CLIMATÉRIO

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CLIMATÉRIO
Climatério: Período da vida da mulher compreendido entre o final da fase reprodutiva e o inicio da senilidade. Varia em geral, dos 40 aos 65 anos.
Menopausa: interrupção da menstruação por 12 meses consecutivos, sendo assim a ultima menstruação. Ocorre geralmente aos 51,4 anos nos EUA e aos 48 anos no Brasil.
Período que antecede menopausa é chamado de transição menopausal e o período que ocorre depois da menopausa é chamado de pós-menopausa. Perimenopausa compreende a fase de transição menopausal até 1 ano após a menopausa.
Precoce: antes dos 40 anos e tardia após os 55 anos.
Perimenopausa:
Alterações hormonais:
menarca é seguida por um período de cinco a sete anos em que os ciclos são inicialmente
mais longos e aos poucos vão encurtando e se regularizando até atingirem o padrão da idade
reprodutiva. Dois a oito anos antes da menopausa, os ciclos tornam-se novamente cada vez
mais longos até que os períodos menstruais cessam.
fase folicular geralmente aumentada na perimenopausa, devido a um recrutamento e amadurecimento folicular mais precoce pelos altos níveis de FSH neste período.
alterações na transição menopáusica são marcadas por uma elevação do 
FSH e uma queda nos níveis de inibina. Níveis do LH não se alteram neste momento e os de estradiol encontram-se levemente elevados.
Cerca de 10 a 15 anos antes da menopausa há uma aceleração da perda folicular. Relacionado a um pequeno, porém real, aumento dos níveis de FSH (produzido pela hipófise) e a uma queda dos níveis de inibina (produzida pelos ovários) redução do número e qualidade dos ovócitos a medida que a mulher envelhece.
↓ folículos ↓ nível inibina ↑ FSH fase folicular cada vez mais longa ciclos irregulares
ausência de menstruação só se instala quando o número decrescente de folículos atinge
um ponto crítico de cerca de 1.000 folículos, o que representaria o limite inferior necessário
para manter os ciclos menstruais.
níveis de estradiol, entretanto, só começam a cair cerca de seis meses a um ano antes da
parada completa do desenvolvimento folicular.
principal achado da perimenopausa é a significativa variabilidade das secreções
hormonais.
FSH ↑ (>35 UI)
LH: norma
Estrogênio: normal ou levemente ↑
Progesterona: normal
Inibina: ↓
Clinica:
Início entre os 39-51 anos.
Fim com instalação da menopausa
Sintoma: irregularidade menstrual 
Analise histopatológica: endométrio proliferativo e espessado.
Fogachos podem surgir e continuar após a menopausa. 
Menopausa:
Alterações hormonais:
ovário continua ativo, porém, após a menopausa, todo o perfil hormonal da
mulher se altera.
menopausa sinaliza apenas o fim da função ovulatória (reprodutiva)
Estrogênio: 
Após menopausa não há mais crescimento folicular e a produção de estrogênio pelo ovário torna-se desprezível.
Entretanto, todas as mulheres continuam a apresentar níveis de estradiol (E2) e estrona (E1) durante toda a vida. Isto ocorre devido à manutenção da capacidade dos tecidos periféricos em aromatizar os androgênios suprarrenais e ovarianos.
principal estrogênio produzido após a menopausa é a estrona, derivada da conversão periférica (aromatização) de androgênios, como a testosterona e, sobretudo, a androstenediona.
estradiol continua a ser produzido após a menopausa através da conversão periférica da estrona; seus níveis, entretanto, são muito menores que durante a vida reprodutiva (10-20 pg/ml), sendo também mais baixos que os de estrona.
Androgênios:
Após a menopausa, a produção total de androgênios diminui, tanto por queda
da produção ovariana quanto da suprarrenal.
produção androgênica da menopausa funciona como precursora da formação de estrogênio através da sua conversão periférica.
Progesterona:
Não há produção após menopausa.
Gonadotrofinas:
↓ hormônio ovariano ↑ gonadotrofinas
níveis de FSH podem chegar a 10-20 vezes os valores da pré-menopausa, enquanto que os de LH aumentam cerca de 3 vezes. Pico hormonal acontece cerca de 1 a 3 anos após o último período menstrual e, após estes níveis serem atingidos, ocorre declínio gradual das concentrações de gonadotrofinas.
Clinica:
Idade media: 51 anos.
Pode-se confirmar diagnostico de menopausa através de: amenorreia + valor baixos de inibina + valores elevados de FSH (>35-40)
Sintomas: rubor ou fogacho
Diagnostico: teste de supressão com progestogeno (acetato de medroxiprogesterona) ausência de sangramento vaginal após suspensão da droga após adm de 10 dias indica que não houve preparação do endométrio pelo estrogênio e confirma deficiência de hormônio menopausa!
Usuárias de anticoncepcional: dosagem laboratorial + suspensão. Dosa FSH no ultimo dia de pausa entre as cartelas, se valor >40 falência ovariana. 
Pós-menopausa:
Alterações hormonais:
após a menopausa o ovário apresenta produção hormonal discreta, basicamente restrita à androstenediona e testosterona.
Não há mais produção de estrogênio ou progesterona e, portanto os níveis
de gonadotrofinas encontram-se elevados inicialmente. Com o passar dos anos, observa-se
também a diminuição gradual dos seus níveis.
Manifestações clinicas:
Decorrentes da queda de estrogênio
Alterações precoces:
Amenorragia prolongada
Alteraçoes vasomotoras ou fogachos
alterações vasomotoras caracterizam-se por períodos transitórios e recorrentes de rubor na face, pescoço e tórax, sudorese e uma sensação
de calor, frequentemente acompanhados por palpitações, sensações de ansiedade e, algumas vezes, seguidos por calafrios.
episódios duram cerca de um a três minutos e podem se repetir mais de 30 vezes por dia (média de 5-10 vezes).
mais frequentes à noite (suores noturnos), melhoram em ambientes frios
e recorrem por um a dois anos em média após a menopausa, podendo se estender por períodos de mais de cinco anos.
fogachos em pacientes que sofreram menopausa cirúrgica (ooforectomia bilateral) costumam ser mais intensos e podem ser acompanhados de
nervosismo, ansiedade, irritabilidade, depressão, perda da memória e alteração do padrão de sono
distúrbios do sono 
redução libido e alteração do humor 
Alterações em longo prazo:
Alterações atróficas: devido redução da [ ] de estrógenos
Redução espessura do epitélio vaginal
Perde elasticidade subepitelio vaginal
Perda do enrugamento vaginal
Diminuição e estreitamento do canal vaginal, com perda de distensibilidade
Redução secreção vaginal
Aumento pH vaginal (>5)
Sintomas vaginais: ressecamento, dispareunia e infecções vaginais e urinarias recorrentes.
Atrofia vaginal 
Sangramento uterino anormal
SNC:
↓ estrogênio dificuldade concentração, ↓ cognição e perda de memoria recente.
Doença cardiovascular
Osteoporose 
Etiopatogenia:
Ocorrem alterações no eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
Com declínio da função ovariana e diminuição progressiva do número de folículos, há uma queda nos níveis de inibina e estradiol (E2). Estes, levam ao aumento do FSH e posteriormente LH. 
Folículos remanescentes tornam-se refratários as gonadotrofinas e, no estroma ovariano, por ação do LH, há aumento da produção de androgênios (testosterona e androstenediona). Nos tecidos periféricos, a androstenediona secretada também pelas adrenais é convertida em estona pela enzima aromatase.
Sinais e sintomas:
Pode ser assintomática, mas são frequentes as queixas de irregularidade menstrual que evoluem para amenorreia.
Pode apresentar síndrome menopausal: sintomas vasomotores e atrofia cutaneomucosa.
Atrofia cutaneomucosa: secura vaginal, ardência, prurido, dispareunia e sinusiorragia. Epitélio vaginal apresenta-se com cor rósea-clara e a vagina se torna encurtada e com diminuição das rugosidades. Atrofia pode contribuir para aparecimento das distopias genitais.
Hipoestrogenismo: pode determinar aparecimento de disúria, polaciúria e prolapso de mucosa, além de poder ser causa de tenesmo vesical e prejudicar o esvaziamento vesical.
Pode ainda alterar produção de serotonina e tornar o sono superficial evoluindo para insônia.
Sintomas psicogênicos: labilidade emocional, nervosismo, irritabilidade,
depressão, insônia, diminuição da libido, diminuição da autoestima, dificuldade de concentração e memoria e dificuldades sexuais.
Propedêutica:
Colpocitologia oncótica:
Rastreamento de CA de colo uterino preconizado a cada 3 anos, após dois exames normais, anuais, consecutivos, com exceção de portadoras do vírus HIV ou imunodeprimidas, que devem realiza-lo anualmente. 
Mulheres histerectomizadas por doenças benignas não devem ser submetidas ao rastreamento.
Mulheres sexualmente ativas devem realizar rastreamento ate os 59 anos. Coleta de material para colpocitologia deve ser individualiza a partir de 60 anos e suspensa após 65 anos se resultados anteriores estiverem normais.
Mamografia:
BR – INCA: preconiza rastreamento do CA de mama para mulheres de 40-49 anos com exame clinico da mama anual e, se alterado, deve-se solicitar mamografia. 
Para mulheres de 50-69 anos, recomenta-se exame clinico das mamas anual e mamografia a cada 2 anos. 
Para mulheres com 35 anos ou mais e risco elevado para CA de mama, devera ser realizado exame clinico das mamas e mamografia anualmente.
2010 BR: rastreamento de CA de mama ente 50-70 anos bianual e através de mamografia. Rastreamento bianual antes dos 50 anos deve ser decisão individualizada. 
SBM: rastreamento de câncer seja anual e a partir dos 40 anos.
TSH:
Hipotireoidismo: alta incidência em mulheres > 50 anos.
TSH < 10 mUI/ml
Subclínico: THS ↑ e T4L normal.
Rastreamento para disfunção da tireoide seve ser feito em mulheres assintomáticas com > 35 anos e a cada 5 anos (ATA)
Dosagem TSH a cada 5 anos, com inicio aos 50 anos (ACGO).
Valores normais de TSH: 0,3 a 4 mil/ml.
Glicemia de jejum:
GJ < 100 mg/dl
100-125 mg/dl GTT 75g se > 126 em 2 medidas DM2
Mulheres assintomáticas, exames para detectar DM2 e avaliar risco de DM no futuro devem ser feitos em adultos de qualquer idade com sobrepeso ou obesos (IMC > 25) e com fator de risco. Sem fatores de risco, iniciar exame aos 45 anos. Se resultados normais, repetir em 3 anos.
Lipidograma:
HDL > 50 mg/dl
TG < 150 mg/dl
CT < 200 mg/dl
A cada 5 anos de 40-55 anos, se exame normal e baixo risco.
Se exames normais: anuais em > 55 anos ou antes se fator de risco
Se alterados: repetir em 3 a 6 meses
Se persistirem: tratamento
Sangue oculto nas fezes:
Rastreamento para CA de colon e reto.
Anual a partir dos 50 anos
Colonoscopia: a partir dos 50 anos a cada 10 anos.
Densitometria óssea:
Normal: até -1 DP
Osteopenia: < -1 até -2,5 DP
Osteoporose: < -2,5 DP
> 65 anos: repetir em 2 a 3 anos se alt e 5 anos se normal
< 65 anos: se fator de risco (tabagismo, IMC <21, HF, fratura)
Qualquer idade: doença que reduz massa óssea.
Tratamento:
Mudança estilo de vida:
Exercícios físicos: 3x por semana por 30 minutos. 
Orientação alimentar: evitar dieta hipercalórica; aumentar ingesta de alimentos ricos em Ca; reduzir ingesta de alimentos ricos em colesterol e gorduras saturadas; incentivar ingesta de frutas, verduras, alimentos com fibras; diminuir sal.
Ingesta de Ca: necessidade diária de 1000 a 1500 mg/d.
Adm de carbonato de cálcio ou citrato de cálcio.
Vitamina D: exposição solar por 15 a 20 minutos por 3 dias ou mais.
Suplementação: 400-800 U/dia
Terapia hormonal: quando sintomas devido hipoestrogenismo (fogachos e atrofia urogenital sintomática)
Mulheres histerectomizadas: indica-se reposição hormonal apenas com estrogênio de forma continua
Se não deseja sangramento, prescreve-se estrogênio e progestogenio continuo e, se desejar manter sangramento mensal, estrogênio prescrito de forma continua e progestagenio por 12 dias, com objetivo de evitar hiperplasia endomentrial.
Recomenda-se que TH não passe de 5 anos.
CI absoluta:
CA de mama, tratado ou não;
CA de endométrio em estagio avançado;
Doença hepática grave, hepatopatias agudas ou insuficiência hepática;
Sangramento genital não esclarecido;
Historia de tromboembolismo agudo e recorrente, doença tromboembólica aguda ou tratada;
Porfiria.
Adm:
Oral (comprimidos), transdermica (adesivos), gel e creme de uso vaginal.
TH transdermica: adm na forma de adesivos, gel ou associado a TH oral.
Estrogênio + progestogenio: eficazes para sintomas vasomotores e atrofia urogenital.
Tibolona (progestagenio sintético): ação estrogênica, progestagenica e androgenca.
Diminuição da libido associada ao hipoestrogenismo: estrogênio e progestageo.
Atrofia genital (dispareunia, disúria): TH tópica com creme de estrogênio. Ou lubrificante a base de agua.
Progestógeno deve sempre ser indicado em mulheres com útero.
Outros medicamentos usados:
Fogachos
hipotensores (clonidina e metildopa)
Ansiolítico (diazepan, lorazepan e cloridrato de amitriptilina)
Antidepressivos (venlafaxina, desvenlafaxina, fluoxetina e sertralina)