SEMINÁRIO GINECOLOGIA VULVOVAGINITES

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Ginecologia
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SEMINÁRIO GINECOLOGIA – VULVOVAGINITES
A vagina é um ecossistema dinâmico e complexo, sendo que o seu revestimento é composto por um epitélio escamoso sem queratina que, juntamente com a secreção vaginal fisiológica, faz a primeira linha de defesa contra infecções. Essa secreção é branca, inodora e viscosa, com cerca de 200 tipos diferentes de bactérias. 
A flora bacteriana normal é composta principalmente por lactobacilos, mas outros agentes potencialmente patogênicos podem estar presentes, principalmente quando ocorre desequilíbrio na flora vaginal.
 Na menacme, entre mulheres saudáveis, a microbiota vaginal é composta por várias espécies de lactobacilos, sendo que as principais são: 
	Lactobacillus iners
	L. jensenii
	L. plantarum
	L. vaginalis
	L. reuteri
	L. crispatus
	L. acidophilus
	L. brevis
	L. delbrueckii
	L. rhamnosus
	L. gasseri
	L. fermentum
	L. casei
	L. salivarius
	
Os lactobacilos convertem glicogênio em ácido láctico, que auxilia na manutenção do pH vaginal normal, que varia entre 3,8 e 4,2. A descamação do revestimento epitelial vaginal facilita a expulsão de microrganismos que tenham aderido à sua superfície. A presença de toxinas liberadas por algumas bactérias facilita a persistência de um filme adesivo de microrganismos patogênicos, dificultando os mecanismos de defesa do epitélio vaginal. 
A secreção vaginal fisiológica sofre influências hormonais, orgânicas e psíquicas. A secreção fisiológica é constituída de secreção sebácea, esfoliação vaginal e cervical e secreção das glândulas de Bartholin e Skene. O aspecto da secreção pode variar conforme a fase do ciclo menstrual e a presença de glicogênio, que está intimamente relacionado com a concentração de estrogênio, e com a utilização de hormônios. 
A coloração normal da mucosa vaginal da mulher sadia apresenta aspecto rosa-pálido, tornando-se mais clara e adelgaçada em mulheres pós-menopáusicas e “vinhosa” durante a gestação.
A flora normal apresenta predominância de lactobacilos com algumas bactérias. Nas pacientes com vulvovaginites, os lactobacilos estão praticamente ausentes, com aumento dos leucócitos e bactérias. As vulvovaginites ocorrem principalmente pelo desequilíbrio da flora vaginal, especialmente pela variação no número de lactobacilos.
As vulvovaginites incluem infecções da vulva e da vagina, do colo uterino e do trato genital superior, podendo ter causas infecciosas e não infecciosas.
Causas infecciosas (transmitidas ou não pelo coito) as principais doenças são vaginose bacteriana (VB) (40-50%), candidíase (20-25%) e tricomoníase (15-20%);
Causas não infecciosas agentes químicos ou irritantes (duchas vaginais ou espermicidas), deficiência hormonal e, em alguns casos, doenças sistêmicas.
Às vezes, a etiologia pode ser múltipla, incluindo desde variações fisiológicas até irritativas.
 Outras causas de fluxo vaginal anormal incluem as vaginites atrófica, química, irritativa e alérgica, nas quais se verifica o quadro clínico das vulvovaginites sem que se identifique um agente infeccioso. Nos processos químicos, traumáticos ou alérgicos, o tratamento consiste na identificação e na exclusão do agente causador. Já a vaginite atrófica surge em consequência da deficiência de estrogênio, ocorrendo frequentemente após o parto e na menopausa, e geralmente ocorre melhora com a reposição estrogênica local e/ou sistêmica. 
A manutenção da homeostase da mucosa no trato genital feminino é fundamental para impedir a proliferação de micro-organismos patogênicos. 
O muco cervical forma uma trama que dificulta a passagem de patógenos para o trato genital superior, além de possuir substâncias bactericidas, como lisosinas, lactoferrinas. 
Outro mecanismo de defesa da vagina é sua microbiota vaginal, com lactobacilos que produzem ácidos orgânicos, peróxido de hidrogênio, biossurfactantes e bacteriocinas, além de competir com os patógenos por nutrientes e receptores e inibir seu crescimento e adesão.
Nas mulheres em fase reprodutiva, o estrógeno promove a maturação e diferenciação do epitélio vaginal em células superficiais maduras ricas em glicogênio. Este glicogênio é metabolizado em ácido láctico pelos lactobacilos, conferindo um pH ácido à vagina. O pH ácido e o peróxido de hidrogênio (H2O2), que também é produzido pelos lactobacilos, conferem a proteção natural da vagina, inibindo o crescimento de outros micro-organismos como os anaeróbios. 
Meninas pré-púberes e mulheres na pós-menopausa com hipoestrogenismo apresentam o pH vaginal entre 5,0 e 7,0. Na gravidez, os altos níveis de estrogênio placentário propiciam um aumento acentuado dos lactobacilos e do resíduo vaginal.
VAGINITE ATRÓFICA
O estrogênio desempenha papel importante na manutenção do microambiente vaginal. Mulheres após a menopausa – seja natural, seja secundária à remoção cirúrgica dos ovários – podem desenvolver vaginite atrófica, a qual, em determinados casos, é acompanhada de corrimento vaginal purulento intenso. Além disso, pode haver dispareunia e sangramento pós-coito em razão da atrofia do epitélio vaginal e vulvar. 
O exame mostra atrofia genital externa, assim como perda das pregas vaginais. A mucosa vaginal pode ser um pouco friável em algumas áreas. O exame microscópico das secreções vaginais revela predomínio de células epiteliais parabasais e aumento do número de leucócitos.
O tratamento em pacientes com vaginite atrófica se dá por meio de creme vaginal de estrogênio tópico. Na maioria dos casos, o uso diário de 1 g de creme de estrogênios conjugados por via intravaginal, durante 1 a 2 semanas, proporciona alívio. Deve-se considerar a terapia de manutenção com estrogênio, tópico ou sistêmico, a fim de que se evite a recorrência do distúrbio.
 
Candidíase vulvovaginal: 
Estima-se que 75% das mulheres tenham pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal (CVV) durante a vida.
Quase 45% das mulheres terão dois ou mais episódios. Poucas têm infecção recorrente, crônica. A Candida albicans é responsável por 85 a 90% das infecções vaginais por leveduras. Outras espécies de Candida, como C. glabrata e C. tropicalis, causam sintomas vulvovaginais e tendem a ser resistentes ao tratamento. 
Candida é um gênero de fungos dimórficos que existem na forma de blastosporos, responsáveis pela transmissão e colonização assintomática, e de micélios, que são produzidos pela germinação dos blastosporos e estimulam a colonização, além de facilitarem a invasão tecidual.
 As extensas áreas de prurido e inflamação frequentemente associadas à invasão mínima das células epiteliais do sistema genital inferior sugerem a participação de uma toxina ou enzima extracelular na patogenia dessa doença. Fenômeno de hipersensibilidade pode ser responsável pelos sintomas irritativos associados à CVV, sobretudo nas pacientes com doença recorrente.
 Em geral, as pacientes com doença sintomática apresentam maior concentração desses microrganismos (> 104/ml) que as assintomáticas (< 103/ml). Os fatores que predispõem as mulheres à CVV sintomática incluem uso de antibióticos, gravidez e diabetes.
A gravidez e o diabetes estão associados à diminuição qualitativa da imunidade celular, acarretando maior incidência de candidíase. A classificação das mulheres com CVV não complicada ou complicada é de grande auxílio. 
Diagnóstico: Os sintomas de CVV consistem em prurido vulvar associado a corrimento vaginal, em geral semelhante a queijo coalhado. 
1. O corrimento varia de aquoso a espesso homogêneo. Pode haver úlceras vaginais, dispareunia, queimação vulvar e irritação. A disúria pode ocorrer quando a micção expõe à urina o epitélio vulvar e vestibular inflamado. O exame mostra eritema e edema da pele da vulva. É possível que haja lesões periféricas pustulopapulares bem-delimitadas. A vagina pode apresentar eritema com corrimento esbranquiçado e aderente. O colo tem aparência normal 
2. Em geral, o pH da vagina em pacientes com CVV é normal (< 4,5) 
3. Elementos fúngicos – seja na forma deleveduras em brotamento, seja na de micélios – estão presentes em até 80% dos casos. O resultado da preparação das secreções vaginais com solução salina costuma ser normal, embora possa haver pequeno aumento do número de células inflamatórias em casos mais graves 
4. O teste das aminas é negativo 
5. Pode-se fazer um diagnóstico presuntivo quando não há comprovação da presença de elementos fúngicos ao exame microscópico, se o pH e os resultados do exame da preparação com solução salina forem normais e se a paciente apresentar aumento do eritema ao exame da vagina ou da vulva. É recomendável fazer cultura para fungos a fim de confirmar o diagnóstico. Por outro lado, é improvável que mulheres com achados normais ao exame físico e sem evidência de elementos fúngicos ao exame microscópico tenham CVV, e não se deve administrar tratamento empírico, exceto se a cultura vaginal para leveduras for positiva.   
Classificação da candidíase vulvovaginal. 
Não complicada 
Complicada 
Esporádica ou rara 
Sintomas recorrentes 
Sintomas leves a moderados 
Sintomas intensos 
Provavelmente causada por Candida albicans 
Não causada por Candida 
Mulheres imunocompetentes 
Mulheres imunodeprimidas, por exemplo, diabéticas 
Tratamento 
O tratamento da CVV é resumido adiante: 
1. A aplicação tópica de fármacos do grupo dos azóis é o tratamento mais frequente da CVV, além de ser mais eficaz que a nistatina). O tratamento com azóis causa alívio dos sintomas e culturas negativas em 80 a 90% das pacientes que concluíram o tratamento. Em geral, os sintomas desaparecem em 2 a 3 dias. Recomendam-se os esquemas de curta duração de até 3 dias. Embora o menor período de terapia implique menor duração do tratamento, as formulações para administração por curto período têm maiores concentrações do antifúngico, causando uma concentração inibitória na vagina que persiste por vários dias 
2. Um antifúngico oral, o fluconazol, usado em dose única de 150 mg, é recomendado para tratamento da CVV. Parece ter eficácia igual à dos azóis tópicos no tratamento da CVV leve a moderada. As pacientes devem ser advertidas de que os sintomas persistirão por 2 a 3 dias após o início do tratamento para não haver expectativa da necessidade de tratamento adicional 3. Mulheres com CVV complicada são beneficiadas por uma dose complementar de 150 mg de fluconazol administrada 72 h após a primeira dose. Pacientes com complicações podem ser tratadas com um esquema tópico mais prolongado, com duração de 10 a 14 dias. A terapia auxiliar com um esteroide tópico fraco, como o creme de hidrocortisona a 1%, pode ajudar a aliviar alguns dos sintomas irritativos externos. 
Candidíase vulvovaginal recorrente 
Um pequeno número de mulheres tem CVV recorrente (CVVR), definida como quatro ou mais episódios em 1 ano. Essas mulheres apresentam sintomas irritativos persistentes no vestíbulo e na vulva. A queimação substitui o prurido como principal sintoma em pacientes com CVVR. O diagnóstico deve ser confirmado por microscopia direta das secreções vaginais e por cultura para fungos. Muitas mulheres com CVVR presumem, de maneira errada, que têm uma micose crônica. Muitas delas apresentam dermatite atópica crônica ou vulvovaginite atrófica. O tratamento de pacientes com CVVR é a indução de remissão dos sintomas crônicos com fluconazol (150 mg a cada 3 dias por 3 doses). As pacientes devem ser mantidas com uma dose supressora desse fármaco (fluconazol, 150 mg/semana) durante 6 meses. Nesse esquema, 90% das mulheres com CVVR permanecerão em remissão. Após terapia supressora, cerca de metade continuará assintomática; a outra metade apresentará recorrência, que deve levar à reinstituição da terapia supressora.
*LEMBRAR QUE ELA COMENTOU EM SALA DO TRATAMENTO E DA SINTOMATOLOGIA NAS GESTANTES
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana (VB) é uma alteração da flora bacteriana vaginal normal que acarreta a diminuição do número de lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio e o supercrescimento de bactérias predominantemente anaeróbicas.  Essa substituição dos lactobacilos pela flora bacteriana anaeróbia leva ao aparecimento de corrimento vaginal aumentando, fino, branco ou acinzentado e com odor semelhante ao de peixe.
Entre mulheres em idade reprodutiva, a VB é a principal causa de alterações da secreção. A VB é uma síndrome clínica polimicrobiana que ocorre pelo crescimento anormal de bactérias anaeróbias como Gardnerella vaginalis, Atopobium, Megasphaera, Leptotrichia, Sneathia, Bifidobacterium, Dialister e Clostridium, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Bacteroides e Mycoplasma hominis. 
 
Fonte: Google imagens
As bactérias anaeróbicas são encontradas em menos de 1% da flora de mulheres normais. No entanto, em mulheres com VB, a concentração de anaeróbios, bem como de G. vaginalis e Mycoplasma hominis, é 100 a 1.000 vezes maior que em mulheres normais. Em geral, os lactobacilos estão ausentes.
Não se sabe que fator desencadeia o distúrbio da flora vaginal normal. Supõe-se, no entanto, que haja influência da alcalinização repetida da vagina, decorrente de coitos frequentes ou do uso de duchas vaginais. Após o desaparecimento dos lactobacilos normais produtores de peróxido de hidrogênio, é difícil restabelecer a flora vaginal normal, e a recorrência de VB é comum.
Os lactobacilos são responsáveis pela manutenção do pH vaginal ácido, por meio da produção de ácido láctico. As situações relacionadas à alcalinização vaginal – por exemplo, intercursos sexuais frequentes, uso de duchas vaginais, sexo anal, exercício físico, estresse, período pré-menstrual – favorecem o desequilíbrio da flora vaginal, predispondo à VB
Cerca de 50 a 70% das mulheres com VB são assintomáticas, e, nas sintomáticas, a principal queixa é secreção vaginal com odor desagradável que piora após relação sexual. Em até 15% dos casos, pode haver prurido e irritação vulvovaginal.
Diagnóstico
Odor vaginal tipo peixe, notável sobretudo após o coito, e corrimento vaginal
As secreções vaginais são cinza e formam uma fina camada de revestimento das paredes vaginais
 Fonte: Google imagens
O pH dessas secreções é maior que 4,5 (em geral, de 4,7 a 5,7)
Teste das aminas (Whiff Test) – Deve-se adicionar 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento imediato de odor desagradável (peixe em decomposição), causado pela volatilização das bases aminadas, é característico das vaginoses. É um exame simples e de fácil avaliação;
Exame a fresco (microscopia) – Há presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas por Gardnerella vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso). Essas células constituem um dos melhores indicadores de vaginose, especialmente quando presentes em mais de 20% das células. (notável ausência de leucócitos)
 Fonte: Rotinas em Ginecologia
Tratamento
O principal objetivo do tratamento é aliviar a sintomatologia e restabelecer a flora vaginal, não sendo necessário tratar todas as pacientes assintomáticas. O tratamento rotineiro de parceiros masculinos ou femininos não é recomendado. O tratamento de escolha da VB é o metronidazol VO utilizado por 7 dias.
Fonte: Rotinas em Ginecologia
O metronidazol tem interação farmacológica importante com a varfarina, potencializando o efeito anticoagulante. Portanto, o uso VO deve ser evitado em pacientes usuárias de anticoagulantes VO. Nas pacientes alérgicas ou impossibilitadas de utilizar metronidazol, o fármaco de escolha será a clindamicina. Nas gestantes, está recomendado apenas o tratamento VO.
TRICOMONÍASE
A tricomoníase é uma doença sexualmente transmissível (DST) causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, e está presente em aproximadamente 4 a 35% de todos os casos de vulvovaginites. Mediante o seu diagnóstico, outras DSTs devem ser rastreadas. O período de incubação varia entre 4 a 28 dias. A tricomoníase possui alto poder infectantee pode ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a infecção nos homens seja autolimitada e transitória.
Nas mulheres, a tricomoníase pode variar desde portadoras assintomáticas até uma doença inflamatória grave e aguda. Embora a maioria das pacientes não apresente sintomas, quando presentes, estes costumam ser mais intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez. Os principais sinais e sintomas referidos são secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada; prurido vulvar intenso; e hiperemia/edema de vulva e vagina.
Menos frequentemente, podem surgir queixas de disúria, polaciúria e dor suprapúbica. Quando presentes na gestação, estão associadas à ruptura prematura de membranas e ao parto pré-termo.
Diagnóstico
O diagnóstico da tricomoníase é confirmado pela identificação de Trichomonas vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal. O achado típico é a presença de organismos flagelados, ovoides e móveis, discretamente maiores do que os leucócitos. A mobilidade dos Trichomonas aumenta se a lâmina estiver aquecida. Em geral, um grande número de células inflamatórias e muitas células vaginais no esfregaço também serão identificados.
Estima-se que a sensibilidade do exame a fresco para o diagnóstico da infecção por Trichomonas alcance 50 a 70% quando a paciente é sintomática. Raramente a cultura de Trichomonas é indicada, mesmo que esta apresente sensibilidade maior do que 90%. O teste rápido para tricomoníase tem sensibilidade de 88,3% e especificidade de 98,3%, se comparado com a cultura, e esse teste pode ser útil.
Alteração no resultado do exame citopatológico pode ser causada pela infecção por Trichomonas, sendo necessário realizar o tratamento e repetir a citologia.
Tratamento
O metronidazol (2 g VO em dose única) é o fármaco de escolha para o tratamento, obtendo-se taxa de cura de 90 a 95%, e o tinidazol (2 g VO em dose única) possui eficácia semelhante ao metronidazol. O tratamento tópico pode ter falha de até 50%, não sendo recomendado. A clindamicina ou a ampicilina não são opções terapêuticas na tricomoníase. Abstinência sexual deve ser recomendada durante o tratamento. A utilização de bebidas alcoólicas deve ser evitada por 24 horas nos regimes em dose única com metronidazol e por 72 horas quando o tinidazol é utilizado, tendo em vista que os imidazólicos têm interação com álcool.
O(s) parceiro(s) sempre deve(m) ser tratado(s), já que a tricomoníase é considerada uma DST, recebendo o mesmo esquema terapêutico.
O metronidazol pode ser utilizado com segurança durante a gestação. O uso de metronidazol VO é tratamento-padrão durante toda a gestação. A ausência de tratamento está associada à prematuridade e ao baixo peso ao nascer. O uso da via tópica está associado com falha de até 50% em gestantes e não gestantes.
A recorrência, na maioria das vezes, está associada com reinfecção ou tratamento inadequado. Na recorrência, repete-se o tratamento durante 7 dias com metronidazol. Na persistência da infecção e ausência de reinfecção, pode-se optar pelo uso de 2 g de metronidazol em dose única diária durante 3 a 5 dias.
Poucos estudos demonstram alguma resistência ao metronidazol, mas, se os sintomas persistirem, pode-se realizar cultura e determinar a sensibilidade do germe.
PROFESSORA FOCOU NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS DOENÇAS, LEVANDO EM CONSIDERAÇÃO VÁRIOS ASPECTOS, EM ESPECIAL, O TESTE DE SCHILLER, QUE ELA FRISOU BASTANTE!!! 
ps: tem uma tabela no grupo da sala com esse diagnóstico diferencial
ALÉM DISSO, ELA RESSALTOU BASTANTE O TRATAMENTO DE CADA DOENÇA E AS MUDANÇAS/ ALTERAÇÕES DO ESQUEMA TERAPÊUTICO NAS GESTANTES, ASSIM COMO SE HÁ OU NÃO DIFERENÇA NA APRESENTAÇÃO CLÍNICA NESSA POPULAÇÃO.