vasconcelos 2007 capitulo 1.20 (1)

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CAPÍTULO 1 
 
 
 
INDICADORES DO ESTADO NUTRICIONAL DE 
COLETIVIDADES 
 
 
1 OBJETIVOS 
 
Após a leitura e a discussão do capítulo 1 e a realização do exercício 
estabelecido, os alunos deverão estar capacitados a: 
1.1 Elaborar um conceito de estado nutricional, identificando suas dimensões 
biológica e social; 
1.2 Identificar e reconhecer, no conceito de estado nutricional elaborado, os 
diferentes conceitos envolvidos: variável, índice, indicador, método, técnica 
e instrumento; 
1.3 Estabelecer as diferenças entre avaliação nutricional individual e avaliação 
nutricional de populações e 
1.4 Reconhecer os métodos diretos e indiretos de avaliação do estado 
nutricional. 
 
2 CONCEITOS E DEFINIÇÕES BÁSICAS 
 
Iniciamos nosso estudo com a seguinte questão: O que é estado nutricional? 
Dentro de sua dimensão biológica, estado nutricional tem sido comumente 
conceituado como “condição de saúde de um indivíduo, influenciada pelo consumo e 
utilização de nutrientes, identificada pela correlação de informações obtidas de estudos 
físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos”1. Ou como “o estado resultante do equilíbrio 
entre o suprimento de nutrientes de um lado e do gasto do organismo do outro”2. 
 17 
Seguindo esta dimensão biológica e, portanto, individual, o conceito de estado 
nutricional como produto da relação entre o consumo (ou ingestão alimentar) e as 
necessidades nutricionais (gastos nutricionais ou utilização biológica de nutrientes) está 
representado na Figura 1. Neste sentido, como produto da referida relação, ao nível 
biológico (i.e. do corpo individual), o estado nutricional poderia, teoricamente, ser 
expresso dentro de três modalidades de manifestações orgânicas: 
a) Manifestações produzidas pelo equilíbrio entre consumo e necessidades 
nutricionais (que denominaremos de normalidade nutricional ou de eutrofia); 
b) Manifestações produzidas pela insuficiência quantitativa e/ou qualitativa de 
consumo de alimentos/nutrientes em relação às necessidades nutricionais 
(que denominaremos de carências ou deficiências nutricionais) e 
c) Manifestações produzidas pelo excesso ou desequilíbrio de consumo de 
alimentos/nutrientes em relação às necessidades nutricionais (que 
denominaremos de “distúrbios nutricionais”). 
 
 
 Consumo Necessidades 
 Alimentar nutricionais 
 
 ESTADO 
 NUTRICIONAL 
 
 
 
 Insuficiência de consumo Normalidade Excesso ou desequilíbrio 
 (carências nutricionais) nutricional de consumo (distúrbios 
 nutricionais) 
 
 
 Desnutrição energético-protéica Obesidade 
 Anemia ferropriva Diabetes 
 Hipovitaminose A Dislipidemias 
 Bócio Hipertensão 
 Cárie dental Certos tipos de câncer 
 Outras carências nutricionais Outras doenças crônico não 
 transmissíveis 
 
Figura 1 – Dimensão biológica do conceito de estado nutricional 
 
 18 
Voltaremos a discutir sobre estas três manifestações ou formas orgânicas que 
expressam o estado nutricional ao nível do corpo individual, em outro momento de 
nosso estudo. Passaremos, agora, à introdução do conceito de estado nutricional dentro 
de sua dimensão social. Nesta, assumiremos a concepção de que estado nutricional ou 
“a nutrição é parte integrante da totalidade do processo social de produção”3, sendo, 
portanto, “efeito muito nítido e até típico do posicionamento do indivíduo e de seu 
grupamento, na estrutura social”4. O estado nutricional é o produto ou manifestação 
biológica do conjunto de processos que se operam sobre o “corpo social”, é a síntese 
orgânica das relações entre homens-natureza-alimento que se estabelecem no interior de 
uma determinada sociedade. Ou seja, além de sua dimensão biológica (relação entre 
consumo e necessidades nutricionais), o estado nutricional expressa uma dimensão (ou 
determinação) histórico-social. 
Em uma estrutura social como a nossa (capitalismo periférico ou dependente), o 
estado nutricional apresenta-se diferenciado entre as distintas classes sociais que a 
compõem, bem como entre as distintas categorias sociais que compõem estas classes 
sociais e entre os distintos indivíduos que compõem estas categorias. Sendo assim, a 
compreensão do conceito de estado nutricional deve ser buscada a partir da 
identificação e análise de suas determinações gerais (ou estruturais) que 
correspondem aos processos mais gerais da organização social (processos econômicos, 
políticos e ideológicos que definem a produção e as relações de produção da sociedade); 
de suas determinações particulares que correspondem aos processos específicos de 
organização da produção e consumo de cada grupo sócio-econômico ou classe social; e 
de suas determinações individuais que correspondem aos processos de organização da 
produção e consumo familiar e individual5. 
Estes três níveis de determinação do estado nutricional se encontram 
representados na figura 2. Passaremos, agora, à introdução dos conceitos de variável, de 
índice, de indicador, de técnica, de instrumento e de outros elementos necessários à 
apreensão do conceito de estado nutricional. 
 
2.1 A construção do conceito de estado nutricional 
 
A construção do conceito de estado nutricional de um indivíduo ou de uma 
população se realiza quando, a partir de estudos ou investigações, são coletados dados, 
medidas ou informações que possibilitem a identificação das variações existentes no 
 19 
estado nutricional do indivíduo ou da população, independente do nível de 
determinação que está sendo investigado. As variações existentes, quando observadas, 
medidas, quantificadas, qualificadas, classificadas etc., são expressas na investigação a 
partir de variáveis. Variáveis são categorias de análise que nos possibilitam a descrição 
das mudanças ou variações do processo objeto de estudo, no nosso caso, o estado 
nutricional de um indivíduo ou de uma população5. 
 
 
 ESTADO NUTRICIONAL 
 
 Consumo Necessidades 
 Alimentar Nutricionais 
 Nível 
 Individual: Processos relacionados à organização da produção e consumo 
Determinação individual e familiar: biológicos, ambientais e ecológicos, 
 Imediata econômicos, sociais (saúde, educação, cultura e ideologia). 
 
 
 
 Nível 
 Particular: Processos relacionados à organização da produção e consumo 
Determinação de cada grupo sócio-econômico ou classe social os quais 
 Mediata definem os diferentes perfis de reprodução social.Nível geral Processos econômicos, políticos e ideológicos da organização 
ou estrutural: social: desenvolvimento das forças produtivas, relações de 
Determinação produção, formas e conteúdos das instituições políticas (Estado 
 Básica e seus aparelhos) e instituições civis. 
 
Figura 2 – Dimensão social do conceito de estado nutricional 
 
De acordo com as características da variação, as variáveis classificam-se em 
qualitativas e quantitativas. As variáveis qualitativas descrevem as variações 
referentes às propriedades ou atributos do processo objeto de estudo e são expressas em 
escalas nominais. Por exemplo, o sexo é uma variável qualitativa, cuja expressão, em 
escala nominal, descreve as variações: homem e mulher, ou masculino e feminino. As 
variáveis quantitativas descrevem as variações relativas à intensidade ou grandeza do 
processo objeto de estudo e são expressas em escalas numéricas. Por exemplo, a idade é 
 20 
uma variável quantitativa, cuja expressão, em escala numérica, descreve as variações: 0, 
1, 2... 10... 99 anos5. 
De acordo com a hierarquia ocupada dentro dos níveis de determinação do 
processo objeto de estudo, as variáveis classificam-se em: variáveis associadas e 
variáveis adicionais. As variáveis associadas classificam-se em independentes e 
dependentes. Variáveis dependentes são aquelas que aparecem como produto ou 
resultado da influência de outras variáveis. Variáveis independentes são aquelas que 
influenciam ou ocasionam a variação do processo objeto de estudo (da variável 
dependente). As variáveis independentes classificam-se em: variáveis causais 
(selecionadas para o estudo); variáveis de controle (têm efeito potencial sobre a 
dependente e podem ser controladas na análise); variáveis não controláveis (que, 
apesar do efeito sobre a dependente, não são controladas) e variável perturbadora 
(estreitamente vinculada à causal e à dependente). As variáveis adicionais são aquelas 
adicionadas à associação causal principal e classificam-se em: variáveis antecedentes 
(antecedem a causal no tempo); variáveis explicativas (antecedem e, quando 
controladas, anulam o efeito causal); variáveis intervenientes (são afetadas pela 
independente e afetam a dependente); variáveis moderadoras (especificam a 
associação entre a causal e a dependente); e variáveis componentes (atuam como 
causal complexa)5,6. 
Na figura 3 procuramos exemplificar a construção do conceito de variáveis. E, 
antes de passarmos ao conceito de indicador, é preciso registrar que esta exemplificação 
deve ser entendida como um recurso didático-pedagógico, baseado nas concepções da 
epidemiologia clássica, uma vez que devemos entender o estado nutricional (variável 
dependente) como um dos processos da totalidade do processo social, e todos estes 
processos da totalidade formam uma unidade dialeticamente articulada. Neste sentido, o 
que é “dependente” pode ser “independente” e vice-versa, havendo, portanto, uma 
constante interação de processos. 
As variáveis são categorias de análise (conceitos) que, quando materializadas, 
construídas, medidas de forma concreta ou objetiva (quantitativamente ou 
qualitativamente), adquirem a denominação de índices, marcadores ou indicadores. 
Tomemos como exemplificação a antropometria ou método antropométrico de 
avaliação do estado nutricional. O método antropométrico consiste no estudo das 
medidas (variações) do corpo humano. As medidas corporais são variações (variáveis) 
que se expressam em escalas numéricas (quantitativas) e que são obtidas a partir da 
 21 
utilização de determinadas técnicas (procedimentos ou habilidades especiais) e 
determinados instrumentos de medição (antropômetro, balança, estadiômetro, fita 
métrica, paquímetro, plicômetro etc.). Sendo assim, o peso ou massa corporal; a altura, 
estatura ou comprimento; o perímetro ou circunferência cefálica; a dobra cutânea 
tricipital etc. são variações antropométricas que, quando medidas, são expressas na 
forma de “dados/valores/informações” quantitativas ou numéricas que expressam o 
conceito de variável antropométrica. 
 
 (variável causal ) (variáveis intervenientes) 
 Inserção social dos Consumo alimentar Estado de saúde 
 pais 
 
 
(variável antecedente) (variáveis moderadoras) (variável dependente) 
 Estratificação Condições sócio- Estado nutricional 
 Social econômicas da de escolares da 
 família 1ª série 
 
 Idade, sexo, 
 série escolar, 
 necessidades nutricionais 
 
 (variáveis de controle) 
 
HIPÓTESES DE CONSTRUÇÃO: 
a) Existem diferenças entre o estado nutricional (altura para idade, peso para 
altura) de escolares da 1ª série do 1º grau, de três instituições educacionais de 
Florianópolis: uma escola privada, uma escola pública estadual e uma escola pública 
municipal. 
b) As condições sócio-econômicas da família, definidas pelo tipo de inserção 
social dos pais das crianças, estabelecem estas diferenças. 
 
Figura 3 – Construção do conceito de variáveis, a partir da associação hipotética 
entre inserção social dos pais e estado nutricional de escolares da 1ª série 
do 1º grau. 
 
Uma variável ou medida corporal, usada isoladamente, tem pouca utilidade na 
avaliação nutricional de indivíduos e/ou populações. Para fins de diagnóstico nutricional 
individual ou coletivo é preciso construir índices antropométricos ou índices 
nutricionais. A construção de um índice antropométrico consiste na combinação ou 
associação de duas ou mais medidas corporais com a finalidade de estabelecimento de 
 22 
um diagnóstico nutricional. Portanto, a combinação de distintas medidas corporais, tais 
como peso, estatura, idade e gênero, tem possibilitado a construção de vários índices 
antropométricos, por exemplo: Peso para Idade e sexo (P/I); Estatura par Idade e sexo 
(E/I); Peso para Estatura e sexo (P/E)7,8. 
 As variáveis antropométricas assumem a denominação de indicadores do 
estado nutricional, quando, nas medidas das dimensões do corpo, incluímos elementos 
de comparação e de julgamento. Estes elementos de comparação e de julgamento são as 
escalas dos indicadores (medidas dos graus, valores ou parâmetros que a variável pode 
assumir dentro da concepção de “normalidade nutricional”9 adotada). Ou seja, as 
escalas dos indicadores são determinados valores ou parâmetros “considerados 
normais” que, quando comparados com valores inferiores ou superiores, atestam a alta 
probabilidade do indivíduo apresentar um problema nutricional7,8. 
No decorrer de nosso estudo estaremos constantemente abordando estes 
conceitos. Passaremos, agora, ao estudo das diferenças entre método clínico e método 
epidemiológico de avaliação do estado nutricional. 
 
3 DIFERENÇAS ENTRE O MÉTODO CLÍNICO E O MÉTODO 
EPIDEMIOLÓGICO 
 
Avaliar ou diagnosticar o estado nutricional de um indivíduo consiste em utilizar 
determinados procedimentosdiagnósticos, com a finalidade de confirmar a existência 
de um processo mórbido nutricional, de identificar as causas prováveis que originam o 
referido processo e de estabelecer as condutas terapêuticas adequadas. 
A avaliação clínica do estado nutricional consiste em uma das ações 
desenvolvidas pelo nutricionista dentro do seu processo de trabalho no atendimento à 
saúde, de âmbito hospitalar ou ambulatorial. A atuação em nutrição clínica consiste num 
conjunto de ações e atividades voltadas exclusivamente ao indivíduo. Ao realizar uma 
consulta ou atendimento clínico-ambulatorial, por exemplo, o nutricionista defronta-se 
com um indivíduo cujo problema nutricional exige uma intervenção imediata e/ou 
mediata. No caso de um paciente desnutrido, por exemplo, a desnutrição é a expressão 
ou manifestação orgânica (do biológico) da situação concreta geral, particular e 
individual em que este desnutrido está inserido na sociedade. Entretanto, pelas próprias 
características da atenção clínica, a abordagem do problema da desnutrição do paciente 
 23 
e, sobretudo, as formas de intervenção limitam-se fundamentalmente aos aspectos de 
sua situação individual. Neste sentido, a atuação do nutricionista no atendimento clínico 
desenvolve-se basicamente na priorização e concentração de atenção aos processos que 
se desenvolvem ao nível do biológico e nas correspondentes técnicas e procedimentos 
do diagnóstico, prevenção, tratamento e recuperação de caráter individual10. 
 
3.1 O método de investigação clínica ou avaliação clínica nutricional apresenta 
as seguintes características: 
a) Parte de processos biológicos (de indivíduos), utilizando-se, 
prioritariamente, dos conhecimentos das ciências naturais; 
b) Possibilita, com eficiência, a identificação das manifestações (ou 
variações) orgânicas produzidas, bem como a identificação de 
determinados níveis de relações causais (imediatos e mediatos), mas 
não possibilita a identificação das relações causais básicas e 
c) Permite intervenções adequadas sobre alguns dos efeitos de processos 
individuais, mas não atua, de forma eficaz, sobre as causas e sobre os 
processos sociais. 
 
3.2 O método de investigação epidemiológica em nutrição ou a avaliação do 
estado nutricional de populações ou coletividades apresenta alguns pontos 
comuns ao método de investigação clínica, já que ambos seguem os princípios 
gerais da investigação científica. Entretanto, pelo seu caráter mais abrangente, ao 
estudar os processos nutricionais dentro de sua dimensão social, a avaliação 
nutricional de populações reveste-se de certas especificidades: 
a) Parte do geral, do estrutural (da organização social), utilizando-se, 
prioritariamente, dos conhecimentos das ciências sociais; identifica o 
particular e descreve e explica o individual; 
b) Possibilita, com maior eficiência, a explicação não apenas dos efeitos ou 
conseqüências, mas das relações causais (básicas, mediatas e imediatas) dos 
processos nutricionais e 
c) Permite intervenções adequadas não apenas ao nível dos efeitos, mas, 
sobretudo ao nível das causas, uma vez que estas são direcionadas para 
grupos populacionais ou para a população como um todo5. 
 24 
3.3 A avaliação do estado nutricional de coletividades constitui-se, portanto, 
numa das ações da atuação do nutricionista em saúde coletiva (ou saúde 
pública). O processo de trabalho do nutricionista em saúde coletiva é uma 
extensão da atuação clínico-nutricional de caráter individual. Ao realizar 
uma visita domiciliar a um paciente ambulatorial, o nutricionista, mesmo 
direcionando o objetivo desta visita do acompanhamento da situação 
nutricional individual e biológica do paciente, está rompendo os limites da 
prática individual e curativa. Ao realizar uma visita domiciliar, o 
nutricionista defronta-se não apenas com um indivíduo, mas com sua 
família, com seus vizinhos, com as condições de moradia e de vida deste 
indivíduo e da população de abrangência da unidade sanitária. 
Da visita domiciliar de caráter individual, a atuação do nutricionista vai 
ganhando um caráter coletivo, na medida em que ele vai identificando a área 
geográfica de sua abrangência; localizando as residências de seus pacientes; 
identificando as condições individuais, particulares e gerais que determinam os 
problemas nutricionais de seus pacientes; identificando e quantificando a 
prevalência e a natureza dos problemas nutricionais; identificando as alternativas 
utilizadas na resolução destes problemas. A conduta dietoterápica de caráter 
individual vai, aos poucos, assumindo um caráter coletivo. A atuação do 
nutricionista é direcionada, não apenas a um indivíduo isolado, mas a grupo de 
indivíduos ou á comunidade como um todo. A atuação não assume apenas um 
caráter curativo, mas associa a este um caráter de promoção e proteção, no 
sentido de melhorar as condições alimentares e nutricionais de toda a 
comunidade10. 
 
4 OS DIFERENTES MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO ESTADO 
NUTRICIONAL 
 
Como se avalia (mede, diagnostica, quantifica, qualifica, explica) o estado 
nutricional de uma população? 
Diferentes métodos, técnicas e procedimentos têm sido utilizados em estudos 
sobre o estado nutricional de populações. Sobretudo a partir dos anos 60 do século XX, 
os estudos populacionais sobre o estado nutricional foram bastante enfatizados por 
 25 
organizações internacionais, como a Organização Mundial de Saúde (OMS) que, a 
partir de então, passaram a desenvolver esforços no sentido de padronização e 
normatização dos métodos, técnicas e procedimentos de avaliação. 
A definição, escolha ou seleção dos métodos, técnicas e procedimentos de uma 
avaliação do estado nutricional encontra-se diretamente relacionada com os objetivos da 
avaliação. Em geral, o objetivo principal de uma avaliação nutricional de uma 
população consiste em diagnosticar a magnitude e a distribuição geográfica dos 
problemas nutricionais, identificar e analisar os seus determinantes, com a finalidade de 
estabelecer as medidas de intervenção adequadas11. Por outro lado, a definição dos 
diferentes métodos, técnicas e procedimentos de avaliação do estado nutricional de uma 
população encontra-se diretamente relacionada com o “modelo” de determinação dos 
problemas nutricionais que implícita ou explicitamente é adotado na investigação. 
Nos anos 70 do século XX, com a incorporação do “modelo da história natural 
das doenças”12 aos estudos epidemiológicos nutricionais, procurou-se adequar os 
diferentes métodos, técnicas e procedimentos de avaliação nutricional às diferentes 
fases ou períodos seqüenciais do processo nutricional. 
De acordo com o “modelo da história natural das doenças” (no nosso caso, as 
doenças nutricionais), o aparecimento e desenvolvimento de uma doença é produto do 
“desequilíbrio” entre os “fatores” da chamada “tríade ecológica”: o agente, o hospedeiro 
e o meio ambiente, os quais se encontram em constante interação e equilíbrio. Sendo 
assim, toda e qualquer “anormalidade” ou “comportamento anormal” em um destes três 
“fatores” poderiam causar alterações nos demais, provocando o desequilíbrio da tríade. 
Assim, por exemplo, um meio ambiente desfavorável à produção de alimentos básicos, 
provoca alterações na disponibilidade e no consumo de alimentos (o agente) e, 
conseqüentemente, sobre o estado nutricional do hospedeiro, desencadeando o processo 
mórbido-nutricional. Dentro deste enfoque explicativo, o período de interação e 
equilíbrio da tríade é chamado de pré-patogênese ou período pré-patogênico. Rompido o 
equilíbrio da tríade, tem início o chamado período patogênico ou patogênese que 
compreende um conjunto de fases seqüenciais (reservas diminuídas,reservas esgotadas, 
alterações metabólicas e fisiológicas, sinais e sintomas não específicos, doença) que 
podem evoluir para as fases de dano permanente ou morte, ou, podem “retornar” ao 
período de “equilíbrio” inicial12. 
 A partir deste enfoque explicativo de determinação do estado nutricional foram 
difundidos os conceitos de indicadores diretos e indiretos do estado nutricional, ou, 
 26 
para ser mais preciso, os conceitos de métodos diretos e métodos indiretos de avaliação 
do estado nutricional (figura 4). 
Os métodos diretos (estudos laboratoriais, exames clínicos e exames 
antropométricos) são aplicados no período patogênico, e os resultados destes estudos 
constituem-se indicadores diretos porque “exploram o problema em si”, ou seja, as 
manifestações biológicas que expressam o estado nutricional da população13. 
Os métodos indiretos (inquéritos de consumo alimentar, estudos demográficos e 
inquéritos sócio-econômicos e culturais) são aplicados no período pré-patogênico, e os 
resultados destes estudos constituem-se indicadores indiretos porque ‘poderão ser 
determinantes da situação de alimentação e nutrição da população13. 
Outros estudos têm utilizado outras classificações ou terminologias para estes 
dois tipos de indicadores. Neste sentido, aos indicadores diretos que descrevem a 
situação nutricional têm sido atribuídas as terminologias de “indicadores de estado”, 
“indicadores de desnutrição manifesta”, “indicadores de conseqüências”, “indicadores 
descritivos”, “indicadores reflexivos” etc. Por outro lado, aos indicadores que explicam 
a situação nutricional têm sido atribuídas as terminologias de “indicadores 
condicionantes”, “indicadores de risco e tendências”, “indicadores explicativos”, 
“indicadores preditivos” etc14, 15, 16, 17. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 27 
 
 
 Exames Peso, Estatura, Dobra Cutânea, 
 antropométricos Perímetros, IMC, RQC, etc. 
 
 Métodos Exames Hemoglobina, Albumina, 
 diretos laboratoriais Glicose, Colesterol, etc. 
 
 Exames Sinais clínicos e Sintomas 
 clínicos 
Os métodos 
de avaliação 
nutricional de 
coletividades 
 Inquéritos Recordatório, freqüência, 
 de consumo pesos e medidas, folhas de 
 alimentar balanço alimentar (FBA), etc. 
 
 Métodos Estudos Sexo, faixa etária, atividade, 
 indiretos demográficos morbidade, mortalidade, etc. 
 
 
 Inquéritos Salário, ocupação, escolaridade, 
 sócio-econômicos hábitos, saúde, etc. 
 e culturais 
 
 
 
Figura 4 – Métodos de Avaliação do Estado Nutricional de Coletividades 
 
 28 
 
5 EXERCÍCIO Nº 1 
 
Escolha uma das seguintes associações causais para, a partir dela, resolver os 
exercícios propostos: 
a) Desnutrição materna e risco de baixo peso ao nascer; 
b) Desmame precoce e risco de desnutrição infantil; 
c) Desnutrição no primeiro ano de vida e risco de mortalidade infantil; 
d) Sarampo e risco de desnutrição infantil; 
e) Alto consumo de carboidratos simples e lipídios e aumento do risco de 
obesidade; 
f) Aumento do consumo de frutas, vegetais e alimentos ricos em fibras e 
redução do risco de câncer; 
g) Consumo excessivo de gorduras e risco de câncer; 
h) Consumo elevado de sódio e risco de hipertensão arterial. 
5.1 Construa um diagrama com um modelo hipotético causal, apresentando as 
variáveis associadas e adicionais que você presume que fazem parte do 
processo ou associação causal escolhida. 
5.2 Identifique no modelo como você classifica cada uma das variáveis 
apresentadas. 
5.3 Para cada variável identificada, apresente um indicador que a quantifique 
ou qualifique (Faça uma relação à parte do modelo).