AULA DOR ONCOLÓGICA

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DOR ONCOLÓGICA
Bruno Wance
Oncologista Clínico
Graduação em Medicina - UFRJ
Residência Médica em Oncologia Clínica 
- Hospital de Câncer de Barretos
ROTEIRO
Importância do Tema
Como Avaliar
Princípios do Manejo
Opióides
Adjuvantes
Intervenções
Casos Clínicos
ROTEIRO
Importância do Tema
Como Avaliar
Princípios do Manejo
Opióides
Adjuvantes
Intervenções
Casos Clínicos
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/
Câncer é uma das principais causas de morbimortalidade no mundo, aproximadamente 14 milhões de novos casos em 2012
Uma em cada seis mortes no mundo são causadas pelo câncer
Aproximadamente 70% das mortes por câncer ocorre em países de renda baixa ou moderada
É esperado um aumento de 70% no número de casos novos nas próximas duas décadas
Meta-análise com 52 artigos
Avaliar prevalência de dor em pacientes com câncer de acordo com os diferentes estadios da doença
Resultados
Após tratamento curativo: 33%
Em tratamento ativo: 59%
Doença avançada/metastática: 64%
Todos os estadios: 53%
De todos os pacientes com dor: 1/3 refere dor moderada ou intensa
5
Pesquisa na base do serviço de emergência do MD Anderson em 2010
Principais queixas:
Dor
Febre
dispneia
Avaliação sobre a incidência e o manejo de complicações oncológicas em serviço de emergência de hospital geral
Motivo mais comum de admissão: 
Dor oncológica (33%)
Dispneia (29%)
Nausea/Vômito (27%)
Revisão da literatura que avaliou a adequação do tratamento de dor oncológica
Resultado:
Aproximadamente 1 a cada 2 pacientes com dor oncológica estão sub-tratados
Revisão sistemática que avaliou a adequação do tratamento de dor oncológica:
1a publicação em 2008: 43,4% sub-tratamento
Atualização em 2014: 31,8% sub-tratamento
Em queda porém ainda elevado
Estudo para avaliar:
barreiras que dificultam o adequado manejo de dor oncológica
sugerir intervenções capazes de revertê-las
Avaliados pacientes e profissionais
Barreiras
Déficit de conhecimento
Avaliação inadequada da dor
Conceitos equivocados sobre o tema
Intervenções:
Educação do paciente
Educação do profissional
Avaliação correta da dor
Consulta de dor
ROTEIRO
Importância do Tema
Como Avaliar
Princípios do Manejo
Opióides
Adjuvantes
Intervenções
Casos Clínicos
Revisão da literatura sobre a associação entre dor oncológica crônica e distress psicológico
Resultados:
14/19 estudos avaliados encontraram associação significativa entre elevados índices de dor e elevado distress psicológico
Resultados sugerem que a avaliação de dor oncológica crônica deve incluir de rotina screening para distress psicológico
Dor Total
ROTEIRO
Importância do Tema
Como Avaliar
Princípios do Manejo
Opióides
Adjuvantes
Intervenções
Casos Clínicos
Princípios do controle de dor - WHO 
Pela boca			(via oral é a preferencial)
Pelo relógio			(respeitar os intervalos fixos de tempo)
Pela escada			(escada analgésica)
Para o indivíduo			(analisar as características da dor e 						particularidades do indivíduo)
Uso de adjuvantes			(otimizar analgesia, reduzir efeitos adversos de 					opióides, controlar fatores contribuintes como 					depressão, ansiedade,...)	
Atenção aos detalhes			(instruções precisas, escritas e verbais, sobre 					nome, indicações, dosagens, intervalos, 						toxicidade,...)
Cancer pain relief, second edition, WHO
A ESCADA ANALGÉSICA 
- WHO -
ROTEIRO
Importância do Tema
Como Avaliar
Princípios do Manejo
Opióides
Adjuvantes
Intervenções
Casos Clínicos
Opióides
Mecanismo de Ação:
Receptores específicos mu, kappa e delta
Distribuídos nos tecidos, sistema nervoso central e periférico
Medicamentos podem ser agonistas puros, agonistas-antagonistas, antagonistas puros
Opioides
Principais Medicamentos:
Codeína
Tramadol
Morfina
Oxicodona
Metadona
Fentanil
Codeína e Tramadol
Considerados classicamente opióides fracos (segundo degrau da escada analgésica da OMS)
Disponíveis no mercado de forma isolada ou em combinações
Pouca evidência de sua eficácia no tratamento do dor oncológica fraca-moderada
CONTROVÉRSIA: 
O SEGUNDO DEGRAU
INCERTEZA QUANTO À MAIOR EFICÁCIA EM RELAÇÃO AO 1º DEGRAU
MAIORIA DOS PACIENTE PRECISA RAPIDAMENTE SUBIR PARA O 3º DEGRAU DEVIDO CONTROLE INEFICAZ DE DOR
LIMITAÇÃO: DOSE-TETO
MODELO DE DOIS DEGRAUS PARECE FORNECER ALÍVIO MAIS RÁPIDO E EFICAZ, MENOR NECESSIDADE DE MUDANÇAS NA TERAPIA ANTI-ÁLGICA, MAIOR SATISFAÇÃO DO PACIENTE
CONTROVÉRSIAS: 
O SEGUNDO DEGRAU
Morfina
Protótipo de opióide para dor moderada a severa
(terceiro degrau da escada analgégica da OMS) 
Historicamente considerada a droga de escolha para dor moderada a severa (controvérsia!)
Disponível em formulações VO, EV, SC, VR
VO: Meia vida curta porém disponível em formulações de liberação controlada 
Deve ser usada com cautela em pacientes portadores de insuficiência renal
Oxicodona
Disponível em diversas formulações VO
Estudos mostram semelhante eficácia e tolerância quando comparado à morfina
Metadona
Meia vida imprevisível (12h a 01 semana)
Custo baixo e duração prolongada
Maior segurança em pacientes com disfunção renal
Utilizada na dependência a opóide (‘craving`)
Difícil manejo, devendo ser utilizada apenas por profissionais que conheçam a droga
Fentanil
Disponível em formulações EV e transdérmica
Vantagem: Posologia transdérmica (01 troca a cada 3 dias)
Maior segurança em pacientes com disfunção renal
Evidências sugerem menor grau de constipação, quando comparado à morfina
Risco de reações cutâneas e variações na absorção
Contém metal: risco de queimaduras durante RM
CONTROVÉRSIA: 
MORFINA É A DROGA DE ESCOLHA?
RECOMENDAÇÃO DA WHO: NÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
ESTUDOS FALHARAM EM COMPROVAR BENEFÍCIO DE MORFINA SOBRE OUTROS OPIÓIDES FORTES
CONSIDERAR: ACESSO, CUSTO, VIA, POSOLOGIA, FARMACOCINÉTICA, PERFIL DE TOXICIDADE, DENTRE OUTROS
CONTROVÉRSIAS: 
MORFINA É A DROGA DE ESCOLHA?
Opioides e Eventos Adversos
Constipação 
Sonolência e confusão mental
Nauseas e vômitos
Retenção urinária
Mioclonia
Depressão respiratória
Opioides e Constipação
Evento comum: 60-90%
Grande impacto em qualidade de vida
Fisiopatologia:
Ligação com receptores no trato gastrointestinal e SNC, reduzindo a peristalse
Redução da peristalse causa redução trânsito intestinal e aumento da reabsorção de água e eletrólitos
Fatores contribuintes: desidratação, uso concomitante de outras medicações constipantes (quimioterápicos, adjuvantes…), distúrbios metabólicos (hipercalcemia), idade avançada, obstrução intestinal maligna
Opioides e Constipação
Prevenção e manejo
Identificar fatores de risco e contribuintes
Orientar e prescrever laxativos
Bisacodil: aumenta peristalse e diminui reabsorção de água
Lactulose: aumenta osmolaridade das fezes e atrai água 
Supositório / enemas / extração manual
Incentivar aumento da ingesta hídrica, mobilidade, dieta rica em fibras
Opioides e
Sonolência / Confusão Mental
Mais comum durante o início do tratamento ou no escalonamento de dose
Apresentação clínica variável 
(défcit leve de atenção – confusão mental e delirium)
Duração de dias a semanas – tolerância
Fatores contribuintes: desidratação, uso concomitante de benzodiazepínicos
Manejo: a depender da gravidade, uso de estimulantes, naloxone
Opióides e Náuseas / Vômitos
Geralmente ocorre no início do uso
Desenvolvimento rápido de tolerância
Fisiopatologia:
Efeito direto na “zona de gatilho”
Aumento da sensibilidade vestibular
Atraso no esvaziamento gástrico
Manejo: procinéticos (metoclopramida), antgonista do receptor de serotonina (ondansetrona)
Opióides e Retenção Urinária
Fisiopatologia:
Efeito direto sobre a inervação vesical aumentando o tônus do esfíncter vesical
Ligação direta em receptores medulares causando relaxamento vesical
Manejo: cateterismo vesical imediato, tentativa de redução de dose, naloxone, doxazosina
Opióides e Mioclonia
Mioclonia = espasmos involuntários de certos
grupos musculares
Indicativo de neurotoxicidade
Geralmente associado à sonolência e confusão mental
Manejo: rotação de opióide, adição de adjuvante para reduzir dose do opióide, benzodiazepínico em baixa dose
Opióides e 
Depressão Respiratória
Complicação rara quando seguidos os guidelines de uso correto dos opióides e quando respeitados os conceitos de escalonamento de dose
Risco maior em pacientes portadores de apnéia do sono ou outros distúrbios cardiorespiratórios
Redução da frequência respiratória associada à sonolência
Manejo: retirar opióide, naloxone, garantir via aérea
Escalonamento de Dose
Objetivo:
Encontrar a menor dose eficaz, capaz de promover o adequado controle álgico com toxicidade manejável
Situações:
Início do tratamento
Toxicidade limitante / Rotação de opióide
Aumento da dor / Tolerância
Escalonamento de Dose
Passo-a-passo
Avaliar a dor (EN, BPI, síndromes…)
Escolher a medicação (princípios de controle de dor e escada analgésica, características das drogas…)
Definir a dose inicial
Reavaliar
Recalcular a dose
Escalonamento de Dose
3. Definir a dose inicial
A menor dose recomendada
Escalonamento de Dose
3. Definir a dose inicial
Outras considerações
usar inicialmente apresentações de liberação rápida
prescrever tomadas regulares (“de horário”) e orientar uso do resgate
resgate deve corresponder a 5-15% da dose total diária
Escalonamento de Dose
4. Reavaliar
QUANDO:
RECOMENDADO RESPEITAR INTERVALO MÍNIMO DE 5 A 6 MEIAS-VIDAS 
(TEMPO SUFICIENTE PARA ATINGIR DOSE ESTÁVEL)
COMO:
INTENSIDADE E INTERFERÊNCIA, OU SEJA, EXPERIÊNCIA DA DOR
(ESCALA NUMÉRICA, BPI, OUTRAS)
* LEMBRAR SEMPRE DE AVALIAR TOXICIDADE E SE NECESSÁRIO AJUSTAR SINTOMÁTICOS
Escalonamento de Dose
5. Recalcular a dose
DIVERSAS MANEIRAS, CITAREMOS UMA:
AUMENTAR A DOSE TOTAL DIÁRIA A PARTIR DE UMA MÉDIA DA DOSE DE RESGATE NECESSÁRIA NOS ÚLTIMOS DIAS
IMPORTANTE ORIENTAR SOBRE DIÁRIO DE DOR E O USO CORRETO DE RESGATE
RECALCULAR DOSE DE RESGATE BASEADO NA NOVA DOSE TOTAL DIÁRIA
ATENÇÃO COM AUMENTOS > 50% DA DOSE TOTAL DIÁRIA
ATENÇÃO AO MOTIVO DO USO DO RESGATE: SEMPRE DURANTE O BANHO OU ALGUMA ATIVIDADE ESPECÍFICA?
ROTEIRO
Importância do Tema
Como Avaliar
Princípios do Manejo
Opióides
Adjuvantes
Intervenções
Casos Clínicos
Adjuvantes
Definição: Medicações utilizadas no controle álgico cuja principal indicação não é o tratamento de dor
Principais Classes:
Antidepressivos
Anticonvulsivantes
Corticóides
Tópicos (lidocaína, capsaisina...)
Inibidores de osteoclastos
Outros
Adjuvantes
Controvérsia: quando iniciar?
Após tentativa de controle álgico com opióide
Vantagens: reduzir o número de medicações prescritas, evitar escalonamento concomitante, evita confundir causa de evento adverso.
Concomitante ao início da terapia com opióide
- Vantagens: reduzir a dose necessária de opióide, controle de outras vias da dor, controle de comorbidades.
Adjuvantes
Dor neuropática
Antidepressivos
Tricíclicos (desipramina, nortriptilina) ou inibidores não seletivos da receptação da serotonina (duloxetina)
1ª linha em pacientes com humor deprimido
Anticonvulsivantes
Gabapentinóides (Gabapentina e Pregabalina)
1ª linha em pacientes sem humor deprimido
ROTEIRO
Importância do Tema
Como Avaliar
Princípios do Manejo
Opióides
Adjuvantes
Intervenções
Casos Clínicos
Intervenções
4o degrau – escada de dor
Diversas modalidades:
Injeções em articulações / partes moles
Injeções em coluna / medula
Bloqueios neurais
Técnicas avançadas em neuroeixo
Discutidas sempre em caráter multiprofissional e com o paciente
Recursos importante em casos refratários, mas não restritos a eles
ROTEIRO
Importância do Tema
Como Avaliar
Princípios do Manejo
Opióides
Adjuvantes
Intervenções
Casos Clínicos
Caso Clínico 1
LCB, 61 ANOS, MASCULINO
HÁ 30 DIAS DOR ABDOMINAL EM BARRA, IRRADIANDO PARA DORSO, DE MODERADA A FORTE INTENSIDADE, EM QUEIMAÇÃO E EM APERTO, POR VEZES INCAPACITANTE (EN: 9/10), MELHORA APENAS PARCIAL COM USO DE CODEÍNA 30MG 6/6H. 
JUN/18 
RM ABD SUP: LESÃO EXPANSIVA PANCREÁTICA CORPO-CAUDAL DE 6,5CM COM INVASÃO DE TRONCO CELÍACO E SUPRA RENAL E. 
MÚLTIPLAS LESÕES HEPÁTICAS A MAIOR DE 4,7CM SEG VI E OUTRA DE 3,2CM SEG III, SUGESTIVAS DE IMPLANTES SECUNDÁRIOS
CEA 336,9 CA19/9 - 9864,00 (FUNÇÕES ORGÂNICAS PRESERVADAS)
COMORB: HAS / DEPRESSÃO
LCB, 61 ANOS, MASCULINO
Provável neoplasia maligna pancreática metastática para fígado, se apresentando com dor abdominal em andar superior, em barra (queimação e aperto), de forte intensidade (EN 9/10) e elevada interferência no dia-a-dia (incapacitante).
Em uso de Codeína sem controle eficaz
O medicamento Codeína está bem indicado para o caso em questão? Justifique.
Quais as síndromes (ou tipos de dor) você consegue identificar no caso acima?
Você iniciaria uso de medicação adjuvante? Qual classe indicaria e por que?
Monte uma prescrição de até 3 medicamentos para dor e até 2 medicamentos de suporte (sintomáticos) para esse paciente. 
LCB, 61 ANOS, MASCULINO
Provável neoplasia maligna pancreática metastática para fígado, se apresentando com dor abdominal em andar superior, em barra (queimação e aperto), de forte intensidade (EN 9/10) e elevada interferência no dia-a-dia (incapacitante).
Em uso de Codeína sem controle eficaz
5. Optado por iniciar: Dipirona 1.000mg 6/6h EV+ Morfina 3mg 4/4h EV + Nortriptilina 25mg/noite VO
Considerando a dose de morfina diária, qual seria a dose de resgate proposta?
Considerando a meia vida da morfina = 4 horas, quando seria seguro fazer o escalonamento de dose caso não se atinja controle eficaz com a dose atual? 
LCB, 61 ANOS, MASCULINO
Provável neoplasia maligna pancreática metastática para fígado, se apresentando com dor abdominal em andar superior, em barra (queimação e aperto), de forte intensidade (EN 9/10) e elevada interferência no dia-a-dia (incapacitante).
Em uso de Codeína sem controle eficaz
6. Ao checar a evolução da enfermagem no dia seguinte, percebeu-se que o paciente fez uso de 4 resgates (3mg morfina EV cada). O residente lembrou-se da regra discutida em aula e optou por aumentar a dose de horário para 5mg morfina 4/4h EV.
Mostre o calculo que o fez pensar assim
Você faria diferente? Por que?
LCB, 61 ANOS, MASCULINO
Provável neoplasia maligna pancreática metastática para fígado, se apresentando com dor abdominal em andar superior, em barra (queimação e aperto), de forte intensidade (EN 9/10) e elevada interferência no dia-a-dia (incapacitante).
Em uso de Codeína sem controle eficaz
7. Realizado o aumento de dose sugerido pelo residente e ao avaliar o paciente no dia seguinte o mesmo se encontrava torporoso, apresentando abalos musculares involuntários, miose bilateral, bradipnéia e vômitos. O que aconteceu? O que fazer?
Mensagens Importantes
Importância do Tema
Como Avaliar
Princípios do Manejo
Opióides
Adjuvantes
Intervenções
Importância do Tema
Câncer doença já prevalente e de incidência crescente
Dor é um sintoma frequente nos pacientes oncológicos, e gera números elevados de admissões
É uma realidade do especialista E do não especialista
Literatura aponta para altos índices de sub-tratamento
Identificação de barreiras e proposição de soluções são necessárias para aprimorar o controle eficaz da dor oncológica
Como Avaliar
Intensidade + Interferência = Experiência da dor
Ferramentas práticas (Escala Numérica, BPI)
Raciocínio sindrômico
Lembrar do fator psicológico e do conceito de 
Dor Total
Princípios do Manejo
Recomendações da OMS (pela boca, pelo relógio…)
Escada Analgésica da OMS
Tratamento farmacológico E não farmacológico (intervenções psicosociais, métodos integrativos, intervenções, reabilitação…)
Opióides
Conhecer as drogas, particularidades e manejo de eventos adversos
Atenção durante o escalonamento de dose (respeitar a meia vida das medicações, evitar aumentos maiores que 50% da dose atual, atenção ao grau de hidratação...)
Adjuvantes
Podem ser iniciados de forma concomitante aos opióides
Principal uso na
prática, em casos de dor neuropática
Principais classes: antidepressivos e anticonvulsivantes
Intervenções
Discutidas sempre em caráter multiprofissional e com o paciente
Recursos importante em casos refratários, mas não restritos a eles
Obrigado
“A Mão Que Prescreve Opióide Prescreve Laxante”
- Poeta desconhecido
bwance@hotmail.com