GASTROENTEROLOGIA 4 Pancreatite aguda e crônica, câncer de pâncreas

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GASTROENTEROLOGIA 4
- Pancreatites -
Noções Gerais sobre Pâncreas
Anatomia
Vascularização: o sistema venoso pacreático é feito pela veia esplênica. Na pancreatite crônica ela pode trombosar e levar à hipertensão porta segmentar – Clinicamente se manifesta com varizes apenas em fundo gástrico (sem varizes esofágicas) e massa palpável em hipocôndrio esquerdo por esplenomegalia.
Principal causa de pancreatite aguda é BILIAR – em função disso, diante de um paciente com pancreatite aguda TEM que solicitar US de fígado e vias biliares.
Cabeça do pâncreas: é o principal local do câncer de pâncreas, com quadro clínico marcado por icterícia e Sinal de Courvieisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor).
Fisiologia
Função exócrina - Suco pancreático: a acidez e o alimento vindos do estômago, ao chegar ao duodeno provocam liberação de secretiva e colecistoquinina que promovem liberação de bicarontao e pró-enzimas pancreáticas respectivamente. As pró-enzimas são liberadas pelo pâncreas no duodeno, onde s~çao metabolizadas em enzimas ativas >> um paciente com pancreatite crônica não produz pró-enzimas, daí a necessidade de dar essas pró-enzimas VO (30.000 U por alimentação) e também associar um inibidor de bomba de prótons (omeprazol) para potencializar o efeito das enzimas VO.
Ativação enzimática: a ativação das pró-enzimas pancreáticas tem que ser feita na luz do duodeno, pois se eleas forem ativadas ainda no pâncreas ocorrerá a auto-digestão pancreática (as enzimas digerem o próprio pâncreas), dando um quadro de pancreatite aguda não biliar.
Função endócrina
- Desempenhada pelas Ilhotas de Langerhans, as quais são constituídas por 3 células:
* Células alfa: secretam glucagon
* Células beta: secretam insulina
* Células delta: secretam somatostatina, hormônio inibitório (inibe secreção biliar, pancreática e vascularização esplênica)
- Pancreatite crônica: durante a pancreatite crônica ocorre redução da produção tanto de insulina quanto de glucagon. Desta forma, pacientes diabéticos em função de pancreatite crônica necessitam de uma dose de insulina MENOR do que as do diabéticos usuais, pois além de não produzir insulina ele tmabem não produz o glucagon, que é o hormônio regulador, protetor contra hipoglicemia.
- Fistula pancreática: “O paciente com fístula pancreática TEM que fazer repouso pancreático e repouso pancreático é igual a jejum”. Entretanto, o jejum é por 21 dias, logo o paciente deve ser internado e realizado nutrição parenteral total. Além disso, para garantir total repouso pancreático, deve-se associar ao jejum o hormônio inibitório do pâncreas – a somatostatina. Como não existe somatostatina disponível para uso, usa-se o análogo da somatostatina, o octreotide.
* Fístula pancreática = jejum 21 dias + NPT + octreotide.
- Insulinoma: A célula que mais trabalha no pâncreas é a célula B produtora de insulina. Por isso, o tumor de células B (insulinoma) é o tumor mais comum do pâncreas. É benigno em 90% dos casos.
Pancreatite Aguda
	Pancreatite Aguda
	LEVE
	GRAVE
	80-90% dos casos (mais comum)
	10-20% dos casos (mais rara)
	Mortalidade < 1%
	Mortalidade 10-30% (mais grave)
	Forma edematosa
	Forma Necrosante
	Sem sequelas
	Complicações frequentes
	Causas de Morte
	Precoce: SDMOS (disfunção múltiplas de órgãos e sistemas)
	SIRS (precoce < 2 semanas)
	Tardia: SDMOS por sepse (tardia > 2 semanas)
Etiologia: Litíase biliar ou alcoólica
Quadro Clínico
Dor: contínua “em barra”, “em faixa”, “em cinturão”, epimesogástrica que irradia para o dorso
Náuseas e vômitos intensos, icterícia
“Abdome agudo”: NÃO há sinais de abdome agudo inicialmente.
NÃO são 
patognomônicos
, indicam apenas h
emorragia
 
retroperitonial
 >
> indicam 
MAIOR gravidade
 da pancreatiteSinais semiológicos:
- Sinal de Cullen: equimose periumbilical
- Sinal de Grey-Turner: equimose em flanco
Laboratório
São achados inespecíficos: leucocitose, hiperglicemia, aumento de TGO e TGP
- Se TGP > 3x o valor de referência, é provável causa biliar
- TGO tem valor prognóstico, quanto maior o nível, pior o prognóstico
Amilase e Lipase: similares à Troponina e CK-MB como marcadores de IAM...
	AMILASE
	LIPASE
	Elevam-se juntas
	Normaliza em 3-6 dias
	Normaliza em 7-8 dias
	Menos específica ("CK-MB do pâncreas")
	Mais específica ("Troponina do pâncreas")
	VR: 160 UI
	VR: 140 UI
	Se elevação até 3x >>> falso positivo
	Se elevação > 3x >>> pancreatite
	Grandes elevações não indicam gravidade
	Podem ser normais (falso neg) em duas situações: álcool (fibrose) e hipertrigliceridemia
Imagem
Raio-x: derrame pleural à esquerda + sinal do cólon amputado
Qual exame a ser solicitado primeiro? USG (a principal causa é litíase biliar)
Qual exame definitivo para diagnóstico? TC com contraste
- Quando fazer? 48-72h após a internação ou se dúvida ou com paciente grave ou se paciente estiver piorando (nos três últimos casos pode-se fazer TC antes mesmo da internação)
- Usa-se contraste para definir se é edematosa ou necrosante
* Edematosa: captação homogênea do contraste
* Necrosante: captação heterogênea do contraste
Sinal da bolha de sabão: indica necrose pancreática infectada. Geralmente ocorre no 10º dia de evolução da pancreatite com piora súbita, rápida e absurda do paciente;. O diagnostico definitivo é invasivo com punção da necrose e cultura do material
Avaliação prognóstica
Ranson: lista grande de parâmetros par definir gravidade e prognóstico
- Não fazem parte dos critérios: TGP, amilase e lípase, bilirrubinas
- Ranson > 3 indica pior prognóstico
Balthazar: critérios baseados na imagem da TC
APACHE-II: se > 8 pior prognóstico
PCR > 150 pior prognóstico
Outros: Marshall, Glasgow, SOFA...
Tratamento
Repouso pancreático, ou seja, DIETA ZERO
Hidratação: é a conduta mais importante no quadro agudo
Analgesia COM OPIÓIDE
Controle de distúrbio hidroeletrolítico e ácido-base
Reiniciando dieta...
- Nutrição enteral (VO/cateter): o mais precoce possível, nas primeiras 24h, após redução da dor e PCR
- Quando adicionar nutrição parenteral? Somente se a enteral não for suficiente.
Quando indicar ATB? Só em caso de necrose infectada ou pancreatite necrosante grave (?)
- Imipenem/cirpofloxacino + Metronidazol
Cirurgia?
- Necrosectomia: em caso de infecção de necrose
- Quando operar? Postergar o máximo de tempo possível
- Outras indicações: piora do paciente, hemorragia, perfuração de víscera oca, síndrome compartimental abdominal
Tratamento da pacreatite aguda BILIAR:
- Leve: Avaliar o risco cirúrgico e classificar quanto...
* Bom: colecistectomia por vídeo antes da alta hospitalar
*Ruim: papilotomia por vídeo antes da alta hospitalar (menos eficaz que a colecistectomia)
- Grave + colangite: papilotomia via EDA AGORA e colecistectomia em 6 semanas.
Complicações
Necrose infectada: ATB e cirurgia postergada
Coleção líquida aguda
- NÃO é pseudocisto, trata-se apenas de uma coleção aquosa fruto do processo inflamatório, que desaparece com o término do processo inflamatório. Não há uma conduta específica a ser tomada
- Após 4 semanas, essa coleção pode se reorganizar e formar o pseudocisto pancreático.
Pseudocisto pancreático
- É a lesão cística mais comum. Não é um cisto, pois esse, por definição, tem parede epitelial e o pseudocisto pancreático tem parede formada por debris inflamatórios.
- Conduta a ser tomada:
* Pseudocisto ta quieto? Não tem q fazer nada!
* Pseudocisto não está quieto? Intervir – se houver compressão de estruturas, rotura (ascite), hemorragia (hemossuccus) a conduta é DRENAGEM INTERNA trasgástrica/duodenal por EDA
Abscesso pancreático
- É a complicação direta do pseudocisto, trata-se de um pseudocisto infectado – só aparece após 4 semanas de evolução da pancreatite aguda (complicação tardia)
- Manifestação: febre, dor, leucocitose e aumento de amilase.
- Conduta: ATB + drenagem EXTERNA imediata
Pancreatite crônica
Etiologia: Etilismo (>70% dos casos)
Evolução
Calcificação pancreática: substituiçãodo tecido pancreático por calcificação
Com o tempo, o pâncreas perde suas funções >> primeiro a exócrina (esteatorréia, síndrome da má absorção) e depois a endócrina (diabetes)
Tríade clássica da pancreatite crônica: esteatorréia + síndrome da má absorção + diabetes
Quadro clínico
Dor abdominal + emagrecimento + icterícia
Esteatorréia + DM + calcificação pancreática
Diagnóstico
Exames para síndrome da má-absorção: gordura fecal, D-xilose, secretina, elastase-1 fecal
Exames de imagem
- US-EDA (US endoscópico): Critérios de Rosemort – é melhor para fase inicial e visa encontrar microcalcificações no parênquima pancreático.
- TC ou ColangioRNM? TC é o mais utilizado.
- CPRE: É TERAPÉUTICA. Fazer apenas se for encontrado alguma coisa na TC ou colangioRNM ou antes da cirurgia (veremos adiante)
- Padrão ouro: histologia – não é feita, pois é danoso biopsiar o pâncreas
Tratamento
Clínico
- Cessar etilismo e tabagismo
- Dieta pobre em gordura
- Enzima pancreáticas + IBP
- Analgesia escalonada: AINES >>> amitriptilina em baixas doses >>> opióides
- Insulina: dose mais baixa d que a para diabéticos comuns.
Invasivo para dor (CPRE): retirada endoscópica ou colocação de stent no ducto
Tratamento cirúrgico – para dor intratável. Fazer CPRE antes e avaliar:
- Doença de grande ducto (dilatação >7mm): pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux (Puestrow-Parrington-Rochelle)
- Doença de pequenos ductos: Whipple modificada / Pancreatectomia subtotal distal (CHILD)
- Câncer de Pâncreas -
Epidemiologia: homem, negro, idoso
Patologia: adenocarcinoma (80-90%) da cabeça do pâncreas (70%).
Clínica
Icterícia
Perda ponderal
Dor abdominal
Sinal de Courvoisier-Terrier – palpação da vesícula indolor
Linfonodo supraclavicular esquerdo
Diagnóstico
TC Helicoidal: avalia bem o T e M do estadiamento. Não é o melhor exame para avaliar N
US-EDA: Melhor para avaliar o N do estadiamento.
Estadiamento
Marcador CA19-9: NÃO é específico para Ca de pâncreas, mas quanto maior o valor, maior a chance de Ca de pâncreas e mais a chance de doença disseminada. Importante para acompanhamento: após a ressecção cirúrgica espera-se queda nos níveis de CA 19-9, se houver aumento no acompanhamento deve-se suspeitar de recidiva.
T4: Tumor irressecavel (invade artérias do tronco celíaco e mesentérica superior >>> tto paliativo
N: se positivo >>> não importa para definir se o tratamento será curativo ou paliativo
M: se tem metástase >>> tto paliativo
Tratamento
Abordagem curativa (T3/N0-1/M0)
- Se câncer da cabeça: cirurgia de whipple
- Se câncer de corpo e cauda: cirurgia de Chlid + esplenectomia por segurança (geralmente é feita)
Terapia adjuvante: QT com Gemcitabina >>> RT NÃO tem nenhum efeito
Abordagem paliativa (T4 ou M1)
- Stents por CPRE/EDA ou cirurgias de derivação bilio-digestivas, como...
* Coledocojejunostomia (para redução da icterícia) +
* Gastrojejunostomia (para redução da obstrução duodenal) +
* Quimioterapia com Gemcitabina (SEMPRE associar QT)
	TUMORES PANCREÁTICOS MAIS COMUNS
	TUMOR
	Cistadenoma SEROSO
	Cistadenoma
	Mucinoso papilar
	Tumor sólido pseudopapilar
	 
	(cístico mais comum)
	MUCINOSO
	intraductal
	(Tumor de Frantz)
	Sexo
	Homem > Mulher
	Homem >>>> Mulher
	Homem = Mulher
	Mulher jovem
	Local
	Todo o pâncreas
	Corpo/cauda
	Cabeça
	Corpo/cauda
	Comunica com
	Não
	Raramente
	Sim! Sai muco
	-
	ductos?
	 
	 
	pela papila
	 
	Mucina
	Negativo
	Positivo
	Positivo
	-
	Amilase
	Baixa
	Baixa
	Alta
	-
	CEA
	Baixo
	Alto
	Alto
	-
	Conduta
	Benigno
	Pancreatectomia
	Pancreatectomia
	Geralmente benigno
	 
	(cirurgia se complicar)
	 
	 
	Metástase em <8% dos casos