Protocolo nutricional: Manual de condutas para pacientes oncológicos

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Manual de condutas para 
pacientes oncológicos
Protocolo Nutricional
Prefácio 4
I.Introdução 5
II.Efeitos adversos da terapia antineoplasica 7
III.Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncológico 10
IV.Sistema imunológico e contaminação alimentar 18
V.Terapia nutricional no Transplante de Medula Óssea 22
VI.Condutas nutricionais na Iodoterpia 25
VII.Nível de assistência nutricional em oncologia 29
VIII.Estratégias nutricionais 1: 31 
“Cardápio alternativo: opção diferencial” 31
IX.Estratégias nutricionais 2: 32
 “Sobremesas moduladas com suplemento nutricional” 32
X.Estratégias nutricionais 3: 33
 “Suplementos nutricionais” 33
XI.Estratégias nutricionais 4: 37
 “Sucos antieméticos” 37
XII.Estratégias nutricionais 5: 40
 “Receitas e recomendações nutricionais” 40
XIII.Cuidados nutricionais no paciente em cuidados paliativos 42
XIV.Educação ao paciente 47
XV.Referências bibliográfi cas 52
Sumário
4
Prefácio
O avanço da ciência em novas tecnologias e abordagens 
terapêuticas tem aberto, a cada dia, novos horizontes na 
perspectiva de vida do paciente oncológico, tanto na longevidade 
quanto na qualidade de vida. Essa última, muitas vezes, seriamente 
comprometida não somente pelo evoluir da doença, como também 
em decorrência das diversas formas de abordagem terapêutica, 
principalmente, a cirurgia, quimioterapia e a radioterapia.
Diante desta realidade, o Hospital Samaritano, sempre atento 
aos pacientes com doenças oncológicas crônicas, progressivas 
e até terminais, sem banalizar o termo humanização, procura 
desempenhar atenção holística, fazendo participante do processo 
assistencial, toda uma equipe multiprofi ssional, fi el aos princípios 
estabelecidos pela Instituição, com amplos investimentos, focados 
também nos cuidados paliativos. 
Como resultado da visão institucional, a iniciativa e o empenho 
de uma equipe comprometida com toda diretriz da qualidade 
assistencial, nasce o “Manual de Condutas para Pacientes 
Oncológicos”, lastreado não somente em ampla pesquisa 
bibliográfi ca, como também na vasta experiência da equipe do 
Serviço de Gastronomia e Nutrição, sendo elaborado de forma 
extremamente didática que, seguramente, muito contribuirá para a 
melhoria na qualidade de vida desses pacientes. 
Dr. Luiz Eduardo Bettarello 
Superintendente Médico 
5
I. Introdução
A desnutrição é a principal complicação nutricional nos pacientes 
com câncer, havendo maior risco em pacientes com doenças em 
estágio avançado e com práticas terapêuticas mais agressivas. 
O câncer é uma doença catabólica que consome as reservas 
nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energético 
pela atividade tumoral presente (Garófolo, 2005; Luisi, 2006; 
Sawada, 2006). 
A desnutrição vem sendo apontada como fator de pior prognóstico. 
A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor 
qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade 
funcional dos pacientes (Bauer, 2005). Os dados da literatura 
sugerem que o estado nutricional adequado esteja associado com 
maior sobrevida, menor tempo de hospitalização e maior tolerância 
ao tratamento oncológico proposto (Jain, 2003; Garófolo, 2005; 
Kruizenga, 2005; Odelli, 2005).
A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos 
pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como 
náusea, vômito, mucosite, diarreia, constipação, alteração no 
paladar, xerostomia e alteração na absorção de nutrientes. Ambos 
os tratamentos podem acarretar em redução da ingestão alimentar, 
além de instalação de aversões a alimentos específi cos (Langdana, 
2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garófolo 2005c; Ravasco, 
2005; Silva, 2005; Garófolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006; 
Garófolo, 2007). 
As toxicidades decorrentes do tratamento e à presença da própria 
doença são fatores de risco nutricional importantes para o 
comprometimento da ingestão dietética e, consequentemente, 
6
evolução para a desnutrição. Portanto, faz-se necessário empregar 
terapia nutricional precoce, visando garantir a ingestão em 
quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes 
(Garófolo, 2005a; Garófolo, 2005b; Bauer, 2005; Woien, 2006).
A introdução de suplementos orais pode melhorar o aporte 
nutricional que fi ca comprometido com a redução do consumo 
alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, 
proteína e outros nutrientes, podendo ser um bom método para 
alcançar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou até 
mesmo recuperar o estado nutricional (Langdana, 2001; Ravasco, 
2005).
7
II. Efeitos adversos da 
terapia antineoplásica
1. Escala para classifi cação do grau de toxicidade gastrintestinal
Sítio de 
toxicidade
Grau 0
Grau 1
Leve
Grau 2 
Moderada
Grau 3
Grave
Grau 4
Inaceitável 
Mucosite Ausente
Eritema ou 
leve dor
Doloroso 
/ edema 
consegue 
comer
Não consegue 
comer ou beber
Requer suporte 
enteral ou 
parenteral
Constipação 
(pete sem 
colostomia)
Sem 
mudança
Requer 
formador de 
bolo fecal ou 
alteração da 
dieta
Requer 
o uso de 
laxantes
Requer evacuação 
manual ou enema
Obstrução ou 
megacólon 
tóxico
Diarreia Ausente
2 a 4 
evacuações / 
dia
4 a 6 evac / 
dia ou evac 
noturnas
> ou = 7 evac ou 
incontinência ou 
necessidade de 
suporte parenteral 
p/ desidratação
Requer cuidado 
intensivo 
ou colapso 
hemodinâmico
Náusea Ausente
Ingestão 
razoável
Redução 
signifi cante 
da ingestão
Ingestão não 
signifi cativa
Não ingeriu 
nada
Vômitos Ausente 1 x / dia 2 a 5 x / dia
> ou = x / dia ou 
requer hidratação
Requer NPT 
ou cuidado 
intensivo ou 
colapso
Fonte: National Cancer Institute, 1999.
O acompanhamento nutricional do paciente oncológico tem 
como parte do objetivo a avaliação das toxicidades secundárias 
ao tratamento, portanto, faz-se necessário conhecer os efeitos 
colaterais com impacto nutricional das terapias antineoplásicas 
(Garófolo, 2002).
Aplicar a escala de toxicidade gastrintestinal para avaliar as 
toxicidades que poderão interferir direta ou indiretamente na 
alimentação e estado nutricional do paciente.
8
2. Efeitos adversos das terapias antineoplásicas:
2.1. Radioterapia e os possíveis efeitos colaterais relacionados 
com a nutrição
Área do corpo irradiada Efeito colateral
Cérebro e coluna Náusea e vômitos
Língua, cordas vocais, amígdalas, glândulas 
salivares, cavidade nasal e faringe
Xerostomia, difi culdade ou dor para 
deglutir, alteração do paladar, dor na 
cavidade oral, saliva espessa
Pulmão, esôfago e mama Difi culdade e dor para deglutir
Intestino, próstata, útero, reto e pâncreas Inapetência, náusea, vômito, diarreia, 
gases, inchaço
Fonte: National Comprehensive Cancer Network
2.2.Como a tratamento oncológico pode afetar a alimentação
Tratamento 
oncológico
Como pode afetar a 
alimentação
Sintomas
Cirurgia Aumenta a necessidade de 
boa nutrição. Pode lentifi car a 
digestão. Pode comprometer a 
capacidade da boca, garganta, 
e estômago para funcionar 
corretamente. Nutrição 
adequada ajuda a cicatrização e 
recuperação.
Se o paciente apresentar baixo 
peso ou estiver fraco, deve-se 
ser prescrita para antes do 
procedimento uma dieta rica em 
proteína e de alto teor energético. 
Após a cirurgia, em um primeiro 
momento, alguns pacientes 
podem não conseguir comer 
normalmente. Eles podem receber 
nutrientes por meio de sonda ou 
de nutrição parenteral.
9
Radioterapia Assim como destrói as células 
cancerígenas, também pode 
afetar células saudáveis.
Radioterapia em região de cabeça, 
pescoço, peito ou mama pode 
causar: 
• xerostomia;
• dor na cavidade oral;
• odinofagia;
• disfagia; 
• alteração de paladar; 
• problemas dentários;Radioterapia em região de pelve ou 
estomago pode causar:
• vômitos
• diarreia
• cãibras
• inchaço
Quimioterapia Tal como ele destrói as células 
cancerígenas, também pode 
afetar o sistema digestivo e 
causar alteração de apetite.
1. náuseas
2. vômitos
3. inapetência
4. diarreia
5. constipação intestinal
6. mucosite
7. alteração de peso
8. alteração de paladar
Fonte: National Cancer Institute
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III. Terapia nutricional nos efeitos 
adversos ao tratamento oncológico
1.Mucosite
A mucosite é caracterizada por lesão em cavidade oral ou esofágica, 
podendo apresentar desde pequenas feridas até lesões mais 
generalizadas e infectadas (Luo, 2006). 
 
• Introdução de módulo de glutamina.
• Dieta sem alimentos ácidos.
• Dieta com menos sal.
• Dieta com alimentos em temperatura morna ou fria.
• Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.
• Dieta sem alimentos de consistência dura e seca.
1.1.Glutamina
Algumas condições como trauma, sepse e câncer diminuem em até 
50% a concentração intracelular e plasmática de glutamina (Curi, 
2000). 
Sua importância está relacionada com o crescimento e manutenção 
de células como substrato energético para a proliferação celular. 
Sendo importante para os macrófagos, linfócitos e demais células 
do sistema imunológico, além de ser avidamente consumida 
pelas células de divisão rápida, podendo auxiliar na recuperação 
das mucosas que são lesadas após a administração de alguns 
quimioterápicos (Luo, 2006, Langdana, 2001, Crowther, 2009).
A glutamina é fonte energética para os enterócitos e para manter 
a integridade da mucosa intestinal (Curi R, 2000; Albertini, 2001; 
Langdana 2001; Leandro, 2006; Pacifi co, 2005; Ziegler, 1992).
11
1.2. Conduta: introduzir módulo de glutamina no paciente 
oncológico quando:
• Diagnosticada mucosite com grau maior que dois. 
• Pacientes que internarem para realização de transplante de 
medula óssea (iniciar antes do condicionamento).
• Pacientes que forem iniciar quimioterapia com droga de alta 
toxicidade em mucosa.
2. Diarreia 
A diarreia é uma anormalidade no transporte de água e eletrólitos 
secundário a agressão que a quimioterapia ou radioterapia local 
podem causar na mucosa intestinal (Quintana, 2000).
• Controle de ingestão de sacarose.
• Controle da ingestão de alimentos gordurosos.
• Restrição de lactose.
• Restrição de alimentos ricos em fi bras insolúveis ou laxativos
• Inclusão de módulo simbiótico ou probióticos. O uso destes 
fi ca indicado mesmo nos casos de pacientes neutropênicos ou 
transplantados de medula óssea, exceto quando diagnosticado 
clostridium, ou em pacientes submetidos a controle clínico por 
meio do exame de galacto-manan. Este módulo pode resultar em 
falso positivo para este exame.
• Aumento da ingestão hídrica para reidratação.
• Uso de bebidas repositoras de eletrólitos com isotônicos ou água de coco.
3. Constipação
A constipação intestinal não causa perdas nutricionais importantes 
como há com a diarreia, entretanto é um sintoma que ocasiona 
desconforto considerável nos pacientes (Tassinari, 2008).
12
• Aumento da ingestão hídrica
• Inclusão de módulo de fi bra solúvel (10g por dia) 
• Inclusão de alimentos como:
- grãos integrais; 
- pipoca;
- frutas (preferencialmente com casca);
- verduras (preferencialmente cruas);
- suco laxativo (estratégias nutricionais 5 - receita 1);
- iogurte com probiótico.
4. Náuseas e vômitos
A presença de náuseas e vômitos são sintomas que impactam 
negativamente e de maneira muito importante na ingestão 
alimentar (Ernst, 2000).
• Fracionamento das refeições em 6 a 8 por dia.
• Evitar alimentos com odor forte.
• Preferir alimentos menos quentes.
• Posicionamento reclinado por no mínimo uma hora após as 
refeições.
• Evitar alimentos muito doces ou gordurosos.
• Preferir alimentos de mais fácil digestão.
• Preferir realizar as refeições em locais arejados, evitando locais 
quentes e abafados.
• Introdução de bebidas contendo gengibre (sucos antieméticos).
5. Xerostomia
A xerostomia é um sintoma secundário a alguns quimioterápicos e 
a radioterapia de cabeça e pescoço (Dias, 2005).
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• Aumento da ingestão hídrica.
• Melhor mastigação dos alimentos.
• Evitar o consumo de alimentos duros, crocantes e secos.
• Uso de balas e chicletes para estimular a salivação.
• Uso de alimentos cítricos como limão para estimular a salivação.
• Evitar líquidos como cafés, chás, refrigerantes tipo cola e chocolates.
6. Dor e difi culdade para deglutir (odinofagia e disfagia)
Alguns procedimentos de tratamento podem causar dor para 
deglutir e consequentemente reduzem a ingestão alimentar. 
Nestas situações recomenda-se:
• Fracionamento das refeições em 6 a 8 vezes por dia.
• Alteração da consistência dos alimentos.
• Inclusão de líquidos com maior densidade energética.
• Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada.
• Uso de alimentos e bebidas em temperaturas mornas e frias
• Diminuição do uso de sal.
• Suco de alívio para auxiliar no controle da dor local (estratégias 
nutricionais 5 - receita 2). A introdução de uma bebida que possa 
conferir sensação mentolada e refrescante tende a anestesiar 
a região oral e do esôfago, ajudando o paciente a ingerir outros 
alimentos. A receita desta bebida foi desenvolvida e é aplicada 
com sucesso nos pacientes do Hospital Samaritano de São Paulo.
7. Alteração do paladar 
As alterações de paladar com gosto metálico e até mesmo 
acerbação do sabor doce dos alimentos é relatada como um dos 
efeitos adversos ao tratamento oncológico (Epstein, 2003).
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• Uso de frutas cítricas.
• Uso de condimentos e especiarias.
• Uso de alimentos em temperaturas frias ou mornas, pois tende a 
reduzir o sabor e melhorar a tolerância.
• Para redução do sabor doce: incluem-se gotas de limão e toque de sal.
A gustação é dependente de uma proteína salivar chamada gustina. 
Ela está envolvida com a percepção de sabor, ou seja, com o paladar. 
O zinco é componente da gustina e, portanto, sua defi ciência pode 
comprometer o paladar dos pacientes. Considerando a alteração 
de paladar secundária ao tratamento e a baixa ingestão alimentar 
que estes pacientes apresentam, acredita-se que a suplementação 
do zinco, sempre respeitando as recomendações, pode conferir 
benefícios na sensação de sabor dos pacientes (Mafra, 2004). 
A recomendação de zinco para adultos é de 8 mg para mulher e 
11mg para homem (Institute of Medicine, 2000). 
Conduta nutricional: Suplementação com Plurimineral (10g por 
dia) oferta parte desta recomendação e pode auxiliar neste efeito 
adverso do tratamento.
Plurimineral 
 Porção - 1 envelope (10g)
Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade
Cálcio 635mg Zinco 9,9mg
Ferro 11,9mg Manganês 1,94mg
Sódio 8mg Cobre 1,32mg
Potássio 0,11mg Iodo 99mcg
Cloro 10,7mg Selênio 60mcg
Fósforo 500mg Molibdênio 82mcg
Magnésio 150mg Cromo 82mcg
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8. Hipovitaminose
É comum a presença de sinais de hipovitaminoses em pacientes 
oncológico. Essa defi ciência pode ocorrer devido ao aumento das 
necessidades nutricionais, das eventuais perdas que podem ocorrer 
com a existência de vômitos e diarreia e principalmente pela 
diminuição da ingestão alimentar (Donabedian, 2006; Williams, 
2004).
8.1 Conduta nutricional de suplementação vitamínica:
A inclusão de Módulo de vitaminas é indicada aos pacientes com 
sinais de hipovitaminose, bem como para aqueles com:
• Desnutrição.
• Ingestão alimentar insufi ciente há mais de 5 dias. 
• Restrição de alimentos como frutas e verduras cruas.
• Comprometimento imunológico.
Conduta nutricional: incluir 10g do módulo Plurivitamin ao dia, 
com oferta de:
Plurivitamin
Porção - 1 envelope (10g)
Nutriente Quantidade Nutriente Quantidade
Sódio 1,5mg Niacina 10mg
Vitamina A (RE) 500mcg Ácido Pantotênico 5mg
VitaminaD 4mcg Vitamina B6 1,5mg
Vitamina E 8mg Ácido Fólico 150mcg
Vitamina K 40mcg Vitamina B12 0,5mcg
Vitamina B1 1mg Biotina 120mcg
Vitamina B2 1mg Vitamina C 50mg
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9. Inapetência*
Todas as estratégias que possam auxiliar nos quadros de 
inapetência devem ser encorajadas. A introdução de suplementos 
nutricionais e módulos de proteínas e de gorduras aumenta 
a densidade energética e de micronutrientes (Garófolo, 2007; 
Ferreira, 2002).
• Ofertar alimentos em quantidades menores a cada uma a duas 
horas. 
• Diminuição da ingestão de líquidos junto das refeições. 
• Introdução de suplementos nutricionais*.
• Cardápio alternativo com uso de lanches (possuem menos odor)*.
• Modulação das refeições para maior ofertar de energia e proteína. 
• Suplementação proteica: Albumina em pó. 
• Suplementação proteica: Quinua. 
• Suplementação proteica: Caseical. 
• Suplementação lipídica: Calogen. 
• Suplementação lipídica: TCM (triglicerídeo de cadeia média).
• Suplementação lipídica: Azeite de oliva.
* Ver as estratégias nutricionais propostas neste manual.
10. Qualidade de vida no paciente oncológico
A qualidade de vida de pacientes com câncer tem sido alvo de 
muitos estudos. A existência ou progressão da doença gera 
sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades 
diárias. O tratamento oncológico tem o objetivo de curar ou 
aumentar a sobrevida e reduzir os sintomas ocasionados pela 
presença do tumor e, consequentemente, melhorar a qualidade de 
vida destes pacientes (Ravasco, 2005a; Norman, 2006; Read, 2007). 
O estado nutricional também possui impacto direto nas atividades 
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diárias dos pacientes, ou seja, quanto mais depletados menor seria 
a qualidade de vida deles. A capacidade funcional dos pacientes 
é um indicador indireto da qualidade de vida. Para medi-la foram 
propostos alguns instrumentos, dentre eles a escala de ECOG 
(European Cooperative Oncology Group) (Oken, 1982).
ECOG Zubrod Capacidade funcional
0 Assintomático
1 Sintomático, totalmente ambulatorial.
2 Sintomático, na cama < 50% do dia.
3 Sintomático, na cama > 50% do dia.
4 Acamado
Fonte: Oken, et al, 1982.
A aplicação desta escala ocorrerá a cada 10 dias.
18
IV. Sistema imunológico e 
contaminação alimentar
1. Comprometimento imunológico
O tratamento antineoplásico deprime o sistema imunológico, 
diminuindo o número de células de defesa que atuam combatendo 
microrganismos como bactérias, fungos e vírus (Kirshbaum, 
1998; NCI, 1999; Sawada, 2006; DeMile, 2006; Segel, 2008). Na 
ausência de células de defesa, o organismo fi ca mais suscetível a 
infecções. Estas podem ser provenientes da fl ora intestinal, da pele, 
do trato respiratório, genitourinário e gastrintestinal (Kirshbaum, 
1998; Schwartzerg, 2006; Segel, 2008). Infecções em pacientes 
imunocomprometidos podem refl etir negativamente na qualidade 
de vida, com impacto signifi cante na morbidade e mortalidade dos 
pacientes (Schwartzerg, 2006, 2008; Mank, 2008). 
O National Institute of Cancer estabeleceu um corte para 
classifi cação da leucopenia e neutropenia grave, considerando o 
sistema imunológico comprometido, assim como segue abaixo: 
(NCI, 1999). 
• leucopenia: <1000mm3 de leucócitos 
• neutropenia: <500mm3 de neutrófi los 
2. Composição do leucograma:
As células do sistema imunológico são verifi cadas pelo leucograma, 
onde se verifi ca a contagem total dos leucócitos (Kirshbaum, 1998; 
Schwartzerg, 2006). 
Esta contagem contém as seguintes células:
• Monócitos.
• Linfócitos.
• Eosinófi los.
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• Basófi los.
• Neutrófi los. 
Os linfócitos correspondem de 30 a 40% dos leucócitos, os 
granulócitos (eusinófi los, basófi los e neutrófi los) de 50 a 60% e os 
monócitos em torno de 7%. A leucopenia ocorre, principalmente, 
pela redução dos neutrófi los (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006). 
3. Dieta específi ca para paciente com comprometimento 
imunológico 
Os alimentos podem conter microrganismos e conferir risco 
infeccioso aos pacientes. Portanto, é indispensável que se adote 
uma dieta com baixa contagem de microrganismos para os 
pacientes leucopênicos (Kirshbaum, 1998; DeMile, 2006; Segel, 
2008). 
As restrições sugeridas na literatura ainda são contraditórias. Um 
estudo avaliando 201 centros verifi cou que 10% dos hospitais não 
utilizavam protocolos com padronização de dieta de pacientes 
neutropênicos. Dentre as instituições que possuíam padronizações, 
os autores observaram importantes diferenças entre as restrições 
(Mank, 2008).
Este manual padroniza a nomenclatura e os valores de corte, bem 
como as condutas e restrições alimentares. 
1. Nomenclatura: Dieta para neutropênico.
2. Valores de corte (NCI, 1999):
- Leucócitos: < 1000mm3 
- Neutrófi los: <500mm3 
3. Condutas e restrições alimentares:
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Restrições alimentares 
Alimentos provenientes de locais poucos seguros do ponto de vista sanitário 
como bares, barracas e alguns restaurantes.
Salgadinhos de pacote de marcas não idôneas.
Ovos crus ou mal passados e preparação com estes.
Carnes, salsichas e linguiças mal passados.
Frios fatiados em bar, padaria ou mercado, podendo usar fatiador doméstico 
esterilizado ou peças inteiras fatiadas com facas limpas.
Ervas e temperos desidratados que não sofreram cocção, como canela em pó, 
orégano, pimenta do reino, louro em pó, alho desidratado entre outros.
Frutas secas ou cristalizadas cruas.
Oleaginosas cruas.
Leite de saquinho não fervido.
Queijo branco não pasteurizado ou ricota crua.
Chás em infusão, podendo consumir o chá preparado com a fervura do sache.
Legumes crus.
Folhas cruas.
Couve fl or e brócolis (mesmo quando cozidos).
Frutas de casca fi nas e/ou difíceis de higienizar (amora, morango, uva, cereja, 
jabuticaba).
Frutas com casca média a grossa e sem esterilização, podendo ingerir frutas de 
casca média a grossa após esterilização e descascadas.*
Água de coco sem pasteurização.
Caldo de cana.
* Procedimento adequado para ingestão de frutas
1. Observar se a casca está íntegra, sem furos, amassados ou escoriações.
2. Lavar os alimentos em água corrente e potável para remover sujidades aderidas e reduz o número de 
bactérias. 
3. Sanitização dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica soluções cloradas para a desinfecção 
de alimentos. Dentre as opções recomendadas, o hipoclorito de sódio a 1% pode ser utilizado com 
diluição de 20 ml de solução em 1 litro de água (Figueredo, 2001).
4. Após a desinfecção descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.
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Condutas de higiene com os utensílios dos pacientes
1. Lavar normalmente os talheres, bules e louças. 
2. Passar pela máquina de lavar louça (alta temperatura).
3. Borrifar álcool 70% antes de servir ao paciente.
4. Uso de canudos embalados individualmente.
Estas recomendações foram elaboradas com base nas seguintes 
fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; 
Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.
As restrições alimentares destinadas aos pacientes neutropênicos 
são medidas de segurança adotadas, entretanto, vale lembrar, 
que na literatura, não há evidencias concretas sobre a proteção 
desta dieta aos pacientes neutropênicos. Portanto, a importância 
destas restrições deve ser rediscutida sempre que existirem novas 
publicações acerca do assunto (Wilson, 2002; van Tiel, 2007; 
Gardner, 2008, Mank, 2008).
22
V. Transplante de Medula Óssea
Para a realização do transplante de medula óssea (TMO) 
são utilizados medicamentos em doses muito superiores às 
convencionais, acarretando maiores toxicidades aos pacientes 
(INCA; Seber, 1991). Dentre as toxicidades pode ocorrer maior 
comprometimento imunológico e, portanto, maiores riscos 
infecciosos, sendo necessários cuidados específi cos com a 
alimentação (Seber,1991; INCA, Vose & Armitage, 1992; Moody, 
2006).
As toxicidades gastrintestinais apresentam-se, geralmente, com 
maior importância e, consequentemente, ocasionando maior 
impacto nutricional. 
As condutas para tais toxicidades serão as mesmas adotadas para 
todos os pacientes em tratamento oncológico (capítulo III).
1. Conduta nutricional para pacientes transplantados de medula óssea
• Recuperação do estado nutricional no caso do paciente estar 
desnutrido.
• Introdução de módulo de glutamina antes de iniciar o 
condicionamento para o transplante.
• Não ingerir nenhum alimento cru durante o período do 
transplante e enquanto não ocorrer a recuperação dos leucócitos, 
incluindo caldo de cana, água de coco em natura, sucos de polpa, 
alimentos crus, leites não pasteurizados e queijos crus.
• Após a recuperação leucocitária e por um período de 6 a 12 meses 
após o transplante, os pacientes deverão seguir as seguintes 
orientações:
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- Frutas de casca média a grossa poderão ser oferecidas 
cruas após higienização com hipoclorito de sódio**. 
Exemplo: laranja, mexerica, melão, melancia, banana, manga, 
mamão e maçã.
- Não consumir alimentos com maior risco de contaminação ou 
com maior difi culdade para realizar a desinfecção. Exemplo: 
brócoli e couve fl or, mesmo quando cozidos e frutas de casca fi na 
(morango, ameixa, pêssego, uva, framboesa, jabuticaba).
- Consumir água mineral para evitar problemas de purifi cação que 
ocasionalmente ocorrem com os fi ltros de água.
- Os alimentos industrializados após abertos não devem ser 
consumidos. Deve-se preferir o consumo destes em embalagens 
individuais ou desprezar o restante do alimento após aberto.
- Frios fatiados em lâminas de padarias e mercados. Comprá-los em 
peças inteiras e lacradas, preferencialmente embalados a vácuo.
- Nunca consumir ovos crus ou mal passados, sendo importante 
atentar-se para preparações que contenham em sua composição 
a gema ou a clara do ovo crua.
- As carnes devem estar bem cozidas, sendo importante não 
consumi-las sob a forma mal passada ou crua, inclusive os 
defumados como as salsichas.
- Consumir legumes e folhas sempre cozidas, evitando os 
alimentos crus.
- As conservas devem ser cozidas antes de consumidas. Exemplo: 
milho, aspargo, palmito, champignon.
24
- Preferir pipocas preparadas em microondas.
- Temperos desidratados não devem ser consumidos sem cocção. 
Exemplo: orégano, canela em pó, pimenta do reino.
- Não consumir frutas secas, cristalizadas e oleaginosas.
- Não consumir salgadinhos de pacotes de marcas não idôneas.
- Os saquinhos de chás devem ser fervidos para prepará-los.
- Alimentar-se em âmbito familiar ajuda a garantir a qualidade 
alimentar e controle microbiológico dos alimentos ingeridos. 
Evitar alimentar-se em estabelecimentos onde pode haver 
dúvidas quanto à competência higiênico sanitária do local.
2. Procedimento adequado para ingestão de frutas
1. Observar se a casca está íntegra, sem furos, amassados ou com 
escoriações.
2. Lavar os alimentos em água corrente e potável para remover 
sujidades aderidas e reduzir o número de bactérias. 
3. Sanitização dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que 
indica soluções cloradas para a desinfecção de alimentos. Dentre 
as opções recomendadas, o hipoclorito de sódio a 1% pode ser 
utilizado com diluição de 20 ml de solução em 1 litro de água 
(Figueredo, 2001).
4. Após a desinfecção descascar estes alimentos antes de servir ao 
paciente.
Estas recomendações foram elaboradas com base nas seguintes 
fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; 
Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008.
25
VI. Condutas nutricionais 
na iodoterapia
A terapia com iodo radioativo tem sido utilizada para tratamento 
de câncer da tireoide. O iodo é administrado na forma líquida, 
sendo ingerido por via oral, onde as glândulas da tireoide captam o 
iodo. Após a iodoterapia é necessária boa ingestão de líquidos. Esta 
indicação terá benefícios:
• Na função intestinal, que após o procedimento tende a constipação.
• No aumento do volume urinário e, consequentemente, melhor 
excreção do iodo.
• Auxiliando no controle da retenção do iodo nas glândulas salivares.
Para este último tópico também é necessário uso de limão, cujo 
efeito é estimular a produção de saliva, evitando retenção no iodo 
nas glândulas salivares (Bionuclear, INCA, 2002).
1. Assistência nutricional:
• Os pacientes serão visitados pela nutricionista antes do 
procedimento. 
• Após receberem a iodoterapia o contato com a nutricionista poderá 
ser realizado via telefone.
2. Dieta específi ca até o dia da iodoterapia:
• Os pacientes recebem dieta isenta de iodo no período de 
aproximadamente trinta dias antes da iodoterapia.
• A dieta sem iodo será mantida até o dia do procedimento.
3. Dieta para o dia subsequente ao procedimento:
• Os pacientes receberão dieta geral sem as restrições anteriores.
26
• Estimulação da salivação com limão em todos os horários de 
refeição e limonada no desjejum.
• A constipação é um efeito adverso da terapia com o iodo. Os 
pacientes receberão:
 - suco laxativo duas vezes ao dia;
 - iogurte com probiótico uma vez ao dia.
4. Alimentos permitidos e proibidos até receberem iodoterapia:
Não permitidos Permitidos
Sal
Sal iodado
Salgadinho ou batata frita 
industrializado
Sal não iodado
Peixes
Peixes de água salgada
Frutos do mar
Camarão ou ostras
Algas
Peixes de água doce
Lacticínios
Leite
Queijos ou requeijão
Iogurtes
Creme de leite
Leite condensado
Sorvete
Leite de soja ou tofu
Leite em pó desnatado
Manteiga sem sal
Carnes
Carne defumada ou carne de sol
Caldo de carne
Presunto
Bacon
Embutidos
Salsicha
Chucrute
Carnes frescas:
Vaca
Aves
Suínas
Ovos e molhos
Gema de ovo
Maionese
Molho de soja
Clara de ovo
Tempero sem sal
Óleo ou azeite
Vinagre
27
Frutas
Frutas enlatadas ou em caldas
Frutas secas salgadas
Frutas in natura ou sucos 
naturais
Frutas secas sem sal
Vegetais
Agrião
Aipo
Couve de Bruxelas
Repolho
Enlatados e conservas
Batata com casca
Alface
Batata sem casca
Beterraba
Brócoli
Cebola
Cenoura
Couve ou espinafre
Nabo
Pepino
Tomate
Vagem
Pães, massas, 
cereais e grãos
Pães industrializados
Pizza
Cereais em caixa
Pão caseiro ou pão 
francês
Bolacha integral ou 
cream cracker
Macarrão ou massas 
simples
Arroz
Feijão ou lentilha ou 
Ervilha ou soja
Farinha
Milho ou aveia
Cevada
Trigo
Doces
Doces com gema de ovo
Doces com leite
Doces com chocolate
Corante vermelho
Açúcar ou adoçante a 
base de aspartame
Mel
Geleia caseira
Gelatina amarela ou 
verde
Doce de fruta caseira
Bebidas 
Café instantâneo ou café solúvel
Chá preto
Chá mate
Chá verde
Café fi ltrado
Sucos naturais
Refrigerantes
Fonte: www.bionuclear.com.br/dieta-imp.htm
28
5. Cardápio para pacientes pré iodoterapia. Dieta isenta de sal iodado: 
Desjejum
Pão francês
Manteiga sem sal
Leite desnatado
Café de fi ltro
Açúcar ou adoçante a base de aspartame
Mamão 
Limão 
Almoço
Arroz branco
Filé de frango grelhado
Suco natural
Sobremesa: fruta fresca 
Salada de alface e tomate (azeite e limão)
Vagem ou espinafre refogado
Limão 
Lanche
Pão francês 
Manteiga sem sal
Leite desnatado
Café de fi ltro
Açúcar ou adoçante a base de aspartame
Limão 
Jantar
Arroz branco
Iscas de carne vermelha
Batata ou cenoura sautê
Suco natural
Sobremesa: fruta fresca
Salada de alface e pepino
Limão
Ceia
Suco de laranja
Bolacha cream craker
Manteiga sem sal
Limão 
29
VII. Nível de assistência nutricional
Defi nição de risco nutricional para paciente oncológico
A classifi cação do nível deassistência para triagem e atendimento 
dos pacientes é um instrumento utilizado para pacientes com 
clínicas diversas (Maculevicius, 1994). Entretanto, neste não há 
classifi cação específi ca para acompanhamento nutricional do 
paciente oncológico. Portanto, baseado no modelo de assistência 
padrão e considerando as adversidades e os sintomas que o 
paciente com câncer cursa, propusemos um instrumento específi co 
para acompanhamento nutricional desta população.
Nível de 
assistência 
Fatores de risco que defi nem 
o nível de assistência
Retorno nutricional
Primário 
Não há assistência em nível 
primário para pacientes oncológicos, 
isso porque a própria patologia de 
base já desqualifi ca este nível.
-
Secundário
Paciente oncológico com boa 
ingestão oral, sem antecedentes 
clínicos e sem alterações 
gastrintestinais.
Em até 96 horas
Iodoterapia 
Terciário 
Antecedente clínico como nefropatia 
e hepatopatia, HAS ou DM 
descompensados
Em até 72 horas
Xerostomia 
Edema 
Intolerância a lactose
Idosos acima de 80 anos
Crianças até 10 anos
Necessidade de terapia nutricional 
(oral, enteral ou parenteral)
30
Quaternário 
Distúrbio de mastigação ou 
deglutição associado a desnutrição
Diário
Inapetência / anorexia
Alteração do paladar (disgeusia) com 
impacto na ingestão alimentar
Náuseas e vômitos
Diarreia associada a outros sintomas 
de nível quartenário ou terciário
Mucosite oral
Perda de peso (Blackburn, 1977)
Desnutrição 
Sinais de hipovitaminose 
Leucopenia associada a outros 
sintomas de nível quartenário ou 
terciário
Distúrbios absortivos
Em quimioterapia ou radioterapia 
com toxicidades gastrintestinais
Transplante de Medula Óssea
31
VIII. Estratégias nutricionais 1
Cardápio alternativo: opção diferencial
A opção diferencial contém diversas preparações que 
foram desenvolvidas para pacientes que estejam com 
inapetência, alterações do paladar e com quadro de 
náuseas.
Considerando as condutas nutricionais que devem 
ser adotadas, idealizamos preparações diferentes das 
refeições usuais e, portanto, são consideradas como um 
diferencial. 
As preparações desta opção são compostas por 
alimentos que podem ser consumidos em temperaturas 
mais frias, minimizando os odores que os alimentos 
quentes exalam.
Para a montagem foram considerados os aspetos da 
gastronomia hospitalar, resultando em pratos com 
aparência sofi sticada e mais apetitosa. 
As receitas são levemente condimentadas o que implica 
em alimentos mais palatáveis que podem melhorar 
a ingestão alimentar de pacientes com alteração do 
paladar.
Quando a situação clínica ou os sintomas secundários 
ao tratamento impactam na ingestão alimentar, a 
nutricionista orienta quanto a esta opção e sobre todos 
os aspectos da opção diferencial que podem minimizar 
as difi culdades em alimentar-se (Schiffman, 1996; 
Clydesale, 1994).
32
IX. Estratégias nutricionais 2
Sobremesas moduladas com suplemento nutricional
Pensando em aumentar a oferta de macro e 
micronutrientes dos pacientes, suplementamos 
a sobremesa de todos os pacientes oncológicos 
que apresentem situação de risco nutricional 
como inapetência ou perda de peso.
A sobremesa será rotulada como “sobremesa 
vitaminada” e cada preparação receberá 18g do 
suplemento em pó (nutridrink pó sem sabor). 
O suplemento utilizado é isento de lactose, glúten e sacarose.
Esta modulação incrementa a sobremesa com:
Energia 83 Kcal
Carboidratos 9.66 g 
Proteínas 3,29 g 
Gorduras totais 3,10 g 
Gorduras saturadas 1,44 g 
Gorduras trans não contém 0 g
Fibra 0 g 
Sódio 80.69 mg
Potássio 121,29 mg
Cloreto 100,57 mg
Cálcio 63,94 mg
Ferro 1,27 mg
Fósforo 57,54 mg
Magnésio 18,13mg
Iodo 10,71mcg
Cobre 143,77 mcg μg
Zinco 0,96 mg
Manganês 0,24 mg
Selênio 4,65 mcg
Molibidênio 8,11 mcg
Cromo 0,57mcg
Vitamina A 80,00μg 
Vitamina D 0,58 μg
Vitamina E 0,99 mg TE 
Vitamina K 4,32 μg
Vitamina C 8,30 mg
Vitamina B1 0,11 mg
Vitamina B2 0,13 mg
Niacina 0,74 mg
Vitamina B6 0,13 mg
Ácido fólico 21,43 μg
Ácido pantotênico 0,44 mg
Vitamina B12 0,16 μg
Biotina 2,29 μg
Colina 29,38 mg
33
X. Estratégias nutricionais 3
Suplementos nutricionais: 
• Algoritmo
• Cardápio de opção para suplemento oral
1. Algoritmo
A introdução de suplementos orais pode melhorar o aporte 
nutricional que fi ca comprometido com a redução do consumo 
alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, 
proteína e outros nutrientes, podendo ser um bom método 
para alcançar as necessidades nutricionais e, assim, manter 
ou até mesmo recuperar o estado nutricional (Ravasco, 2005a; 
Langdana, 2001; Garófolo, 2002). Entretanto, a introdução 
nunca deve ser realizada de maneira empírica. A padronização 
desta conduta, protocolando esta prescrição direciona para 
resultados mais efi cientes (Woein, 2006). 
A conduta nutricional é baseada em algoritmo para indicação 
de introdução de suplemento nutricional oral. Algoritmos 
auxiliam na tomada da conduta para terapia nutricional mais 
assertiva (Woein, 2006). 
O algoritmo proposto foi desenvolvido conforme observação 
clínica e seu modelo foi aprimorado ao longo do atendimento 
nutricional dos pacientes.
34
2. Algoritmo para introdução de terapia nutricional com 
suplemento oral em pacientes oncológicos
Paciente 
desnutrido
Baixa ingestão 
alimentar (<50%) 
há mais de 5 dias
Perda de 
peso maior 
que 3%
Baixa ingestão 
alimentar (<50%) 
há mais de 10 dias
Perda de 
peso maior 
que 5%
Suplemento oral
1 a 2x
 por dia
2x
 por dia
1x 
por dia
Paciente 
eutrófi co
Paciente acima 
do peso
35
3. Cardápio de opções para suplementos nutricionais orais 
 
Ingredientes: 
• Nutridrink Protein de morango (200ml)
• Sorvete de morango (100ml)
Descrição da receita:
Liquidifi car o Nutridrink gelado com o sorvete até fi car 
homogêneo.
Rendimento:
1 copo de 250ml com 500kcal.
Ingredientes:
• Forticare de capuccino (125ml)
• Sorvete de creme (100g)
Descrição da receita:
Liquidifi car o Forticare de capuccino gelado com o sorvete de 
creme até fi car homogêneo.
Rendimento: 
1 copo de 200ml com 400 kcal.
Oferta nutricional
Volume 200ml
Energia 400kcal
Proteínas 14,8g
Carboidratos 48,7g
Lipídios 14,3g
Oferta nutricional
Volume 250ml
Energia 500kcal
Proteínas 15,8g
Carboidratos 61,7g
Lipídios 19,3g
DICA: O nutrishake pode ser feito com outros sabores do suplemento e do sorvete.
Sugestões: Nutridrink Baunilha + sorvete de coco; Nutridrink Chocolate + sorvete 
de fl ocos; Nutridrink de Morango com sorvete de chocolate.
Milk shake de capuccino
Nutrishake de morango
36
Ingredientes:
• Nutridrink de chocolate (200ml)
• Sorvete de chocolate (100g)
• Espessante Nutilis® (17g)
• Achocolatado em pó (20g)
Descrição da receita:
Liquidifi car os ingredientes até se obter uma massa 
cremosa. Porcionar na taça e levar para gelar. 
Rendimento:
1 taça com 475kcal.
DICA: Os achocolatados contêm açúcar e podem deixar a preparação mais 
doce, neste caso a dica é trocá-lo por chocolate amargo. Para a decoração 
use raspas de chococlate. Sugestão: Esta preparação pode ser realizada com 
Nutridrink e sorvete de morango, espessante Nutilis® e achocolatado em pó 
sabor morango. Obs: O espessante Nutilis é encontrado nas mesmas lojas 
revendedoras dos suplementos nutricionais.
Oferta nutricional
Volume 300ml
Energia 475kcal
Proteínas 14,97g
Carboidratos 72,6g
Lipídios 14g
Mousse de chocolate
Ingredientes:
• Calogen de morango (60ml)
• Sorvete de morango (100g)
• Espessante Nutilis®(5g)
Descrição da receita:
Liquidifi car os ingredientes até a obtenção de uma 
consistência homogênea. Porcionarna taça e levar 
para gelar.
Rendimento:
1 taça 170ml com 480kcal.
DICA: Para conferir um toque especial à preparação, acrescente por 
cima do espumone geleia de framboesa ou gomos de uva cortados.
Observação: O espessante Nutilis® é encontrado nas mesmas lojas 
revendedoras dos suplementos nutricionais.
Oferta nutricional
Volume 170ml
Energia 480kcal
Proteínas 2,8g
Carboidratos 31,9g
Lipídios 57,1g
Espumone de morango
37
XI. Estratégias nutricionais 4
Sucos antieméticos
O gengibre tem sido apontado como antiemético natural. Nossa 
proposta não tem intuito medicamentoso, mas sim de auxiliar 
na contenção dos sintomas. Para tal foram elaboradas receitas 
de sucos não ácidos, preparados com associação de ingredientes 
neutros e refrescantes, sendo incluído 1g de gengibre na 
composição. As bebidas devem ser ofertadas geladas e 
ingeridas em pequenos goles (Ryan 2009, Ernst, 2000; WHO, 
1999, Sharma, 1997; Manusirivithaya, 2004; Lien, 2003).
38
Ingredientes:
• Suco de uva industrializado (50ml)
• Suco de morango industrializado (150ml)
• Gengibre (1g)
Descrição da receita:
Misturar os sucos e liquidifi cá-los com o gengibre.
Rendimento: 
1 copo de 200ml.
Suco de frutas vermelhas
DICA: A bebida fi ca ainda mais refrescante se utilizar os sucos bem gelados. Para diabéticos utilize o 
suco na versão sem açúcar.
Ingredientes:
• Suco de manga industrializado (150ml)
• Água de coco (50ml)
• Gengibre (2g)
Descrição da receita:
Liquidifi car as bebidas com o gengibre.
Rendimento: 
1 copo de 200ml.
Suco de manga
DICA: O suco fi ca mais refrescante com a utilização das duas bebidas bem geladas. Açúcar ou 
adoçante a gosto. Para diabéticos utilize o suco na versão sem açúcar.
39
*Pacientes neutropênicos não receberão sucos com ingredientes in natura e para 
este grupo o gengibre será cozido.
DICA: A bebida fi ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparação. O suco pode ser peneirado e 
adoçado a gosto. Para diabéticos utilize adoçante ou experimente-o ao natural.
Ingredientes: 
• Água de coco (15ml)
• Abacaxi (1 fatia)
• Hortelã (4 folhas)
• Gengibre (1g)
Descrição da receita:
Liquidificar a água de coco gelada com os demais 
ingredientes e por fim adicionar o gengibre.
Rendimento: 
1 copo de 150ml.
Suco de abacaxi
Ingredientes:
• Suco de laranja lima (150ml)
• Suco de ½ limão (10ml)
• Hortelã (1 folha)
• Gengibre (1g)
Descrição da receita:
Misturar os sucos e liquidifi car com o gengibre e a 
hortelã.
Rendimento: 
1 copo de 160ml.
Suco cítrico de limão
DICA: A bebida fi ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparação. Para diabéticos utilize 
adoçante ou experimente-o ao natural.
40
XII. Estratégias nutricionais 5
Receitas e recomendações para suplementação nutricional
1. Receitas 
Receita 1:
Suco laxativo
Ingredientes: 
• Suco de Laranja (150ml)
• Ameixa seca (2 unidades)
• Mamão (30g)
Receita 2: 
Suco de alívio
Ingredientes: 
• Água de coco (50ml)
• Gengibre (2g)
• Bala extra forte - eucalipto
 (0,5 unidade)
• Suco de soja sabor maçã (100ml)
41
2. Recomendações para suplementação nutricional
Suplemento Recomendação
Módulo de glutamina (Glutamin) 0,57g por kg peso 
Módulo de vitaminas (Plurivitamin) 10g ao dia
Módulo de minerais (Plurimineral) 10g ao dia
Módulo simbiótico * 6g duas vezes ao dia
Módulo probiótico ** 1g três vezes ao dia
Módulo prebiótico (fi bra) 5g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (albumina em pó) 10g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (quinua) 15g duas vezes ao dia
Suplementação proteica (Caseical) 6g duas vezes ao dia
Suplementação lipídica (TCM ou TCL - azeite) 10ml duas vezes ao dia
Suplementação lipídica (Calogen)
20ml quatro vezes ao dia ou 
30ml três vezes ao dia
Suplementação de sobremesas (Nutridrink Pó 
sem sabor)
18g em cada sobremesa
Suplementos nutricionais
(aplicação conforme algoritimo)
Nutridrink Protein
Forticare
Calogen
* Módulo simbiótico (fi bras + lactobacilos e bifi dobactéria)
** Módulo probiótico (lactobacilos e bifi dobactéria)
42
XIII. Cuidados nutricionais nos pacientes 
oncológicos sob cuidados paliativos
Os cuidados paliativos são defi nidos pelo cuidado prestado ao 
paciente e sua família quando a terapia curativa não é mais o 
objetivo do tratamento. O tratamento oncológico paliativo tem 
objetivo de aumentar a sobrevida e/ou reduzir os sintomas 
ocasionados pela presença do tumor e consequentemente melhorar 
a qualidade de vida dos pacientes (NCI). 
O paciente oncológico sob cuidados paliativos pode ser 
acompanhado em três fases. A fase inicial que é assintomática, 
a fase sintomática, onde a doença encontra-se em estágio mais 
avançado e, por fi m, a fase terminal, onde a expectativa de vida 
é curta (INCA; Bachmann, 2003). Segundo Bachmann, pacientes 
com expectativa de vida menor que um mês, são considerados 
em fase terminal, enquanto os com mais de três meses ou não 
respondedores da terapia curativa recebem o tratamento paliativo 
(não curativo) (Bachmann, 2003).
Na fase inicial a terapia adotada tem como objetivo reduzir o 
crescimento tumoral, aumentando a sobrevida do paciente. 
Já em estágios avançados da doença, a terapia objetiva reduzir 
os sintomas ocasionados pela doença e, consequentemente, 
conferindo qualidade de vida. Em estágios terminais, o objetivo 
é proporcionar conforto ao paciente (Correa-Velez, 2005; Hawley, 
2008). 
A progressão da doença gera sintomas que impedem o paciente de 
manter suas atividades diárias. Dentre os sintomas mais relevantes 
para o cuidado nutricional estão (Corrêa, 2007; Pimenta, 1997; 
Miyashita, 2009):
• Constipação secundária ao uso de opioides.
• Dor.
• Hiperglicemia secundária a corticoterapia.
43
• Inapetência. 
• Desnutrição.
• Xerostomia.
Além dos sintomas descritos os pacientes podem apresentar 
alterações gastrintestinais devido a toxicidades secundárias 
a quimioterapia e radioterapia. Essa terapêutica pode ser 
prescrita pelos oncologistas com objetivos não curativos, mas de 
proporcionar ao paciente maior sobrevida e/ou melhor qualidade 
de vida (Miyashita, 2009).
A dor é frequente em pacientes com câncer (Pimenta, 1997; 
Miyashita, 2009; Silva, 2001). Segundo Pimenta, a dor crônica 
acomete cerca de 50% dos pacientes e 70% nos estágios mais 
avançados da doença. Ela parece intervir diretamente na qualidade 
de vida destes pacientes (Pimenta, 1997). Os resultados deste 
estudo demonstram que a dor também interfere na ingestão 
alimentar e, portanto, deve ser considerada durante a avaliação e 
acompanhamento nutricional de todos os pacientes com câncer 
(Pimenta, 1997; Corrêa, 2007; Miyashita, 2009; Silva, 2001).
Para controle da dor, muitos pacientes fazem uso de opioides que 
como efeito colateral, causam quadro importante de constipação 
intestinal (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008; Tassinari, 2008). 
Todos os sintomas existentes devem ser monitorados e realizada 
terapia nutricional específi ca para alívio do quadro (capítulo III).
A capacidade funcional dos pacientes é medida por meio de escalas, 
sendo um indicador indireto da qualidade de vida (Oken, 1992; 
Miyashita, 2009). A melhora do estado nutricional parece estar 
associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores 
que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005). 
44
Este instrumento, assim como para os pacientes em tratamento 
curativo, é aplicado a cada dez dias nos pacientes em cuidados 
paliativos (capítulo III).
A desnutrição em pacientes oncológicos é mais frequente quando 
fazem uso de terapias mais agressivas ou em estágios mais 
avançados da doença (Garófolo, 2005; Luise, 2006; Sawada, 2006). 
Nas fases terminais encontramos um quadro nutricional descrito 
como a síndrome da caquexia. Esta temsido descrita, em alguns 
trabalhos de revisão, como uma das complicações mais frequentes 
de pacientes com câncer em estagio avançado (Dewys, 1979; 
Tisdale, 1999; Tisdale, 2001, Sanz, 2004; Argiles, 2006; Planas, 2006; 
Silva, 2006; Neto, 2007).
A caquexia tem como manifestação inicial, a perda de peso 
acentuada, fraqueza e consumo aumentado de massa muscular, 
com balanço nitrogenado intensamente negativo. Ocorre redução 
progressiva da capacidade funcional, défi cit imunológico, 
intolerância à quimioterapia e radioterapia e complicações 
infecciosas (Tisdale, 1999; Tisdale, 2001; Sanz, 2004; Fluentes, 2007).
A desnutrição ou o quadro de caquexia direcionam a equipe para 
discussões sobre introdução de terapia nutricional. Esta deve 
ser adotada considerando a fase de cuidado paliativo. A terapia 
nutricional em pacientes em estágios terminais deve ser avaliada e 
seus objetivos deverão ser modifi cados conforme a evolução clínica 
do paciente e a progressão da doença (INCA).
É importante considerar que existem situações onde terapias 
agressivas não serão efetivas e podem tornar o tratamento ainda 
mais estressante para o paciente (Correa-Velez, 2005; Pimenta, 
2007). Os efeitos adversos que a passagem de sonda ou, até mesmo, 
os riscos do uso de nutrição parenteral devem ser considerados em 
45
fases terminais, pois podem impactar na queda da qualidade de 
vida dos pacientes (SBNP; Morss, 2006). 
Considerando estas questões apresentamos um algoritmo para 
auxiliar na decisão de terapia nutricional dos pacientes oncológicos 
sob cuidados paliativos. Nosso algoritmo foi baseado em discussões 
e guidelines atualmente existentes para esta proposta (SBNP; 
Morss, 2006; Bachmann, 2003; Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007; 
Miyashita, 2009; Shibuya, 2005).
Algoritmo para terapia nutricional via sonda ou nutrição 
parenteral
Expectativa de vida < 3 meses Expectativa de vida > 6 meses
Indicação: Indicação:
Dieta 
Enteral
Nutrição 
Parenteral
Dieta 
Enteral
Nutrição 
Parenteral
Possibilidades 
de ingestão 
alimentar por 
via oral
Avaliar benefícios 
que a dieta enteral ou 
nutrição parenteral 
podem conferir ao 
paciente dentro dos 
objetivos de terapia 
dos pacientes em 
cuidados paliativos
Sim Não
Sem 
Indicação
Sem 
Indicação
Com
Indicação
46
Apesar da gravidade nutricional observada em alguns pacientes, é 
de extrema relevância lembrar que o objetivo da terapia paliativa 
é conferir conforto e qualidade de vida ao doente. Portanto, 
estratégias nutricionais para reduzir sintomas gastrintestinais 
(capítulo III) irão melhorar a qualidade de vida e podem conferir 
condições para que o paciente alimente-se por via oral.
47
XIV. Educação ao paciente
Material utilizado: folder de orientação nutricional
Os pacientes devem ter conhecimento das estratégias nutricionais 
propostas como terapia às adversidades do tratamento oncológico. 
A educação ao paciente auxilia na adesão da conduta nutricional 
durante a internação e orienta o paciente sobre quais devem ser as 
direções nutricionais quando receber alta hospitalar.
ALIMENTOS FUNCIONAIS
Educação alimentar
A
E
48
ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
Educação alimentar
IODOTERAPIA
Orientação nutricional para 
pacientes em iodoterapia
49
HIGIENE ALIMENTAR
Orientações para boas práticas na 
preparação de alimentos em casa
NEUTROPENIA
Orientação nutricional para 
pacientes com comprometimento 
imunológico
50
TMO
Orientação nutricional para 
pacientes transplantados de 
medula óssea
SINTOMAS GASTRINTESTINAIS
Orientações dietéticas 
para controles de sintomas 
gastrintestinais
51
OPÇÃO DIFERENCIAL
Orientações das preparações 
alimentares que podem ser 
consumidas com melhor 
tolerância
s 
52
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Edição
Sociedade Hospital Samaritano
Autoria
Fernanda Rodrigues Alves
Organização, Elaboração e Edição
Fernanda Rodrigues Alves
Larissa Lins
Weruska Davi Barrios
Colaboração
Cristhiano Durso
Maíra Ladeira
Tatiana Rubio
Revisão
Assessoria de Pesquisa Científi ca
Assessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento
Assessoria de Comunicação Corporativa
Apoio
Support Produtos Nutricionais Ltda.
Publicação
Janeiro de 2010 
Diagramação
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Realização
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