Fisiopatologia da Dor

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Qual a finalidade e quando ocorre a dor? 
A dor é um mecanismo de proteção corporal. Ela ocorre sempre que quaisquer tecidos 
estejam sendo lesados e provoca reação do indivíduo no sentido de remover o estímulo 
doloroso. Mesmo atividades simples tais como se assentar sobre o ísquio por longo 
período de tempo podem causar destruição tecidual, devido à perda do fluxo sanguíneo 
para a pele, no local em que ela fica comprimida pelo peso corporal. Quando a pele está 
dolorida devido à isquemia, a pessoa desvia seu peso daquela região para outra, de 
forma inconsciente. Entretanto, pessoas que tenham perdido o sentido da dor, tais como 
as que sofreram lesão da medula espinhal, são incapazes de percebê-la e não executam o 
movimento necessário, o que leva rapidamente à ulceração nas áreas de pressão. 
 
Quais os tipos de dor, e onde geralmente ocorrem? 
A dor foi classificada em dois principais tipos: dor rápida e dor lenta, A dor rápida 
ocorre dentro de um tempo da ordem de 0,1 segundo após a aplicação do estímulo 
doloroso, enquanto a dor lenta só começa após 1 ou mais segundos depois da aplicação 
do estímulo, aumentando, então, lentamente por muitos segundos ou, às vezes, minutos. 
As vias de condução para esses dois tipos de dor são diferentes, cada um com 
qualidades específicas. 
A dor rápida também é descrita por vários nomes alternativos: dor em pontada, dor em 
agulhada, dor aguda, dor elétrica, e outros. Esse tipo de dor é sentido quando uma 
agulha é espetada na pele, ou quando a pele é cortada por uma lâmina, ou, ainda, 
quando a pele é submetida a um choque elétrico. Esse tipo de dor (rápida, em pontada) 
não é sentido na maior parte dos tecidos corporais profundos. 
A dor lenta também ê conhecida por muitos outros nomes, tais como: dor em 
queimação, dor continuada, dor latejante, dor nauseante e dor crônica. Esse tipo de dor 
está comumente associado à destruição tecidual. Ela pode tornar-se cruciante e levar 
a um sofrimento prolongado e insuportável. Esse tipo de dor pode ocorrer tanto na pele 
como em qualquer tecido ou órgão profundo. 
A dor do tipo rápida é transmitida pelas fibras dolorosas do tipo AS, enquanto a dor do 
tipo lento provém da estimulação das fibras mais primitivas, do tipo C. 
 
 
Quais os receptores para a dor como se estruturam e onde estão presentes? 
Os receptores da dor são terminações nervosas livres. Eles estão amplamente 
distribuídos nas camadas superficiais da pele e também de certos tecidos internos, tais 
como periósteo, paredes arteriais, superfícies articulares e na foice e tentório da calota 
craniana. A maior parte dos outros tecidos profundos tem inervação pobre de 
terminações sensíveis à dor; entretanto, uma lesão tecidual difusa e ampla pode, por 
somação, causar um tipo de dor contínua, crônica e lenta nessas áreas. 
 
Quais são as qualidades de estímulos dolorosos? Exemplifique: 
A maior parte das fibras dolorosas pode ser excitada por tipos múltiplos de estímulos. 
Entretanto, algumas fibras são mais propensas a responder ao alongamento mecânico 
excessivo, outras aos extremos de frio ou calor e, outras, a substâncias químicas 
específicas que cheguem aos tecidos. A essas estruturas denominamos, respectivamente, 
nociceptores mecânicos, térmicos e químicos. Geralmente, a dor rápida é evocada pelos 
nociceptores mecânicos e térmicos, enquanto a dor lenta pode resultar dos três tipos de 
nociceptores. 
Os nociceptores químicos podem ser excitados por várias substâncias químicas, tais 
como bradicinina, serotonina, íons potássio, ácidos, acetileolina e enzimas 
proteolíticas. Outras substâncias, como, por exemplo, as prostaglandinas, apesar de não 
excitarem diretamente os nociceptores, aumentam sua sensibilidade. 
As substâncias químicas têm grande importância no aparecimento da dor do tipo lenta, 
incomoda, que acontece acompanhando a lesão tecidual. 
 
Os receptores da dor sofrem o fenômeno da adaptação sensorial? Porquê? 
Ao contrário da maior parte dos outros receptores sensoriais do organismo, a adaptação 
dos receptores de dor, quando ocorre, é mínima. Na verdade, sob determinadas 
condições, a excitação das fibras sensíveis à dor se torna progressivamente maior à 
medida que o estímulo doloroso continua. Esse aumento da sensibilidade dos receptores 
de dor é chamado de hiperalgesia. E fácil entender a importância do fato desses 
receptores não se adaptarem, uma vez que isso possibilita que a pessoa permaneça 
sempre alerta ao estímulo lesivo, que provoca a dor durante todo o tempo em que ele 
persiste. 
 
Qual a relação entre a intensidade da dor e os estímulos dolorosos? 
A injeção sob a pele de extratos de tecidos lesados causa dor intensa. Nesses extratos 
são encontrados todas as substâncias químicas referidas antes corrlo sendo capazes de 
excitar os nociceptores químicos. Entretanto, a substância que parece ser a mais 
dolorosa de todas é a bradicinina. Por isso, muitos pesquisadores sugeriram ser essa 
substância o único agente responsável, na maior parte das vezes, por causar a dor 
característica da lesão tecidual. A intensidade da dor também está relacionada à 
concentração extracelular de íons potássio e, além disso, a excitação dolorosa pode ser 
também causada pela ação de enzimas proteolíticas, que atuam diretamente sobre as 
terminações nervosas aumentando a permeabilidade iônica de suas membranas. 
Quais substâncias estão relacionadas aos estímulo dolorosos e de que modo fazem 
isto? 
A liberação de várias substâncias químicas, capazes de causar dor, não apenas estimula 
os nociceptores químicos como, também, causa grande diminuição do limiar de 
estimulação dos nociceptores mecânicos e térmicos. Um exemplo desse efeito, 
amplamente conhecido, é a dor extrema causada por um suave estímulo mecânico ou 
térmico após lesão tecidual provocada por queimadura de sol. 
Qual a relação entre Isquemia tecidual e a dor? 
Um tecido se torna muito dolorido quando ocorre o bloqueio do fluxo sanguíneo que o 
irriga e a dor aparece tanto mais rapidamente quanto maior for a intensidade do 
metabolismo do tecido. Se, por exemplo, um manguito de pressão for colocado em volta 
do membro superior e inflado até que cesse o fluxo de sangue arterial, a realização de 
exercício com os músculos do braço causará o aparecimento de dor muscular intensa 
dentro de 15 a 20 segundos. Se não houver exercício muscular, a dor só aparecerá após 
3 a 4 minutos. Uma das causas sugeridas para o aparecimento da dor na isquemia é o 
acúmulo de grandes quantidades de ácido lático nos tecidos, produzido em 
conseqüência do metabolismo anaeróbico (metabolismo sem oxigênio), que ocorre 
durante a isquemia. No entanto, também é possível que outros agentes químicos, tais 
como bradicinina, enzimas proteolíticas e outras substâncias — formadas ou liberadas 
pelo tecido devido à lesão celular —, sejam os principais responsáveis, em lugar do 
ácido lático, pela estimulação das terminações nervosas sensíveis à dor. 
 
Quais as vias de transmissão da dor? 
Apesar de todas as terminações sensíveis à dor serem terminações nervosas livres, essas 
terminações utilizam duas vias distintas para transmitirem os sinais dolorosos para o 
sistema nervoso: uma via para a dor rápida em pontada, e uma via para a dor lenta 
crônica. 
As fibras periféricas de dor — fibras "rápidas" e "lentas". 
Os sinais de dor rápida são transmitidos nos nervos periféricos em direção à medula 
espinhal por fibras de pequeno diâmetro tipo AS, com velocidades entre 6 e 30 m/s. Por 
outro lado a dor do tipo lenta é transmitida por fibras do tipo C, com velocidades entre 
0,5 e 2 m/s. 
 
Qual a relação entre localização da dor pelo sistema nervoso central? 
A localizaçãoda dor transmitida pela via paleoespinotalâmica é muito imprecisa. Na 
verdade, os estudos eletrofisiológicos sugerem que a localização se refere apenas a áreas 
corporais mais amplas, tais como um membro, mas não a áreas mais especificadas, 
como, por exemplo, uma região detalhada sobre um determinado membro. Isso se deve 
às conexões difusas e multissinápticas que ocorrem à medida que o sinal é transmitido 
em direção ao cérebro. Isso também explica por que os pacientes têm comumente 
grande dificuldade de localizar a origem de algumas dores crônicas. 
Função da formação reticular, tálamo e córtex cerebral na apreciação da dor. A 
remoção completa das áreas sensoriais somáticas do córtex cerebral não destrói a 
capacidade de perceber a dor. Por isso, é provável que os impulsos dolorosos que 
entram na formação reticular, tálamo e outros centros encefálicos inferiores, são capazes 
de causar a percepção consciente da dor. No entanto, isso não quer dizer que o córtex 
cerebral não tenha qualquer participação na apreciação habitual da dor. Ao contrário 
disso, a estimulação de áreas sensoriais somáticas corticais fazem com que a pessoa 
perceba dor moderada em, aproximadamente, 3% dos diferentes pontos estimulados. As 
experiências sugerem que o córtex desempenha um papel importante na interpretação da 
qualidade da dor, apesar da percepção da dor ser provavelmente uma função de centros 
inferiores. 
A estimulação elétrica das áreas onde terminam as fibras que conduzem os sinais de dor 
do tipo lenta - de sofrimento - áreas reticulares do tronco cerebral e, também, os núcleos 
intralaminares do tálamo tem um efeito de alerta muito forte sobre o cérebro. Na 
verdade, essas duas áreas fazem parte do principal sistema cerebral de vigília. Isso 
explica por que uma pessoa se mantém em alerta máximo quando tem uma dor muito 
forte e também explica por que é quase impossível dormir quando se esta sentindo dor 
Como ocorre o sistema de controle da dor? 
É muito variável o grau com que cada pessoa reage a dor. 
Isso resulta, em parte, da capacidade que possui o próprio cérebro de controlar o grau de 
entrada dos sinais dolorosos no sistema nervoso, pela ativação do sistema de controle da 
dor, chamado sistema da analgesia. 
O sistema da analgesia consiste em três componentes principais (mais outros 
componentes acessórios): (1) a área periaquedutal cinzenta do mesencéfalo e parte 
superior da ponte, circundando o aqueduto de Sylvius. Os neurônios dessa área enviam 
seus sinais até (2) o núcleo magno da rafe, um pequeno núcleo na linha média, 
localizado na parte inferior da ponte e na parte superior do bulbo, que recebe sinais 
provenientes dos neurônios localizados na área cinzenta periaquedutal. 
Desse núcleo, os sinais são transmitidos em direção à medula, pelas colunas 
dorsolaterais, para o (3) complexo para a inibição da dor localizado nas pontas dorsais 
da medula espinhal. Nesse ponto os sinais de analgesia são capazes de bloquear os 
sinais dolorosos antes que eles cheguem ao encéfalo 
 
Descreva o sistema opióide cerebral 
Várias substâncias opiáceas já foram detectadas em diferentes pontos do sistema 
nervoso; entretanto, todas são produtos provenientes da quebra de três grandes 
moléculas protéicas: proo-piomelanocorlina, proencefalina e prodinorfina. Além disso, 
varias áreas cerebrais possuem receptores opiáceos, especialmente as áreas do sistema 
da analgesia. De todas as substâncias opiáceas encontradas, as mais importantes são 
fiendorfina, metencefalina, leucencefalina e dinorfina. 
As duas encefalinas são encontradas nas áreas do sistema da analgesia descritas antes e 
a /3-endorfina está presente tanto no hipotálamo como na glândula hipófise. Apesar de 
ser encontrada em quantidades muito pequenas, no sistema nervoso, a dinorfina é 
importante pois é um opiáceo extremamente potente, com um efeito analgésico cerca de 
200 vezes maior que o da morfina, quando injetada diretamente no sistema da analgesia. 
Assim, apesar do sistema opiáceo cerebral não ser ainda completamente entendido em 
todos os seus detalhes, a ativação do sistema da analgesia, seja pela chegada de sinais 
nervosos à área cinzenta periaquedutal ou pela ação de substâncias morfinomiméticas, é 
capaz de suprimir, total ou quase totalmente, grande número de sinais dolorosos que 
chegam ao sistema nervoso pelos nervos periféricos. 
O sistema opióide é responsável pelo componente hedônico (de prazer) do sistema de 
recompensa cerebral além de estar relacionado também à dor e ao processamento das 
emoções, regulando funções de respostas ao estresse, de alimentação, de humor, de 
aprendizado, de memória e imunes. 
 
Descreva a dor referida 
Muitas vezes, uma pessoa sente dor em uma parte do corpo consideravelmente afastada 
dos tecidos que estão realmente provocando dor. Essa dor é chamada dor referida. 
Comumente, a dor se inicia em um dos órgãos viscerais e é referida à área sobre a 
superfície corporal. Ocasionalmente, a dor pode estar referida a outra área corporal 
profunda que, no entanto, não coincide exatamente à víscera que a está provocando. O 
conhecimento desses diferentes tipos de dor referida é extremamente importante no 
diagnóstico clínico, pois muitas doenças viscerais não causam outros sinais clínicos 
exceto a dor referida. 
Ramificações das fibras viscerais de dor fazem junções sinápticas, na medula espinhal, 
com neurônios de segunda ordem, que também recebem sinais de fibras de dor 
provenientes da pele. Dessa maneira, quando uma fibra de dor localizada na víscera é 
estimulada, o sinal é conduzido para o sistema nervos central pelos mesmos neurônios 
que conduzem sinais dolorosos provenientes da pele, o que faz com que a pessoa tenha 
a sensação de que os sinais tenham, na realidade, se originado na própria pele, em lugar 
da víscera. 
Descreva a dor visceral e suas causas 
Geralmente, as vísceras só possuem nociceptores, não sendo encontrados quaisquer 
outros tipos de receptores sensoriais. Além disso, a dor visceral difere da dor 
proveniente da superfície em muitos aspectos importantes. Uma das diferenças mais 
importantes entre a dor de superfície e a visceral é o fato de que as lesões viscerais 
muito localizadas raramente causam dores muito fortes. Por outro lado, estímulos que 
causem estimulação difusa das terminações nervosas da víscera são capazes de 
provocar dor extremamente severa. Qualquer estímulo que excite as terminações 
nervosas de dor em áreas difusas da víscera causam dor visceral. Tais estímulos incluem 
isquemia do tecido visceral, lesões químicas da superfície da víscera, espasmos do 
músculo liso de uma víscera oca ou estiramento dos ligamentos. 
Toda dor visceral verdadeira que se origina nas cavidades torácica e abdominal é 
essencialmente transmitida por fibras nervosas sensoriais que passam pelos nervos 
simpáticos. São fibras de pequeno diâmetro, do tipo C, e por isso somente podem 
transmitir a dor do tipo crônica em queimação de sofrimento. 
 
Quais as vias da dor visceral e parietal? 
A dor visceral verdadeira é transmitida pelas fibras sensoriais do sistema nervoso 
autonômico (tanto o simpático como o parassimpático) e as sensações são referidas a 
regiões da superfície corporal, muitas vezes afastados do órgão onde a dor tem origem. 
Por outro lado, as sensações parietais são conduzidas diretamente para os nervos 
espinhais locais provenientes do peritônio parietal, pleura ou pericárdio, e as sensações 
são habitualmente localizadas diretamente sobre a área dolorida. 
 
 
 
 
 
 
 
Cite alguns tipos de anormalidades clínicas da dor 
 
HIPERALGESIA 
Ocasionalmente, a via da dor fica excessivamente excitável, levando ahiperalgesia que 
significa hipersensibilidade a dor. As principais causas da hiperalgesia são: (1) 
sensibilidade excessiva dos próprios nociceptores, denominada hiperalgesia primária e 
(2) facilitação da transmissão sensorial, chamada de hiperalgesia secundária. 
 
A SÍNDROME TALÂMICA 
Quando ocorre trombose do ramo posterolateral da artéria cerebral posterior, o 
suprimento sanguíneo da região posteroventral do tálamo fica prejudicado, com a 
conseqüente degeneração dos núcleos dessa área talâmica, enquanto os núcleos 
talâmicos medial e anterior permanecem intactos. Esse processo patológico faz com que 
o paciente apresente uma série de anormalidades, tais como: (1) perda de todas as 
sensações do lado oposto do corpo, devido a destruição dos núcleos 
de conexão, (2) ataxia (incapacidade de controlar a precisão dos movimentos), causada 
pela perda dos sinais de posição e somestésicos que fazem conexões no tálamo antes de 
chegarem ao córtex cerebral; (3) após algumas semanas ou meses, há recuperação 
parcial da percepção sensorial do lado oposto do corpo, mas o limiar para a percepção é 
mais elevado. As sensações, quando ocorrem, têm localização muito imprecisa e são 
habitualmente muito dolorosas, às vezes lancinantes, 
independente do tipo de estímulo aplicado sobre o corpo, (4) a pessoa é capaz de 
perceber muitas sensações afetivas extremamente desagradáveis ou, mais raramente, 
extremamente prazerosas; e as desagradáveis são sempre acompanhadas de acentuadas 
manifestações emocionais. 
Como os núcleos mediais do tálamo não são destruídos pela trombose dessa artéria, 
admite-se que eles fiquem facilitados, levando a aumento da sensibilidade à dor, 
transmitida pelo sistema reticular, bem como às percepções afetivas. 
 
HERPES ZOSTER (COBREIRO) 
Ocasionalmente, os gânglios da raiz dorsal são infectados por vírus herpes, o que causa 
dor intensa na área inervada pelas fibras correspondentes ao gânglio infectado. Isso leva 
a dor tipo segmentar que envolve a metade do corpo. A doença é denominada herpes 
zoster ou "cobreiro" devido à erupção descrita a seguir. O aparecimento da dor está 
provavelmente 
ligado à excitação dos neurônios dos gânglios da raiz dorsal, causada pela infecção 
viral. Além de causar dor, há também transporte do vírus ao longo do axoplasma até as 
terminações axônicas cutâneas. O vírus provoca uma erupção na pele que, em poucos 
dias, origina vesículas, que desaparecem alguns dias depois. Todas estas manifestações 
ocorrem no dermátomo correspondente à raiz dorsal infectada. 
 
TIQUE DOLOROSO 
Algumas pessoas sentem dores lancinantes em um lado da face na área de distribuição 
sensorial correspondente à inervação do quinto ou do nono par craniano. Esse fenômeno 
é chamado tique doloroso (ou neuralgia do irigêmeo ou neuralgia do glossofaringeo). 
A dor é percebida como um súbito choque elétrico e pode aparecer durante poucos 
segundos ou se manifestar de forma quase contínua. Muitas vezes, ela aparece a partir 
da estimulação de áreas extremamente sensíveis localizadas na face. na boca ou na 
garganta — chamadas "áreas desencadeadoras" —, quase sempre por estimulação 
mecânica, em lugar de estímulos dolorosos. 
 
CEFALÉIA 
As cefaléias são, na verdade, dores que se originam nas regiões profundas da cabeça, 
mas que estão referidas a regiões cefálicas superficiais. Muitas cefaléias resultam de 
estímulos dolorosos que se originam dentro do crânio; no entanto, algumas são 
resultantes de estímulos originados do lado de fora do crânio, como, por exemplo, as 
resultantes de dores provenientes dos seios nasais.