assistência de enfermagem perioperatória Tireoidectomia

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Tireoidectomia: assistência de enfermagem perioperatória 
Resumo 
 A tireoidectomia parcial ou total pode ser realizada no tratamento de patologias como hipertireoidísmo, bócio e CA de tireóide. Este estudo teve como objetivo esclarecer a assistência de enfermagem Perioperatória a esse cliente. Para tanto foram utilizados algumas referências bibliográficas como livros, periódicos e internet de 1994 a 2005. Observamos como discentes da disciplina de Enfermagem Cirúrgica que existe uma assistência específica para esse tratamento que inclui competência e habilidade no intra, pré e no pós operatório. Assistência de Enfermagem Perioperatória.
Introdução Tireoidectomia trata-se de uma cirurgia da retirada total ou parcial da tireóide realizada como parte do tratamento para hipertireoidismo, obstrução respiratória causada por bócio e câncer de tireóide. (ARONE, SILVA, PHILIPHI, 1994; BOUNDY, 2004). O tipo e a extensão da cirurgia dependem do diagnóstico, da meta da cirurgia e do prognóstico. (SMELTIZER , BARE, 2002). 
Ela é dividida em 2 tipos: a tireoidectomia subtotal ou parcial é realizada para corrigir o hipertireoidismo quando o tratamento farmacológico for ineficaz ou a radioterapia estiver contra indicada, de acordo com a prescrição deve ser monitorizado periodicamente as provas de função tireóidea do cliente para determinar quando ele chegou a um estado de eutireoidismo e está pronto para a cirurgia. Pode-se realizar a tireoidectomia total para tratar alguns tipos de câncer da tireóide, como, por exemplo, carcinoma papilífero, medular, ou anaplásico. Depois dessa cirurgia, o cliente deverá ser tratado pelo resto da vida com reposição hormonal. (BOUNDY, 2004). Na maioria dos casos, a Tireoidectomia parcial ou total é realizada sob anestesia geral e a incidência de complicações é pequena, desde que o cliente seja adequadamente preparado no período pré- operatório. (BOUNDY, 2004).
 Objetivo Esclarecer sucintamente a Assistência de Enfermagem perioperatória que deve ser oferecida ao cliente que necessita de Tireoidectomia seja ela parcial ou total.
 Metodologia Foi realizada pesquisa bibliográfica em livros, periódicos e bases de dados da Internet. Os descritores utilizados foram: Tireoidectomia parcial, e total e assistência de enfermagem perioperatória.
 As referências bibliográficas utilizadas foram de 1994 a 2005, que tratavam diretamente sobre a temática. 
 Resultados
A fase pré- operatória tem início quando a intervenção cirúrgica é decidida e termina quando o cliente estiver na mesa de cirurgia. Com o objetivo de promover melhor estado físico e psicológico do cliente, visando evitar complicações no período pós-operatório. (Ferro, Futino, 2005). .
 As metas importantes no pré- operatório são obter a confiança do cliente e reduzir a ansiedade. Com freqüência o ambiente do cliente fica tenso devido à inquietação, irritabilidade e nervosismo secundários ao hipertireoidismo. 
São necessários esforços para proteger o cliente dessa tensão e estresse, de modo a evitar a precipitação da crise tireoidiana. As formas calmas e tranqüilas de recreação ou de terapia recreacional podem ser valiosas. O cliente é instruído sobre a importância de uma dieta rica em alimentos com carboidratos e proteínas. Uma elevada ingestão calórica diária é necessária por causa da atividade metabólica aumentada e da rápida depressão das reservas de glicogênio.
 Deve-se evitar chás, café, refrigerante do tipo cola e outros estimulantes. (SMELTIZER e BARE, 2002). No período pré- anestésico, o cliente recebe uma visita prévia de um anestesista, que lhe explica a técnica anestésica que será utilizada bem como as reações orgânicas que o cliente irá apresentar. Nessa fase são prescritos alguns medicamentos pré- anestésicos, tornando-se imprescindivelmente a atuação da equipe de enfermagem. (FIGUEIREDO, 2003). 
Os medicamentos pré- anestésicos devem ser administrados de 45 a 75 minutos antes do início da anestesia. É muito importante que a equipe de enfermagem administre essa medicação precisamente no tempo prescrito, de outra forma, seu efeito será reduzido ou ainda não terá iniciado, quando se começar a anestesia. (SMETIZER , BARE 2002). 
Segundo (FIGUEIREDO, 2003), na anestesia geral, o anestesiologista administra os anestésicos gerais por duas vias diferentes, a intravenosa e a inalatória (respiratória). Sob essa anestesia, o cliente experimenta uma situação de perda da sensibilidade (dolorosa, tátil e térmica) e da consciência, porque o anestésico geral bloqueia a condução do estímulo nervoso em nível de sistema nervoso central. O cliente apresentará também um relaxamento total da musculatura estriada esquelética, bem como amnésia de todos os eventos trans- operatórios. Ainda segundo Figueiredo(2003) o bloqueio anestésico geralmente compreende quatro estágios. 1º- Se inicia com o cliente ainda acordado. Após a administração dos anestésicos, ele começa a ficar sonolento e relaxa até perder a consciência. É quando tem início a anestesia. 2º- É marcado por um momento de intensa excitação em que o cliente apresenta a musculatura estriada esquelética completamente tensa, com quase contrações espasmódicas. Embora o cliente possa apresentar um padrão ventilatório irregular, o drive ventilatório – capacidade de iniciar uma inspiração – assim como os reflexos de deglutição e de vômito permanecem presentes. 3º- É caracterizado por uma alteração importante do padrão ventilatório, que agora se apresenta menos rítmico do que na fase anterior. Nesse momento, observa-se importante variações dos parâmetros vitais, que tendem a depressão e a instabilidade, como se observa na pressão arterial e na freqüência cardíaca. Os reflexos já começam a se apresentar deprimidos, alguns já completamente abolidos, como é o caso do reflexo de deglutição e reflexos a estímulos dolorosos, inclusive os profundos. Nesse momento, o cirurgião poderá iniciar o procedimento cirúrgico, se necessário. 4º- É caracterizado por uma intensa depressão do sistema nervoso central, que culmina com depressão ventilatória e importante instabilidade dos parâmetros vitais. Nesse momento, o anestesista programa medidas terapêuticas visando a manutenção do seu equilíbrio (FIGUEIREDO, 2003) Entre as possíveis complicações estão hemorragias, lesão das glândulas parótidas causando hipocalcemia pós-operatória, que pode provocar tetania e lesão dos nervos laríngeos causando paralisia das cordas vocais. Esta última complicação pode acarretar rouquidão, se houver lesão apenas de um nervo laríngeo, ou angústia respiratória se as duas cordas vocais forem comprometidas. Crise tireotóxica é uma complicação possível quando a tireoidectomia for realizada como parte do tratamento do hipertireoidismo. Essa complicação pode ser evitada se o cliente for preparado adequadamente com agentes antitireóideos no pré- operatório (BOUNDY, 2004). 
A Assistência de Enfermagem Perioperatória foi baseada em livros específicos renomados para essa assistência como Smeltizer, Bare; (2002);Hargrove- Huttel, (1998); Meeker, Mhrothrock, (1997) e o Protocolo de Conduta- Einstein (1999) . 
Assistência de Enfermagem Perioperatória Histórico de Enfermagem No histórico de enfermagem é importante observar se o cliente apresenta irritabilidade, hiperexcitabilidade, taquicardia, emagrecimento, fadiga, fraqueza, PA elevada, palpitações, intolerância ao calor, ansioso (patologia, cirurgia e estética); crise tireotóxica; Palpar a glândula: observar tamanho, contorno, consistência, nodos e fixação. Diagnóstico de Enfermagem no Pré- operatório Comprometimento da deglutição relacionado à obstrução mecânica
 (aumento da tireóide); Termorregulação ineficaz relacionada à alteração da taxa metabólica; Perturbação da imagem corporal relacionada à cicatriz cirúrgica;
 Risco de limpeza ineficaz das vias aéreas relacionadas à obstrução por
 aumento da tireóide. Prescrição de Enfermagem no Pré- operatório Verificar peso e altura;
 Verificar sinais vitais;
 Atentar para hipertermia e relatar;
 Confirmar 8hs de jejum absoluto;
 Realizar tricotomia cervical e torácica superior em homens cpm;
 Encaminhar ao banho com solução degermante;
 Atentar para alergias;
 Retirar esmalte das unhas dos MMSS e II; adornos, próteses e
 maquiagem; Orientar a urinar; Manter decúbito elevado;
 Administrar pré – anestésico cpm;
 Manter o paciente no leito com grades elevadas;
 Manter o ambiente calmo e silencioso;
 Monitorar e relatar dificuldade de deglutição;
 Reunir exames para serem encaminhados para SO;
 Realizar cama de operado depois da saída para SO;
 Proporcionar instrução pré- operatória e apoio emocional;
 Explicar que a incisão é feita na prega cutânea natural;
 Orientar sobre mudança de decúbito que diminui a tensão sobre a incisão
 cirúrgica Orientar sobre o uso de adornos e roupas que cubram a cicatriz até o seu
 desaparecimento e evitar banho de sol Diagnóstico de Enfermagem no Intra- operatório Comprometimento da deglutição relacionado à obstrução mecânica
 (edema pós - operatório) Termorregulação ineficaz relacionada à alteração da taxa metabólica
 Comprometimento da troca gasosa relacionado a sangramento pós –operatório, edema ou incapacidade de deslocar secreção Limpeza ineficaz das vias aéreas relacionado à obstrução por edema pós –operatório Risco de infecção relacionado à ferida cirúrgica
 Prescrição de Enfermagem no Intra- operatório Manter decúbito dorsal modificado com lençol enrolado colocado entre as escápulas para estender o pescoço e levantar os ombros após anestesia; Estabilizar a cabeça com um apoio de espuma;
 Manter os braços ao lado do corpo;
 Manter material de aspiração próximo;
 Manter material de traqueostomia próximo após extubação na SO;
 Monitorar sinais vitais;
 Monitorizar saturação de O2 com oxímetro de pulso;
 Auxiliar equipe de anestesia durante a indução;
 Monitorizar curativo cirúrgico quanto a edema e sangramento.
 Prescrição de Enfermagem no Pós – operatório na RPA Relatar a equipe: procedimento cirúrgico, anestesia administrada, dreno (se houver), curativo usado, condição da pele no pós – operatório e intercorrências Verificar sinais vitais;
 Manter material de aspiração próximo; Aspirar delicadamente s/n;
 Manter material de traqueostomia próximo;
 Atentar para náuseas, vômitos, algias e medicar cpm;
 Atentar para sinais de insuficiência respiratória e comunicar o médico imediatamente; Monitorizar curativo cirúrgico quanto a edema e sangramento
 Diagnóstico de Enfermagem no pós- operatório na Unidade de Clinica Cirúrgica Comprometimento da deglutição relacionado à obstrução mecânica
 (edema pós - operatório) Termorregulação ineficaz relacionada à alteração da taxa metabólica
 Perturbação da imagem corporal relacionada à cicatriz cirúrgica Comprometimento da troca gasosa relacionado a sangramento pós –operatório, edema ou incapacidade de deslocar secreção Limpeza ineficaz das vias aéreas relacionado à obstrução por edema pós –operatório Risco de infecção relacionado a ferida cirúrgica
 Prescrição de Enfermagem Pós - Operatório Manter decúbito de semi – Fowler (30°) e apoio para cabeça;
 Atentar para náuseas, vômitos, algias e medicar cpm;
 Monitorizar dificuldade de deglutição; Manter acesso venoso até deglutição sem dificuldade;
 Controle de sinais vitais, relatar anormalidades;
 Observar volume e aspecto da primeira micção;
 Trocar roupa de cama s/n por causa da transpiração;
 Auxiliar na mudança de decúbito conforme orientado no pré- operatório;
 Atentar para obstrução respiratória, hemorragia e comunicar médico
 imediatamente; Assegurar uma ingestão de líquidos adequada, conforme tolerado
 Monitorizar local da cirurgia e curativo quanto a edema e sangramento;
 Orientar repouso relativo e levantar pela primeira vez com auxílio da
 enfermagem; Auxiliar sentar em poltrona e deambular;
 Estimular ingesta da dieta líquida ou leve;
 Resultados esperados Apresenta deglutição normal Mantém temperatura corporal normal Diminuição da perturbação da imagem corporal Mantém via aérea pérvia Mantém troca gasosa eficaz Orientações de alta Devemos orientar que o paciente após a alta mantenha uma dieta de leve/ ou geral seguindo restrição médica, mantendo uma atividade física restrita, por 15 dias, não dirigir automóveis por 5 dias. Realizar trocas periódicas do curativo mantendo a incisão limpa, evitar se expor a raios solares por no mínimo 1 ano. O uso de analgésico, antitérmico e antibióticos deve seguir critério medico; procurar imediatamente o serviço de emergência se ocorrer sintomas de: insuficiência respiratória (falta de ar, angústia no peito, cianose, etc.), hipocalcemia (câimbras importantes, formigamentos, espasmos musculares) ou edema exagerado na região operada. Considerações finais Cuidar do cliente cirúrgico demanda competência e habilidade que o discente de graduação em Enfermagem deve adiqürir em sua tragetória acadêmica.
 O cliente que necessita de uma cirurgia como tireoidectomia parcial ou total pede apresentar várias complicações como : hemorragias, lesão das glândulas parótidas causando hipocalcemia pós-operatória, que pode provocar tetania e lesão dos nervos laríngeos causando paralisia das cordas vocais. Esta última complicação pode acarretar rouquidão, se houver lesão apenas de um nervo laríngeo, ou angústia respiratória se as duas cordas vocais forem comprometidas. Crise tireotóxica é uma complicação possível quando a tireoidectomia for realizada como parte do tratamento do hipertireoidismo. Essa complicação pode ser evitada se o cliente for preparado adequadamente com agentes antitireóides no pré- operatório. 
A assistência de enfermagem perioperatória é fundamental, pois assiste o cliente no pré, intra e pós- operatório contribuindo na prevenção dessas possíveis complicações.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS SMELTIZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de Enfermagem MédicoCirúrgica. v. 2, Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 2002. HARGROVE-HUTTEL, RA. Enfermagem Médico-Cirúrgica. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara- Koogan; 1998. MEEKER, MH; ROTHROCK, JC. Alexander: Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1997. POTTER, PA, PERRY, AG. Fundamentos de Enfermagem: Conceitos, Processo e Prática. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan, v.1, 2; 1999. PROTOCOLO DE CONDUTA–Hospital Israelita Albert Einstein. 1ª ed.Junho / 1999. FERRO, Gabriela, RM.; Futino, Wesley, RS. Tipos de Anestesia . [online]:< http://www.hu.ufsc.br/~ccirurgico/cirurgia.htm 2005. BOUNDY, Janice. Enfermagem Médico Cirúrgica; 3ª ed , Rio de Janeiro(RJ): Reichimann & Affonso Editores Ltda; 2004. FIGUEIREDO, Wébia MA. Praticas de Enfermagem Ensinando a Cuidar de Clientes em Situações Clínicas e Cirúrgicas. São Paulo (SP): Difusão Paulista de Enfermagem; 2003. ARONI, EM; SILVA, HM; PHILIPHI, MLS: Enfermagem Médico Cirúrgica Aplicada ao Sistema Endócrino. São Paulo (SP): Senac; 1994.