SEMIOLOGIA_CARDIACA

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Semiologia Cardiovascular
Profa GLAUCE ANNE CARDOSO
PROPEDÊUTICA I
2013
ANATOMIA CARDÍACA
FISIOLOGIA CARDÍACA
CICLO CARDÍACO
Sístole → ejeta 60 ml a cada batimento
Contração isovolumétrica
Ejeção
Diástole → pressão 8-12 mmHg
Relaxamento isovolumétrico
Enchimento ventricular rápido
Enchimento ventricular lento
Contração atrial
FISIOLOGIA CARDÍACA
FISIOLOGIA CARDÍACA
CICLO CARDÍACO
Sístole→abertura das válvulas aórtica e pulmonar e o fechamento das válvulas mitral e tricúspide
Primeira bulha cardíaca - TUM
Diástole →abertura das válvulas mitral e tricúspide e o fechamento das válvulas aórtica e pulmonar
Segunda bulha cardíaca – TÁ
EXAME FÍSICO DO CORAÇÃO
Inspeção Geral
Pele – perfusão periférica, eritemas
Temperatura – endocardite, reumatismo
Fácies – hipertireoidismo
Unhas – hemorragias, vidro de relógio
Cabeça e pescoço – insuficiência aórtica e aneurisma de aorta (flexão e extensão da cabeça), insuficiência cardíaca (estase ou turgência jugular) 
Tórax – pericardite (retração do processo xifóide e da 11ª e 12ª costela)
Inspeção
Palpação
Percussão
Valor limitado
Ausculta
EXAME FÍSICO DO CORAÇÃO
EXAME FÍSICO - PRECORDIO
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Devemos ter uma visão frontal e tangencial
PESQUISAR:
Abaulamentos
Posição do ICTUS CORDIS
Movimentos visíveis ou palpáveis
Pesquisa do frêmito cardíaco
ICTUS CORDIS
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Localização - 5° EICE na linha hemiclavicular
Extensão – uma a duas polpas digitais
Intensidade - repousar a palma da mão sobre o ictus e observar
INSPEÇÃO DO PRECÓRDIO
Ictus cordis
Batimento do ventrículo direito
Impulsões sistólicas
Oco esternal
Artéria pulmonar
Abaulamentos
Ictus cordis
Batimento do ventrículo direito
Impulsões sistólicas
Oco esternal
Artéria pulmonar
Bulhas
Frêmitos
Palpação do Precórdio
Princípios 
Decúbito dorsal com o tórax inclinado a 30 graus
Tórax desnudo – preservar a intimidade
Mãos higienizadas e aquecidas
Polpa digital ou superfície hipotênar das mãos aplicadas suavemente sobre a região que será examinada
Manter a postura e elegância
Palpação do Precórdio
Ictus cordis
Representa o contato da porção anterior do ventrículo esquerdo com a parede torácica durante a fase de contração isovolumétrica do ciclo cardíaco
O coração encontra-se fixo no mediastino pela inserção das veias pulmonares no átrio esquerdo, sendo envolvido pelo pericárdio que limita parcialmente a amplitude de sua movimentação 
Palpação do Precórdio
Ictus cordis
Essas relações anatômicas permitem ao coração, principalmente aos ventrículos, movimentos de translação ao longo do eixo base-ápice, que são responsáveis pela aproximação do coração da parede torácica durante a sístole ventricular
Palpação do Precórdio
Ictus cordis
Tais características permitem que durante a fase de contração isovolumétrica o movimento de rotação e translação dos ventrículos faça o coração se aproximar da parede torácica, momento em que se observa o ictus
Palpação do Precórdio
Características – Ictus 
Palpação do Precórdio
LOCALIZAÇÃO
4º ou 5º EICE LHC
EXTENSÃO
1 a 2 espaços intercostais
DURAÇÃO
Terço inicial da sístole
INTENSIDADE
Variável
MOBILIDADE
1 cm
Anormalidades – Ictus 
Palpação do Precórdio
CARACTERÍSTICA
DILATAÇÃO
HIPERTROFIA
LOCALIZAÇÃO
Desviado
Desviado ou N
EXTENSÃO
Superior a 2 EIC
Aumentado ou N
DURAÇÃO
Normal
Aumentadoou N
INTENSIDADE
Variável
Aumentada
MOBILIDADE
Normal
Normal
Considerações – Ictus 
Depende da configuração do tórax
Pode ser impalpável sem significar anormalidade
As manobras facilitadoras são: apnéia pós expiratória e o decúbito lateral esquerdo
Batimentos abdominais
Palpação do Precórdio
Localização: 3º ao 5º EICE LP
Técnica: Mão em garra, suave
Objetivo: Estimar aumento da cavidade
Causa: Hipertensão pulmonar
Manobra facilitadora: Apnéia pós inspiratória
Diferencial: Retração do ventrículo esquerdo
Palpação do Precórdio
Batimento do Ventrículo Direito
Oco esternal
Pode ser observado em pessoas sem anormalidades
Pode ocorrer em estados hipercinéticos
Coarctação da aorta, dilatação da aorta, doença valvar aórtica, hipertensão arterial sistêmica 
Polpa digital deve ser aplicada suavemente sobre a região
Palpação do Precórdio
Impulsões Sistólicas
Artéria Pulmonar
Pode ser observada em pessoas jovens e com o diâmetro antero posterior do tórax diminuído
Hipertensão pulmonar
Não permite determinar a etiologia
Polpa digital deve ser aplicada suavemente sobre a região
Palpação do Precórdio
Impulsões Sistólicas
As bulhas são melhor avaliadas pela ausculta
Se forem perceptíveis à palpação traduzem alteração do aparelho valvar correspondente
Existem exceções fisiológicas 
Palpação do Precórdio
Bulhas
Primeira
Mitral
Percebida, habitualmente, 1 espaço intercostal acima do local onde se percebe o ictus cordis
A polpa digital deve ser utilizada com firmeza
As manobras facilitadoras são: apnéia pós expiratória e decúbito lateral esquerdo
Estenose mitral sem calcificação
Palpação do Precórdio
Bulhas
Primeira
Tricúspide
Perceptível na linha paraesternal no 4º ou 5º espaço intercostal
Aplicar a polpa digital com firmeza na região
A palpação é facilitada pela apnéia pós inspiratória
Estenose tricúspide
Palpação do Precórdio
Bulhas
Segunda
Aórtico
Percebida no 2º espaço intercostal direito na linha paraesternal
A polpa digital deve ser aplicada com suavidade na região
É facilitada pela apnéia pós expiratória e na posição sentada com o tronco inclinado para frente
Hipertensão arterial sistêmica
Palpação do Precórdio
Bulhas
Segunda
Pulmonar
Percebida no 2º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal
Aplicar a polpa digital suavemente
É facilitada pela apnéia pós inspiratória
Em condições fisiológicas pode ser palpável 
Adultos jovens e diâmetro antero posterior do tórax diminuído 
Hipertensão pulmonar
Palpação do Precórdio
Bulhas
Definição
É a percepção tátil do conjunto de vibrações que formam o sopro
Análise
Localização
Fase do ciclo cardíaco
Intensidade (+ a 4+)
Irradiação
Duração
Palpação do Precórdio - Frêmito
Os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados
Bulhas Cardíacas
Ritmo e Frequencia
Rítmos tríplices
Alterações das Bulhas
Cliques e Estalidos
Sopros
Ruídos da pericardite constrictiva
Atrito pericárdio
Hum venoso
Ausculta do Precórdio
Estetoscópio
Pode amplificar determinadas freqüências sonoras
Sons de baixa freqüência (30 a 150 Hz) 
Campânula aplicada suavemente sobre o tórax
Sons de alta freqüência
Diafragma pressionado firmemente sobre o tórax 
Ausculta do Precórdio
Técnica
Seqüência lógica e sistematizada para obter o mais abrangente conjunto de informações fisiológicas
Ambiente silencioso
Posição confortável 
Decúbito dorsal com o tronco inclinado a 30º 
Ausculta do Precórdio
AUSCULTA DO PRECÓRDIO
1. Foco aórtico
2. Foco pulmonar
3. Foco de Erb
4. Foco tricuspide
5. Foco mitral
Áreas clássicas
Aórtica – 2º EICD LP
Mitral – ápice
Pulmonar – 2º EICE LP
Tricúspide – 4º EICE LP
Focos ou áreas de ausculta
Mesocárdio (Fo Aórtico acessório, Tricúspide e Mitral)
Regiões infra e supraclaviculares
Regiões laterais do pescoço
Regiões interescapulares
Região axilar esquerda
Ausculta do Precórdio
Propagação do som
Mitral – axila 
Aórtico – pescoço e borda esternal esquerda
Valvas situadas no ventrículo direito (triscúpide e pulmonar) tendem a propagar pouco, mantendo-se restritos às áreas clássicas de ausculta
Ausculta do Precórdio
Posição do examinador
Posição em pé a direita do paciente 
Posições do paciente
Decúbito dorsal;
Posição em pé ou sentada com o tórax inclinado para frente;
Decúbito lateral esquerdo com o braço esquerdo embaixo da cabeça.
Ausculta do Precórdio
Primeira 
É formada por uma série de vibrações de intensidade variada originadas do fechamento das valvas mitral e tricúspide. Coincide com o pulso arterial, é mais grave e de maior duração do que a segunda bulha. Seu local de maior intensidade
é o foco mitral
TUM
Ausculta do Precórdio – Bulhas
Segunda
É formada pelos componentes aórtico e pulmonar pela tensão e desaceleração do sangue e do movimento valvar quando do seu fechamento. É melhor auscultada no foco aórtico. Tem timbre agudo e soa de maneira seca
TA
Ausculta do Precórdio – Bulhas
Avaliação
Intensidade
Normofonética
Hiperfonética
Hipofonética
Desdobramento
Ausculta individualizada de cada componente da bulha
Os da segunda bulha apresentam maior significado clínico 
Ausculta do Precórdio – Bulhas
Primeira – Intensidade 
Ausculta do Precórdio – Bulhas
MECANISMO
HIPERFONESE
HIPOFONESE
Anatomia torácica
Diâmetro diminuído do tórax
Obesidade, enfisema pulmonar,
Velocidade de elevação da pressão ventricular
Estados hiperdinâmicos (febre, anemia, exercícios)
Baixo débito (choque, cardiomiopatia)
Bloqueio de ramo esq.
Amplitude da incursão dos folhetos
Estenose mitral, mixoma atrial, P-R curto
P-R longo, insuficiência aórtica grave
Rigidez dos folhetos
Valva mitral com degeneração mixomatosa e folhetos amplos
Estenose mitral calcificada
Tratado de Cardiologia SOCESP – 2005 
Primeira – Desdobramento
Um mínimo desdobramento do primeiro ruído pode ser percebido em indivíduos normais, na porção inferior da borda esternal esquerda
Desdobramento amplo ocorre, basicamente, por causa do retardo no aparecimento do componente tricúspide – foco TRICÚSPIDE
Bloqueio do ramo direito do feixe de His
Estimulação elétrica do coração
Ausculta do Precórdio – Bulhas
Segunda – Intensidade 
Ausculta do Precórdio – Bulhas
MECANISMO
HIPERFONESE
HIPOFONESE
Anatomia torácica
Espessura diminuída
Obesidade,enfisema
Velocidade de redução da pressão ventricular
Estados hiperdinâmicos (febre, anemia, exercício)
Baixo débito (choque, cardiomiopatia)
Pressão arterial
Sistêmica / Pulmonar
Hipertensãosistêmica
Hipertensão pulmonar
Hipofluxo pulmonar
Relação espacial grandes vasos/ parede torácica
Dilatação da aorta ou pulmonar
Rigidez dos folhetos
Estenose valvaraórtica ou pulmonar
Tratado de Cardiologia SOCESP – 2005 
Segunda – Desdobramento
São auscultadas no foco PULMONAR
Avaliação utilizando as fases da respiração
Apnéia pós inspiratória
Apnéia pós expiratória 
Ausculta do Precórdio
Bulhas
Segunda – Desdobramento
Tipos
Fisiológico
Variável
Fixo
Paradoxal 
Ausculta do Precórdio
Bulhas
Segunda – Desdobramento 
O estimulo elétrico através do feixe de His termina alguns milissegundos antes no ventrículo esquerdo em relação ao ventrículo direito
Fisiologicamente o componente aórtico é o componente inicial da segunda bulha
Ausculta do Precórdio
Bulhas
Segunda – Desdobramento 
Ausculta do Precórdio
Bulhas
BRAUNWALD; 2000
Terceira
É um som transitório de baixa freqüência, que ocorre concomitantemente a fase de enchimento ventricular rápido
Pode ser originário dos dois ventrículos
Resultado da súbita limitação do movimento de expansão longitudinal da parede ventricular
Ausculta do Precórdio
Bulhas
Terceira
A intensidade do som pode ser aumentada quando ocorrem situações clínicas que se associem ao aumento do fluxo através de valvas atrioventriculares ou quando os ventrículos apresentam anormalidades estruturais que modifiquem sua complacência e seu volume – insuficiência cardíaca 
É um marcador de disfunção sistólica
Ausculta do Precórdio
Bulhas
Terceira
É mais claramente audível com a campânula do estetoscópio
Ventrículo esquerdo – região apical, e com o decúbito lateral esquerdo
Ventrículo direito – porção inferior da borda esternal
Galope ventricular
TU
Ausculta do Precórdio
Bulhas
Quarta
É um ruído de baixa freqüência e demonstra relação temporal evidente com a contração atrial
Seu mecanismo parece estar associado com vibrações da parede ventricular secundárias a expansão volumétrica desta cavidade produzida pela contração atrial 
Ausculta do Precórdio
Bulhas
Quarta
É detectada em situações clínicas em que ocorre redução da complacência dos ventrículos
Hipertensão arterial sistêmica
Hipertensão pulmonar
Estenose aórtica
Estenose pulmonar
Cardiomiopatia hipertrófica
Doença isquêmica do coração
Ausculta do Precórdio
Bulhas
Quarta
Deve ser auscultada com a campânula
A relacionada ao ventrículo esquerdo na região apical
A relacionada ao ventrículo direito na região paraesternal
Galope atrial
Ausculta do Precórdio
Bulhas
Protossistólicos
São ruídos transitórios de alta freqüência, que ocorrem logo após a primeira bulha, relacionando-se temporalmente à ejeção ventricular
Vibrações decorrentes da tensão a que os folhetos de valvas semilunares estenóticas seriam submetidos durante a sístole
Distensão súbita das artérias durante a ejeção ventricular
Ausculta do Precórdio – Ruídos de Ejeção
Sua ocorrência está associada a anormalidades estruturais de valvas semilunares e ou dos vasos da base
Lado esquerdo
Estenose valvar aórtica
Valva aórtica bicúspide
Dilatação da raiz aórtica
Lado direito
Estenose valvar pulmonar
Hipertensão arterial pulmonar
Dilatação idiopática da artéria pulmonar
Ausculta do Precórdio – Ruídos de Ejeção
São audíveis em Próteses metálicas na posição aórtica
Indica valva aórtica não calcificada com boa mobilidade
Na estenose valvar pulmonar desaparece com a inspiração
São melhor auscultados com o diafragma
Os aórticos são ouvidos no foco aórtico
Os originados no lado direito são detectados no foco pulmonar
Ausculta do Precórdio
Ruídos de Ejeção
Mesostelessistólicos
Ruídos de alta freqüência, de curta duração
A causa mais freqüente é o prolapso da valva mitral
Tensão súbita a que os folhetos redundantes e cordas tendíneas são submetidos na sístole ventricular
Podem ocorrer relacionados a estruturas extra cardíacas – pericárdio 
Ausculta do Precórdio
Ruídos de Ejeção
Em condições normais, a abertura das valvas atrioventriculares não está habitualmente associada à ocorrência de sons
Quando estenóticas podem determinar o aparecimento de ruídos de alta freqüência, que surgem após o componente aórtico da segunda bulha 
Ausculta do Precórdio
Estalidos
Tensão súbita a que são submetidos os folhetos das valvas atrioventriculares durante sua abertura incompleta no início da diástole, na presença de um gradiente de pressão maior que o da situação não patológica
Estenose mitral
Não é percebido quando se associa a calcificação
Ausculta do Precórdio – Estalidos
É melhor auscultado com o diafragma do estetoscópio posicionado na porção inferior da borda esternal esquerda
Pode, ainda, ser percebido na região apical e focos da base
Pode ser percebido também na estenose tricúspide, cardiomiopatia hipertrófica, pericardite constritiva, mixoma de átrio, prótese metálica mitral
Ausculta do Precórdio – Estalidos
Definição
Conjunto de vibrações de duração bem mais prolongada, que surgem quando o sangue, submetido a um gradiente de pressão entre dois pontos, modifica o seu padrão luminar de fluxo, tornando-se turbulento
A turbulência pode ocorrer por aumento desproporcional da velocidade do fluxo sangüíneo relativamente às dimensões das estruturas pelas quais ele se movimenta
Ausculta do Precórdio – Sopros
Mecanismo
Fluxo através de orifícios restritivos
Fluxo através de orifícios que não fecham
Obstruções arteriais
Coarctação de aorta
Comunicações interventriculares
Hiperfluxo transvalvar (CIA, Est. hiperdinâmicos)
Dilatações vasculares (aorta e artéria pulmonar)
Ausculta do Precórdio – Sopros
Características
Fase do ciclo cardíaco
Intensidade
Freqüência (tonalidade)
Timbre
Configuração
Localização
Irradiação
Relação com a respiração
Ausculta do Precórdio
Sopros
Fase do ciclo cardíaco
Sistólicos
Diastólicos
Duração
Podem ser caracterizados (sistólicos e diastólicos) com PROTO (início), MESO (meio), TELE (final) e HOLO ( toda a fase do ciclo)
Ausculta do Precórdio
Sopros
61
Duração
Ausculta do Precórdio – Sopros
 
 
 
 
 
B1
B1
B1
B1
B2
B2
B2
B2
Holo
Proto
Meso
Tele
Sistólicos
Intensidade
Grau
I – Pouco percebido
Grau II – ausculta não deixa dúvidas
Grau III – Frêmito
Grau IV – Sem estetoscópio
Ausculta do Precórdio
Sopros
Freqüência (tonalidade)
Velocidade do sangue no local onde o ruído foi gerado
O espectro de variação dos ruídos e sopros cardíacos não é muito amplo
20 a 100 Hz – baixa freqüência
100 a 200 Hz – freqüência média
200 a 500 Hz – alta freqüência
Graves ou Agudos
Ausculta do Precórdio
Sopros
Timbre
Qualidade de um sopro
Depende do espectro de freqüências (harmônicas) que o compõe
Alguns termos são empregados nesta descrição
Rude, áspero, suave, musical, aspirativo, em ruflar
Ausculta do Precórdio
Sopros
Configuração
Representa a maneira pela qual a intensidade desse som se distribui ao longo do tempo
Em crescendo – intensidade aumenta progressivamente
Decrescendo – intensidade diminui progressivamente
Crescendo – decrescendo – intensidade aumenta no início atinge um pico e depois reduz progressivamente
Plateau – mantém intensidade constante ao longo de toda sua ocorrência
Nem todos os sopros podem ser enquadrados nesta configuração
Ausculta do Precórdio – Sopros
Localização e Irradiação
Local onde se manifestam com maior intensidade
Auscultar também o mesocárdio, as bordas esternais esquerda e direita, região subxifóide
Áreas de irradiação
Região axilar
Região subclavicular
Fúrcula
Base do Pescoço
Dorso
Ausculta do Precórdio – Sopros
Relação com a respiração
Sopros originados a direita sofrem influencia com a manobra de apnéia pós inspiratória
Sopros originados a esquerda sofrem influencia com a manobra de apnéia pós expiratória
Ausculta do Precórdio – Sopros
Ruídos de duração relativamente prolongada que podem ocorrer tanto na sístole como na diástole, concomitantemente ou de modo isolado
São descritos com sons rudes ou ásperos à ausculta, estão relacionados ao contato das camadas visceral e parietal do pericárdio envolvidas por um processo inflamatório
Ausculta do Precórdio 
Atrito Pericárdico
Até três componentes podem ser identificados em um mesmo paciente
Sistólico
Dois diastólicos, no início e no fim
No entanto pode ser um ou dois
Localiza-se, mais freqüentemente, junto à borda esternal esquerda, por volta do quarto espaço intercostal. Pode estar presente em todo precórdio 
Ausculta do Precórdio
Atrito Pericárdico
Sua apresentação é variável na dependência da afecção responsável
Pode ser transitória estando presente em um momento da ausculta e desaparecendo no momento seguinte
Sua resolução é variável, na dependência da resolução do processo inflamatório 
Pode se acentuar com a inspiração e maior pressão da membrana do estetoscópio e com o paciente sentado e o tórax inclinado para frente
Pode diminuir no decúbito lateral esquerdo
Ausculta do Precórdio
Atrito Pericárdico