Dor oncológica

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DOR NO CÂNCER (Resumo das Guidelines da NCCN 2019)
INTRODUÇÃO:
A dor é uma experiência sensorial ou emocional desagradável associada a lesão tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão (IASP);
59% dos pacientes em tratamento de câncer tem dor, subindo para 64% em doença avançada e 33% depois de tratamento curativo. 
É o sintoma mais temido pelos pacientes com câncer, afetando muito suas atividades, motivação, interações com familiares e amigos e qualidade de vida de forma geral.
Apesar de melhorias na assistência, o tratamento insuficiente da dor ainda é um problema significante em uma parcela de pacientes com câncer.
Para tratar dor, é necessária familiaridade com patogênese da dor oncológica, técnicas de avaliação da dor e técnica de tratamento (farmacológico, anestésico, neurocirúrgico, psicológico, fisioterápico e da TO). 
O algoritmo mais utilizado do tratamento de dor foi desenvolvido pela OMS, o qual sugere início com acetominofeno (analgésicos simples) ou AINEs > opioide “fraco” > opioide “forte”. Contudo, o tratamento da dor no paciente oncológico é muito mais complexo que essa “escada” de três passos. 
PRINCÍPIOS DO MANEJO DA DOR NO CÂNCER: 
Geral
Há evidência crescente de que não só a qualidade de vida melhora, mas sim a sobrevida com o controle de sintomas, como dor. 
Analgesia deve ser realizada em conjunto com manejo de outros sintomas, especialmente com um time multidisciplinar.
Suporte psicossocial é essencial.
Material educativo escrito, incluindo informações sobre opioides, deve ser disponibilizado para pacientes e cuidadores. 
Avaliação:
Todos os pacientes devem ser rastreados para dor em cada visita.
A dor deve ser bem caracterizada quanto a intensidade, qualidade, crises, tratamentos prévios, impacto de funcionalidade, etc. 
Manejo (“5 A’s”):
Analgesia – otimizar analgesia.
Activities – otimizar atividades da vida diária. 
Adverse effects – minimizar efeitos colaterais.
Aberrant drug taking – evitar adição.
Affect – avaliar relação da dor com o humor. 
Prevenir efeitos adversos esperados, especialmente constipação. 
Realizar educação familiar. 
Para crises de dor aguda, considerar internação em hospital ou hospice. 
Reavaliar dor em intervalos específicos para ter certeza do benefício máximo com mínimos efeitos colaterais. 
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DA DOR NO CÂNCER:
Dor pode ser associada ao tumor, associada ao tratamento ou não relacionada.
Nociceptiva: resulta de lesão a estruturas somáticas ou viscerais.
Neuropática: resulta de lesão no SN central ou periférico, geralmente descrita como em queimação, choques. Pode ser causada por estenose do canal espinhal, neuropatia diabética, evento adverso de quimioterapia/radioterapia ou lesão cirúrgica de nervos. 
AVALIAÇÃO ABRANGENTE DA DOR:
Encontrar a causa da dor para identificar a melhor terapia, caracterizando aspectos semiológicos da dor (início, duração, curso, dor referida, irradiação, desencadeantes, fatores de melhora, etc.).
Quantificar dor com escala numérica (0-10 > 1-3 leve / 4-6 moderada / 7-10 intensa), visual analógica, entre outras. 
Qualificar dor, especialmente diferenciando nociceptiva e neuropática. 
Verificar impacto da dor com Brief Pain Inventory (BPI) ou PROMIS-PI. 
Registrar tratamentos atuais e prévios, com suas respostas;
Avaliar fatores psicossociais, especialmente história psiquiátrica.
Verificar expectativas do paciente quanto ao tratamento.
Exame físico completo e revisão dos principais exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico preciso.
Monitorizar fatores de risco para abuso de opioides (escalas SOAPP-R ou ORT). 
MANEJO DA DOR:
Diagnosticar dor relacionada a emergências oncológicas! Fraturas, metástases epidurais ou leptomeníngeas, infecções, obstruções/perfurações de vísceras ocas. 
Para todos: suporte psicossocial e atividades educacionais.
Manejo em paciente virgem de opioide:
Dor leve (1-3): princípios gerais + analgésicos não-opioides, adjuvantes.
Dor moderada(4-7): princípios gerais + analgésicos não-opioides, adjuvantes + opioide de curta ação SOS (Morfina 5-7,5mg VO, se necessário). Se 3-4 doses necessária por dia, considerar adicionar opioide de longa ação. Se dor persistente, iniciar esquema fixo de opioide.
Iniciar simultaneamente laxativo estimulante nos pacientes que iniciam opioides.
Pacientes com controle da dor crônica persistente com doses estáveis de opioides de curta ação devem receber formulações de liberação prolongada ou estendida + opioide de resgate de curta ação (10-20% da dose diária total) a cada hora se necessário. Se doses repetidas de resgates forem necessárias, é indicativo de ajuste de dose basal. 
Manejo em paciente com tolerância de opioide (> 60mg/d de morfina por >1sem):
Dor leve (1-3): princípios gerais + analgésicos não-opioides, adjuvantes. Reavaliar necessidade de uso de opioides. 
Dor moderada (4-7): princípios gerais + analgésicos não-opioides, adjuvantes + titular opioide de curta ação para elevar 30-50% da dose. Se 3-4 doses necessária por dia, considerar adicionar opioide de longa ação. Se dor persistente, iniciar esquema fixo de opioide.
Manejo da Crise (8-10):
Dor intensa/CRISE (8-10): internamento em hospital ou hospice. Iniciar 5-15mg de morfina oral ou 2-5mg de morfina venosa para virgens de opioide ou 10-20% da dose total de opioide das últimas 24h nos tolerantes > reavaliar em 15min (venoso) ou 60min (oral). Se igual ou piora da dor, aumentar dose em 50-100%. Se dor diminuiu, mas ainda não está controlada, repetir mesma dose de opioide. Se controlou, manter essa dose se necessária nas primeiras 24h. Após 3-4 ciclos de oral, considerar via venosa. Se já venosa, considerar outras medidas. 
Se necessidade de 3-4 doses/dia, considerar adicionar opioide de longa ação. Se dor persistente, iniciar esquema de opioide fixo.
Manejo de dor ou ansiedade relacionada a procedimentos:
Mielograma, curativos, punção lombar, biópsias, inserção de acessos causam dor e ansiedade. 
Dentre as várias opções de manejo, considerar doses suplementares de analgésicos antes de procedimento, ansiolíticos, anestésicos locais, entre outras.
Pacientes geralmente toleram melhor procedimentos quando eles sabem exatamente o que vai acontecer! 
Manejo subsequente da dor: 
Reavaliar intensidade de dor em cada encontro.
Avaliar e manejar constipação.
Enfatizar terapia psicossocial, intervenções integrativas, etc. 
Se dor ainda é grave ou aumentou, reavaliar diagnóstico, síndromes de dor específicas e/ou consulta com especialista: considerar medidas intervencionistas, tratar distúrbios do sono, considerar quetamina, considerar metadona, considerar sedação paliativa, ajuste fino de doses, entre outros.
Aos pacientes que não toleram aumento de opioides, considerar terapias adjuvantes. 
Se dor for leve com analgesia adequada, mas efeitos colaterais intoleráveis, reduzir dose em 10-20% e considerar terapia adjuvante. 
Se nível aceitável de conforto foi atingido e dose de opioide em 24 estável, converter dose para oral (liberação prolongada) ou transdérmica, se disponível, + doses de resgate. 
Educar pacientes e familiares que opioides não são usados para tratar insônia, ansiedade ou transtornos de humor. 
ESCOLHA DOS OPIOIDES: 
CODEÍNA (Codein® - 10X mais fraco que morfina) Comprimido 30 / 60mg. Solução oral 3mg/mL (120mL). Ampola 60mg/2mL (não disponível no Brasil). Associações: Tylex ou Paco® Paracetamol 500mg + Codeína 7,5 / 30mg. É uma pró-droga agonista fraco do receptor opioide mu e delta. Duração de ação 3-4h. Seus metabólitos que tem atividade analgésica, sendo metabolizado pelo citocromo P450 (pode haver polimorfismos). Taxa de conversão 10:1 para morfina. 
MORFINA (Dimorf®) Oral: Comprimido 10 / 30 mg. Cápsula de liberação controlada 30 / 60 / 100mg. Solução oral 10mg/mL (frasco com 60mL) >> pico de ação 1h. Injetável: Ampolas 10mg/1mL, 0,2mg/1mL e 2mg/2mL >> pico de ação 15 min. É um agonista do receptor opioide mu e fraco receptor kappa. Dose inicial para virgens:5-15mg VO. Se parenteral, 1/3 da dose oral (2-5mg IV). Duração de ação 3-4h. Intoxicação: náuseas, vômitos, constipação, sonolência, euforia, mioclonia, miose >> bradicardia e hipotensão > depressão respiratória, cianose, tosse, bradicardia, agressividade >> convulsões, lesão pulmonar aguda, coma e morte. Naloxona (0,4mg/1mL + AD) é o antídoto (3/3min até resposta). 
FENTANIL (Adesivo Transdérmico Durogesic D-TRANS® - Venoso é 1000X mais forte que morfina) Parenteral/Intratecal: Ampolas com 50mcg/mL e 2/5/10mL. Adesivo Transdérmico (Durogesic D-TRANS®) 2,1 (12mcg/h) / 4,2 (25mcg/h) / 8,4 (50mcg/h)/ 16,8 mg (100mcg/h). É um opioide altamente lipossolúvel, com agonismo no receptor mu. O adesivo é indicado para pacientes que não conseguem deglutir, com intolerância a morfina ou baixa adesão. A duração é geralmente 72h. Tem menos constipação comparada a morfina oral. A taxa de conversão para venosa é 1:1. Para conversão de morfina, considerar 200mg/d de morfina oral = 100mcg/h de fentanil patch. Em outros países, há formulações transmucosa. Na formulação venosa, a taxa de conversão é 1:100 de morfina. 
BUPRENORFINA (Restiva® Adesivo). 5mg (5mcg/h por 7 dias) /10mg (10mcg/h por 7 dias) /20mg (20mcg/h por 7 dias). É um agonista parcial mu. 
METADONA (Mytedom®). Comprimido 5/10mg. Solução injetável 10mg/1Ml. Agonista do mu e também antagonista do NMDA. Tem uma variação muito grande da meia vida (8-120 horas), alta potência e variação inter-individual de farmacocinética. Altas doses (>30-40mg/d) podem alargar o QT. É mais difícil de ser manejada que morfina e deve apenas ser indicada por especialista. É usado também no tratamento da adição de heroína ou outros opioides. Taxa de conversão pode variar de 1:5-1:12, dependendo do uso prévio de opioides.
TRAMADOL (Tramal® - 10X mais fraco que morfina). Cápsulas 50mg. Cápsula/Comprimido de liberação prolongada 50/100mg. Solução Oral 100mg/mL (Frasco gotas com 10mL). Solução injetável (Ampolas 50mg/1mL ou 100mg/2mL). Até 100mg, receituário C1 (controle especial). > 100mg, receituário A2 (amarelo). É um fraco (1:10 comparado a morfina) opioide atípico com mecanismo dual com receptores um e receptação de serotonina. A dose oral é 3X maior que a parenteral. Cuidado em pacientes em uso de outras drogas serotoninérgicas ou inibidores da MAO. É pouco indicado para tratamento de dor crônica no paciente oncológico, se associando a mais vômitos, tonturas, fraqueza, constipação, prurido e sintomas neuropsicológicos. Tapentadol também um opioide atípico que inibe receptação de norepinefrina.
MEPERIDINA (Dolantina® 100mg/2mL). É um opioide forte com ação no mu e kappa, usada principalmente via IM. Tem efeitos neurotóxicos, especialmente em paciente com insuficiência renal, curto tempo de ação (2-4h), que causa muita dependência e tolerância, 3X mais cara que morfina, não sendo indicada mais para analgesia por diversos órgãos nacionais e internacionais. LEVORPHANOL. Agonista mu, delta e kappa, assim como antagonista do NMDA. É uma metadona com menos complicações, meia-vida mais curta e metabolismo mais previsível. HIDROCODONA (a codeína dos EUA): não disponível no Brasil. Associado a paracetamol ou ibuprofeno ou isolado em liberação estendida. HIDROMORFONA (Jurnista®). Comprimido de liberação prolongada 8/16/32mg. É um agonista de receptor mu e fraco delta. Há descrição de neurotoxicidade, incluindo mioclonias, hiperalgesia e crises epilépticas. OXICODONA (Oxycotin®). Comprimido de liberação prolongada 10/20/40mg. Agonista mu, delta e kappa. OXIMORFONA também não está disponível no Brasil. 
PRESCREVENDO OPIOIDES:
Via oral é a de escolha para dor crônica. Parenteral é indicada quando há necessidade de analgesia rápida, pacientes incapacitados de engolir ou absorver opioides.
Verificar interações medicamentosas com quimioterápicos e outros medicamentos em uso. 
Se paciente apenas apresentar dores intermitentes, utilizar opioides de curta ação se necessário de acordo com demanda. 
“Breakthrough pain” é a dor: incidental associada a atividades (fisioterapia, exercícios, procedimentos) potencialmente manejada com doses de resgate em antecipação; dor que ocorre no final do intervalo da dose de esquema regular de opioides, sendo manejada aumentando-se a dose ou frequência do esquema; dor persistente inadequadamente manejada por esquema atual. 
Situações que podem indicar redução de dose (10-20%): nunca ter dores agudas, melhora de dor com vias não-opioides, dor controlada em doença estável, efeitos colaterais intoleráveis. 
Avaliar abuso atual de opioides com escala COMM.
EFEITOS ADVERSOS DE OPIOIDES:
Constipação, náuseas, vômitos, prurido, delirium, depressão respiratória, alterações motoras e cognitivas, sedação. Uso crônico pode deprimir eixo hipotalâmico-hipofisário e causar hipogonadismo. 
Constipação deve sempre ser antecipada e tratada profilaticamente com laxativo estimulante (Senna = Tamarine® 02 comp/d) ou polietielenoglicol (1 colher + 250mL de água 12/12h) + adequado aporte hídrico. Os pacientes não desenvolvem tolerância a constipação. Meta é evacuação não forçada a cada 1-2 dias. Considerar terapia adjuvante e redução de dose de opioide se necessário. Caso constipação persista, excluir obstrução e hipercalcemia e prover outros laxativos: hidróxido de magnésio (30-60mL/d), bisacodil (02-03comp/d), sorbitol (30mL por 3X e depois se necessário), lactulose (30-60mL/d), PEG, fosfoenemas, etc. Caso não responder, metilnaltrexona ou naloxegol (antagonistas opioides do TGI) podem ser considerados – não disponíveis no Brasil. Analgesia do neuroeixo, técnica neuroablativas, entre outras, pode ser considerada para redução de dose de opioide. 
Náusea: se história prévia, uso profilático é recomendado. Lembrar de considerar outras causas de náuseas (acometimento SNC, quimioterapia, radioterapia, hipercalcemia). Benzodiazepínicos, metoclopramida (10-15mg 6/6h) e haloperidol (0,5-1mg 6/6-8/8h) são agentes efetivos. Se persistência, não trocar medicações e sim adicionar medicamentos com mecanismos distintos, como a ondansetrona (4-8mg 8/8h), escopolamina, dronabinol, olanzapina, corticoides (dexametasona). Se náuseas persistirem por mais de 01 semana, considerar troca de opioide. 
Prurido: 10-50% dos pacientes, apesar de cuidados com pele, especialmente no início do tratamento. Antihistamínicos podem ser benéficos. Se persistente, considerar troca de opioide. Titulação cuidadosa com mix de agonista-antagonista pode ser utilizada. 
Delirium: intervenções ambientais, haloperidol, olanzapina, risperidona > troca de opioide. Lembrar de rastrear pacientes para prejuízo na atividade psicomotor (dirigir) por meio da terapia ocupacional. 
Sedação: distinguir com fadiga do câncer. Se persistir por mais de uma semana, pode ser manejada com psicoestimulantes – metilfenidato 5-10mg 1-3X/d, dextroanfetamina, modafinil ou cafeína 100-200mg de 6/6h, de preferência pela manhã. 
Depressão respiratória: Naloxona (0,4mg/1mL + 09mL AD >> Aplicar 1-2mL a cada 30-60 segundos até melhora de sintomas. Tempo de meia-vida 30-80min = prepare-se para usar novamente. Se não responder após 1mg de Naloxona, considerar outra causa) se mantém como antídoto para reversão de depressão respiratória, porém deve ser usado com cautela para não precipitar abstinência aguda de opioides em pacientes tolerantes > náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia, hipertensão, tremor, crises epilépticas >> edema pulmonar, arritmias cardíacas, PCR. Lembrar que paciente terminais recebendo medidas de conforto exclusivas, respiração lenta é esperada (não administrar naloxona). Já há formulações em spray de naloxona para uso fora do hospital. 
A troca de opioide pode ser guiada pela dose equianalgésica estimada. 
ESTRATÉGIAS DE MANEJO PARA SÍNDROMES ESPECÍFICAS DE DOR:
Analgésico adjuvantes para dor neuropática:
Antidepressivos:
Amitriptilina. Iniciar 10-25mg à noite > titular até 50-150mg. 
Duloxetina. Iniciar 20-30mg de manhã > titular até 60-120mg. 
Venlafaxina. Iniciar 37,5mg de manhã > titularaté 75-225mg. 
Anticonvulsivantes:
Gabapentina. Iniciar 100-300mg à noite > titular para 900-3600mg em 2-3 doses. A titulação pode ser a cada 3 dias, sendo mais lenta em idosos ou com disfunção renal. 
Pregabalina. Iniciar 25mg à noite > titular para 2-3X/dia com dose máxima 600mg/d. A titulação pode ser a cada 3 dias, sendo mais lenta em idosos ou com disfunção renal. É mais bem absorvida que a gabapentina. 
Agentes tópicos: 
Patch de lidocaína / diclofenaco. 
Corticoides:
Dexametasona: menos efeito mineralocorticoide, tempo de meia-vida longa (dose única diária de manhã). 
Também são adjuvantes para dor óssea, dor visceral e para redução de dose de opioide. 
Lembrar de checar interações medicamentosas (ex.: tamoxifeno com alguns ISRS).
Analgésicos não opioides:
Acetominofeno: eficácia limitada, toxicidade hepática e renal. Usar com atenção, evitando formulações com combinações (ex.: Tylex). Máx 4g/d e uso crônico máximo 3g/d. 
AINEs: DUP, >60 anos, doença renal, corticoterapia/nefrotóxicos concomitantes, doença cardiovascular, anticoagulação devem ser questionados antes de prescrição. Pode considerar IBP para profilaxia. 
Dor óssea sem emergência oncológica:
Bifosfonatos (zoledronato) e inibidores do RANKL (denosumab) são usados primariamente para redução de eventos relacionados ao sistema esquelético (fratura, cirurgia ortopédica, radioterapia, descompressão de medula espinhal). Porém, eles também têm efeito analgésico modesto em pacientes com dores ósseas secundária a metástases 
Radioterapia ou cirurgia podem ser indicadas para alívio de dor óssea localizada, estabilização, prevenir fratura iminente ou compressão medular. Radiografias simples podem ser usadas para diagnóstico de fraturas. Ablação por radiofrequência ou US também são técnicas possíveis, além, obviamente, da fisioterapia e TO. 
Manejo de dor secundária a obstrução intestinal:
Em pacientes com doença avançada ou status performance baixo sem indicação para cirurgia devem receber medidas para alívio do desconforto: sonda nasogástrica em drenagem, corticoides, anticolinérgicos (escopolamina) e/ou octreotide. Metoclopramida não deve ser usada em obstruções completas, mas pode ser usada em obstrução parcial. Opioides para dor são apropriados.
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS PARA MANEJO DA DOR NO CÂNCER:
Medidas integrativas: 
TCC, exercícios, massoterapia, acupuntura, mindfulness, exercícios de respiração/relaxamento, hipnose, biodeedback, espiritual, entre outros. Lembrar da abordagem psicossocial de familiares. 
Estratégias intervencionistas: 
Bloqueio de nervos, intervenção em vértebra, infusão regional de analgésicos, ablação por radiofrequência. 
Bloqueio de nervos/plexos: indicado para dor que é provavelmente aliviada por bloqueio nervoso (bloqueio do plexo celíaco em doença de abdômen superior/pâncreas por radiologia intervencionista; bloqueio do plexo hipogástrico em dor abdominal inferior; bloqueio de nervo intercostal; outros) e/ou dor em pacientes que não conseguem analgesia adequada com outras medidas e/ou não as toleram. 
Infusão regional de analgésicos (epidural, intratecal, plexo regional).
Aumento percutâneo de vértebra para lesões ósseas líticas, fratura de compressão ou instabilidade espinhal quando cirurgia não é indicada ou possível. Ablação por radiofrequência também é opção para metástases ósseas.
Procedimentos neurodestrutivos (neurolise de nervo periférico, plexo braquial, raiz dorsal/nervo intercostal; neurolise intratecal, mielotomia mediana, cordotomia, etc) podem ser utilizados em síndromes de dores bem localizadas (dor lombar secundária a espondilose da articulação interfacetária ou sacroilíaca; dor abdominal por malignidade abdominal ou pélvica). 
Procedimentos de neuroestimulação podem ser considerados para neuropatias periféricas induzidas por quimioterápicos, neuralgias, síndrome de dor complexa regional. 
Essas intervenções não são indicadas em pacientes com infecções, coagulopatias ou expectativa de vida muito curta.