Habildiades Médicas III

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Caroliny Santana Viana – 3° Período – Medicina – Habilidades Médicas III
1° Aula
Semiologia Médica
· Semiologia médica: é o estudo dos sinais e sintomas das doenças. Composta pela anamnese e o exame físico – fornecem os elementos fundamentais para a elaboração dos vários níveis de diagnóstico: sindrômico, anatômico, topográfico, etiológico, diferencial
· Anamnese: consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas pelo médico por meio de entrevista previamente esquematizada.
· Componentes da anamnese: 
· Identificação:
· Data e horário do atendimento: deve preceder a identificação.
· Nome do paciente: fundamental tratar o paciente pelo nome.
· Nome da mãe.
· Idade e data de nascimento.
· Gênero.
· Cor da pele: leucodermo, faiodermo, melanodermo.
· Estado civil: solteiro, casado, viúvo, divorciado.
· Naturalidade.
· Procedência e residência.
· Escolaridade.
· Profissão e ocupação.
· Acompanhante(s): nome(s) e grau de relacionamento; presente na consulta ou aguardando lá fora.
· Fonte de encaminhamento: UBS, especialista, UPA, demanda espontânea, etc.
· Queixa principal: 
· Definir o sintoma guia da consulta perguntando sempre: “o que o senhor (a) está sentindo?”
· Sempre que possível anote nas palavras do paciente.
· Registrar no máximo três queixas principais.
· História da doença atual: 
· Inicio da doença ou sintoma.
· Duração.
· Inicio súbito ou gradual.
· Ordem de aparecimento dos sintomas.
· Fatores predisponentes e desencadeantes.
· Detalhe do sintoma (qualidade/fator de agravo ou de alivio/ localização/ intensidade).
· Tratamentos anteriores.
· Medicação em uso atual (para curar os sintomas).
· Revisão de sistemas ou anamnese especial: 
· Sintomas gerais: febre, astenia/ adinamia, mal-estar, calafrios/ sudorese, perda ou ganho de peso (quantos quilos; intervalo de tempo e motivo - dieta, estresse entre outros fatores), alterações do apetite.
· Pele e fâneros: prurido, lesões de pele (máculas, pápulas, vesículas, úlceras, descamação, etc.), alterações de cor/ textura/ umidade/ elasticidade e sensibilidade da pele, fâneros (alterações das unhas, cabelos), alopecia/ hipertricose/ hirsutismo/ calvície, promoção à saúde (uso de protetor solar).
· Cabeça e pescoço.
· Aparelho respiratório.
· Aparelho cardiovascular.
· Aparelho digestivo.
· Sistema geniturinário.
· Sistema locomotor.
· Sistema nervoso.
· Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: humor, relacionamento com as pessoas do seu convívio, fobia, angústia, choro sem motivo aparente, sono, compulsão, comportamento anti-social, satisfação no trabalho, satisfação na relação conjugal.
· História pregressa:
· Doenças passadas.
· Procedimentos cirúrgicos.
· Outras hospitalizações.
· Traumas graves.
· Medicações em uso.
· Alergias.
· Doenças da infância.
· Imunizações.
· Transfusões sanguíneas.
· História ginecológica (idade menarca, menopausa, fluxo menstrual, métodos contraceptivos, exames preventivos, etc.).
· História da gravidez e parto.
· Registro de exames prévios relevantes.
· Histórico familiar: 
· Saúde dos pais, irmãos e filhos. Diabetes? Câncer? Doença coronariana precoce? 
· História pessoal e social: 
· Historia ocupacional.
· Situação financeira e aposentadoria.
· Hábitos de lazer.
· Atividade sexual/ relacionamentos.
· Condições de moradia.
· Religião.
· Hábitos de saúde: alimentação/ Ingestão de água, atividade física, tabagismo (maços/dia), bebidas alcoólicas (quais; quanto), drogas ilícitas. 
2° Aula
Anamnese do sistema respiratório
· Dispnéia:
· Anamnese:
· Idade: crianças (asma), adultos (doenças laborais – silicose).
· Profissão: ambiente laboral ou ocupacional, tipo e natureza dos produtos do local de trabalho.
· Sexo.
· História pregressa: investigar histórico de doenças pulmonares, imunizações.
· Histórico familiar: investigar doenças familiares e de conviventes; no caso de asma, normalmente tem pelo menos um parente de primeiro grau com histórico; no caso da fibrose cística, o padrão é recessivo.
· Hábitos de vida: tabagismo (DPOC).
· Condições de moradia: presença de animais domésticos em casa (asma); onde vive – centros urbanos – poluição do ar; locais úmidos – proliferação bacteriana e diversos patógenos.
· Fator de melhora: broncodilatadores (DPOC).
· Fator de piora: animais domésticos (asma).
· Identificar o grau de esforço no qual apresenta a dispnéia.
· Doenças respiratórias que cursam com dispnéia:
	Aguda
	Crônica
	Pneumonia
	DPOC
	Gripe e resfriado
	TBC
	Derrame pleural
	Rinite alérgica
	Sinusite
	Asma
	Crise asmática
	Rinite alérgica
	Trauma
	Fibrose pulmonar
	TEP
	Pneumoconioses
	Pneumotórax espontâneo
	-
· Outras doenças que cursam com dispnéia: 
	Aguda
	Crônica
	IAM
	IVE / ICC
	Edema agudo de pulmão
	Anemia grave
	-
	Obesidade
	-
	Ansiedade
· Sibilos:
· São ruídos respiratórios adventícios contínuos, de caráter musical, podendo surgir tanto na inspiração como na expiração (mais freqüentes na expiração).
· Produzidos pelo surgimento de oscilações das vias aéreas e tecidos adjacentes, devido a presença de obstrução acentuada ao fluxo aéreo.
· São achados comuns em pacientes com quadros de broncoespasmo e obstrução das vias aéreas – quase sempre acompanhados de dispnéia.
· Obs.: sibilo não é patognomônico de doença respiratória – na insuficiência cardíaca também tem sibilo devido ao edema pulmonar (asma cardíaca).
· Causas mais comum de sibilo: asma e DPOC.
· Outras causas: Estenose de traquéia, tumores de vias aéreas centrais, aspiração pulmonar, edema pulmonar (causa cardiogênica), rinite alérgica, após infecção das vias respiratórias, bronquiectasias, medicamentos (ex. betabloqueadores), aspiração de corpo estranho.
· Queixa principal: “estou chiando”, “estou com chiado de gato”
· Anamnese:
· Início do sintoma.
· Duração.
· Frequência.
· Intensidade – progressão.
· Fator desencadeante.
· Fatores que melhoram e pioram o quadro – Medicamento, posição, horário.
· Medicamentos em uso.
· Sintomas associados – dispnéia, tosse, dor torácica.
· Episódio semelhante no passado ou primeiro episódio.
· Comorbidades.
· Tabagismo.
· Doenças prévias.
· Vacinação – influenza, pneumocócica.
· Alergias.
· História familiar para asma, DPOC, neoplasia de pulmão, doença cardíaca.
· Condições de moradia.
· Condições de trabalho.
· Histórico ocupacional.
· Tosse:
· É o sintoma respiratório mais frequente.
· Consistem em uma respiração rápida e profunda, seguida do fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios (principalmente o diafragma) e expiração forçada após abertura súbita da glote.
· Assinala um problema típico das vias respiratórias, porém pode ter origem cardiovascular.
· A tosse resulta do estímulo dos receptores da mucosa respiratória:
· Natureza inflamatória – edema, secreções e ulcerações.
· Mecânica – poeira, corpo estranho.
· Química – gases irritantes.
· Térmica – frio ou calor excessivo.
· É importante questionar na anamnese:
· Seca ou expectorante.
· Aguda, subaguda ou crônica.
· Volume da expectoração (mais difícil de avaliar).
· Odor.
· Coloração da secreção – secreção amarelada não significa que a infecção é bacteriana (pode ser viral também) – não serve como indício para prescrever ATB.
· Consistência.
· Relação com decúbito – piora?
· Período do dia que ocorre – O dia todo? Piora ao deitar?
· Frequência.
· Intensidade.
· Doenças respiratórias que cursam com tosse:
	Aguda
	Crônica
	Pneumonia
	TBC
	Resfriado
	DPOC
	Gripe
	Sinusite crônica
	Crise asmática
	Asma
	Sinusite aguda
	-
	Coqueluche
	-
· Dor torácica:
· Pode ser classificada como pleurítica e não pleurítica:
· Pleurítica:
· Localização – localizada lateral ou posteriormente.
· Duração – persiste ao longo do dia.
· Qualidade da dor – dor aguda do tipo em pontada; bem localizada (dor parietal).
· Intensidade – intensa.
· Irradiação – não irradia.
· Fatores de piora – piora quando o paciente inspira profundamente.
· Nem sempre o decúbito sobre o lado da dor proporciona alívio.
· Associada a doenças torácicas que inflamam o revestimentopleural dos pulmões.
· Não pleurítica:
· Localização – no centro da região torácica; mal localizada.
· Irradiação – pode se irradiar para o ombro ou dorso.
· Qualidade da dor – definida como dor surda ou tipo pressão.
· Causas para dor torácica pleurítica e não pleurítica:
	Pleurítica
	Não pleurítica
	Pneumonia
	Angina
	Embolia pulmonar com infarto pulmonar
	IAM
	Pleurites + derrame pleural
	Úlcera gástrica
	Pneumotórax espontâneo benigno
	Espasmo esofagiano (esofagite)
	Carcinoma pulmonar com acometimento da pleura
	Refluxo gastroesofagiano
	TBC com acometimento da pleura
	-
· Hemoptise:
· São os sangramentos provenientes das vias aéreas inferiores.
· Apresentação – tosse com eliminação de sangue ou de secreção pulmonar com sangue.
· Não confundir hemoptise com – epistaxe e hematêmese.
· Causas pulmonares de hemoptise – DPOC exacerbado, TBC (febre, sudorese e perda de peso; pode ter secreção purulenta), pneumonia bacteriana (secreção purulenta), TEP (dispnéia, dor pleurítica e presença de fatores de risco para TEP), presença de corpo estranho, bronquiectasias (episódios prévios de infecção respiratória), micetoma, abcesso pulmonar (secreção purulenta), neoplasias pulmonares (tabagismo, emagrecimento, idade > 40 anos), trauma.
· Obs.: neoplasias e traumas podem causar hemoptise volumosa; as demais causas geram sangramento em raia (menor volume).
· Anamnese:
· Início.
· Duração.
· Classificação quanto ao volume – leve (menos de 100 mL/ 24 hs), moderado (entre 100-600 mL/24 hs) e maciça (> 600 mL/24 hs).
· Episódios anteriores.
· Sintomas associados – tosse, dispnéia, emagrecimento, febre, sudorese, dor torácica.
· Casos na família.
· Comorbidades.
· Tabagismo.
· Fatores de risco para tromboembolismo.
· Disfonia ou rouquidão:
· Representa toda e qualquer dificuldade ou alteração na emissão natural da voz.
· Causas – laringite, carcinoma de laringe, calos nas pregas vocais, alergias, refluxo gastroesofagiano intenso.
· Anamnese:
· Quadro agudo ou crônico.
· Contínuo (ex. câncer, calos nas pregas) ou intermitente (ex. laringite, alergias).
· Sintomas associados – Febre? Dispnéia? Hemoptise? Emagrecimento? Pirose? Regurgitação? Sintomas respiratórios?
· Hábitos de vida – tabagismo, ambiente da casa, do trabalho.
· Comorbidades – doenças respiratórias, alergias, etc.
· Profissão – professor (usa muito a voz).
3° Aula
Principais condições clínicas pulmonares
· Agudas:
· Resfriado comum X gripe:
	Características clínicas
	Resfriado comum
	Gripe
	Intensidade dos sintomas
	Arrastado
	Súbito
	Leve Moderada a intensa
	Leve
	Moderada a intensa
	Quadro clínico
	Odinofagia
Coriza (rinorreia)
Congestão nasal
Espirros
Cefaléia
Tosse seca – produtiva
	Febre alta
Mialgia
Tosse seca – produtiva
Cefaléia
Congestão nasal
Coriza
Inapetência (hiporexia)
Adinamia (fadiga)
Odinofagia
· Laringite e nasofaringite aguda viral:
· Sintomas usualmente brandos e de curta duração (7 dias).
· Queixa mais comum da laringite: disfonia.
· Queixa mais comum da nasofaringite: odinofagia.
· Ambos:
· Tosse seca, que pode tornar-se produtiva, com volumes variáveis de escarro.
· Febre baixa.
· Outros sintomas mais comuns na nasofaringite viral:
· Congestão nasal.
· Coriza com rinorreia hialina.
· Rinossinusite viral x bacteriana:
	Características clínicas
	Viral
	Bacteriana
	Intensidade dos sintomas
	Leve
	Moderada a intensa
	Quadro clínico
	Resfriado arrastado:
Congestão nasal com secreção hialina – amarelada
Dor facial
Cefaléia em peso
Tosse produtiva
	Febre alta
Congestão nasal com secreção purulenta
Dor facial
Cefaléia em peso
Tosse produtiva
Gotejamento pós nasal
Hiposmia
Otalgia
Halitose
Cacosmia
· Pneumonia bacteriana:
· Quadro clínico:
· Febre alta.
· Dor pleurítica.
· Tosse seca – produtiva.
· Adinamia/astenia.
· Inapetência.
· Derrame pleural:
· Quadro clínico: vai depender da etiologia – pode ser um quadro crônico.
· Trepopneia.
· Causas:
· Infecciosas.
· Neoplasia.
· Insuficiência cardíaca.
· Doenças autoimunes.
· Pneumotórax espontâneo:
· Extravasamento de ar para o espaço pleural através de bolhas na pleura visceral com conseqüente colapso parcial ou completo do pulmão.
· Início súbito de dispnéia.
· Sintomas associados: dor pleurítica, tosse.
· Acomete frequentemente adulto jovem previamente saudável.
· Pode estar associado a outras condições pulmonares como DPOC, fibrose cística, etc.
· Crônicas:
· Asma X DPOC:
· Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): é uma doença comum, evitável e tratável, caracterizada por limitação persistente do fluxo aéreo, usualmente progressiva, associada a um aumento da resposta inflamatória crônica nas vias aéreas e nos pulmões à exposição de partículas ou gases nocivos.
	-
	Asma
	DPOC
	Faixa etária mais prevalente
	Crianças, adolescentes e adultos jovens
	Acima de 40 anos
	Etiologia
	Genética, atopias
	Tabagismo, fogão a lenha
	Quadro clínico
	Dispnéia, tosse seca, dor torácica, sibilos.
Na crise sintomas mais agudos e intensos.
	Dispnéia progressiva, tosse produtiva, sibilos, cianose.
Cor pulmonale
	Fatores desencadeantes dos sintomas
	Crise: esforço físico, odores, poeira, pólen, pelo de animais, etc.
	Tabagismo
	Fatores que aliviam os sintomas
	Bombinha – broncodilatador
	Bombinha – broncodilatador
· Tuberculose pulmonar (TB):
· Quadro clínico:
· Tosse geralmente produtiva.
· Escarro mucoide ou purulento.
· Pode ter ou não hemoptise.
· Febre vespertina e sudorese noturna.
· Anorexia e perda ponderal.
· Neoplasia pulmonar: 
· Fatores de risco:
· 40 anos
· Tabagistas
· HF +
· Quadro clínico:
· Tosse seca a produtiva.
· Graus variados de dispnéia.
· Hemoptise.
· Emagrecimento.
· Adinamia.
· Inapetência.
· Dor torácica – pleurítica se envolvimento da pleura.
4° Aula
Anamnese do sistema cardiovascular
· Componentes da anamnese x doenças cardiovasculares:
· Para doenças cardiovasculares devo sempre me recordar dos fatores de risco para cada patologia, antecedentes pessoais e familiares, hábitos de vida, condições socioeconômicas e culturais.
· Idade: crianças e jovens (doenças congênitas são mais prevalentes), adultos de 20-50 anos (Chagas, HAS), adultos acima de 50 anos e idosos (maior risco de aterosclerose – doenças coronarianas como angina e IAM).
· Sexo: homens (doenças coronarianas são mais comuns do que nas mulheres até os 60 anos), mulheres (estenose e prolapso de valva mitral, TVP, TEP).
· Cor da pele: negros (maior risco para HAS).
· Profissão: atletas, pacientes cardiopatas que exercem profissões que exigem esforço físico intenso tendem a ter insuficiência cardíaca, atividades estressantes predispõem aparecimento de HAS.
· Naturalidade / procedências: doenças infecciosas endêmicas que cursam com alterações cardíacas (ex.: Chagas).
· Antecedentes pessoais: paciente tem histórico de HAS, hipercolesterolemia, DM – evoluem para outras doenças cardiovasculares, doenças renais evoluem para HAS.
· Histórico familiar: pais, avós ou irmãos com histórico de HAS, DM, IAM, ICC etc.
· Hábitos de vida: tabagismo (quanto tempo fuma, número de cigarros – quantificar em maços/ano, se já tentou parar de fumar e por quanto tempo tentou), álcool, drogas ilícitas, alimentação, atividade física / sedentarismo (se faz atividade – qual atividade? quantas vezes na semana? qual a duração?).
· Obs: carga tabágica (maços/ano) = nº de maços/dia x anos de tabagismo.
· Uso de medicamentos: qual o medicamento e há quanto tempo faz uso.
· Condições socioeconômicas: febre reumática e chagas, por exemplo, acometem população de renda mais baixa.
· Avaliar situações de estresse, lazer, ambiente de trabalho.
· Principais manifestações de doenças cardiovasculares:
· Dor torácica: Independente do tipo de dor deve-se perguntar: localização, referência temporal, irradiação, duração, intensidade, qualidade, fatores precipitantes ou desencadeantes, fatores que melhoram a dor, manifestações associadas.
· Obs: dor de origem psicogênica (indivíduos com ansiedade e/ou depressão): dor limita-se à região ápice do coração, surda,persiste por horas ou dias, piora quando o paciente passa por emoções desagradáveis; pode ser acompanhada de palpitações, dispnéia suspirosa, dormências, astenia; alívio parcial com repouso, analgésicos, tranqüilizantes e placebo.
· Dor torácica de origem coronariana – Angina pectoris (estável):
· A dor ocorre devido à hipóxia celular.
· Causa: aterosclerose.
· Localização: dor se origina na região precordial e normalmente irradia. A dor cardíaca é geralmente indicada com a mão esfregando o peito, ou com o punho cerrado, indicando uma região grande e imprecisa (dor em local único, bem delimitado não indica dor cardíaca - poderia ser muscular, por exemplo).
· Irradiação: Normalmente irradia para o membro superior esquerdo, mandíbula, região interescapular ou região epigástrica (ppt. idosos).
· Obs: dor que inclua a cicatriz umbilical e irradia para baixo ou dor na região cervical que inclua a face acima da mandíbula ou o couro cabeludo não é de origem cardíaca.
· Duração: se a dor dura de 5 -10 min. durante o esforço indicam angina pectoris estável; se não melhora com repouso nem medicamentos pode ser IAM. Na angina instável a dor é mais prolongada (em torno de 20 minutos).
· Intensidade: dor muito intensa.
· Obs.: dor leve – o paciente sente, mas não se fixa nela, relatando peso ou desconforto; dor moderada – incomoda bastante e piora com exercícios físicos; dor intensa – inflige grande sofrimento, paciente tenta ficar o mais quieto possível, acompanhada de sudorese, palidez, angustia e sensação de morte iminente.
· Qualidade da dor: dor em aperto (sinal de Levine – indivíduo leva a mão fechada ao peito), opressão, queimação ou mal-estar torácico mal definido são típicos da doença coronariana; pontadas e fisgadas, apesar de serem mais inespecíficos também podem representar doença coronariana.
· Obs: dor pontual, bem localizada, súbita e de curtíssima duração (segundos), não se relaciona com doença coronariana; se a dor vier apenas quando aperta o local pode ser muscular.
· Fatores precipitantes ou desencadeantes: esforço físico, estresse. É importante avaliar o grau de esforço: pequeno (atividades simples como tomar banho, escovar os dentes ou pentear o cabelo), médio (atividades de casa como varrer a casa e lavar vasilhas, caminhar distâncias curtas como um quarteirão pequeno), grande (subir 3 lances de escada, atividades físicas, caminhadas mais longas).
· Obs.: se a dor piora com a alimentação, movimentos musculares, palpação do local devem ser questionados outros diagnósticos diferenciais.
· Fatores de melhora: uso de nitratos (nitroglicerina - vasodilatador) e repouso.
· Obs.: se a dor demorar a passar depois do uso de nitroglicerina, pode ser que a angina é instável.
· Manifestações associadas: náusea, sudorese, extremidades frias, palidez, ansiedade, palpitações.
· Fatores de risco: obesidade, tabagismo, dieta rica em gordura ou hipercalórica, sedentarismo, DM, HAS (avaliar uso de medicações), estresse, histórico familiar (IAM precoce < 50 anos em parentes de primeiro grau), idade (>40 anos), sexo masculino. (Fatores não modificáveis).
· Obs.: classificação da angina.
	Angina típica (definitiva)
	Desconforto ou dor retroesternal; Desencadeada pele exercício ou estresse emocional; Aliviada com o repouso ou uso de nitroglicerina
	Angina atípica (provável)
	Presença de somente dois fatores acima
	Dor torácica não cardíaca
	Presença de somente um ou nenhum dos fatores acima
· Dor torácica de origem coronariana - Infarto agudo do miocárdio:
· Diferenças entre IAM e Angina:
· Intensidade (IAM): pode ser mais intensa do que a dor da angina (mas a qualidade da dor é a mesma)
· Duração (IAM): é prolongada
· Fatores de melhora (IAM): não melhora com repouso nem nitroglicerina
· Dor torácica de origem epicárdica: 
· A pericardite corresponde a uma inflamação no pericárdio que resulta em aumento de líquido na cavidade pericárdica e cursa com dor (pericárdio parietal). É causada por infecções virais, bacterianas, TBC e doenças reumatológicas como lúpus.
· Obs.: na pericardite de origem infecciosa, o paciente pode apresentar febre, o que diferencia de angina e osteocondrite.
· Localização: Região retroesternal e irradia-se para o pescoço e as costas.
· Qualidade: Constritiva, peso, opressão, queimação.
· Intensidade: grande intensidade.
· Duração: Dor contínua (pode durar horas), com início arrastado.
· Relação com atividade física: Não se relaciona com esforço físico.
· Fatores de piora: Respiração, decúbito dorsal, movimentos na cama, deglutição e com a movimentação do tronco.
· Fatores de melhora: Inclinação do tórax para frente ou na posição genupeitoral.
· Dor torácica por dissecção da aorta:
· A dissecção da aorta é um descolamento que ocorre entre a túnica íntima e média da artéria; o sangue circula através desse novo espaço, o que gera dor. O paciente fica agitado e não encontra posição que alivie a dor. É um dos principais diagnósticos diferenciais de IAM.
· Localização: Região retroesternal e irradia-se para o pescoço, região interescapular e ombros; pode ser dor na região do mediastino ou abdominal.
· Qualidade: dor em aperto.
· Intensidade: Elevada intensidade (lancinante).
· Início e periodicidade da dor: dor contínua de início súbito (diferente da pericardite que tem início arrastado).
· Fatores de melhora: não há.
· Palpitação:
· É a sensação do batimento cardíaco. Não necessariamente é uma taquicardia.
· Causas fisiológicas: exercício físico, susto, ansiedade.
· Causas patológicas: angina, arritmias.
· O paciente descreve a palpitação como “batedeira”, “disparos”, “arrancos”, “tremor no coração”, “o coração pula”.
· Há 3 tipos de palpitações:
· Palpitações de esforço: Surgem durante a execução de esforços físicos e desaparecem com o repouso. Podem manifestar em conjunto com a dispnéia de esforço.
· Obs.: é preciso caracterizar a intensidade do esforço; na ICC, a palpitação surge subitamente ao esforço e melhora com o repouso.
· Palpitações decorrentes de alterações do ritmo cardíaco: São descritas pelos pacientes com expressões ou comparações que permitem ao médico presumir até o tipo de arritmia (“falhas”, “arrancos”, “tremor”).
· Palpitações associadas a transtornos emocionais: Costumam ser desencadeadas por agressões emocionais e podem ser acompanhadas de sudorese, dormências, e etc.
· Obs.: associadas com precordialgia, dispnéia suspirosa, sudorese, síncope.
· Durante a anamnese devo questionar:
· Frequência: todo dia? 1 vez na semana?
· Ritmo: regular?
· Horário de aparecimento.
· Modo de instalação e desaparecimento: início e término súbitos?
· Uso de medicamentos ou substâncias: chá, coca cola, café, bebida alcoólica, cigarros, medicamentos, cocaína, anfetamina.
· Sintomas associados: dor, tonteira, lipotimia (sensação de desmaio), alteração visual, síncope.
· Comorbidades e condições clínicas: doença tireoidiana, anemia, gravidez.
· Síncope:
· É a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postural (desmaio).
· Causas: pode ser de origem psicogênica ou por redução aguda, mas transitória, do fluxo sanguíneo cerebral; redução da PA, hipoglicemia, síndrome vasovagal (ativação do nervo vago leva à bradicardia e vasodilatação), causas emocionais, bradicardia, taquicardia, HAS, hipotensão postural.
· Características:
· A síncope que ocorre com sintomas súbitos de perda inesperada da consciência e que se repetem com frequência sugerem arritmias ou alterações neurológicas.
· A síncope de origem cardíaca é súbita, sem associação com aura (sintomas que precedem a crise convulsiva ou enxaquecas, como a dormência, distúrbios visuais, má coordenação motora etc.), convulsões, liberação esfincteriana ou estados pós ictais, típicos da perda de consciência associada a estados neurológicos. 
· Obs.: A consciência retorna rapidamente na síncope cardíaca, enquanto ocorre uma demora maior nas síncopes de origem neurológica.
· Síncope de origem metabólica: hipoglicemia, alcalose respiratória por hiperventilação,hipóxia. 
· Obs.: Pacientes com síncope de origem em distúrbios emocionais raramente apresentam traumas de queda, ao contrário da síncope associada à convulsão onde esta quase sempre está presente.
· Síncope vasovagal.
· Na anamnese devo questionar:
· Quais as circunstâncias que precipitam o episódio sincopal (às vezes será preciso o relato de testemunhas)? Estresse? Esforço físico? Mudança na posição do corpo? Mudança na temperatura?
· Manifestações associadas: palpitações, sudorese intensa, visão turva, náusea.
· Uso de drogas?
· Presença de comorbidades? Doença recente ou prévia?
· Acordou orientado ou confuso?
· Tempo de duração?
· Ocorrência ou não de convulsão?
· Tempo decorrido desde a última alimentação?
· Dispnéia:
· É uma percepção desconfortável da respiração, incompatível com um nível de esforço exercido pela pessoa.
· Pode ser subjetiva (o paciente relata dispnéia, mas não observo alterações dos sinais vitais) ou objetiva (presença de aumento da frequência respiratória, uso da musculatura acessória).
· Dispnéia fisiológica: exercício físico, grandes altitudes.
· “Paciente relata: “falta de ar”, “cansaço”, não consegue puxar ar suficiente”, “o ar não vai até lá embaixo”, “estou sufocando”, “está me faltando o fôlego”, “estou com dificuldade de respirar”.
· Obs: quando o paciente relata “cansaço” preciso diferenciar da astenia (perda ou diminuição da força, sem perda real da capacidade muscular) e da fadigabilidade.
· Tipos de dispnéia:
1. Dispnéia de esforço:
· Classificação: aos grandes esforços, médios esforços, pequenos esforços, ao repouso
2. Ortopneia:
· Dispnéia ao deitar; a posição deitada aumenta a pré-carga porque melhora o retorno venoso ( o aumento da pré-carga em um paciente com insuficiência cardíaca vai levar ao aumento do edema pulmonar
· A Ortopneia ocorre também em obesos e grávidas devido à restrição do movimento do diafragma nessa posição
· Outras causas: anemia, DPOC
· O paciente dorme sentado
3. Dispnéia paroxística noturna:
· O paciente ao se deitar está bem, mas acorda subitamente à noite com sudorese e dispnéia intensa
· Sintomas: sufocação, tosse seca, opressão torácica; pele fria, pálida, às vezes cianótica; sudorese e taquicardia; pode haver broncoespasmo e sibilos (asma cardíaca).
· É um sintoma característico de ICC e serve para diferenciar de DPOC
· O mecanismo é semelhante ao da Ortopneia
4. Dispnéia periódica – Cheyne-Stokes:
· Hiperventilação alternada com apneia
· Causas: AVC, tumor, traumas, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, HAS, hipertensão intracraniana, uremia, intoxicação por barbitúricos
· No caso da insuficiência cardíaca, a hipoxemia grave descontrola a regulação do centro respiratório no bulbo.
· Anamnese:
· Quando iniciou?
· Como se iniciou? De forma súbita ou foi piorando com o tempo?
· Há quanto tempo apresenta este quadro?
· Existe algo que a melhora? Ex. medicamento, repouso, posições assumidas e relação com decúbito
· Existe algo que a piora? Ex. tipos de esforços
· Comparação: sensação de cansaço, esforço, sufocamento, aperto no peito
· Número de crises e peridiocidade: ao longo do dia, semanal e meses
· Intensidade: repercussão sobre a qualidade de vida
· Fatores que acompanham: tosse, chiado, edema, palpitações, engasgo, dor, etc.
· Presença de comorbidades?
· Doenças cardiovasculares que cursam com dispnéia:
1. Insuficiência cardíaca:
· Dispnéia aos esforços: rápida progressão, passando de grandes esforços para pequenos esforços em curto período de tempo; isso diferencia da dispnéia por doenças pulmonares a anemia, que tem evolução mais lenta ou estacionária.
· Ortopneia: edema pulmonar.
· Dispnéia paroxística noturna: edema pulmonar.
· Dispnéia periódica (Cheyne-Stokes).
· Noctúria: o aumento do retorno venoso faz com que o rim aumente a diurese para tentar diminuir a volemia.
· Edema ascendente: inicia-se em MMII devido à influência da gravidade (se opões ao retorno venoso), mas pode evoluir para anasarca.
· Cianose.
· Perda de peso: é uma doença consumptiva (grande consumo).
2. Edema agudo de pulmão:
· Comum em paciente com insuficiência cardíaca ou que teve IAM e bebe muito líquido de uma só vez.
· Dispnéia súbita acompanhada de tosse.
· Expectoração rósea espumosa.
3. Tromboembolismo pulmonar:
· Diagnóstico diferencial com edema agudo de pulmão.
· Trombo em MMII (TVP) se desprende e oclui vasos pulmonares (TEP) ( pode levar ao infarto pulmonar.
· Fatores de risco: obesidade, gênero (mais comum em mulheres), tabagismo, uso de contraceptivo oral, imobilização (ex. cirurgias ortopédicas), viagens de longa duração.
· Sintomas: dispnéia aguda, dor torácica (infarto pulmonar), hemoptise.
· Diagnósticos diferencias para dispnéia: 
	Aguda
	Crônica
	Edema agudo de pulmão
	DPOC
	Crise asmática
	IVE / ICC
	Pneumotórax espontâneo
	Fibrose intersticial difusa
	Trauma torácico
	Asma
	Pneumonia
	Derrame pleural
	Tromboembolismo pulmonar
	Anemia grave
	Derrame pleural
	Ansiedade
	IAM
	-
· Obs.: Fisiologia cardiovascular:
· Pré-carga: volume de sangue que chega ao AD (retorno venoso).
· Pós-carga: pressão necessária para o VE bombear o sangue e vencer a resistência da aorta.
· Na HAS: há um aumento da pós-carga ( o VE hipertrofia ( ocorrem pequenos micro infartos porque os vasos que nutrem o coração não conseguem suprir a demanda devido ao aumento do volume cardíaco pela hipertrofia ( o coração dilata (enfraquecimento da musculatura) e o VE não consegue bombear todo o sangue ( insuficiência cardíaca ( aumento da pressão hidrostática nos capilares pulmonares ( edema pulmonar ( evolui para edema generalizado.
· Edema:
· Acúmulo de líquidos no tecido intersticial: alteração da pressão hidrostática (ICC) ou da pressão oncótica (desnutrição, cirrose, nefropatia diabética) dos tecidos.
· Pode ser localizado ou generalizado.
· Paciente relata: “estou inchado”
· Causas: insuficiência cardíaca, insuficiência venosa crônica / TVP, doenças renais, hipoproteinemia, cirrose hepática, hipotireoidismo, edema cíclico idiopático (mulheres).
· Na anamnese deve-se avaliar:
· Localização (simetria): começa nos MMII? É simétrico (bilateral) ou unilateral? (unilateral em MI sugere, por exemplo, TVP; bilateral sugere ICC, doenças renais, hipoproteinemia etc.)
· Cronologia
· Fatores desencadeantes
· Sintomas associados
· Comorbidades
· Edema na insuficiência cardíaca: simétrico; progridem desde as pernas, chegando a coxa, genitália e parede abdominal; dispnéia precede o edema; pode ser generalizado (anasarca).
· Edema que acomete face, região palpebral: pensar em síndrome nefrótica, hipoproteinemia,
· Mixedema.
· Edema unilateral de extremidades: trombose venosa ou edema linfático.
· Edema hepático: fibrose( hipertensão portal ( ascite; a ascite precede o edema de MMII e a dispnéia ocorre somente quando a ascite é volumosa (a pressão aumentada no abdome limita o movimento do diafragma).
· Cianose:
· É a coloração azulada da pele e mucosas, resultado do excesso de concentração de hemoglobina reduzida ( não tem presença de cianose em casos de anemias porque a concentração da Hb está reduzida
· Diminuição da oxigenação nos pequenos vasos sanguíneos da pele.
· Generalizada ou localizada
· Existem três tipos de cianose:
1. Central: deficiências na toca gasosa.
· Shunt de sangue da direita para a esquerda: doenças cardíacas congênitas como a Tetralogia de Fallot
· Diminuição da tensão de O2 no ar expirado: grandes altitudes
· Transtorno da ventilação pulmonar: obstrução das vias aéreas (neoplasia, corpo estranho) ou aumento da resistência nas vias aéreas (DPOC, asma), atelectasia (colapso pulmonar total ou parcial)
· Transtorno da difusão (aumento espessura da membrana alvéolo-capilar): PNM, fibrose pulmonar, congestão
· Transtorno da perfusão: embolias pulmonares
2. Periférica:
· Secundária ao aumento da extração de O2 pelos tecidos periféricos ( ex. meningococcemia (ocorre necrose de extremidades devido à formação de microtrombos), sepse
· Localizada:obstrução arterial, estase venosa, exposição ao ar ou água fria
· Generalizada: devido à baixa perfusão tecidual nos casos de hipotensão grave
3. Mista:
· Associação dos mecanismos central + periférico => insuficiência cardíaca esquerda, embolia pulmonar, pneumonia grave
· Associadas à hipotensão arterial
5° Aula
Anamnese do sistema abdominal
· Avaliação do hábito alimentar:
· Número de refeições diárias, tipos de alimentos ingeridos, preferências e aversões alimentares.
· Intolerância a alimentos: lactose, glúten.
· Restrições alimentares culturais ou orientadas por tratamento clínico: avaliar a necessidade de suplementação de vitamina B12 em veganos.
· Uso de suplementos alimentares.
· Ingestão habitual de líquidos ao dia.
· Principais sintomas gastrointestinais:
· Anorexia: falta ou ausência de apetite (redução acentuada em relação ao basal).
· Hiporexia: diminuição do apetite em relação ao basal, associado à perda de peso.
· Avaliar: Quantos quilos perderam? Em quanto tempo? Quanto pesava antes e qual é o peso atual?
· Obs.: doenças infecciosas e sistêmicas podem levar à perda de apetite
· Náusea: sensação e mal-estar que precede o vômito ou vontade de vomitar.
· Deve-se investigar o horário que aparece o sintoma e a relação com a ingestão de alimentos; frequência, fatores desencadeantes,
· Vômito: ato de expelir o conteúdo digestivo pela boca,
· Avaliar frequência, quantidade,
· Características: cor, odor, presença de alimentos não digeridos, precedido por náusea ou em jato (não é precedido por náusea – hipertensão intracraniana), fatores desencadeantes (dor, medicamentos, alimentos).
· Obs: “vômito com presença de bile”: não tem significado clínico.
· Sialose: produção excessiva de saliva; presente no megaesôfago chagásico.
· Hematêmase: vômito com sangue.
· Definição do Porto: A hematêmese ou vômito com sangue caracteriza a hemorragia digestiva alta, assim entendida aquela em que a sede do sangramento se localiza desde a boca até o ângulo de Treitz (transição duodenojejunal).
· Presente em úlceras, varizes esofágicas, neoplasias
· Obs.: é um sinal de alarme: devem-se descartar doenças graves como neoplasias.
· Melena: presença de sangue nas fezes perceptível através da eliminação de fezes negras, semelhante à borra de café, resultantes da decomposição bacteriana sofrida pela hemoglobina na luz intestinal; odor fétido.
· Indica que o sangue veio de órgãos mais altos como esôfago, estômago e intestino delgado; intestino grosso só se o trânsito intestinal for muito lento.
· Avaliar a frequência, quantidade e sintomas associados.
· Presente em esquistossomose com hipertensão portal.
· Hematoquezia: eliminação de sangue vivo pelo ânus.
· Avaliar a frequência, quantidade e sintomas associados.
· Causas: hemorróida, diverticulite, fissura anal, neoplasias.
· Presente em esquistossomose com hipertensão portal: quando o volume de sangue é grande e não dá tempo de ser digerido.
· Dor abdominal: dor visceral, parietal e referida.
· Disfagia: dificuldade para deglutição.
· Causas: neoplasia (estenose), doença de Chagas, causas neurológica, causas mecânicas.
· Avaliar qual tipo de alimento: sólido, pastoso ou líquido; disfagia para engolir líquidos é a mais grave.
· Odinofagia: dor ao deglutir.
· Globus hystericus: sensação de corpo estranho abaixo da fúrcula, que movimenta para cima e para baixo; desaparece com alimentação.
· Origem psicossomática
· Pirose (azia): sensação de queimação na região retroesternal que pode estender do estômago (região epigástrica) até o esôfago.
· Definição do Porto: Comumente referida pelo paciente como azia, queimar ou queimação, a pirose é o principal sintoma do refluxo gastresofágico. Na maioria das vezes, é de localização retroesternal, sendo percebida no nível do apêndice xifóide, podendo propagar-se para a região epigástrica, para ambos os lados do tórax ou, mais comumente, em direção ascendente, até o nível do manúbrio esternal. Ocorre, quase sempre, após as refeições e pode ser desencadeada por determinados alimentos como frituras, bebidas alcoólicas, café, frutas cítricas e chocolate, ou pela posição de decúbito. Acompanha-se, às vezes, de regurgitação de pequenas quantidades de líquido de sabor azedo ou amargo.
· Pirose: dor retroesternal (presente na doença do refluxo).
· Azia: dor epigástrica.
· Diagnóstico diferencial: IAM.
· Dispepsia: presença de pelo menos um dos sintomas a seguir – plenitude pós-prandial, saciedade precoce e dor ou queimação epigástrica (sintoma mais clássico).
· Causas: úlcera, doença do refluxo, gastrite, doença de Chagas, estrongiloidose, neoplasias de esôfago e estômago, cálculo biliar e pancreatite.
· Regurgitação: presença de conteúdo gástrico ou esofagiano na boca; sempre após as refeições.
· Definição do Porto: Entende-se por regurgitação a volta do alimento ou de secreções contidas no esôfago ou estômago à cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação dos músculos abdominais. A regurgitação de pequena quantidade de líquido, pela manhã, é chamada de pituíta.
· Típico da doença do refluxo; presente em neoplasias, doença de Chagas.
· Constipação: alteração do hábito intestinal com dificuldade de evacuar.
· Diarréia: alteração da consistência das fezes (pastosas ou líquidas), associada a aumento do número de evacuações e da massa fecal.
· Diarréias altas (intestino delgado): fezes com alimentos não digeridos e volumosas (no intestino delgado ocorre 80% da reabsorção da água).
· Diarréias baixas (intestino grosso): menor volume e maior frequência; tenesmo.
· Flatulência: eliminação de gases pelo ânus.
· Eructação: eliminação de gases pela boca; normalmente ocorre devido à maior ingestão de ar durante as refeições, mas pode ser considerado um sintoma no caso do megaesôfago.
· Distensão abdominal: sensação de gases no abdome.
· Icterícia: coloração amarelada na pele e mucosas devido ao aumento de bilirrubina no sangue; começa na mucosa.
· Características da dor abdominal:
· Dor visceral:
· Acomete órgãos abdominais ocos.
· Dor e cólica: estiramento ou contração – a dor apresenta picos.
· Órgãos sólidos: dor com estiramento da cápsula.
· Difusa, mal localizada.
· Costuma ser palpada na linha média: altura varia conforme a estrutura envolvida.
· Pode ser em queimação, cólica, surda, intermitente ou persistente.
· Pode-se associar à sudorese, palidez, náuseas, vômitos e inquietação.
· Exemplos: cólica renal, úlcera gástrica, cólica intestinal.
· Dor parietal:
· Origina-se no peritônio parietal.
· Causada por inflamação.
· Dor bem localizada e constante, geralmente mais intensa que a visceral.
· É sentida em localização mais exata sobre a estrutura comprometida.
· Piora com movimentos (ex. tosse).
· Repouso: fator de alívio.
· Exemplos: apendicite na fase final (inflama o peritônio), úlcera péptica, diverticulite.
· Dor referida:
· É percebida em locais mais distantes, inervados aproximadamente pelos mesmos níveis espinhais que os da estrutura acometida.
· Costuma ser bem localizada.
· A dor abdominal pode representar lesão torácica, coluna vertebral ou pelve.
· Exemplos: dor de origem duodenal ou pancreática – costas; dor em vias biliares – ombro direito ou região posterior direita do tórax; apendicite na fase inicial – dor no mesogástrio.
· Avaliação do hábito intestinal:
· Hábito intestinal normal: 3 vezes ao dia a duas vezes por semana.
· Na anamnese devo avaliar:
· Qual o hábito intestinal normal?
· Alterações na frequência e consistência: diarréia e constipação.
· Sintomas associados: febre, sudorese, vômito, distensão abdominal.
· Cor e odor das fezes.
· Volume.
· Formato.
· Presença de sangue, muco e/ou alimentos não digeridos.
· Dor à evacuação.
· Tenesmo: sensação de evacuação incompleta.
· Perda involuntária das fezes.
· Está em uso de medicamentos: opioides (constipação), ATB (diarréia).
· Teve mudança recente na alimentação?
· O que comeu no dia anterior?
· Icterícia:
· Primeiro se manifesta nas conjuntivas e depois vai para a pele.
· A bilirrubina indireta (BI) vem da hemocaterese nobaço e vira bilirrubina direta (BD) no fígado.
· Doenças com aumento da BD: colúria (BD é hidrossolúvel) e acolia.
· A icterícia pode ser decorrente tanto do aumento do BI (causas pré-hepática) quanto da BD.
· Doenças gastrointestinais:
· Doença do refluxo gastroesofágico: 
· Quadro clínico:
· Pirose: dor torácica em queimação retroesternal (comum após a refeição e quando o paciente se deita).
· Regurgitação: após as refeições e mudanças posturais, gosto amargo na boca.
· Odinofagia: hipersensibilidade da mucosa esofágica inflamada.
· Eructações.
· Disfagia: principalmente ingestão de alimentos sólidos.
· Fatores que acentuam:
· Alimentação: gordura, ácido, pimenta, carboidratos.
· Deitar após comer.
· Álcool, tabagismo, obesidade, estresse, gravidez.
· Fatores de melhora:
· Antiácidos.
· Inibidores da bomba de prótons.
· Ingestão de água.
· Elevação da cabeceira da cama em 15 cm.
· Reduzir o tamanho da refeição e evitar lanches antes de dormir.
· Diagnósticos diferenciais:
· Angina.
· Úlceras.
· Gastrite.
· Colelitíase.
· Megaesôfago chagásico.
· Apendicite aguda:
· A apendicite aguda é um processo inflamatório agudo e purulento, decorrente, na maioria das vezes, da dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular, com aumento de volume do apêndice e alterações circulatórias (isquemia) e inflamatórias. Em alguns pacientes pode haver perfuração e/ou formação de abscesso.
· Sua maior incidência é em adolescentes e adultos jovens, de ambos os sexos, embora possa ocorrer em pessoas idosas.
· O quadro clínico é muito característico e, na maioria absoluta dos casos, o diagnóstico é dado por meios semióticos clínicos, raramente necessitando-se de exames complementares a não ser para confirmação do diagnóstico.
· A dor localizada na região periumbilical (dor referida) inicia subitamente, quase sempre acompanhada de náuseas e vômitos. Algumas horas depois, ela estaciona na fossa ilíaca direita, indicando o comprometimento do peritônio periapendicular (dor parietal) ( dor referida evolui para dor parietal.
· Outros sintomas: anorexia, cefaléia, febre baixa.
· Quando se faz a palpação abdominal encontra-se dor na fossa ilíaca direita (ponto de McBurney), hipersensibilidade e defesa muscular nesta região. A descompressão brusca, após compressão vagarosa, acompanha-se de uma sensação dolorosa que assusta o paciente (sinal de Blumberg). Desaparecimento dos ruídos hidroaéreos (silêncio abdominal).
· Fatores de melhora: 
· Analgésicos.
· Repouso (dor parietal piora com o movimento).
· Cirurgia.
· Fatores de piora: 
· Tosse.
· Exercícios físicos.
· Qualquer movimentação do peritônio.
· Diagnósticos diferenciais:
· Diverticulite aguda à direita (é mais comum à esquerda).
· Nefrolitíase.
· Gravidez ectópica.
· Pielonefrite.
· Endometriose.
· Colecistite.
· Pancreatite aguda:
· Quadro clínico:
· Dor abdominal de intensidade variável: é uma dor visceral mal localizada.
· Localização da dor: epigástrio e hipocôndrio esquerdo, com irradiação para o dorso no mesmo nível.
· Dor em faixa: dor em todo o andar superior abdominal e região posterior ( ocorrem quando há acometimento difuso da glândula.
· Dor contínua; podem durar horas.
· Sintomas associados: náusea, vômito, desidratação, distensão abdominal, taquicardia, sudorese, hipotensão.
· Normalmente não acomete o peritônio (órgão retroperitoneal), mas se acometer haverá sinais de abdome agudo.
· Sinal de Cullen: manchas azuladas na região periumbilical.
· Sinal de Grey-Turner: manchas azuladas nos flancos.
· Os dois sinais acima são raros e estão associados com maior gravidade da doença, pois estão presentes nas formas necro-hemorrágicas.
· Fatores de melhora:
· Repouso.
· Jejum.
· Posição de prece maometana.
· Fatores de piora:
· Alimentação: estimula a produção de suco pancreático.
· Fatores desencadeantes:
· Álcool: principal causa.
· Coledocolitíase: cálculo biliar obstrui o colédoco ( icterícia, colúria e acolia.
· Aumento das triglicérides: obesidade e DM geram dislipidemia.
· Medicamentos e toxinas.
· Fatores genéticos: pancreatite familiar.
· Traumas e fatores iatrogênicos.
· Diagnósticos diferenciais:
· Úlceras: comum - dor epigástrica que piora com a alimentação; diferente - não tem dor em faixa.
· Gastrite.
· Colecistite.
· Obstrução intestinal.
· Isquemia mesentérica.
· Hepatite viral aguda:
· Causas: vírus HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, febre amarela, dengue, Chikungunya
· Quadro clínico:
· Mal-estar.
· Náusea e vômito.
· Anorexia e/ou hiporexia.
· Icterícia ( colúria e acolia (bilirrubina direta).
· Dor abdominal (quadrante superior direito).
· Sintomas influenza like ( mialgia, astenia.
· Fatores de melhora: 
· Repouso.
· Analgesia.
· Fatores de piora: 
· Alimentação rica em gordura.
· Diagnósticos diferenciais:
· Colecistite ( comum - dor no hipocôndrio direito, colúria e acolia / diferente - dor irradia para o ombro.
· Pancreatite ( comum - náusea, vômito, febre / diferente - dor no hipocôndrio esquerdo, dor em faixa.
· Hepatites devido à ingestão de álcool e medicamentos.
· Colelitíase:
· Cálculos biliares: colesterol, mistos ou pigmentados.
· Fatores de risco: idade, sexo feminino (hormônios), obesidade, hipertrigliceridemia, rápida perda de peso, genética, medicamentos, ressecção ileal terminal, nutrição parenteral total.
· Quadro clínico:
· Dor súbita em “cólica” (na verdade é uma dor contínua, mas de curta duração) no hipocôndrio direito que pode irradiar para o ombro ou escápula direita; não é bem localizada; dor intensa.
· Sintomas associados: náusea, vômito, sudorese, distensão abdominal.
· Fatores de melhora: 
· Posição fetal alivia parcialmente.
· Analgésicos.
· Cirurgia para remoção da vesícula biliar.
· Fatores de piora: 
· Alimentação rica em lipídeos.
· Diagnósticos diferenciais: 
· Apendicite.
· Coledocolitíase.
· Pancreatite.
· Obs.: na Colecistite, o cálculo obstrui o ducto biliar rapidamente e depois sai; na coledocolitíase, o cálculo obstrui o ducto colédoco e fica nele. Na coledocolitíase tem colúria e acolia.
· Colecistite aguda:
· Inflamação da vesícula biliar
· Causas: isquemia, infecções e obstrução do ducto cístico
· Quadro clínico:
· Dor no hipocôndrio direito ou epigástrio, podendo irradiar para o ombro e escápula direita; dor contínua (diferente da colelitíase que é em “cólica”); dor visceral evolui para parietal
· Outros sintomas: febre hiporexia, náusea e vômito
· Manobra de Murphy é positiva (palpação da região gera dor e o paciente prende a respiração)
· Fatores de melhora: 
· Analgésicos.
· Repouso.
· Antibióticos.
· Cirurgia.
· Fatores de piora: 
· Alimentação.
· Movimentação e respiração.
· Diagnóstico diferencial: 
· Pancreatite.
· Colelitíase.
· Coledocolitíase.
· Apendicite.
· Úlceras pépticas:
· Podem ser gástricas ou duodenais: 
	Úlcera gástrica
	Úlcera duodenal
	Dor epigástrica mal localizada
	Dor epigástrica mal localizada
	Ocorre logo após a refeição
	Ocorrem 2 -3 horas após a refeição e a noite
	Sintomas pioram com a alimentação (estimula a secreção de HCL)
	Sintomas melhoram com a alimentação (alimento tampona a úlcera)
	Anorexia e hiporexia
	Anorexia e hiporexia
	Comum em idosos (uso de AINEs)
	Pode apresentar melena
	Melhora com antiácido
	-
· Diagnóstico diferencial: 
· Doença do refluxo.
· Gastrite.
· Colelitíase.
· Pancreatite.
· Diverticulite aguda:
· Mais comuns nos divertículos do cólon sigmóide (por isso a dor é normalmente à esquerda) ( alimentos podem ocluir o divertículo e causar inflamação.
· Quadro clínico:
· Dor no quadrante inferior esquerdo que pode irradiar para o flanco, dorso ou região suprapúbica.
· Sintomas associados: melena, fezes amolecidas ou constipadas.
· Complicações: perfurações cursando com infecção abdominal (semelhante à apendicite).
· Clínica semelhante à da apendicite, porém com maior incidência em idosos (> 60 anos), dor à esquerda e sangramentos mais freqüentes.
· Fator de melhora: 
· Analgesia.
· Cirurgia.
· Repouso.
· Diagnósticodiferencial: 
· Apendicite.
· Nefrolitíase.
· Colecistite.
· Gravidez ectópica.
· Doença inflamatória pélvica (DIP).
6° Aula
Sistema Geniturinário
· Sinais e sintomas do SGU:
· Alterações na micção.
· Alteração no volume e ritmo urinário.
· Alteração na característica da urina.
· Dor.
· Alterações da micção, do volume e do ritmo urinário:
· Volume normal: 700 – 2000 mL/dia.
· Capacidade da bexiga: 400 – 600 mL.
· Alterações:
· Oligúria: diurese <400 mL/dia.
· Causas: insuficiência renal crônica, medicamentos, desidratação, hemorragia, nefropatia diabética, urolitíase, tumor, insuficiência cardíaca (redução do fluxo renal), glomerulonefrite aguda.
· Anúria: diurese <100 mL/dia.
· Causas: redução do fluxo sanguíneo renal ou lesão renal, insuficiência renal crônica - mesmas causas da oligúria; obstrução bilateral das artérias renais ou dos ureteres, necrose cortical bilateral, insuficiência renal aguda grave
· Poliúria: diurese >2500 mL/dia.
· Causas: diurese osmótica (DM descompensado – excreta mais soluto e, assim, mais água), diurese por incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia), medicamentos diuréticos.
· Disúria: desconforto ao urinar, dor, ardor, queimação.
· Causas: ITU (prostatite, uretrite, cistite), irritantes uretrais, traumatismo geniturinário, tumor, cálculo urinário.
· Hesitação: intervalo maior para que apareça o jato urinário; geralmente por obstrução da saída.
· Causas: hiperplasia prostática (homens > 50 anos), cistocele (prolapso da bexiga, “bexiga caída”) - comum em mulheres que tiveram muitos partos.
· Urgência: necessidade súbita e imperiosa de urinar podendo ter esvaziamento involuntário da bexiga, mas a pessoa tem controle da micção.
· Causas: ITU, quadros obstrutivos.
· Polaciúria: aumento da frequência miccional com intervalo entre as micções inferior às 2h e sem que haja concomitante aumento do volume urinário (irritação vesical).
· Causas: infecção, cálculo, obstrução, alterações neurológicas, condições psicológicas e fisiológicas (frio, ansiedade, gestação).
· Noctúria / nictúria: necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite.
· Causas: DM descompensado, ICC (aumenta o retorno venoso ao deitar), gestantes, homens com prostatite.
· Retenção urinária: incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar da produção normal de urina.
· Causas: obstrução da uretra ou colo vesical (tumor, cálculos).
· Obs.: na retenção a bexiga está cheia e na anúria a bexiga está vazia.
· Incontinência: eliminação involuntária da urina.
· Causas: alterações nos mecanismos de contenção de urina, bexiga neurogênica, ITU.
· Alterações das características da urina:
· Urina normal: transparente, do amarelo claro ao amarelo escuro – o volume de ingestão de água altera a cor.
· Colúria: “urina cor de Coca-Cola” – hiperbilirrubinemia direta.
· Causas: comum em hepatites.
· Hematúria: sangue na urina; macro ou microscopicamente.
· Causas: tumor, cálculos.
· Piúria (urina turva): pus na urina; acompanhada de odor fétido (ppt em ITU).
· Causas: ITU, traumas, radioterapia; presente em quadros inflamatórios, não necessariamente infecciosos.
· Urina espumosa: proteinúria.
· Causas: glomerulonefrites, nefropatia diabética, síndrome nefrótica.
· Mau cheiro:
· Causas: aumento da concentração de solutos na urina, infecções, medicamentos.
· Dor renal:
· Dor no flanco ou abaixo do rebordo costal posterior, próxima do ângulo costovertebral.
· Pode irradiar-se para frente, na direção do umbigo.
· Geralmente não tem associação com náusea ou vômito.
· Dor visceral produzida pela distensão da cápsula renal – dor surda, constante e persistente.
· Causas: pielonefrite (dor aguda) – manobra de punho-percussão é positiva (indivíduo pula de dor), mas pode estar presente também em quadros de cálculo renal; síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial.
· Diagnóstico diferencial – deve-se ficar atento não só para as doenças renais como também para doenças da coluna vertebral; a dor lombar é bilateral, piora com o movimento e tem caráter crônico.
· Cólica renal:
· Dor lombar de forte intensidade, associada a mal-estar geral, inquietude, sudorese, náusea e vômitos.
· Acomete o quadrante inferior do abdome do mesmo lado.
· Pode irradiar para a região superior da coxa, testículos ou grandes lábios.
· Causa: obstrução do trato urinário alto com dilatação súbita da pelve renal ou ureter, com contração da musculatura lisa.
· Desaparecimento súbito da dor – desobstrução natural.
· Fatores de risco – alimentação, fatores genéticos, ingestão inadequada de água.
· Diagnóstico diferencial – apendicite (quando do lado D).
· Obs.: edema é uma manifestação comum de portadores de doença renal.
· Quadros clínico do SGU:
· Urolitíase: (agudo):
· Avaliar:
· Alimentação.
· Ingestão hídrica.
· Procedência – tem locais que a água é muito calcária (ex.: Lagoa da Prata).
· Medicamentos em uso – ex.: aciclovir.
· História familiar de doença renal – aumenta em 2 vezes o risco de urolitíase.
· Histórico de doenças sistêmicas que podem ser fatores de risco – hiperparatireoidismo primário, acidose renal tubular, DM, obesidade, gota.
· Relato de hematúria prévia ou atual.
· Pode ocorrer hidronefrose – dilatação da pelve renal devido à obstrução.
· O cálculo pode permanecer assintomático por anos – quando se movimenta da pelve renal para o ureter, surge uma dor súbita no flanco – dor intensa; acompanhada por náusea e, ocasionalmente, vômitos – irradiação variável dependendo da localização do cálculo (CECIL, 23ª edição).
· Diagnóstico diferencial – cistite aguda, pielonefrite, diverticulite, dor musculoesquelética, herpes-zoster, úlcera duodenal, aneurisma de aorta abdominal, estenose ureteral, obstrução ureteral por coágulos ou outros materiais (CECIL, 23ª edição).
· Cistite Aguda:
· Infecção baixa – bexiga – ascendente.
· Quadro clínico:
· Sintomas irritativos – polaciúria, urgência, disúria, retenção urinária.
· Desconforto suprapúbico.
· Piúria, urina com odor fétido, hematúria.
· Ausência de toxemia, febre e corrimento.
· Diagnósticos diferenciais: pielonefrite, prostatite, vulvovaginite, DIP, irradiação pélvica, carcinoma de bexiga.
· Uretrite aguda:
· Infecção baixa – Infecção da uretra.
· São infecções sexualmente transmissíveis (existem exceções!).
· Mais frequente em homens – mulheres são na maioria assintomáticas.
· Etiologia: gonocócica ou não gonocócica (ex. clamídia, Trichomonas).
· Quadro clínico:
· Dor uretral.
· Disúria, polaciúria, tenesmo vesical.
· Sintomas semelhantes aos da cistite, porém há corrimento uretral – mucoso ou purulento.
· Diurese com odor fétido.
· Diante de um paciente com uretrite, o que devemos perguntar? É uma DST – possui quantos parceiros? Usa preservativo?
· Pielonefrite aguda:
· Infecção alta – Infecção do parênquima renal (caráter agudo) – ascendente.
· Quadro clínico:
· Febre, calafrios, prostração.
· Dor lombar (sinal de Giordano).
· Urgência, polaciúria, disúria.
· Náusea, vômitos, diarréia.
· Palpitações.
· Piúria, hematúria, urina com odor fétido.
· Diagnósticos diferenciais: urolitíase, apendicite, colecistite, diverticulite, prostatite, pancreatite.
· Prostatite aguda:
· Infecção alta – Infecção da próstata (caráter agudo) – ascendente.
· Quadro clínico:
· Dor perineal, sacral e supra-púbica.
· Febre, calafrios.
· Sintomas irritativos – disúria, polaciúria e urgência.
· Sintomas obstrutivos e retenção urinária.
· Sensibilidade prostática.
· Piúria, hematúria, urina com odor fétido.
· Tenesmo vesical.
· Sintomas semelhantes aos da pielonefrite, associado à retenção urinária.
· Diagnósticos diferenciais: pielonefrite, epididimite, diverticulite, neoplasia de próstata, hiperplasia prostática benigna.
Semiologia ginecológica
· Ciclo menstrual:
· Idade menarca.
· Duração do ciclo menstrual (comparar com ciclos anteriores).
· Alterações do ciclo menstrual:
· Oligomenorreia (intervalo entre os ciclos longo > 45 dias).
· Polimenorreia (intervalo entre os ciclos curto < 25 dias).
· Regularidade.
· Volume do fluxo.
· Alterações dofluxo menstrual:
· Hipermenorreia (menorragia) – em mulheres jovens pode ser devido ao uso de contraceptivos orais por tempo prolongado (gera atrofia do endométrio)? Traumas.
· Hipomenorreia (baixo fluxo).
· Amenorréia – ausência de menstruação; podem ocorrer em casos de anemias, atletas de alto rendimento, gravidez, menopausa.
· Sintomas associados (dor suprapúbica em cólica, sudorese, náuseas, cefaléia).
· Sintomas pré-menstruais.
· Uso de medicações contraceptivas.
· Hemorragia extra menstrual:
· Espontâneas ou provocadas (esforço ou ato sexual).
· Ocasional ou frequente.
· Regular ou irregular.
· Volume do sangramento.
· Causas: uso incorreto de anticoncepcional, tumor benigno, gravidez, tumor maligno de colo de útero ou endométrio, desregulação hormonal.
· Sexualidade:
· Avaliar orientação sexual.
· Conhecimento de parceria fixa.
· Número de parceiros / tempo fixo (mês / 6 meses / 12 meses).
· Passado de DST.
· Uso de métodos de barreira.
· Hábito de realizar de forma periódica exames para DST.
· História Obstétrica:
· G P(c e n) A.
· Intercorrências no parto.
· Necessidade de transfusão de sangue.
· Idade dos filhos (atual – informação menos relevante).
· Não se esquecer de registrar:
· Data do último exame preventivo – exceto para mulheres que não tem vida sexual ativa ou realizaram hiesterectomia.
· Data da última mamografia – se for o caso.
· Há história familiar de neoplasia mama / ovário / útero?
· Corrimento vaginal (leucorreia):
· Odor, cor, presença de sintomas associados (ardor, prurido), fatores desencadeantes (coito, uso de antimicrobiano), presença de sintomas no cônjuge.
· Causas: corrimento fisiológico, candidíase vaginal (comum após uso de ATB, estresse, menstruação; no homem não há corrimento), vaginose, DST (tricomoníase, gonorréia, infecção por clamídia, herpes simples).
· Obs.: tricomoníase e vaginose bacteriana – odor de peixe podre.
· Outras anormalidades prevalentes:
· Dispareunia: dor no ato sexual.
· Alterações miccionais – incontinência urinária (mulher com vários partos).
Semiologia urológica
· Sempre avaliar:
· Data do último exame urológico – se for o caso.
· História familiar de neoplasia de próstata?
· Sexualidade.
· Questionar a presença de:
· Sintomas urinários obstrutivos e irritativos.
· Corrimento ureteral.
· Disfunção sexual – impotência, priapismo (ereção persistente, prolongada e dolorosa, sem desejo sexual), ejaculação precoce, ausência de ejaculação.
· Obs.: o exame de próstata deve ser realizado a partir dos 50 anos de idade; a dosagem do PSA é considerada um diagnóstico tardio. Um sintoma comum do CA de próstata é a retenção urinária (também presente na hiperplasia prostática benigna); sintomas de metástase (ppt óssea) podem estar presentes.
7° Aula
Sistema Nervoso
· HDA:
· Data de início do quadro clínico – agudo (AVE), subagudo (meningite) ou crônico (migrânea, cefaléia tensional).
· Modo de instalação da doença – súbito (AVE) ou arrastado (neoplasia, meningite).
· Evolução cronológica dos sintomas – ex.: esclerose múltipla, migrânea, epilepsia etc.
· Exames realizados e respectivos resultados.
· Sintomas atuais do paciente.
· HP:
· Condições pré-natais – intercorrências na gestação como: infecções durante a gestação, uso de medicamentos teratogênicos, tentativas de abortamento.
· Condições do parto – registrar qualquer anormalidade.
· Condições do desenvolvimento psicomotor.
· Vacinações – poliomielite, meningocócica.
· Doenças da infância – meningoencefalite, convulsões, etc.
· Intercorrências cirúrgicas.
· Histórico de câncer de mama, pulmão e melanoma – metástases no SNC.
· Histórico de traumas – principalmente em idosos.
· Intercorrências cirúrgicas – hidrocefalia, neoplasias.
· HF:
· Neoplasias
· Doenças neurodegenerativa.
· Doenças vasculares – AVE.
· Migrânea.
· Epilepsia.
· HS:
· Uso abusivo de bebidas alcoólicas.
· Uso de drogas ilícitas.
· Tabagismo.
· Condições de moradia.
· Hábitos sexuais – possibilidade de infecção por HIV (pensar em doenças oportunistas que acometem o SNC).
· Hábitos alimentares.
· Avaliação da função mental do paciente:
· Através da anamnese conseguimos obter grande parte das informações sobre as funções mentais do paciente, entre elas:
· Cognição: é o ato ou processo de aquisição do conhecimento; é a capacidade de aprender e organizar dados.
· Volição: vontade, voluntário ou involuntária; é o processo cognitivo pelo qual o indivíduo se decide a praticar uma ação em particular.
· Afeto: representa a capacidade de relacionamento com o outro.
· Avaliação da função cognitiva:
· Nível de consciência – alerta, sonolento, obnubilado (demora a responder, mas reage a um comando de voz mais intenso), torporoso, comatoso.
· Orientação – pessoa, tempo e espaço.
· Atenção e concentração.
· Estado de espírito e afeto.
· Julgamento.
· Memória.
· Linguagem e fala.
· Alterações da função cognitiva:
· Agnosia:
· Perda ou deterioração da capacidade de reconhecer ou identificar objetos apesar de manter a função sensorial intacta (visão, audição e tato).
· Causas: AVE, demência, TCE, infecção.
· Apraxia:
· Diminuição da capacidade para executar atividades motoras previamente aprendidas.
· A capacidade motora, função sensorial e a compreensão da tarefa requerida estão intactas.
· Ex.: pentear o cabelo, dizer adeus acenando com a mão.
· Causas: AVE, demência, TCE, infecção.
· Alterações da fala e linguagem:
· Afasia
· Dificuldade de se expressar verbalmente e/ou compreender o que está sendo dito.
· Causas: AVE (50%), tumor, infecção, TCE.
· Afasia de Broca (afasia motora ou de expressão):
· Grande dificuldade em falar, porém a compreensão da linguagem encontra-se preservada.
· Consegue executar a leitura silenciosa, mas não a escrita.
· Pacientes têm consciência do déficit: depressão.
· Afasia de Wernicke (afasia sensorial ou receptiva):
· Dificuldade na compreensão da mensagem falada.
· A fala é fluente, mas faz pouco sentido.
· Os pacientes falam espontaneamente, mas de modo vago.
· Pode ter parafasia associada: substituição de uma palavra por outra (ex.: chamar colher de garfo ou de mulher).
· Pacientes não têm compreensão do déficit.
· Afasia de condução:
· Dificuldade de repetição de sílabas: os fonemas de uma palavra são trocados.
· A linguagem de compreensão verbal e compreensão escrita estão preservadas.
· Escrita e leitura encontram-se também comprometidas: o paciente não consegue ler alto, mas compreende tudo ou grande parte do que lê.
· Discurso rico em parafasias.
· Afasia global:
· Perda de todas as capacidades de linguagem: compreensão, fala, leitura e escrita.
· Causa: infarto completo no território da artéria cerebral média esquerda.
· Prognóstico: reservado.
· Dislalia
· Pode ser um sintoma do SNC ou um problema local.
· Má pronúncia das palavras decorrente de:
· Omissão: “tomei” vira “omei”.
· Acréscimo: “atlântico” vira “atelântico”.
· Troca: “troféu” vira “tloféu”.
· Disartria:
· Dificuldade na articulação ou pronúncia das palavras.
· Problemas musculares ou centrais.
· Outros sinais e sintomas:
· Cefaléia.
· Tonteiras e vertigens.
· Síncope e lipotimia.
· Convulsões.
· Demência e delírio.
· Paresias.
· Tremores.
1. Cefaléia: 
· Nome popular: “dor de cabeça”.
· Uma das queixas mais freqüentes da prática clínica.
· Acomete desde os olhos até o final da implantação dos cabelos.
· Cefaléias primárias:
· Enxaqueca ou migânea (com aura / sem aura).
· Cefaléia do tipo tensional.
· Cefaléia em salvas e outras cefaléias autonômicas trigeminais.
· Cefaléias não associadas à lesão estrutural: primária ou idiopática em pontada, associada a estímulo como frio, tosse, atividade sexual, esforço.
· A origem está em estruturas intimamente relacionadas à cefaléia.
· O diagnóstico de qualquer cefaléia primária deve ser dado após, no mínimo, 5 episódios na vida.
· Cefaléias secundárias:
· Trauma de cabeça e/ou pescoço.
· Distúrbios vasculares cranianos: hemorragia intracraniana, trombose de seios venosos, dissecção de artérias, arterite de células gigantes.
· Distúrbios cranianos não vasculares:tumor, hidrocefalia, meningite, encefalite, abscesso cerebral.
· Uso de substâncias ou sua supressão: abstinência.
· Infecção não cefálica: dengue, pneumonia, pielonefrite.
· Distúrbios metabólicos: hipoxemia, grandes altitudes.
· Distúrbio de crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca.
· Transtorno psiquiátrico.
· Anamnese dos pacientes com cefaléia:
· Idade de aparecimento.
· Intensidade da dor afeta as atividades diárias?
· Local da dor.
· Mudança de padrão.
· Aura.
· Início: súbito e/ou recente.
· Fatores que desencadearam a dor: esforço físico, atividade sexual etc.
· Evolução progressiva.
· Fatores que pioram a dor.
· Fatores que aliviam a dor: alivia com analgésicos?
· Sintomas associados: febre, náuseas, vômitos, sintomas neurológicos focais, distúrbios da consciência, descarga nasal purulenta, queixas visuais.
· Antecedentes: história de neoplasia, infecção pelo HIV, trauma, glaucoma e outras doenças sistêmicas.
1.1. Migrânea: 
· Também conhecida como “enxaqueca”.
· É uma das causas mais comuns de cefaléia recorrente.
· É uma cefaléia primária.
· Acomete 15% das mulheres e 6% dos homens em um período de um ano.
· Nas crianças não há predomínio por sexo.
· Paciente típico: mulher entre 30-50 anos, cujo quadro iniciou-se na infância ou adolescência, havendo um familiar próximo acometido em 60-80% dos casos.
· Fatores precipitantes:
· Jejum ou falta de uma das refeições.
· Redução ou excesso de horas dormidas.
· Esforço físico.
· Fadiga.
· Odores.
· Distúrbios emocionais: estresse.
· Alteração dos níveis hormonais: menstruação.
· Mudanças de clima e altitude.
· Bebidas e alimentos.
· Aura
· É o conjunto de manifestações neurológicas de origem central, que podem ou não estar relacionados à cefaléia, surgindo antes ou durante a crise ou mesmo em sua ausência, com duração de até uma hora.
· Sintomas neurológicos: após 5 a 20 min. – Cefaléia.
· “Enxaqueca clássica” (com aura): ocorre em 20% das migrâneas.
· Exemplos: alterações visuais (escotomas, escurecimento da visão), distúrbios da fala e da linguagem, parestesia perioral, das mãos ou pés, distúrbios auditivos.
· A migrânea com aura facilita o tratamento precoce porque o paciente identifica que terá a crise antes mesmo do seu início: isso é relevante porque o ideal é que o medicamento seja administrado antes do pico da dor, uma vez que a dor em seu auge é mais difícil de aliviar.
· Dor e sintomas associados:
· Pelo menos duas das seguintes características:
· Localização unilateral.
· Qualidade pulsátil.
· Intensidade moderada ou forte: limitando/impedindo atividades diárias.
· Agravamento por atividade física ou mesmo pelo movimento da cabeça.
· Pelo menos um dos sintomas:
· Náuseas (87%) e/ou vômitos.
· Fotofobia e fonofobia.
· Duração: 4 a 72 horas (não tratada ou tratada sem sucesso).
· Sintomas podrômicos podem estar presentes: começam de 24 a 48 horas antes da dor – ex.: hiperatividade, leve euforia, letargia, depressão etc. – não devem ser confundidos com a aura (disfunção neurológica focal que surge antes da cefaléia) (CECIL, 23ª edição).
· Após a crise, o paciente apresenta um esgotamento.
1.2. Cefaléia tensional: 
· Cefaléia primária mais frequente.
· Prevalência estimada entre 40-70%.
· Pico: 4ª década de vida.
· Discreto predomínio no sexo feminino.
· Mecanismos fisiopatológicos pouco compreendidos: fatores centrais e periféricos (contração exagerada dos músculos do pescoço, couro cabeludo e até face).
· Quadro clínico:
· Pode ser dividida em episódica infreqüente, episódica frequente e crônica (mais de 15 dias por mês).
· Cefaléia dura 30 minutos a 7 dias.
· Pelo menos duas das seguintes características da dor:
· Qualidade de aperto/pressão: não pulsátil.
· Intensidade leve a moderada: pode limitar, mas não impede atividades.
· Localização bilateral.
· Não é agravada por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina diária.
· Ambos os seguintes:
· Ausência de náuseas ou vômitos.
· Fotofobia e fonofobia estão ausentes ou apenas uma está presente.
8° Aula
2. Tonteira:
· Termo genérico que pode significar: vertigem, pré-síncope, desequilíbrio, indefinido.
· Diante de uma queixa de tonteira, temos que pensar nas seguintes causas: causas clínicas, causas cardiológicas, comprometimento vestibular central, comprometimento vestibular periférico.
· Anamnese:
· Modo de início - abrupto ou lento.
· Relação com movimento ou posição.
· Sintomas neurológicos.
· Idade.
· Fatores desencadeantes - mudanças na posição da cabeça, episódios espontâneos, infecção viral, stress, imunossupressão, TCE.
· Uso de medicamentos, drogas, álcool.
· Para diferenciar rotação de outros sintomas você pode perguntar - a sensação é de estar no meio de um redemoinho, de um furacão, de um carrossel ou de estar em barco ou estar pisando em falso?
2.1. Vertigem:
· Episódios de ilusão de movimento, geralmente rotatórios, decorrentes de súbito desequilíbrio da atividade vestibular.
· Associada a náuseas e vômitos.
· Pode ser acompanhada de zumbido e outros distúrbios auditivos.
· Não cessa com o fechar dos olhos.
· Normalmente um lado é afetado.
· Causas periféricas:
· Lesão estrutural do labirinto ou nervo vestibular com conseqüente desbalanço do tônus vestibular:
· Neurite vestibular.
· Labirintite viral (ex.: herpes) ou bacteriana.
· Doença de Meniére - aumento da produção de endolinfa no labirinto e cóclea.
· Isquemia labiríntica.
· Trauma.
· Causas centrais:
· AVC.
· Hematomas de ponte ou cerebelo.
· Doença neurodegenerativa (esclerose múltipla).
· TCE.
· Tumores.
· Epilepsia.
· Outras causas:
· Hipotensão postural.
· Ingestão de substâncias - álcool, drogas ilícitas (maconha, LSD).
· Hipoglicemia.
· Arritmias.
· Vertigem posicional paroxística benigna:
· É decorrente de um problema mecânico do labirinto.
· Causas - trauma, neurite labiríntica, doença de Meniére, infecciosa, ototoxicidade.
· Ataques de vertigem rotatória, de curta duração e forte intensidade, desencadeada por movimentos rápidos da cabeça, sendo os mais freqüentes levantar da cama pela manhã, deitar e virar na cama, estender o pescoço para olhar para o alto e fletir o pescoço para olhar para baixo.
· Na posição ortostática, ataques desencadeados por movimentos bruscos podem levar a queda para trás.
2.2. Pré-síncope:
· Sensação de desmaio iminente.
· Associada à palidez, sudorese, taquicardia.
· Não estão associadas ao sistema vestibular.
· Podem ter causas clínicas ou cardiológicas.
· Causas: síndrome vasovagal, hipotensão ortostática, arritmia cardíaca, hipoglicemia, hiperventilação, síndrome do pânico, induzida por drogas.
2.3. Desequilibro:
· Expresso por dificuldade no caminhar.
· Pesquisar origem central.
· Associação com sinais neurológicos.
3. Síncope:
· Perda súbita e transitória da consciência associada à perda do tônus postural – desmaio.
· Pode ser de origem psicogênica ou por redução aguda, mas transitória, do fluxo sanguíneo cerebral.
· Causas - neurológicas, cardíacas, psicogênica, situacional (micção, deglutição, defecação, tosse), síncope do seio carotídeo, neuralgias, medicamentos, exercício físico, hipotensão ortostática, migrânea.
· A síncope que ocorre com sintomas súbitos de perda inesperada da consciência e que se repetem com frequência sugerem arritmias ou alterações neurológicas.
· A síncope de origem cardíaca é súbita, sem associação com aura, convulsões, liberação esfincteriana ou estados pós ictais, típicos da perda de consciência associada a estados neurológicos.
· A consciência retorna rapidamente na síncope cardíaca, enquanto ocorre uma demora maior nas síncopes de origem neurológica
· Pacientes com síncope de origem em distúrbios emocionais raramente apresentam traumas de queda, ao contrário da síncope associada à convulsão, onde esta quase sempre está presente.
· Síncope de origem metabólica:
· Hipoglicemia.
· Alcalose respiratória por hiperventilação.
· Hipóxia.
· Síncope vasovagal:
· Correspondem a 50% dos casos de síncope.
· Fisiopatologia não é muito conhecida.
· Estímulos como dor, ansiedadee estresse podem desencadear uma resposta exacerbada do sistema autônomo com estimulação vagal e inibição simpática.
· Bradicardia e relativa perda da vasoconstrição periférica - hipotensão.
· Hipoperfusão cerebral momentânea - comprometimento da consciência.
· Anamnese: (CECIL - 23ª edição):
· Teve dor torácica? Síncope de origem cardíaca.
· Em que posição estava quando o surto começou? Crises epilépticas e arritmias cardíacas podem se desenvolver em qualquer posição, entretanto, a síncope vasovagal e a hipotensão ortostática não começa com o paciente na posição supina.
· Que sintomas podrômicos ocorreram antes da perda de consciência? Sintomas de hipoperfusão cerebral decorrente de causas cardíacas, ortostáticas ou reflexas (sensação de cabeça leve, tonteira, zumbido bilateral, náusea, fraqueza difusa, perda de nitidez da visão); palpitações sugerem síncope de origem cardíaca.
· O que estava fazendo logo antes da crise? Esforço extremo (síncope cardíaca), estímulo emocional ou doloroso (síncope vasovagal), rápida mudança de postura (síncope ortostática).
· Teve crise epiléptica? Síncope de origem neurológica.
· Acordou orientado ou desorientado? Desorientação é comum após crises epilépticas.
· Por quanto tempo ficou desacordado? A recuperação da consciência após síncope cardíaca é relativamente rápida.
· Houve liberação esfincteriana durante a crise? Epilepsia.
· Obs.: síncope de origem psicogênica:
· Hiperestimulação do esterno - a pessoa reage.
· Levantar a mão da pessoa e soltar sobre o rosto - a pessoa consciente tende a desviar a mão.
4. Crises epilépticas:
· Uma crise epiléptica é definida como “a ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas secundários a atividade neuronal anormal excessiva ou síncrona do cérebro” - é um evento que pode ser primário ou secundário.
· Podem ser restritas a uma parte do cérebro (crise focal) ou podem se espalhar para os dois hemisférios cerebrais (crise generalizada).
· Em toda crise epiléptica há perda de consciência? Crises focais perceptivas x disperceptivas.
· Obs.: Epilepsia (é uma doença) - Desordem cerebral caracterizada por uma predisposição persistente a gerar crises epilépticas:
· No mínimo duas crises não provocadas com intervalo > 24h ou uma crise não provocada (sem causa conhecida) e alto risco de uma nova crise em 10 anos.
· Diagnóstico diferencial - síncope, várias afecções psiquiátricas, distúrbios do movimento, transtornos do sono, insuficiência cerebrovascular e manifestações neurológicas da migrânea clássica podem ser confundidos com crises epilépticas (CECIL - 23ª edição).
4.1. Crise tônico clônica generalizada (convulsão): 
· Grande mal.
· Perda súbita da consciência.
· Os quatro membros são afetados.
· Pode ocorrer sialorreia com liberação esfíncter.
· Período pós-ictal - 15 – 30 min. - letargia, confusão mental e sonolência.
· Movimento tônico - hiperextensão de MMII e flexão de MMSS.
· Movimento clônico - extensão de MMSS e flexão de MMII.
· Causas:
· Período neonatal - doenças congênitas, trauma, hipóxia, infecciosa.
· Crianças entre 3 meses e 5 anos - convulsões febris, infecções.
· Entre 5-12 anos – genética.
· Adultos jovens - TCE, neurocisticercose, abuso de drogas ilícitas, abstinência alcoólica, neoplasias.
· Idosos - AVE, TCE, tumores, metabólicas, doenças neurodegenerativas.
4.2. Crise de ausência:
· Pequeno mal.
· É um tipo de crise epiléptica generalizada.
· Perda súbita e breve (até 30 segundos) da consciência, várias vezes ao dia.
· Alterações motoras discretas como piscamento, automatismos orais e manuais, olhar parado.
4.3. Crises focais perceptivas:
· Percepção preservada significa que a pessoa está consciente de si e do ambiente durante uma crise, mesmo que imóvel.
· Sintomas motores (clônicos, tônicos), sensoriais (parestesias, sintomas visuais, auditivos, olfatórios, autonômicos).
4.4. Crises focais disperceptivas:
· Há comprometimento da percepção em algum momento da crise.
· Marcada por automatismos faciais com movimentos repetitivos.
· Normalmente dura de 45 a 90 segundos.
· Período pós-ictal marcado por desorientação.
5. Tremores:
· Movimentos involuntários, oscilantes e rítmicos, que comprometem uma ou mais partes do corpo (membros, cabeça), produzidos pelas contrações alternantes e irregulares de grupos musculares antagonistas.
· Finos ou grosseiros.
· Semiologia - ritmo, distribuição, efeito do movimento, do repouso, frequência.
· Causas:
· Fisiológicas:
· Frio intenso.
· Exercício físico.
· Estresse, ansiedade.
· Patológicas:
· Parkinson.
· Tremor essencial.
· Medicamentos: cafeína, anfetaminas.
· Tique.
· Síndrome de abstinência - álcool e outras drogas ilícitas.
· Ansiedade extrema.
· Hipertireoidismo.
9° Aula
Aparelho Locomotor
· Predileção de gênero das doenças do aparelho locomotor:
· Predileção etária das doenças do aparelho locomotor:
· Importância da identificação:
· Ocupação:
· Atividades que envolvem tarefas repetitivas estão associadas com a maior frequência de sinovites e tendinites - ex.: síndrome do túnel do carpo em digitadores.
· Profissões que exigem esforço físico pesado, levantamento de peso, exposição à vibração, postura estática prolongada e a realização de movimentos repetitivos de flexão e rotação da coluna lombar apresentam risco aumentado para lombalgia e lombociatalgia.
· Idade: osteoporose é mais comum em mulheres após a menopausa.
· QP:
· Principais queixas relacionadas ao aparelho locomotor:
· Dor
· Incapacidade funcional
· Deformidade
· HDA:
· Caracterização da dor muscular e osteoarticular:
· Início - data ou época do início do sintoma.
· Duração - aguda (lombalgia mecânica, hérnia de disco, artrite séptica, crise de gota), subaguda, crônica (artrite reumatóide).
· Modo de início - súbito ou insidioso.
· Intensidade - leve, moderada ou grave (usar escala de dor).
· Frequência - constante ou intermitente.
· Ritmo diário - matutina, vespertina ou noturna.
· Localização - difusa ou localizada.
· Irradiação - presente, ausente, área de irradiação.
· Evolução - progressiva, estática.
· Fatores desencadeantes - traumatismos, medicamentos, distúrbios emocionais.
· Fatores de alívio e de agravo - relação com o posicionamento do corpo, repouso, atividades, medicamentos, tosse, espirro.
· Tipo (qualidade) - pontada, agulhada, queimação.
· Presença de outras manifestações osteoarticulares - rigidez pós-repouso, crepitações.
· Outros sinais e sintomas associados - febre, emagrecimento, alterações do apetite, da marcha ou do controle esfincteriano, labilidade emocional, calor, rubor.
· Obs.: rigidez matutina - as citocinas se acumulam na articulação durante a noite, por isso acorda com dor - ao se movimentar, ao longo do dia, ocorre vasodilatação e as citocinas se espalham pela circulação.
· Antecedentes pessoais e familiares:
· Avaliar comorbidades.
· Traumatismo prévio.
· Cirurgias prévias.
· Doenças prévias.
· Uso prévio prolongado de corticóide – osteoporose.
· Algumas doenças têm predisposição familiar como gota, osteoartrite etc.
· É a primeira vez que apresenta os sintomas?
· Teve neoplasia prévia?
· História socioeconômica:
· O conhecimento da estrutura familiar, econômica, social e emocional do paciente tem importância no diagnóstico, tratamento e prognóstico, fornecendo base para a compreensão mais ampla dos sintomas.
· Indagar sobre uso de drogas, álcool, fumo, hábitos de lazer.
· Indagar sobre condições de trabalho e moradia - qualidade de vida.
1. Lombalgia:
· Dor que se localiza no dorso, entre a última costela e a prega glútea.
· Causa frequente de morbidade e incapacidade.
· Mais de 80% dos adultos irão apresentar ao menos um episódio de lombalgia em alguma fase de suas vidas.
· Acomete faixa etária economicamente ativa (35-30 anos - homens / 35-40 anos - mulheres).
· Lombalgia mecânica comum (lombalgia inespecífica) - 97% dos casos:
· Afecção ortopédica autolimitada.
· Causas - estiramentos ou contraturas músculos-ligamentares, alterações degenerativas esqueléticas ou combinação entre essas condições - ex.: hérnia