CASO CLINICO1

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1. IDENTIFICAÇÃO:
S.C.T., 4 anos, feminino, negra, brasileira, natural de Itaboraí, moradora da R. Porto das Caixas, 45. Itaboraí.
2. QUEIXA PRINCIPAL:
“Dores em pernas, braços e barriga”
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Mãe relata que paciente, portadora de anemia falciforme, apresentou há cerca de 10 dias dor intensa em mesogástrio, coxas, antebraços e dedos das mãos, sendo-lhe administradas 12 gotas de dipirona, sem qualquer melhora dos sintomas. Como observou sinais de agravamento da dor, durante os dois dias que se seguiram, ela procurou o serviço de Emergência Pediátrica onde, há oito dias, a pré-escolar foi internada. Nega outras queixas.
4. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
A anemia falciforme foi diagnosticada em 2001, na ocasião de sua primeira internação por crise dolorosa,. Mãe refere incontáveis internações desde então, sendo que três delas deram-: pneumonia, artrite em cotovelo esquerdo e enteroinfecção aguda. Nega cirurgias ou transfusões e relata alergia a penicilina. Teve varicela há cerca de 1 ano e nega outras doenças comuns da infância.
5. HISTÓRIA FAMILIAR:
Durante a primeira internação da criança, a mãe e o irmão da paciente foram submetidos a exames de eletroforese de hemoglobina, cujos resultados foram: mãe portadora de estigma falcêmico e irmão com anemia falciforme. A tia paterna da criança também apresentava anemia falciforme. Uma tia materna possui trombose e a avó, hipertensão arterial.
História Social. Mora em casa de alvenaria, com 3 cômodos, onde habitam 4 pessoas. Paciente divide a cama com a mãe.
6. HISTÓRIA GESTACIONAL E DO PARTO:
Mãe afirma ter comparecido a 6 consultas pré-natais, em Posto de saúde. Não sabe informar resultados dos exames realizados na época, mas diz que fez uso de sulfato ferroso para anemia. G: II; P: II (partos vaginais); A: 0. Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas.
7. HISTÓRIA PERINATAL:
Nascida de parto vaginal, apresentação cefálica, com o peso de 2.060 g e comprimento ignorado. Teve alta após três dias de vida. Tipo sangüíneo: O positivo.
8. HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:
Emitiu monossílabos aos 4 meses e andou aos 11 meses. Até o momento, utiliza fraldas e urina no leito. A mãe não recorda os demais marcos do desenvolvimento.
9. HISTÓRIA VACINAL:
Refere vacinação em dia, porém não apresentou o cartão de vacinação da paciente.
10. HISTÓRIA ALIMENTAR:
O aleitamento exclusivo durou 2 meses e o misto, 3 meses. Alimentos sólidos foram introduzidos aos 8 meses. A alimentação atual consiste de 3 refeições diárias, compostas de todos os nutrientes essenciais.
Realiza 5 refeições diárias baseada em carboidratos, lipídeos e proteínas. Relata baixa ingesta de fibras vegetais.
11. EXAME FÍSICO:
Somatoscopia:
Peso: 13,7 kg (P10) FR: 24 irpm
Paciente em bom estado geral, normo-hidratada, anictérica, hipocorada (+/4+), acianótica, eupneica, deitada no leito em posição antálgica (decúbito lateral esquerdo e membros inferiores fletidos).
Cabeça e Pescoço: Dentes em péssimo estado de conservação.
Tórax/Sistema Respiratório: Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios.
Sistema Cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sopro sistólico (+/6+), B4 (?)
Abdome: Flácido, timpânico, indolor à palpação superficial e profunda, Traube maciço, baço a 2 cm do rebordo costal, sem fígado palpável, sem outras massas. Peristalse presente.
Sistema Gênito-Urinário: Sem alterações detectadas.
Extremidades: Membros superiores sem alterações. Membros inferiores dolorosos à mobilização. Sem edema.
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