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1 Nutrição da Criança com HIV / AIDS Ms.Ana Luiza de Rezende Ferreira Hospital São José de Doenças Infecciosas O que é a AIDS? Caracterizada como uma doença em que as alterações metabólicas ocorrem já no início da infecção mesmo que ainda não haja doença definida Histórico • Período de 1980 a 2003 – 277154 casos de AIDS no Brasil • Destes 9775 eram crianças menores de 13 anos – Identificado pela primeira vez em 1983 Histórico • Órfãos devido ao HIV – 14.000.000 • África 40% de todas as gestantes são infectadas pelo HIV Transmissão do HIV • Relação sexual • Transfusão de sangue ou derivados do sangue contaminado • Período fetal ou perinatal as mães infectadas pelo HIV podem transmitir a seus filhos e também durante a amamentação Leandro-Merhi et al.,2000 Transmissão do HIV • Transmissão vertical responde por quase a totalidade de casos de AIDS na infância • As taxas de transmissão vertical até 1994 variavam de 12 a 42% • Após o início da profilaxia caíram para 2 a 6% 2 Transmissão do HIV • O HIV invade o núcleo genético das células CD4 – principal agente envolvido na proteção contra infecção – A infecção causa uma depleção progressiva, levando a imunodeficiência, infecções oportunistas e neoplasias Criança Exposta • Deverão ser atendidas em unidades especializadas até a definição de seu diagnóstico • Sorologia entre 18 e 24 meses de idade • Criança amamentada iniciar investigação após 2 meses de suspensão • Acompanhamento mensal ou bimestral • Iniciar profilaxia com AZT nas primeiras 8h de vida Criança Exposta • RN em uso de AZT – zidovudina por 6 semanas na dose de 2 mg/Kg/dose 4 x ao dia • Após 6 semanas interromper o AZT e iniciar SMX - sulfametoxazol + TMP - trimetoprim 750 mg/m2/dia dividido em 2 doses 3 x por semana • Manter até definir status sorológico Curso clínico da infecção pelo HIV • Progressores rápidos: crianças infectadas na vida intra-uterina, apresentando imunossupressão precoce nos primeiros dois anos de vida • Progressores leves: Não apresentam a doença por um período de oito anos ou mais • Progressores intermediários: apresenta manifestações leves nos primeiros 5 anos de vida MS,2001; Rubini,1999 Contaminação do Vírus • Aumento do GEB em 8 a 10% • Diminuição da massa magra • Aumento dos triglicerídeos Uma boa nutrição não cura a AIDS mas não há dúvida de que a desnutrição pode contribuir para a velocidade da progressão da doença seja maior Causas da Desnutrição • Menor ingestão alimentar: anorexia, in teração droga-nutriente, infecção, alteração do paladar, intolerância ou alergia alimentar, depressão, falta de acesso ao alimento • Metabolismo e excreção alterados • Alteração na absorção de nutrientes 3 Principais sintomas e sinais da infecção pelo HIV em criança • Otites, sinusites • Hepatomegalia (fígado volumoso) • Esplenomegalia (baço volumoso) • Atraso no desenvolvimento pondo- estatural • Diarréia persistente ou recorrente • Febre persistente ou recorrente • Candidíase oral • Peneumonias,meningite,septicemia • Herpes zoster • Tuberculose pulmonar Critérios de classificação da categoria imunológica de acordo com a contagem de linfócitos T CD4 em valores percentuais e absolutos por idade dos pacientes menores de 13 anos < 200< 500< 750Supressão grave 200 – 499500 - 999750 - 1499Evidência moderada de supressão ≥ 500≥ 1000≥ 1500Nenhuma evidência de supressão Cel/µLCel/µLCel/µL 6 – 12 a 1 – 5 a< 12 meses Idade da Criança Categoria Imunológica CDC,1994 Observações • Contagem de linfócito T CD4 é mais elevada em crianças e lactentes em relação aos adultos e declinam nos primeiros anos de vida • Crianças podem desenvolver infecções oportunistas com níveis de CD4 elevados Terapia Anti-retroviral • Dependerá da evolução clínica e imunológica da criança • Tratamento deve ser individualizado e planejado em conjunto com os responsáveis pelo paciente •O objetivo é atingir o máximo de adesão ao esquema terapêutico indicado, fator fundamental para o sucesso do tratamento Terapia Anti-retroviral • HAART – melhorou a morbi- mortalidade desses pacientes – Consiste de uma combinação de pelo menos três agentes antiretrovirais – Uso de apenas uma droga – causa mutações do vírus resistentes à droga Terapia Anti-retroviral • Aparecimento da Síndrome da Lipodistrofia – Caracterizada pela alteração da distribuição de gordura corporal (acúmulo de gordura no tronco e depleção de gordura nos membros) 4 Lipodistrofia • Lipohipertrofia: acúmulo de gordura nas vísceras e ou na região dorsocervical (pescoço de búfalo) • Lipoatrofia: perda periférica de gordura subcutânea (nádegas, face e membros) A associação das duas chama-se de lipodistrofia mista ou combinada Lipodistrofia • Um estudo realizado em crianças e adolescentes identificou a lipodistrofia combinada somente em adolescentes, sugerindo que na infância o tecido adiposo pode estar protegido das formas mais graves da lipodistrofia, sendo na puberdade prejudicado pelo processo patológico Jaquet et al.,2000 Antiretrovirais utilizados em pediatria de acordo com a classe LPV/rLopinavir + ritonavir APVAmprenavir SQVSaquinavir IDVIndinavir ATVAtanavir RTVRitonavir NFVNelfinavir Inibidores da Protease EFVEfavirenz NVPNevirapinaInibidores da Transcripase reversa não análagos nucleosídeos (ITRNN) TDFTenofovir ABCAbacavir d4TEstavudina 3TCLamivudina ddIDidanosina ZDV (AZT)Zidovudina Inibidores da Transcriptase reversa análogos nucleosídeos (ITRN) Sigla Droga Classe Ministério da Saúde, 2004 Alterações • Colesterol total • LDL • Triglicerídeos • HDL – diminuição • Os níveis elevados de LDL na infância serão mantidos na idade adulta aumentando o risco para doenças cardiovasculares futuras • São mais vulneráveis aos efeitos colaterais dessas drogas Valores dos lipídeos séricos desejáveis recomendados pelo NCPE (1991) de acordo com a idade ≤ 130≤ 110> 35< 170> 10a ≤ 110≤ 110> 35< 170< 10a TG mg/dL LDL mg/dL HDL mg/dL Col-T mg/dL Idade 5 FIGURA 1 - Aumento de volume bilateral das parótidas. FIGURA 2 - Candidíase eritematosa em região de palato duro. FIGURA 3 - Múltiplas petéquias em mucosa do lábio inferior. FIGURA 4 - Herpes simples recorrente em fase de cicatrização (crostas) em região peribucal. FIGURA 5 - Candidíase pseudomembranosa, com destaque para a lesão em região de mucosa jugal. Diretrizes nutricionais � Fornecer calorias suficientes para crescimento linear e ponderal satisfatórios � Utilizar o trato gastrinstestinal sempre que possível � Diagnosticar deficiências de vitaminas e minerais para uma suplementação orientada � Fornecer dietas hiperprotéicas para tentar evitar depleção acentuada da massa corpórea magra 6 Boa Alimentação �Equilíbrio entre idade, peso e estatura �Desenvolvimento físico e psíquico harmonioso � Funcionamento perfeito do organismo � Fortalecimento do sistema imunológico, tornando a criança mais resistente às infecções Avaliação Nutricional � Realizada nas primeiras 24 horas de internação � Pacientes graves – em até 72 horas após a hospitalização � Anamnese alimentar � Tenta se seguir ao máximo a sua rotina de alimentação � É obtida com indicadores antropométricos, bioquímicos, clínicos e dietéticos (Heller et al, 2000) Avaliação Nutricional � OMS recomenda o uso dos índices �Peso/idade �Peso/estatura �Estatura/ idade Atividade física com exercícios regulares assim como a dieta são fundamentais para protegerdos efeitos da terapia antiretrovirais que comprometem a qualidade de vida e as funções do organismo Macronutrientes �Proteínas �Neonatos: 2,5 a 3 g/Kg/dia �Lactentes: 2 a 2,5 g/Kg/dia �Pré-escolar e escolar: 1 a 1,2 g/Kg/dia �Adolescentes: 0,8 a 1 g/Kg/dia Macronutrientes �Gorduras �< 30% �> 2 anos: deve-se ofertar menos de 10% na forma de gordura saturada Macronutrientes �Carboidratos �50 a 55% �Dietas com mais de 65% pode exceder a capacidade de absorção e causar diarréia 7 Observações �VET: Suplementar 20 a 100% das necessidades diárias recomendadas �Suplementar vitamina A, C, B12, B6, selênio, zinco e cobre (2x a RDA) �Aumento do fracionamento e da densidade calórica Nutrição durante o tratamento �Refeição saudável é uma porção de alimentos que contém nutrientes em quantidade adequada para suprir as necessidades do organismo �Tanto a falta quanto o excesso podem causar desequilíbrio • Alimentos Construtores (Proteínas): • Constroem, mantêm e reparam os tecidos do organismo – Carnes – 2 porções médias (bife, fígado, vísceras, peixe, frango, etc) – Leguminosas – 2 conchas (ervilha, feijão, lentilha, etc) – Ovos – 2 unidades substituem uma porção de carne. Consumir no máximo 3 ovos por semana – Leite – 2 porções de leite ou iogurte ou queijo. São ricos também em fontes de cálcio Como utilizar os alimentos • Alimentos Reguladores (Vitaminas e Sais Minerais): • Regulam as funções do organismo e auxiliam a digestão – Frutas – 2 unidades (uma delas deve ser rica em vitamina C – laranja, limão, goiaba, abacaxi, caju,etc) – Verduras cruas – 2 pires de chá (alface,acelga,agrião) – Verduras cozidas - 2 pires de chá (um deles, de coloração escura, como espinafre, couve, brócolis, acelga, repolho, couve-flor) – Legumes – 6 colheres de sopa (chuchu, cenoura, beterraba, tomate) Como utilizar os alimentos • Alimentos Energéticos (Açúcar e gordura): • Fornecem energia para atividades diárias – Açúcar – 3 colheres de sopa – Manteiga, margarina ou requeijão – 4 colheres de chá – Óleo – 4 colheres de chá – Doces: 1 fatia de bolo simples, ½ copo de mousse ou pudim, 3 colheres de sopa de doce de leite, 1 barra média de chocolate Como utilizar os alimentos • Alimentos Energéticos: –Cereais: 3 colheres de sopa de aveia, farelo de trigo e granola –Feculentos: 2 unidades médias (batata, mandioca, batata-doce, etc) –Pães e massas: 2 xícaras (arroz, macarrão (cozidos), 2 fatias médias de pão ou 1 pão francês) Como utilizar os alimentos 8 • Inapetência: –Faça várias refeições ao dia –Evitar situações de estresse durante as refeições –Lanches frios, iogurtes, sorvetes, pudins ou sucos de frutas entre as refeições –Dê preferência aos alimentos que gosta Manejo dos efeitos colaterais • Náuseas e Vômitos: – Dê preferência a alimentos frios ou gelados, como iogurtes, queijos frescos, frutas cozidas ou frescas, gelatinas, sorvetes – Após as refeições faça repouso mantendo a cabeça e os ombros em posição mais elevada – Comer devagar mastigando os alimentos – Faça várias refeições ao dia, diminuindo as quantidades Manejo dos efeitos colaterais • Náuseas e Vômitos: – Evite tomar líquidos durante as refeições – Procure não ficar muito tempo de estômago vazio, tenha sempre torradas ou biscoitos de água e sal – Escolha alimentos com sabor suave e que não sejam muito gordurosos – Se vomitar reponha os líquidos com isotônicos, sopas, sucos e água de coco Manejo dos efeitos colaterais • Dificuldade para engolir: – Consuma alimentos pastosos, liquidificados como purês, caldos, pudins, mousses e gelatinas – Não coma alimentos ásperos ou pontiagudos como torradas, pipoca, batata frita e vegetais crus – Evite alimentos muito quentes, condimentos ou ácidos – Não tome bebidas gasosas Manejo dos efeitos colaterais • Dificuldade para engolir: –Fracione a dieta em várias refeições pequenas –Beba devagar, em pequenos goles, usando canudo, se preferir –Incline a cabeça para trás, a fim de facilitar a deglutição Manejo dos efeitos colaterais • Prisão de ventre: –Alimentos ricos em fibras solúveis: encharcam-se de água, aumentando o bolo fecal • São encontrados no farelo da aveia, nas algas em geral em feijões e frutas como laranja, mamão, pêra, uva, ameixa, abacaxi e frutas secas como uva passa, ameixa e damasco Manejo dos efeitos colaterais 9 • Prisão de ventre: �Alimentos ricos em fibras insolúveis: também aumentam o bolo fecal, evitando a reabsorção de água pelo intestino. –Estão presentes nas cascas e nos cereais integrais, nas verduras de folhas e no farelo de trigo Manejo dos efeitos colaterais • Prisão de ventre: �Sementes oleaginosas –Seu maior benefício é a lubrificação intestinal. São as nozes, avelãs, amêndoas, castanhas, amendoim Manejo dos efeitos colaterais • Diarréia: �Evitar alimentos que contenham lactose, como leite, sorvetes cremosos e substituir por alimentos de soja e iogurte natural �Consumir pequenas porções de alimentos durante o dia �Beber de 8 a 10 copos de líquidos por dia, como: água de coco, sucos para hidratação, limonada suave Manejo dos efeitos colaterais • Diarréia: �Alimentar-se de chá, torradas, bolachas, pão branco, frutas cozidas sem casca (maça, pêra), batata cozida ou assada, arroz e legumes bem cozidos, carnes ou peixes grelhados �Evite frutas, alimentos gordurosos ou muito condimentados, feijões e grãos �Evitar alimentos muito quentes ou gelados Manejo dos efeitos colaterais • Alteração do Paladar: �Dê preferência aos alimentos frios, como sanduíches, frutas frescas, gelatinas e mousses �Alimentos lácteos, como iogurtes, queijos frescos, vitaminas, com leite e frutas e sorvetes são bem tolerados Manejo dos efeitos colaterais • Fadiga: �Aumente o consumo de alimentos energéticos, especialmente massas, pães e biscoitos Manejo dos efeitos colaterais 10 • Febre: as necessidades de proteínas aumentam em 10% e as de energia em 13% para cada grau Celsius � Tome uma quantidade maior de líquidos, como água, sucos, chás, isotônicos, vitaminas �Faça refeições pequenas e frequentes �Suplementos de vitaminas e minerais com orientação médica �Tome sopas nas refeições Manejo dos efeitos colaterais • Fazer de cinco a seis refeições por dia � Dieta balanceada e saudável �Ingestão de frutas, verduras e legumes evitando frituras e gorduras �Não deve ficar mais de três horas sem se alimentar para evitar gastrites e úlceras Previna-se • Transmissão do HIV de mãe para filho é a principal causa de infecção pelo HIV �Contra indicação �Cuidados para uma alimentação segura �Lavar as mãos com água e sabão �Lavar os utensílios usados na preparação e utilizar água fervida �Medir cuidadosamente e preparar o leite. Manter coberto até ser usado Aleitamento Materno • Glutamina • Arginina • Ômega – 3 • Zinco �Tem seu papel importante, contudo a indicação para recém-nascidos e crianças deva aguardar futuras avaliações Imunomoduladores OBRIGADA!
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