AULA IRpA.1 (1)

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Marco Valadares
CCBS - DME
Universidade Federal de Sergipe
Insuficiência respiratória aguda e oxigenoterapia em Pediatria
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Pré-escolar de três anos de idade, em curso de tratamento para pneumonia em nível hospitalar evoluiu com piora do desconforto respiratório, apresentando ainda agitação psicomotora e palidez acompanhada por sudorese. O médico chamado para reavaliá-la prescreve então Máscara de Venturi a 50%. Duas horas após e não apresentando melhora do quadro outro médico é chamado e então colhe gasometria arterial, que mostra pH de 7,18, pCO2 de 50, pO2 de 58, BIC de 18, BE de -5 e Sat.O2 de 85 %. Qual conduta tomar?
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Insuficiência respiratória aguda
		Taquidispnéia
		Cianose
		Alteração do nível de consciência
		PaO2 < 60 mmHg
		PaCO2 > 50 mmHg
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Considerações
- A determinação dos gases arteriais é o melhor método para averiguar a necessidade e a eficácia da oxigenoterapia
 
- Podem ou não existir outros sinais de hipóxia como a cianose
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Sinais de hipóxia
 - Sinais respiratórios: taquipnéia, respiração laboriosa (retração intercostal, batimento de asa do nariz) e cianose progressiva
 - Sinais cardíacos: taquicardia (precoce), bradicardia, hipotensão e parada cardíaca 
 - Sinais neurológicos: inquietação, confusão, prostração, convulsão e coma
 - Outros: palidez; sudorese
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Conceito
Consiste na administração de oxigênio numa concentração e/ou pressão superior à encontrada na atmosfera ambiental para corrigir e atenuar deficiência de oxigênio ou hipóxia
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Criança de 6 anos de idade, vítima de TCE com ECG 6 encontra-se sob máscara de VNI, quando então evolui com vômitos e suspeita de broncoaspiração. Em monitorização mutiparâmetros você observa: FC de 62, FR de 12, PA de 148 x 92 e Sat.O2 de 90 %. Qual conduta tomar?
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Em que se baseia o tratamento da insuficiência respiratória aguda?
			Tratamento etiológico
			Oxigenoterapia
			Medidas adjuntas
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Cuidados gerais
aspiração das secreções da orofaringe e narinas
sonda orogástrica para esvaziar o conteúdo gástrico - diminui a compressão do diafragma e minimiza o risco de aspiração por vômito
posicionamento da criança, colocando um “coxim” na altura dos ombros, permitindo hiperextensão cervical moderada
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Tipos de IRpA
 Tipo I: presença de HIPOXEMIA
hipoventilação
defeito de difusão
baixa V/Q e shunt
alta V/Q e espaço-morto
 Tipo II: presença de HIPERCAPNIA
hipoventilação
graves defeitos de difusão
graves defeitos de V/Q
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Criança de 2 anos de idade atendida com história de desconforto respiratório súbito nas últimas duas horas, quando brincava em domicílio. Nega história de febre e/ou queixas recentes. Atendida com palidez cutânea, sudoreica, hipoativa mas responsiva a estímulos. Hipersialorréia. FC de 80 bpm, FR de 30 irpm, Sat. De O2 de 84%. ACV com BRNF em 2 tempos. AR com MV diminuído difusa e bilateralmente, com sibilos inspiratórios e estridor laríngeo. Qual conduta tomar?
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Fases da IRpA
Fonte: Matsuno AM, 2012
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Indicações da Oxigenoterapia
Hipoxemia com boa resposta à Oxigenoterapia
			Distúrbios da relação V/Q
			Distúrbios da difusão do 02 pela barreira
			Ambientes pobres em 02
Hipoxemia com má resposta à Oxigenoterapia
			Baixo débito cardíaco…Pv02 e PaO2
Hipoxemia não responsiva à Oxigenoterapia
 Shunt direita - esquerda
Necessidade de aumentar a PaO2 ou PAO2 a níveis suprafisiológicos
			Reabsorção de pequenos pneumotórax
			Tratamento da intoxicação por inalação
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Lactente de 11 meses, em vigência de quadro diarreico agudo é atendido sem história de queixas respiratórias. Ao exame físico encontra-se com critérios de desidratação grau II. Menor com FC de 170 bpm, FR de 54 irpm, PA de 54 x 36 mmHg e TEC > 3,0 s; afebril no momento do exame. Em prescrição médica, observa-se pronga nasal com 2,0 l / minuto. Avalie tal conduta.
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Técnicas
	 O2 deve ser sempre umidificado, aquecido e usado com uma das técnicas seguintes:
Máscara - fluxo de 4 - 5 L/min, atinge FiO2 de 0,60, se bem ajustada ao rosto do paciente. Máscara com reinalação parcial pode atingir até FiO2 de 0,80
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Máscaras
Máscaras simples
Máscaras de sistema fechado
	(máscaras com reaproveitamento gasoso nulo)
Máscaras de Venturi
Máscaras abertas
 
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Venturi
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Técnicas
Cânulas ou ‘prongas nasais’ - pequenos tubos introduzidos de 0,5 a 1 cm nas narinas, com FiO2 variável, dependendo do fluxo e do padrão ventilatório do paciente 
 O fluxo não deve ultrapassar 5 L/min, porque ocorre irritação da mucosa nasal. 
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Técnicas
Cateter nasal - pequena sonda número 6,8 ou 10, que é colocada na narina da criança até a parte posterior do nariz (medir a distância entre a base da narina e o canto interno da pálpebra), com fluxo entre 0,5 e 1 L/min, para atingir uma concentração maior que com as cânulas nasais
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Técnicas
Cateter naso-faríngeo - pequena sonda número 6, 8 ou 10, que é colocada na narina da criança até um pouco acima do palato mole (medir a distância entre a base da narina até o tragus), com fluxo entre 0,5 e 1 L/min, para atingir uma concentração superior às cânulas nasais
É considerado o modo mais eficaz, com fluxo menor de oxigênio
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Técnicas
Bolsa de reanimação auto inflável tipo AMBU usar fluxo de 2 - 3 L/min, para RN e lactentes jovens e de 4 - 5 L/min, para lactentes e crianças maiores, atinge FiO2 de 0,60. Bolsas com reservatório podem atingir FiO2 de 1 
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Técnicas
Capacete, Halo ou Campânula - procedimento mais utilizado em RN e lactentes jovens, podendo ser usado dentro de uma incubadora. O fluxo de Oxigênio e Ar Comprimido (usar dois fluxômetros e sistema em Y para o aquecedor) deve ser entre 6 a 8 L/min, dependendo do tamanho do capacete, para evitar hipercapnia 
 
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				Fonte: SP Labor
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Técnicas
FiO2 = n de litros O2 X 1 + n de litros ar X 0,21
 n total de litros 
Exemplo 1: o paciente está usando fluxos de O2 e de ar comprimido de 8 litros/minuto cada
 FiO2 = 8 x 1 + 8 x 0,21 = 9,68 = 0,60 ou 60%
 8 + 8 16
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Exemplo 2: quero ofertar uma FiO2 de 50%;
 quais fluxos usar?
50 = O2 x 100 + AC x 21
 O2 + AC
50 x O2 + 50 x AC = O2 x 100 + 21 x AC
29 x AC = 50 x O2
AC = 50 x O2 = 5 x O2 ... Para cada 3 litros de O2 
 29 2,9 usarei 5 litros de ar comprimido
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 O2 0 1 2 3 4 5 6 7 8
AC 8 7 6 5 4 3 2 1 0
 
FiO2 21 30 40 50 60 70 80 90 100
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 100 29 ... 3
 
 50
 21 50 ... 5
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 100 39 ... 4
 
 60
 21 40 ... 4
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Técnicas
C P A P - (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas ) evita que o alvéolo colabe-se na expiração - usar cânulas/prongas nasais ou máscaras com um fluxo da mistura gasosa
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Fontes: 
Impacto Medical
Cpapmed
Idunmed
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Técnicas
Intubação e Ventilação Mecânica - indicadas em quadro de falência respiratória
	Determinar o modo ventilatório
	Determinar os parâmetros ventilatórios
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Que FiO2 devo ofertar?
FiO2 desejada = PaO2 desejada x FiO2 em uso
 PaO2 encontrada
PaO2 desejada = (109 - 0,43 x IDADE em anos)
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Exemplo: Criança de 10 anos, em uso de suporte de O2 a 0,4, com gasometria mostrando PaO2 de 75
 FiO2 desejada = (109 - 4,3) x 40
 75
 FiO2desejada = 55 %
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Quando não dispusermos de avaliação hemogasométrica, o que fazer???
Saturometria de pulso _ qual o real valor?
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Toxicidade ao Oxigênio
X
Shunt intrapulmonar
X Fenômeno da lavagem do Nitrogênio alveolar
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