PNEUMOLOGIA 1 Asma e DPOC

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PNEUMOLOGIA 1
- Asma e DPOC -
Ambas doenças tem OBSTRUÇÃO, o que diferencia é que na asma ela é reversível e na DPOC ela é praticamente irreversível.
Asma brônquica
Inflamação crônica do parênquima pulmonar, dando variabilidade da sintomatologia variável dependendo da atividade da doença.
Marcada por hiper-reatividade brônquica que leva a episódios REVERSÍVEIS de obstrução
A lâmina própria da mucosa respiratória é invadida por eosinófilos, fazendo com que receptores que não estavam na membrana celular sejam expostos. Esses receptores respondem à vários estímulos/gatilhos que antes não causavam nada, produzindo MUITO muco na árvore respiratória e broncoconstricção.
No hemograma: eosinofilia / Aumento de IgE
Tipos
Asma alérgica (70%): o gatilho é alergia a alguma coisa
Asma não-alérgica (25%): pode ser ocupacional (jateadores de areia, marmoraria), ou medicamentosa (principalmente por AINE)
Asma criptogênica (5%): é idiopática – antigamente era responsável por 60% dos casos, pois não se conhecia os gatilhos desencadeadores da asma (ácaro, pelo, etc)
“Maldades”
E o beta-bloqueador? Ela não produz asma, mas sim broncoespasmo. Caso o b-bloqueador desencadeie uma crise de broncoespasmo, retira-se o fármaco e NÃO usa B-agonista para reverter (pois os receptores estão bloqueados) >> usa-se um anticolinérgico, o brometo de ipratrópio (ATROVENT)
E no exercício? Se for desencadeada asma durante o exercício pode-se fazer um b-agonista INALATÓRIO ANTES do exercício, como profilaxia.
Asmática grávida – a gravidez piora ou melhora a asma? Ainda não se sabe, pois 1/3 melhora, 1/3 piora e 1/3 não há alterações. O bem-estar fetal está diretamente relacionado ao bom controle da asma materna, por isso o custo-benefício nestes casos aponta para TRATAR as grávidas asmáticas como se elas NÃO tivessem grávidas
Clínica
Dispnéia, sibilância, tosse crônica, desconforto torácico e rinite associada
Sintomas são variáveis, intermitentes que geralmente pioram à noite pelo maior contato com os gatilhos.
A manifestação inicial é TOSSE NOTURNA e ela pode aparecer sem que haja sibilos.
Sinal de gravidade à ausculta: tórax silencioso (murmúrio vesicular abolido)
Diagnóstico diferencial – “Nem tudo o que sibila é asma e nem toda asma sibila...”
Durante a abordagem inicial a primeira coisa é perguntar se tem HP de asma e já está em tratamento.
Adulto sibilante: tem como diagnósticos diferenciais insuficiência cardíaca e TEP
Criança sibilante: Obstrução de VAS, DRGE
Outros: Churg Strauss e asperigilose broncopulmonar alérgica
Espirometria
Técnica: paciente deve inspirar profundamente e expirar forçadamente
Avaliação: quanto de ar saiu durante a expiração
- Sai mais ar no primeiro segundo da expiração forçada >> VEF1 (Volume Expiratório Forçado de 1º minuto) = 4L
- Quantidade de ar total que sai do pulmão >> Capacidade Vital Forçada (CVF) = 5L
- Relação de Tiffeneau VEF1/CVF >>> o valor normal deve ser entre 0,75 a 0,9
Padrão obstrutivo
- ASMA e DPOC tem problema maior na expiração, pois a inspiração é um processo ATIVO, ao passo que o de expiração é passivo (“solto o ar”) que depende só da pressão intra-alveolar. Portanto, mesmo que haja obstrução, como o processo de inspiração, é ativo, o ar entra; porém durante a expiração haverá restrição da saída. Para que eles consigam esvaziar o pulmão eles fazem esforço expiratório.
- Comparativamente entre CVF e VEF1, quem mais cai é o VEF1 >>> Ex.: VEF1 = 1,8L e CVF = 3,2L
Padrão restritivo
- O pulmão está duro, com dificuldade de enchimento. Portanto há dificuldade na inspiração, porém o pouco que entrou sai normalmente
- VEF1 e CVF cai proporcionalmente >>> Tiffeneau NORMAL
Padrão misto
- Pega características tanto do padrão restritivo quanto do obstrutivo
- VEF1/CVF < 70% com CVF muito reduzida
	
	VEF1
	CVF
	VEF1/CVF
	Obstrutivo
	Reduz muito
	Reduz
	<70%
	Restritivo
	Reduz
	Reduz
	NORMAL
	Misto
	VEF1/CVF<70% e CVF reduzida
Diagnóstico
Clínica + Espirometria com prova broncodilatora: a prova com broncodilatador (nova espirometria após broncodilatador) é fundamental para diagnóstico diferencial entre asma e DPOC
É considerado REVERSÍVEL se: aumento > 12% no VEF1 + aumento > 200 mL
E se a espirometria for normal, com clínica muito sugestiva?
- Como a asma é variável, pode ser que no dia da espirometria ele esteja pouco inflamado e o exame seja falseado. Nesses casos, pode-se provocar um crise no paciente >> espirometria com teste provocativo – usar metacolina, histamina ou carbacol na intenção de provocar hiperreatividade. É considerado positivo se houver queda de 20% no VEF0
Pick flow: Não é usado como diagnóstico, mas sim para monitoramento do tratamento ou caracterização da crise. Um PFE < 50% do previsto é considerado crise GRAVE.
Diagnóstico de asma
1) Espirometria inicial: Tiffeneau < 70% >>> OBSTRUÇÃO
2) Espirometria pós broncodilatador: aumento > 12% no VEF1 + aumento > 200 mL
3) Pico de fluxo expiratório (Pick Flow): avaliar gravidade da crise – se < 50% é GRAVE
Tratamento da crise
Tem que intubar?
- Não consegue falar – palavras entrecortadas
- Exaustão
- Redução do nível de consciência
- Gasometria: pH < 7,3
- Não melhorou após tratamento eficaz
Drogas de escolha
- B2-agonista de curta duração (Fenoterol/Berotec)
* Crianças – 1 gota a cada 3Kg; adultos – 10 gotas >>> equivale a 5 jatos de fenoterol inalatório
* Diluído em 4 mL de SF 0,9% com O2 6-8L/min
* A cada 10-30 minutos
* Entre doses, suplementar O2: Alvo Sat O2 93-95% ou 94-98% se gestante criança ou DCV.
- Anti colinérgico (Ipratrópio/Atrovent)
* Associar apenas se após três doses houve pouca melhora OU já chegou grave (agitação, FR>30, FC>120, SatO2<90, PFE<50%)
* Dose: o dobro da dose de Berotec – 20 gotas
- Corticóide
* Preferencialmente VO – Prednisona 60mg. IV só se não conseguir engolir
Alta
- Completar 2-3 dias de nebulização e 7-10 dias de corticóide
Tratamento de manutenção
Conceito: Asma não está controlada? Verificar aderência, ambiente e técnica do tratamento
Principal causa de asma refratária é NÃO SABER USAR A BOMBINHA
Resumindo... 5 perguntas (ABCDE)
Atividades limitadas?
Broncodilator de alívio > 2 vezes por semana?
“Cordou” à noite?
Diurno? Sintomas > 2 vezes por semana?
Espirometria/PFE anormal?
Classificação:
- Controlada: Nenhum SIM
- Parcialmente controlada: 1-2 SIM
- Descontrolada: > 3 SIM
Seguir os 5 passos abaixo:
- Passo 1: medidas ambientais + B2 de alívio de curta duração para alívio
- Passo 2: Corticóide inalatório em dose baixa nos passos 2 e 3; média ou alta nos passos 4-5
- Passo 3: NÃO aumentar a dose do corticóide inalatório (continuar com dose baixa), acrescentar um B2 agonista de longa duração – Exceção: criança < 5 anos não devemos acrescentar o B2 de longa, mas sim aumentar o corticóide inalatório.
- Passo 4: Aumentar a dose do corticóide inalatório.
- Passo 5: Corticóide VO ou drogas anti-IgE
Asma controlada por 3 meses: tentar dar um passo atrás, mas evitar tirar o corticóide inalatório.
DPOC
Obstrução do fluxo que não é totalmente reversível.
A obstrução é PROGRESSIVA e associada à uma resposta inflamatória do pulmão à partículas ou gases tóxicos (tabagismo).
“Curiosidades”
Principais comorbidades: DCV (+ importante e comum), depressão e osteoporose nos pacientes mais graves. Tem um psicológico muito conturbado.
Principal causa de morte: em países subdesenvolvidos a principal causa de morte é exacerbação infecciosa e sepse, pois há um mau controle dos casos. Em países desenvolvidos a principal causa de morte é câncer de pulmão.
Tipos
Apresenta dois extremos muito típicos, porém a maioria dos pacientes é um estado intermediário entre:
- Blue Bloater (“bronquítico”): bronquite crônica obstrutiva
- Pink Puffer (“enfisematoso”): enfisema pulmonar
Suspeita
Dispnéia: progressiva, persistente, piora com exefcício
Tosse crônica: pode ser intermitente e seca
Expectoração crônica: predominantemente mucóide, mas pode ser de qualquer tipo
História familiar de DPOCSuspeita: A sintomatologia pode ser confundida com asma, insuficiência cardíaca, etc. Para se pensar em DPOC deve-se avaliar fatores de risco associados...
Fatores de risco
Tabagismo
Poluição
Pobreza
Infecções: incluindo TBC
Deficiência de alfa1-antitripsina
Deficiência de alfa1-antitripsina: Suspeitar se: 1) Enfisema em jovem sem risco conhecido (não-tabagista); 2) Enfisema em região basal pulmonar (a que não é por deficiência de alfa1 é central); 3) Hepatopatia inexplicada; 4) Vasculite C-ANCA positivo (Wegner) associada; 5) História familiar. O enfisema é panacinar (o do tabagismo é centroacinar).
Diagnóstico: VEF1/CVF < 70% mesmo pós prova broncodilatadora
Classificação
“O andar de baixo é a DPOC leve e o andar de cima é o da DPOC grave”
A é o mais leve e D é o mais grave
Para classificar em “andar de cima ou de baixo” usa-se dois parâmetros:
- Classe GOLD: VEF1
*1: > 80
*2: 50-79%
*3: 30-49%
*4: < 30%
- Número de exacerbações ao ano
*0-1, sem internação
*> 2 ou 1 com internação
- Avalia ainda se “pouco” ou “muito” sintomático” através de CAT e mMRC – tabelas de classificção de sintomas.
	VEF1
	
	
	Exarcebações
	4: <30%
	C
	D
	> 2 ou 
	3: 30-49%
	 
	 
	1 internação
	2: 50-79%
	
	 
	
	1: > 80%
	A
	B
	0-1
	
	Sintomas
	
	
	CAT <10
	CAT > 10
	
	
	mMRC: 0-1
	mMRC: > 2
	
Terapia de manutenção
Cessar tabagismo + vacina pneumococo/influenza + B2 de curta de alívio
Agora é mais sintomático >> usar broncodilatador de longa duração (B2 ou tiotrópico) + reabilitação
Acrescentar corticóide inalatório (é o contrário da asma, pois na DPOC usa-se primeiro o B2 de longa e depois associa o corticóide)
B2 de longa E/OU Tiotrópico
- Oxigenoterapia domiciliar se: * PaO2 < 55 ou Sat O2 < 88% em repouso
 * PaO2 56-59 + Ht > 55% ou cor pulmonale
- Fila de transplante quando: BODE 7-10 associado a um dos critérios:
 * Exacerbação com PaCO2>50
 * Hipertensão pulmonar e/ou Cor pulmonale apesar de O2
 * VEF1 < 20%
 * Distribuição homogênea do enfisema
Reduzem mortalidade: Cessar tabagismo, uso de O2 domiciliar e transplante de pulmão
Exacerbação aguda
Como suspeitar? Um ou mais dos “sintomas cardinais”
Principal causa? Infecção pulmonar por vírus ou bactéria.
- Principais agentes em ordem: H. influenzae, Pneumococo e Moraxella (se for grave ou fez uso de ATB nos últimos 3 meses, deve-se fazer cobertura também para Pseudomonas)
- Como o paciente é idoso, não devemos nos prender somente a infecção, devemos descartar aneurisma de aorta, IAM, TVP, etc.
Iniciar ATB se:
- Presença dos três “sintomas cardinais”
* Piora da dispnéia
* Aumento do volume do escarro
* Secreção mais purulenta
- Se tem 2 sintomas cardinais, sendo um deles a “Secreção mais purulenta”
- Indicação de suporte ventilatório (IOT ou VNI)
Como tratar?
- Avaliar IOT se
* Não consegue falar – palavras entrecortadas
* Exaustão
* Redução do nível de consciência
* Gasometria: pH < 7,25 + pCO2 > 60
- Não melhorou após tratamento eficaz
- Solicitar raio-x de tórax e hemograma
- Usar os passos ABCD
Antibiótico: Amox+Clav, macrolídeo, Cefalosporina 2/3 geração ou quinolona respiratória
Broncodilatador inalatório de curta: B2 agonista + atrovent
Corticóide por 10-14 dias: prednisolona VO ou metilprednisolona IV
Dar oxigênio com baixo fluxo: alvo – Sat O2 88-92%
- Indicar VNI se pH < 7,35 + PaCO2 > 45 + Dispnéia grave