Nocicepção _ Dor

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Nocicepção / Dor
As�e�t�� ��ra��
* A dor é um mecanismo protetor = A dor ocorre sempre que os tecidos são lesionados, fazendo com que o indivíduo reaja para
remover o estímulo doloroso. Mesmo atividades simples, como o ato de sentar durante longos períodos sobre os ísquios podem causar
destruição tecidual pela falta de fluxo sanguíneo para a pele comprimida pelo peso do corpo.
* A dor pode também ser classificada segundo determinação temporal em dor aguda ou crônica.
* Dolor (latim) = sofrimento. Poine (grego) = Punição ou pena.
* Dicionários médicos: sensação penosa, desagradável, produzida pela excitação de terminações nervosas sensíveis a esses estímulos, e
classificada de acordo com o seu lugar, tipo, intensidade, periodicidade, difusão e caráter.
* AISP (International Association for the Study of Pain) define a dor como uma "experiência sensorial e emocional desagradável,
associada a dano presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano", demonstrando que a dor sempre apresenta um
componente subjetivo.
* O componente fisiológico da dor é chamado nocicepção, que consiste dos processos de transdução, transmissão e modulação de
sinais neurais gerados em resposta a um estímulo nocivo externo.
- O primeiro passo na sequência dos eventos que originam o fenômeno doloroso é a transformação dos estímulos agressivos
em potenciais de ação que, das fibras nervosas periféricas, são transferidos para o sistema nervoso central.
- Os receptores específicos para a dor estão localizados nas terminações de fibras nervosas Aδ e C e, quando ativados,
sofrem alterações na sua membrana, permitindo a deflagração de potenciais de ação.
- As terminações nervosas das fibras nociceptivas Aδ e C (nociceptores) são capazes de traduzir um estímulo agressivo de
natureza térmica, química ou mecânica, em estímulo elétrico que será transmitido até o sistema nervoso central e
interpretado no córtex cerebral como dor.
Tip�� �� do�:
- Dor rápida
● A dor rápida é sentida, dentro de 0,1 segundo, após a aplicação de estímulo doloroso;
● Também é descrita por meio de vários nomes alternativos, como dor pontual, dor em agulhada, dor aguda e dor elétrica.
● Esse tipo de dor é sentido quando agulha é introduzida na pele, quando a pele é cortada por faca, ou quando a pele é
agudamente queimada.
● Ela também é sentida quando a pele é submetida a choque elétrico.
● A dor pontual rápida não é sentida nos tecidos mais profundos do
corpo.
● Atuação das fibras Aδ, que são mielinizadas, respondem a
estímulos térmicos e mecânicos e são responsáveis pela dor aguda
(cortante e bem localizada).
- Dor lenta
● A dor lenta começa somente após 1 segundo ou mais, aumentando lentamente durante vários segundos e, algumas vezes,
durante minutos.
● Atuação das fibras C, que são amielinizadas e respondem a estímulos térmicos, mecânicos e químicos, responsável pela dor
crônica (indistinta e mal localizada).
● Também tem vários nomes, como dor em queimação, dor persistente, dor pulsátil, dor nauseante e dor crônica. Esse tipo de
dor geralmente está associado à destruição tecidual.
● Ela pode levar a sofrimento prolongado e quase insuportável e pode ocorrer na pele e em quase todos os órgãos ou tecidos
profundos.
Rec����re� ��r� a ��� � su� ���im���ção
* Os receptores para dor na pele e em outros tecidos são terminações nervosas livres:
- Eles existem dispersos nas camadas superficiais da pele, bem como em certos tecidos internos, como o periósteo, as paredes
das artérias, as superfícies articulares e a foice e o tentório da abóbada craniana.
- A maioria dos outros tecidos profundos está esparsamente suprida com terminações nervosas para a dor, porém, lesões
teciduais extensas podem se somar e causar dor lenta e crônica na maioria
dessas áreas.
* Três tipos de estímulos excitam os receptores para a dor: Mecânicos, térmicos e
químicos:
- Em geral, a dor rápida é desencadeada por tipos de estímulos mecânicos e
térmicos, enquanto a dor crônica pode ser desencadeada pelos três tipos de
estímulo.
- Algumas das substâncias que excitam o tipo químico de dor (algiogênicas) são: bradicinina, serotonina, histamina, íons
potássio, ácidos, acetilcolina e enzimas proteolíticas. Além disso, as prostaglandinas e a
substância P aumentam a sensibilidade das terminações nervosas mas não excitam
diretamente essas terminações. As substâncias químicas são de modo especial
importantes para a estimulação do tipo de dor lenta e persistente que ocorre após
lesão tecidual.
* Natureza não adaptativa dos receptores da dor
- Ao contrário da maioria dos outros receptores do corpo, os receptores para dor se adaptam muito pouco e algumas vezes
não se adaptam.
- De fato, em certas circunstâncias, a excitação das fibras dolorosas fica progressivamente maior, à medida que o estímulo
persiste, em especial para a dor lenta persistente nauseante.
- Esse aumento da sensibilidade dos receptores para dor é chamado
hiperalgesia (aumento da sensibilidade dolorosa. Estímulos antes
inócuos passam a causar dor devido a facilidade de despolarização
dos neurônios aferentes nociceptivos polimodais).
- Pode-se compreender prontamente a importância dessa ausência de
adaptação dos receptores para dor, pois isso possibilita que a pessoa fique ciente da presença de estímulo lesivo, enquanto a
dor persistir.
- Mecanismo da hiperalgesia:
1. Sangramento → anóxia.
2. Extravasamento de conteúdo celular (K, bradicinina, etc).
3. Migração de mastócitos (histamina e serotonina).
4. Reação do ácido aracdônico → prostaglandinas e prostaciclinas.
5. Os nociceptores ficam mais excitáveis, inclusive a estímulos inócuos.
6. Os nociceptores apresentam reação inflamatória neurogênica: liberam prostaglandinas e sub P acentuando o processo
inflamatório.
* Intensidade da lesão tecidual como estímulo para a dor:
- A pessoa comum começa a sentir dor quando a pele é aquecida acima de 45°C.
- Essa é também a temperatura na qual os tecidos começam a ser lesados pelo calor; na verdade, os tecidos
são enfim destruídos se a temperatura permanecer acima deste nível indefinidamente. Portanto, é
evidente que a dor secundária ao calor é intimamente relacionada à intensidade em que ocorre o dano
aos tecidos e não ao dano total que já ocorreu.
- A intensidade da dor também está intimamente relacionada à intensidade do dano tecidual, por causas
diferentes do calor, como infecção bacteriana, isquemia dos tecidos, contusão dos tecidos e outras.
a) Estímulos dolorosos químicos durante a lesão tecidual
● A maior parte das substâncias químicas, citadas anteriormente que excitam os receptores químicos para dor, pode ser
encontrada nesses extratos.
● A bradicinina é substância que parece induzir a dor de modo mais acentuado do que as outras substâncias. Muitos
pesquisadores sugeriram que a bradicinina poderia ser a principal responsável pela indução da dor após dano tecidual.
● Além disso, a intensidade da dor se correlaciona ao aumento local da concentração do íon potássio ou ao aumento na
concentração de enzimas proteolíticas que atacam diretamente as terminações nervosas e estimulam a dor por fazer as
membranas nervosas mais permeáveis aos íons.
b) Isquemia tecidual como causa da dor.
● Quando o fluxo sanguíneo para um tecido é bloqueado, o tecido em geral fica muito dolorido em poucos minutos. Quanto
maior for a intensidade do metabolismo desse tecido, mais rapidamente a dor aparece.
● Por exemplo, se manguito de esfigmomanômetro for colocado ao redor do braço e for inflado até a interrupção do fluxo
sanguíneo, o exercício dos músculos do antebraço algumas vezes pode causar dor em 15 a 20 segundos. Na ausência de
exercício muscular, a dor pode não aparecer antes de 3 a 4 minutos, mesmo que o fluxo sanguíneo para o músculo
permaneça zero. Uma das causas sugeridas para a dor, durante a isquemia, é o acúmulo de grande quantidade de ácido
lático nos tecidos, formada em consequência do metabolismo anaeróbico (metabolismo sem oxigênio).● Também é provável que outros agentes químicos, como a bradicinina e as enzimas proteolíticas, sejam formados nos tecidos
por causa do dano celular, e que esses agentes, junto com o ácido lático, estimulem as terminações nervosas para a dor.
Vi�s ���la� ��r� ��an���s�ã� �os ����is ����ro��� a� S�s�e�� N�r�o�� C�n��al.
* Estímulo doloroso súbito
- Devido ao sistema duplo de inervação para a dor (fibras Aδ e fibras C), o estímulo doloroso súbito, em geral, causa
sensação dolorosa “dupla”:
● A dor pontual rápida que é transmitida para o cérebro pela via de fibras Aδ, seguida, em 1 segundo ou mais, por uma
dor lenta transmitida pela via das fibras C.
● A dor pontual avisa a pessoa rapidamente sobre o perigo e, portanto, desempenha papel
importante na reação imediata do indivíduo para se afastar do estímulo doloroso. A dor lenta
tende a aumentar com o passar do tempo. Essa sensação, por fim, produz dor intolerável e faz
com que a pessoa continue tentando aliviar a causa da dor.
● Ao entrarem na medula espinal, vindas pelas raízes espinais dorsais, as fibras da dor terminam em
neurônios-relé nos cornos dorsais. Aí novamente existem dois sistemas para o processamento dos
sinais dolorosos em seu caminho para o encéfalo.
* Apesar de todos os receptores para a dor serem terminações nervosas livres, essas terminações utilizam duas vias separadas para a
transmissão de sinais dolorosos para o sistema nervoso central. As duas vias correspondem principalmente aos dois tipos de dor.
1. Via para a dor pontual rápida - Trato neoespinotalâmico
- Os sinais dolorosos pontuais rápidos são desencadeados por estímulos mecânicos ou térmicos; eles são transmitidos pelos
nervos periféricos para a medula espinal por meio de fibras Aδ do tipo pequeno, com velocidade entre 6 e 30 m/s.
- As fibras dolorosas Aδ do tipo rápido transmitem principalmente as dores mecânica e térmica agudas. Elas terminam em
sua maioria na lâmina I (lâmina marginal) dos cornos dorsais e excitam os neurônios de segunda ordem do trato
neoespinotalâmico. Estes neurônios dão origem a fibras longas que cruzam imediatamente para o lado oposto da medula
espinhal pela comissura anterior e depois ascendem para o encéfalo nas colunas anterolaterais.
- Algumas fibras do trato neoespinotalâmico terminam nas áreas reticulares do tronco cerebral mas a maioria segue até o
tálamo sem interrupção, terminando no complexo ventrobasal junto com o trato da coluna dorsal-lemnisco medial para
sensações táteis
- Algumas fibras terminam também no grupo nuclear posterior do tálamo. Dessas áreas talâmicas, os sinais são transmitidos
para outras áreas basais do encéfalo, bem como para o córtex somatossensorial.
- O Glutamato é o provável neurotransmissor das fibras dolorosas rápidas do tipo Aδ:
● Acredita-se que o glutamato seja a substância neurotransmissora secretada nas terminações nervosas para a dor do tipo
Aδ da medula espinal.
● Esse é um dos transmissores excitatórios mais amplamente utilizados no sistema nervoso central, em geral com duração de
ação de apenas alguns milissegundos (ms).
2. Via para a dor lenta crônica - Via Paleoespinotalâmica
- A via paleoespinotalâmica é muito mais antiga.
- O tipo de dor lenta crônica é desencadeado principalmente por estímulos dolorosos do tipo químico mas, algumas vezes, por
estímulos mecânicos ou térmicos persistentes. Essa dor lenta crônica é transmitida para a medula espinal por fibras tipo C
com velocidades entre 0,5 e 2 m/s.
- Nessa via, as fibras periféricas terminam na medula espinal quase inteiramente nas lâminas II e III dos cornos dorsais,
que, em conjunto, são referidas como substância gelatinosa.
- Em seguida, a maior parte dos sinais passa por um ou mais neurônios de fibra curta, dentro dos cornos dorsais propriamente
ditos, antes de entrar principalmente na lâmina V, também no corno dorsal.
- Aí, os últimos neurônios da série dão origem a axônios longos que se unem, em sua maioria, às fibras da via de dor rápida,
passando primeiro pela comissura anterior para o lado oposto da medula e depois para cima, em direção do encéfalo, pela
via anterolateral.
- A via paleoespinotalâmica crônica lenta termina de modo difuso no tronco cerebral.
- Somente entre um décimo e um quarto das fibras ascende até o tálamo. A maioria das fibras termina em uma dentre três
áreas:
● nos núcleos reticulares do bulbo, da ponte e do mesencéfalo;
● na área tectal do mesencéfalo profundamente até os colículos superior e inferior;
● na região cinzenta periaquedutal, que circunda o aqueduto de Sylvius.
- A substância P é o provável neurotransmissor das terminações nervosas do tipo C na dor crônica lenta
● Pesquisas sugerem que os terminais de fibras para dor do tipo C que entram na medula espinal liberam tanto o
neurotransmissor glutamato como a substância P.
● O glutamato atua instantaneamente e persiste apenas por alguns milissegundos. A substância P é liberada muito mais
lentamente, com sua concentração aumentando em período de segundos ou mesmo minutos. De fato, foi sugerido que a
sensação “dupla” de dor, sentida após agulhada, resulte parcialmente do fato do neurotransmissor glutamato gerar
sensação de dor rápida, enquanto o neurotransmissor substância P gera sensação mais duradoura.
Funçã� �� �or��çã� �et����ar, �á�am� � �ó�te� ��r���al na ����i�çã� da ���.
* A remoção completa das áreas somatossensoriais do córtex cerebral não destrói a capacidade do animal perceber a dor. Portanto,
é provável que os impulsos dolorosos que cheguem à formação reticular do tronco cerebral, do tálamo e outras regiões inferiores do
encéfalo causem percepção consciente de dor.
* Isso não significa que o córtex cerebral não tenha relação com a avaliação normal da dor; o estímulo elétrico das áreas
somatossensoriais corticais faz com que o ser humano perceba dor leve em cerca de 3% dos pontos estimulados. Entretanto,
acredita-se que o córtex desempenhe papel especialmente importante na interpretação da qualidade da dor, mesmo que a percepção
da dor seja função principalmente dos centros inferiores.
Cap����ad� es����al do� si���� do����so� em de���c��e�� um� ex����bi����de en���ál��a
ge���.
* A estimulação elétrica das áreas reticulares do tronco cerebral e dos núcleos intralaminares do tálamo, áreas onde terminam os
sinais da dor lenta, tem forte efeito de alerta sobre a atividade neural de todo o encéfalo. Isso explica porque é quase impossível
para a pessoa dormir nos casos de dor grave.
Sis���� de ���r���ão d� ��� ("an����si�") �� e�cé���� e n� ���ul� ���in��.
* O grau de reação da pessoa à dor varia muito.
* Isso resulta parcialmente da capacidade do próprio encéfalo de suprimir as aferências de sinais
dolorosos para o sistema nervoso, pela ativação do sistema de controle de dor, chamado sistema da
analgesia.
* Ele consiste em três grandes componentes:
- As áreas periventricular e da substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo.
- Os neurônios dessas áreas enviam sinais para o núcleo magno da rafe, Desses núcleos, os sinais
de segunda ordem são transmitidos pelas colunas dorsolateral da medula espinhal para o
complexo inibitório da dor localizado nos cornos dorsais da medula espinal.
- No complexo inibitório da dor os sinais de analgesia podem bloquear a dor antes dela ser
transmitida para o encéfalo.
* Vários neurotransmissores estão envolvidos no sistema da analgesia; em especial, destacam-se a
encefalina e a serotonina.
* O sistema da analgesia pode bloquear os sinais dolorosos, no ponto de entrada inicial para a medula espinhal.
Dor ����ri��
* Frequentemente, a pessoa sente dor em parte do corpo que fica distante do tecido causador da dor. Essa é a chamada dor referida.
- Por exemplo, a dor em órgãos viscerais geralmente é referida à área na superfície do corpo.
* O conhecimento dos diferentes tipos de dor referida é importante para o diagnóstico clínico pois em várias
doenças viscerais o único sinal clínico é a dor referida.
* Mecanismo dador referida:
- Ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinal, nos mesmos neurônios de
segunda ordem (1 e 2) que recebem os sinais dolorosos da pele.
- Quando as fibras viscerais para a dor são estimuladas, os sinais dolorosos das vísceras são conduzidos pelo menos por
alguns dos mesmos neurônios que conduzem os sinais dolorosos da pele, e a pessoa tem a sensação de que as sensações se
originam na pele propriamente dita.
Mem��� f���as��
* A degeneração retrógrada dos prolongamentos axonais do membro amputado geram descargas espontâneas anormais;
* Lesão de Nervo Periférico→ Várias protuberâncias finas (“brotos”) começam a crescer da extremidade proximal→ Os brotos
que estão regenerando formarão um emaranhado na extremidade do
nervo, conhecido por “neuroma de amputação”→ As extremidades
de axônios atravessadas dentro dos neuromas contêm um acúmulo
anormal de canais de sódio
* A amputação pode levar a uma reorganização do córtex
somatossensorial com remapeamento do membro amputado em outra
área do corpo (boca, queixo). Para esses pacientes, a estimulação na
boca ou face ipsilateral pode causar sensação de dor que parece se
originar no membro inexistente.
A do� ���ca ����riê����s e ���çõe� mú��ip���
* Experiência sensorial
- Dor rápida (percepção objetiva);
- Dor lenta (percepção subjetiva);
* Resposta motora
- Somáticas:
● Reflexo de retirada;
● Vocalização;
● Expressão facial;
● Posição antálgica;
● Choro;
- Viscerais:
● Sudorese;
● Vasoconstrição periférica;
● Náuseas;
● Vômitos;
Ref��ê�c�a�
- DOR: Tratado de Fisiologia Médica; Guyton & Hall; 12ª ed.; 2011; Capítulo 48.