não abdominal da dor, o uso de analgésicos potentes mascarando o quadro, a influência da idade e do sexo, entre outros.
Uma dor abdominal aguda pode requerer uma intervenção rápida, enquanto uma dor abdominal crônica geralmente indica distúrbios funcionais, como a síndrome do intestino irritável.
A dor abdominal pode decorrer da inflamação do peritônio parietal, da obstrução de uma víscera oca, de um problema vascular ou ainda ser uma dor muscular da parede abdominal. Para sua análise faz-se necessária a obtenção de detalhes a respeito de todas as características semiológicas da dor (Início, Tipo, Localização, Intensidade, Irradiação, Evolução, Fatores de alívio, Fatores precipitantes, Relação com atos fisiológicos, Sintomas associados).
A dor visceral decorre da estimulação de nociceptores viscerais, porém não é evocada por todas as vísceras e pode ainda ser evocada ou não por diferentes estímulos recebidos por uma mesma víscera. Geralmente constitui uma dor difusa que pode ser referida em outros locais, sendo acompanhada de reflexos autonômicos. A dor abdominal pode ser ainda uma dor referida de estruturas extra-abdominais, como vísceras torácicas, de doenças metabólicas e psiquiátricas ou de toxinas.
Nos casos de dor abdominal contínua, geralmente o quadro decorre da inflamação do peritônio parietal, constituindo uma dor localizada na área inflamada que é transmitida por nervos somáticos e tem intensidade variada de acordo com o agente causador da inflamação (suco gástrico = severa; bile = pouco intensa).
Dores em cólica normalmente estão relacionadas às vísceras ocas. A dor em cólica apresenta-se de modo intermitente, com períodos de agravamento e de melhora, sem localização precisa.
A divisão do abdome em quadrantes ou regiões auxilia no raciocínio clínico para obtenção de diagnóstico, porém a evolução do quadro é sempre mais importante. No QSD pode-se pensar em colecistite, colangite, pancreatite (cabeça e colo) e hepatite. No QSE pode-se pensar em pancreatite (corpo e cauda), problemas no baço e estômago. No QID pode-se pensar em apendicite (estágio avançado), salpingite, gravidez ectópica e cólica nefrética. No QIE pode-se pensar em salpingite, gravidez ectópica, cólica nefrética e diverticulite. Na região periumbilical pode-se pensar em apendicite (estágio inicial), gastroenterite, obstrução intestinal e ruptura de aneurisma. Nos casos de dor difusa, o quadro pode significar isquemia mesentérica, peritonite difusa, obstrução intestinal ou doenças metabólicas (diabetes).
Uma irradiação para o ombro direito pode significar problemas no fígado, na vesícula biliar ou no diafragma direito, enquanto uma irradiação da dor para o ombro esquerdo indica problemas no baço, coração, cauda do pâncreas ou diafragma esquerdo. Uma irradiação lombar alta pode indicar problemas no pâncreas ou estômago, enquanto uma irradiação lombar baixa tende a indicar problemas ginecológicos ou urinários.
Quanto aos sintomas associados, a dor abdominal pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, modificações do hábito intestinal, alterações ginecológicas e urinárias.
PRONTUÁRIO MÉDICO
O prontuário médico constitui-se de um documento com sinais, imagens, informações registradasque serve como resguardo legal e ético ao médico, sendo constituinte de provas judiciais em casos de acusações e defesa. O prontuário é um documento pertencente ao médico, mas sobre o qual o paciente tem direitos legais e deve ser ter livre acesso, podendo inclusive fotocopiá-lo.
Existem inúmeros modelos de prontuário, porém todos eles visam condensar informações que estarão disponíveis também a outros profissionais que venham a atender o paciente. Entre essas informações devem constar a identificação do paciente, a história clínica, o exame físico, o diagnóstico, as prescrições terapêuticas, a evolução do quadro e exames complementares prescritos. O prontuário exige o sigilo do médico em respeito à privacidade do paciente.
O preenchimento do prontuário é responsabilidade e obrigação intransferível do médico, exceto em hospitais de ensino, onde alunos de medicina o fazem sob supervisão, correção e responsabilidade dos médicos. Na primeira consulta, o médico deve registrar a anamnese e os achados no exame físico. Nas consultas subsequentes, geralmente é seguido modelo SOAP. 
S (Subjetivo): corresponde às informações relatadas pelo paciente;
O (Objetivo): exame físico e achados de observação direta;
A (Análise): interpretação, conclusões, possibilidades diagnósticas;
P (Plano): futuros exames, tratamento e educação do paciente.
No preenchimento do prontuário deve-se sempre evitar os termos “normal” ou “dentro da normalidade”. Mesmo os achados negativos devem ser registrados para posterior análise da evolução do quadro ou surgimento de novos sinais e sintomas.
FÁCIES
Normal: sem alterações fisionômicas marcantes; médico deve buscar sinais de tristeza, ansiedade, indiferença, apreensão.
Hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos, rosto coberto de suor, palidez, cianose labial.
Renal: edema periorbital, palidez cutânea; síndrome nefrótica e glomerulonefrite.
Leonina: pele espessa, queda de supercílios e barba, lábios e nariz largos e espessos; Hanseníase.
Adenoidiana: nariz pequeno e afilado, boca sempre entreaberta; hipertrofia das adenoides dificultam a respiração pelo nariz.
Parkinsoniana: cabeça inclina-se um pouco para frente e fica imóvel, olhar fixo, supercílios elevados, fronte enrugada, expressão de espanto; doença de Parkinson.
Basedowiana: exoftalmia (olhos salientes) e brilhantes, rosto magro, aspecto de espanto e ansiedade, presença de bócio; hipertireoidismo.
Mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca e espessada com acentuação de sulcos, desânimo, apatia e estupidez; hipotireoidismo ou mixedema.
Acromegálica: proeminência das maçãs do rosto, maior desenvolvimento do maxilar inferior, aumento do tamanho do nariz, lábios, orelhas; acromagalia (hiperfunção hipofisária).
Cushingoide: rosto arredondado, atenuação dos traços faciais; síndrome de Cushing (hiperfunção do córtex suprarrenal) e uso excessivo de corticoides.
Mongoloide: olhos oblíquos bem distantes, rosto redondo, boca quase sempre entreaberta, presença de epicanto (olho de chinês); síndrome de Down.
Depressiva: cabisbaixo, olhos fixos e distantes com pouco brilho, canto da boca rebaixado, indiferença, tristeza e sofrimento moral.
Pseudobulbar: crises involuntárias de choro ou riso, porém conscientes, que levam à tentativa de contê-las dando um aspecto espasmódico; paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral).
Demencial/ do Deficiente Mental: traços faciais apagados e grosseiros, boca constantemente entreaberta, olhar desprovido de objetivo que se movimentam sem se fixarem em nada, meio sorriso sem motivação.
Etílica: olhos avermelhados, ruborização da face, hálito etílico, voz pastosa, sorriso meio indefinido.
Esclerodérmica: fácies de múmia, imobilidade facial, pele endurecida, repuxamento dos lábios, nariz fino, imobilização palpebral.
Mitral: área de rubor malar violáceo; estenose mitral grave.
Miastênica (de Hutchinson): ptose palpebral bilateral; miastenia grave.
Paralisia facial periférica: assimetria facial, boca para o lado, não fecha pálpebras.
Adissoniana: hiperpigmentação cutânea; doença de Adisson (hipoadrenalismo).
Lúpica: eritrema facial em asa de borboleta; lúpus eritematoso sistêmico.
Acondroplásica: acondroplasia, nanismo.
Miopática: olhos cabisbaixos, rebaixamento dos lábios, queixo parece mais inferior.
MARCHAS
Helicópode, Ceifante ou Hemiplégica: ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90⁰ no cotovelo e em adução, o membro inferior ipsilateral é espástico e o joelho não flexiona, a perna tem que se arrastar em semicírculos ao trocar o passo; hemiplegia causada por AVC.
Anserina ou do Pato: paciente acentua lordose lombar e inclina o tronco alternadamente para os lados ao andar; diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.
Parkinsoniana: doente anda enrijecido sem o movimento automático dos braços, com passos curtos e rápidos, cabeça inclinada para frente; doença de Parkinson.
Cerebelar ou do Ébrio: doente ziguezagueia como um bêbado; incoordenação de movimentos por lesões do cerebelo.
Tabética: olhar fixo no chão, movimento abrupto dos membros inferiores, calcanhares tocam o solo pesadamente; lesão do cordão posterior da medula, tabes dorsalis (degeneração dos neurônios sensoriais).
Pequenos Passos: passos muito curtos, arrastar os pés como ao dançar marchinha; atrofia cerebral (paralisia pseudobulbar).
Vestibular: lateropulsão quando anda, descreve uma marcha em estrela quando tenta seguir em frente e voltar com os olhos fechados; lesão vestibular.
Escarvante: levanta acentuadamente membro inferior, paralisia da dorsiflexão do pé, toca com a ponta do pé o solo e tropeça, passo de ganso.
Claudicante: o paciente manca para um dos lados; insuficiência arterial periférica.
Espástica ou em Tesoura: membros inferiores enrijecidos e semifletidos, pés se arrastam e pernas se cruzam uma na frente da outra; paralisia cerebral.
 -Fácies e Marcha:
-Turma B:
-André Luiz Ávila;
-Joás Oliveira Gonçalves;
-Keizi Dayane de Lima;
Matheus Kovalski;
-Vanessa Alana Pizato;
-Fácie Etílica:
Olhos avermelhados;
Ruborização da pele;
Hálito Etílico;
Voz pastosa;
Sorriso Indefinido;
-Fácie Depressiva:
Olhos fixos e rebaixados;
Sulco nasolabial acentuado;
Canto da boca rebaixado;
Indiferença e Tristeza;
-Levantamento das bacias, ora de um lado, ora de outro;
-Levantam-se devagar e de uma forma progressiva.
-Demonstração;
-Marcha Miopática:
 -Fácies e Marcha:
-Turma B:
-André Luiz Ávila;
-Joás Oliveira Gonçalves;
-Keizi Dayane de Lima;
Matheus Kovalski;
-Vanessa Alana Pizato;
-Fácie Etílica:
Olhos avermelhados;
Ruborização da pele;
Hálito Etílico;
Voz pastosa;
Sorriso Indefinido;
-Fácie Depressiva:
Olhos fixos e rebaixados;
Sulco nasolabial acentuado;
Canto da boca rebaixado;
Indiferença e Tristeza;
-Levantamento das bacias, ora de um lado, ora de outro;
-Levantam-se devagar e de uma forma progressiva.
-Demonstração;
-Marcha Miopática:
 -Fácies e Marcha:
-Turma B:
-André Luiz Ávila;
-Joás Oliveira Gonçalves;
-Keizi Dayane de Lima;
Matheus Kovalski;
-Vanessa Alana Pizato;
-Fácie Etílica:
Olhos avermelhados;
Ruborização da pele;
Hálito Etílico;
Voz pastosa;
Sorriso Indefinido;
-Fácie Depressiva:
Olhos fixos e rebaixados;
Sulco nasolabial acentuado;
Canto da boca rebaixado;
Indiferença e Tristeza;
-Levantamento das bacias, ora de um lado, ora de outro;
-Levantam-se devagar e de uma forma progressiva.
-Demonstração;
-Marcha Miopática:
 -Fácies e Marcha:
-Turma B:
-André Luiz Ávila;
-Joás Oliveira Gonçalves;
-Keizi Dayane de Lima;
Matheus Kovalski;
-Vanessa Alana Pizato;
-Fácie Etílica:
Olhos avermelhados;
Ruborização da pele;
Hálito Etílico;
Voz pastosa;
Sorriso Indefinido;
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Olhos fixos e rebaixados;
Sulco nasolabial acentuado;
Canto da boca rebaixado;
Indiferença e Tristeza;
-Levantamento das bacias, ora de um lado, ora de outro;
-Levantam-se devagar e de uma forma progressiva.
-Demonstração;-Marcha Miopática:
 -Fácies e Marcha:
-Turma B:
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-Keizi Dayane de Lima;
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-Vanessa Alana Pizato;
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Olhos avermelhados;
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Hálito Etílico;
Voz pastosa;
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Olhos fixos e rebaixados;
Sulco nasolabial acentuado;
Canto da boca rebaixado;
Indiferença e Tristeza;
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-Demonstração;
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Matheus Kovalski;
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Hálito Etílico;
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Olhos fixos e rebaixados;
Sulco nasolabial acentuado;
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Indiferença e Tristeza;
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-Demonstração;
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Sulco nasolabial acentuado;
Canto da boca rebaixado;
Indiferença e Tristeza;
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-Levantam-se devagar e de uma forma progressiva.
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-Marcha Miopática:
 -Fácies e Marcha:
-Turma B:
-André Luiz Ávila;
-Joás Oliveira Gonçalves;
-Keizi Dayane de Lima;
Matheus Kovalski;
-Vanessa Alana Pizato;
-Fácie Etílica:
Olhos avermelhados;
Ruborização da pele;
Hálito Etílico;
Voz pastosa;
Sorriso Indefinido;
-Fácie Depressiva:
Olhos fixos e rebaixados;
Sulco nasolabial acentuado;
Canto da boca rebaixado;
Indiferença e Tristeza;
-Levantamento das bacias, ora de um lado, ora de outro;
-Levantam-se devagar e de uma forma progressiva.
-Demonstração;
-Marcha Miopática: