Estafilococos: características e patologias

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Estafilococos 
Os estafilococos são células esféricas gram-positivas, geralmente 
dispostas em cachos irregulares semelhantes a cachos de uvas. 
Crescem rápido em muitos tipos de meio de cultura e são me­
tabolicamente ativos, fermentando carboidratos e produzindo 
pigmentos que variam do branco ao amarelo intenso. Alguns 
são membros da microbiota normal da pele e das mucosas dos 
seres humanos; outros causam supuração, formação de absces­
sos, várias infecções piogênicas e mesmo septicemia fatal. Com 
frequência, os estafilococos patogênicos hemolisam o sangue, 
coagulam o plasma e produzem uma variedade de enzimas e to­
xinas extracelulares. O tipo mais comum de intoxicação alimen­
tar é causado por uma enterotoxina estafilocócica termoestável. 
Os estafilococos desenvolvem rapidamente resistência a nume­
rosos antimicrobianos, resultando, assim, problemas na conduta 
terapêutica. 
O gênero Staphylococcus é constituído por pelo menos 40 es­
pécies. As quatro espécies de importância clínica encontradas 
com maior frequência são o Staphylococcus aureus*, o Staphylo­
coccus epidermidis, Staphylococcus lugdunensis e o Staphylococ­
cus saprophyticus. O S. aureus é coagulase-positivo, o que o 
distingue das outras espécies; é um importante patógeno para 
os seres humanos. Quase todos os indivíduos sofrem algum tipo 
de infecção causada por S. aureus durante a vida, cuja gravida­
de varia de uma intoxicação alimentar ou infecção cutânea de 
pouca importância até infecções graves e potencialmente fatais. 
Os estafilococos coagulase-negativos são membros da microbio­
ta humana normal, e às vezes causam infecções frequentemen­
te associadas a dispositivos e aparelhos implantados, tais como 
próteses de articulações, cateteres intravasculares, especialmen­
te em pacientes muito jovens, idosos e imunocomprometidos. 
Cerca de 75% dessas infecções causadas por estaftlococos coa­
gulase-negativos devem-se ao S. epidermidis; as infecções cau­
sadas por Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus warneri, 
Staphylococcus hominis e outras espécies são menos comuns. 
O S. saprophyticus representa uma causa relativamente comum 
de infecções do trato urinário em mulheres jovens, embora ra­
ramente causem infecções em pacientes hospitalizados. Outras 
espécies são importantes na medicina veterinária. 
Morfologia e identificação 
A. Microrganismos típicos 
Os estafilococos são células esféricas com cerca de 1 µm de diâ­
metro, dispostas em cachos irregulares (Figura 13.1). Também 
* N. de R.T. A espécie Staphylococcus. aureus é composta por duas subes­
pécies: Staphylococcus aureus, subespécie aureus e Staphylococcus aureus, 
subespécie anaerobius. 
C A P Í T U L O 
são observados como cocos isolados, aos pares, tétrades e ca­
deias em culturas líquidas. Os cocos jovens são fortemente 
gram-positivos; com o envelhecimento, muitas células tornam­
se gram-negativas. Os estaftlococos são imóveis e não formam 
esporos. Sob a influência de fármacos, como a penicilina, os 
estafilococos sofrem lise. 
As espécies Micrococcus assemelham-se frequentemente 
aos estafilococos, sendo encontradas em forma de vida livre 
no ambiente e formando agrupamentos regulares de quatro 
(tétrades) ou oito cocos. Suas colônias podem ser amarelas, 
vermelhas ou alaranjadas. Os micrococos raramente estão as­
sociados a doenças. 
B. Cultura 
Os estafilococos crescem rapidamente na maioria dos meios 
bacteriológicos, em condições aeróbias ou microaeroftlicas. 
Crescem com mais rapidez ainda a 37ºC, mas formam melhor 
o pigmento à temperatura ambiente de 20 a 25ºC. As colônias 
em meio sólido são arredondadas, lisas, elevadas e brilhantes (Fi­
gura 13.2). Em geral, o S. aureus forma colônias acinzentadas a 
amarelo-douradas intensas. No isolamento primário, as colônias 
de S. epidermidis costumam ser de cor cinza a branca; muitas 
colônias só apresentam pigmento após incubação prolongada. 
Não há produção de pigmento em condições anaeróbias ou em 
caldo. Vários graus de hemólise são provocados pelo S. aureus e 
ocasionalmente por outras espécies. As espécies de Peptostrepto­
coccus e Peptoniphilus, que são cocos anaeróbios, frequentemen­
te assemelham-se aos estafilococos quanto a sua morfologia. O 
gênero Staphylococcus contém duas espécies, S. saccharolyticus 
e S. aureus subespécie anaerobius, que inicialmente só crescem 
em condições de anaerobiose, mas tornam-se aerotolerantes em 
subculturas. Esse fenômeno pode também ser observado, mais 
raramente, em algumas amostras de S. epidermidis. 
C. Características de crescimento 
Os estafilococos produzem catalase, o que os distingue dos es­
treptococos, eles fermentam lentamente muitos carboidratos, 
produzindo ácido láctico, mas não gás. A atividade proteolítica 
varia bastante de uma cepa para outra. Os estafilococos pato­
gênicos produzem muitas substâncias extracelulares, que serão 
discutidas adiante. 
Os estafilococos mostram-se relativamente resistentes a 
ressecamento, calor (suportam temperatura de SOºC duran­
te 30 min.) e cloreto de sódio a 9%, porém são rapidamente 
inibidos por certas substâncias químicas, como, por exemplo, 
hexaclorofeno a 3%. 
200 SEÇÃO Ili Bacteriologia 
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FIGURA 13.1 Coloração do Staphylococcus aureus pelo método de 
Gram mostrando cocos gram-positivos em pares, tétrades e cachos. 
Amplificação original de 1.000 vezes. (Cortesia de L. Ching.) 
Os estaftlococos exibem sensibilidade variável a muitos an­
timicrobianos. A resistência pode ser causada por diferentes 
• mecanismos: 
1. A produção de �-lactamase, sob o controle dos plasmí­
deos, é comum e torna os microrganismos resistentes a 
muitas penicilinas (penicilina G, ampicilina, ticarcilina, 
FIGURA 13.2 Colônias de Staphylococcus aureus em uma placa de 
ágar-sangue após incubação de 24 horas. As colônias amarelo-acinzen­
tadas apresentam 3 a 4 mm de diâmetro em uma placa de 10 cm. As 
colônias são cercadas por zonas claras de �-hemólise de cerca de 1 cm 
de diâmetro. (Cortesia de H. Reyes.) 
piperacilina e similares). Os plasmídeos são transmitidos 
por transdução e talvez também por conjugação. 
2. A resistência à nafcilina (bem como à meticilina e à oxaci­
lina) independe da produção de �-lactamase. A resistência 
à nafcilina é codificada e regulada por uma sequência de 
genes encontrados em uma região do cromossomo cha­
mado cassete cromossômico estaftlocócico (staphylococcal 
cassette chromosome mec [SCCmec]). O gene mecA nesse 
locus codifica especificamente uma proteína de ligação à 
penicilina (protein bindingpenicillin [PBP]) de baixa afini­
dade (PBP2a), que é responsável pela resistência. Existem 
12 tipos diferentes de SCCmec. Os tipos I, II e III estão 
associados a infecções adquiridas em hospitais e podem 
conter genes que codificam resistência a outros antimi­
crobianos. O SCCmec tipo IV tem sido encontrado prin­
cipalmente em cepas de S. aureus resistentes à meticilina 
adquiridas na comunidade (CA-MRSA), e tende a ser me­
nos resistente e mais transmissível. Esse tipo de SCCmec 
também foi responsável por surtos epidêmicos na última 
década nos EUA e em alguns países da Europa. Outros ti­
pos têm a sua distribuição limitada em diferentes localiza­
ções geográficas no mundo. 
3. Nos EUA, o S. aureus e o S. lugdunensis são considerados 
sensíveis à vancomicina se a concentração inibitória míni­
ma (CIM) for =:;; 2 µg/mL; de sensibilidade intermediária 
se a CIM for de 4 a 8 µg/mL; e resistente se a CIM for 
� 16 µg/mL. Cepas do S. aureus com sensibilidade interme­
diária à vancomicina foram isoladas no Japão, nos EUA e 
em alguns outros países. Essas cepas são conhecidas como 
VISA ( vancomycin-intermediate S. aureus). Em geral, essas 
cepas de S. aureus têm sido isoladas de pacientes com in­
fecções complexas que receberam terapia prolongada com 
vancomicina.
Às vezes há falha do tratamento com vanco­
micina. O mecanismo de resistência está associado a uma 
síntese aumentada de parede celular e alterações na parede 
celular, e não é provocado pelos genes van encontrados 
nos enterococos. As cepas de S. aureus com suscetibilida­
de intermediária à vancomicina costumam ser resistentes 
à nafcilina, mas em geral são sensíveis a oxazolidinonas e a 
quinu pristina/ dalfopristina. 
4. Desde 2002, diversas cepas de S. aureus resistentes à vanco­
micina (VRSA) foram isoladas de pacientes nos EUA. Essas 
amostras continham o gene de resistência à vancomicina 
vanA dos enterococos (Cap. 14) e o gene mecA de resistên­
cia à nafcilina (ver anteriormente). Essas cepas eram sensí­
veis a outros antimicrobianos. A resistência à vancomicina 
é uma grande preocupação no mundo inteiro. 
5. A resistência mediada por plasmídeos às tetraciclinas, 
eritromicinas, aminoglicosídeos e outros fármacos é fre­
quente nos estafilococos. 
6. O termo "tolerância,, implica que os estaftlococos são ini­
bidos, mas não destruídos por um fármaco - isto é, exis­
te uma grande diferença entre a concentração inibitória 
mínima e a concentração bactericida mínima de um anti­
microbiano. Os pacientes com endocardite causada por S. 
aureus tolerante podem apresentar uma evolução clínica 
prolongada em comparação com os pacientes que têm en­
docardite provocada por S. aureus totalmente suscetível. 
Às vezes, a tolerância pode ser atribuída à ausência de ati­
vação das enzimas autolíticas na parede celular. 
D. Variação 
Uma cultura de estaftlococos contém algumas bactérias que 
diferem da maioria da população na expressão de determi­
nadas características da colônia (tamanho, presença de pig­
mento, ocorrência de hemólise), na elaboração de enzimas, na 
resistência a fármacos e na patogenicidade. A expressão dessas 
características in vitro é influenciada pelas condições de cres­
cimento: quando o S. aureus resistente à nafcilina é incuba­
do a 37ºC em ágar-sangue, um em cada 107 microrganismos 
expressa resistência à nafcilina; quando incubado a 30ºC em 
ágar contendo cloreto de sódio a 2 a 5%, um em cada 103 mi­
crorganismos expressa tal resistência; esse fenômeno é também 
conhecido como resistência heterogênea. 
Estrutura antigênica 
Os estafilococos contêm polissacarídeos e proteínas antigêni­
cas, bem como outras substâncias importantes na estrutura da 
parede celular. O peptidoglicano, um polímero de polissacarí­
deos contendo subunidades ligadas, proporciona o rígido exo­
esqueleto da parede celular. O peptidoglicano é destruído por 
ácido forte ou por exposição à lisozima, sendo importante na 
patogênese da infecção, pois induz a produção de interleucina 
1 (piro gênio endógeno) e de anticorpos opsônicos pelos mo­
nócitos. Além disso, pode atuar como quimioatraente para os 
leucócitos polimorfonucleares, apresenta atividade semelhante 
a uma endotoxina e ativa o complemento. 
Os ácidos teicoicos, que são polímeros polirribitol-f osfato, 
são ligados cruzadamente ao peptidoglicano e podem ser an­
tigênicos. Em pacientes com endocardite ativa causada por S. 
aureus, pode-se verificar a presença de anticorpos contra o áci­
do teicoico detectáveis por difusão em gel. 
A proteína A é um componente da parede celular de amos­
tras de S. aureus, sendo caracterizada como uma proteína de 
superfície dentro do grupo de adesinas, denominadas, compo­
nentes de superfície microbiana reconhecedores de moléculas 
adesivas de matriz (microbial surface components recognizing 
adhesive matrix molecules [MSCRAMMs]). A fixação bacte­
riana à célula hospedeira é mediada por MSCRAMMS, sendo 
estes importantes fatores de virulência. A proteína A liga-se à 
porção Fc das moléculas de IgG, exceto IgG3• A porção Fab da 
IgG ligada à proteína A permanece livre para combinar-se com 
um antígeno específico. A proteína A tornou-se um importan­
te reagente em imunologia e na tecnologia laboratorial diag­
nóstica. Assim, por exemplo, a proteína A, ligada a moléculas 
de IgG dirigidas contra um antígeno bacteriano específico, 
aglutina bactérias que apresentam esse antígeno em sua super­
fície ("coaglutinação" [clumping factor]). Outro importante 
MSCRAMM é o fator de agregação* presente na superfície da 
parede celular. O fator de agregação se liga, de forma não enzi­
mática, ao fibrinogênio e a plaquetas, resultando em agregação 
da bactéria. Existem muitos outros MSCRAMMs para serem 
descritos (ver referências) que desempenham importantes fun­
ções na colonização e invasão de S. aureus. 
A maioria das amostras clínicas de S. aureus é dotada de 
cápsulas de origem polissacarídica que inibem a fagocitose por 
leucócitos polimorfonucleares, a não ser que haja anticorpos 
* N. de R.T. O fator de agregação também é denominado coagulase 
ligada. 
CAPÍTULO 13 Estafilococos 201 
específicos. Pelo menos 1 1 sorotipos já foram identificados, 
onde os sorotipos 5 e 8 são responsáveis pela maioria das infec­
ções. Esses tipos capsulares são alvos para vacinas conjugadas. 
Testes sorológicos apresentam utilidade limitada na indentifi­
cação dos estaftlococos. 
Enzimas e toxinas 
Os estafilococos podem causar doença em virtude de sua capa­
cidade de multiplicação e ampla disseminação nos tecidos, bem 
como pela produção de muitas substâncias extracelulares, algu­
mas delas enzimas e outras consideradas toxinas, embora pos­
sam atuar como enzimas. Muitas das toxinas estão sob o controle 
genético dos plasmídeos; outras podem estar sob controle tanto 
cromossômico quanto extracromossômico. Em outros casos, o 
mecanismo de controle genético não está bem definido. 
A. Catalase 
Os estafilococos produzem catalase, que converte o peróxido 
de hidrogênio em água e oxigênio. O teste da catalase diferen­
cia os estafilococos, que são positivos, dos estreptococos, que 
são negativos. 
B. Coagulase e fator de agregação 
S. aureus produz coagulase, uma proteína semelhante a enzima 
que coagula o plasma oxalatado ou citratado na presença de 
um fator contido no soro. A coagulase liga-se à protrombina 
e, juntas, tornam-se enzimaticamente ativas, iniciando a po­
limerização da fibrina. A coagulase pode depositar fibrina na 
superfície dos estaftlococos, alterando talvez sua ingestão por 
células fagocíticas ou sua destruição no interior dessas células. 
A produção de coagulase é considerada sinônimo de potencial 
patogênico invasivo. 
O fator de agregação (clumpingfactor), outro exemplo de 
MSCRAMM (ver anteriormente) é responsável pela aderência 
dos microrganismos ao fibrinogênio e à fibrina. Quando mistu­
rados com o plasma, os S. aureus formam agregados. O fator de 
agregação é distinto da coagulase. Uma vez que induz uma forte 
resposta imunogênica do hospedeiro. Esse antígeno tem sido in­
vestigado como possível candidato vacinal, porém até o momen­
to nenhuma vacina humana baseada nesse fator está disponível. 
C. Outras enzimas 
Outras enzimas produzidas pelos estaftlococos são a hialuro­
nidase, ou fator de propagação; estaftloquinase, que provoca 
fibrinólise, mas tem ação muito mais lenta que a estreptoqui­
nase; proteinases; lipases; e �-lactamase. 
D. Hemolisinas 
A a.-hemolisina é uma proteína heterogênea que atua em 
um largo espectro de membranas das células eucarióticas. A 
�-toxina degrada a esfingomielina sendo, portanto, tóxica pa­
ra muitos tipos de célula, inclusive os eritrócitos humanos. A 
ô-toxina é heterogênea, dissociando-se em subunidades em 
detergentes não iônicos. Desestrutura membranas biológicas 
e pode ter um papel nas doenças diarreicas causadas por S. 
aureus. A y hemolisina é uma leucocidina que lisa leucócitos 
sendo composta por duas proteínas denominadas S e F. Essa 
hemolisina pode interagir com duas proteínas, compreendendo 
202 SEÇÃO Ili Bacteriologia 
a leucocidina de Panton-Valentine (PVL) (ver adiante), para
formar seis potenciais toxinas de dois componentes. Todas es­
tas seis toxinas proteicas são capazes de lisar de maneira efi­
ciente os leucócitos pela formação de poros nas membranas 
intracelulares, o que aumenta a permeabilidade dos cátions. 
Isso leva a uma liberação maciça de mediadores inflamatórios, 
como a IL 8, leucotrienos e histamina, que são responsáveis por 
necrose e inflamação grave. 
E. Leucocidina de Panton-Valentine
A toxina PVL do S. aureus possui dois componentes que ao 
contrário das hemolisinas codificadas cromossomicamente são 
codificadas por um fago móvel. Essa toxina pode destruir os 
leucócitos humanos e de coelhos. Os dois componentes, desig­
nados como S e F, atuam sinergisticamente na membrana dos 
leucócitos, como descrito anteriormente para a y toxina. Esta 
toxina constitui um importante fator de virulência em infec­
ções causadas por CA-MRSA. Ambos os grupos de hemolisi­
nas são regulados pelo gene agr (ver adiante). 
F. Toxinas esfoliativas
As toxinas epidermolíticas do S. aureus são compostas por 
duas proteínas de massa molecular (MM) igual. A toxina es­
foliativa A ( esfoliatina) é codificada pelo gene eta localizado 
em um fago, sendo termoestável (resiste a fervura por 20 mi­
nutos). A esfoliatina B é mediada por plasmídeo, sendo ter­
molábil. Essas toxinas epidermolíticas produzem descamação 
generalizada na síndrome estafilocócica da pele escaldada por 
dissolução da matriz mucopolissacarídica da epiderme. Estas 
toxinas são superantígenos. 
G. Toxina da síndrome do choque tóxico
A maioria das cepas de S. aureus isoladas de pacientes com a 
síndrome do choque tóxico produz uma toxina denominada 
toxina da síndrome do choque tóxico 1 (toxic shock syndrome 
toxin-1 [TSST 1]), semelhante à enterotoxina F. A TSST 1 é o 
protótipo de um superantígeno (Cap. 8). Essa toxina se liga 
a molécula de histocompatibilidade principal classe II (major 
histocompatibility complex [MHC] classe II), levando à estimu­
lação das células T, que promove as inúmeras manifestações 
da síndrome do choque tóxico. A toxina está associada a febre, 
choque e comprometimento multissistêmico, inclusive erup­
ção cutânea descamativa. O gene da TSST 1 é encontrado em 
cerca de 20% dos isolados de S. aureus, inclusive MRSA. 
H. Enterotoxinas
Existem várias enterotoxinas (A-E, G-J, K-R e U, V) que são con­
sideradas superantígenos semelhantes a TSST-1. Aproximada­
mente 50% das cepas de S. aureus podem produzir uma ou mais 
enterotoxinas. As enterotoxinas são termoestáveis e resistem à 
ação das enzimas intestinais. Importante causa da intoxicação 
alimentar, as enterotoxinas são produzidas quando o S. aureus 
cresce em alimentos que contenham carboidratos e proteínas. A 
ingestão de 25 µg de enterotoxina B resulta em vômitos e diar­
reia. É provável que o efeito emético da enterotoxina resulte da 
estimulação do sistema nervoso central (centro dos vômitos) 
após a toxina atuar sobre receptores neurais no intestino. 
Os genes da toxina esfoliativa, da TSST 1 e das enteroto­
xinas estão em um elemento cromossômico chamado ilha de 
patogenicidade, que interage com elementos genéticos acessó­
rios - bacteriófagos - para produzir as toxinas. 
Patogênese 
Os estafilococos, em particular o S. epidermidis, são membros 
da microbiota normal da pele humana, das vias respiratórias e 
do trato gastrintestinal. O estado de portador nasal do S. au­
reus é observado em 20 a 50% dos seres humanos. Os estaftlo­
cocos também são encontrados regularmente no vestuário, nas 
roupas de cama e em outros fômites em ambientes humanos. 
A capacidade patogênica de uma determinada cepa de S. 
aureus reside no efeito combinado dos fatores extracelulares e 
toxinas, juntamente com as propriedades invasivas da cepa. Em 
uma extremidade do espectro patológico encontra-se a intoxica­
ção alimentar estaftlocócica, atribuível meramente à ingestão de 
enterotoxina pré-formada; no outro extremo, estão a bacterie­
mia estafilocócica e abscessos disseminados em todos os órgãos. 
O S. aureus patogênico e invasivo produz coagulase, ten­
dendo a formar um pigmento amarelo e ser hemolítico. Os 
estafilococos não patogênicos e não invasivos, como o S. epi­
dermidis, são coagulase-negativos e tendem a ser não hemolí­
ticos, raramente provocando supuração, mas podem infectar 
próteses ortopédicas ou cardiovasculares, ou causar doença em 
indivíduos imunossuprimidos. Podem ser refratários ao tra­
tamento devido à formação de biofilmes. S. lugdunensis tem 
emergido como um patógeno associado a um espectro de in­
fecções similar ao do S. aureus. Além disso, essas duas espécies 
compartilham características fenotípicas, como as hemolisinas 
e o fator de agregação. Em geral, o S. saprophyticus não é pig­
mentado, mostra-se resistente à novobiocina e não é hemolíti­
co, e causa infecções das vias urinárias em mulheres jovens. 
Regulação dos determinantes da virulência 
A expressão dos determinantes de virulência em estaftlococos 
é regulada por diversos sistemas sensíveis que reagem aos si­
nais do ambiente. O primeiro desses sistemas consiste em duas 
proteínas (sistema de dois componentes), como, por exemplo, 
o gene regulador acessório (accessory gene regulator [agr] ). Ou­
tros dois sistemas incluem as proteínas de ligação a DNA (p. ex.
proteínas sar) e os pequenos RNAs reguladores (microRNAs;
p. ex. RNAIII). A ligação dos sensores a ligantes extracelulares
específicos, ou a um receptor, resulta na cascata de fosforilação
que leva à ligação do regulador a uma sequência de DNA es­
pecífica, a qual leva posteriormente à ativação das funções de
regulação-transcrição. Existem diversos sistemas regulatórios
de dois componentes em S. aureus, como agr, o mais bem des­
crito, saeRS, srr AB, arlSR e lytRS. Um resumo de como esses
sistemas interagem está brevemente descrito a seguir.
O gene regulador acessório (agr) é essencial no controle por 
quorum sensing da expressão gênica. Ele controla a expressão 
preferencial das adesinas de superfície (proteína A, coagulase e 
proteína de ligação ao fibrinogênio) e a produção de exoproteí­
nas (toxinas tipo TSST 1), dependendo do momento da fase de 
crescimento (e, portanto, da densidade bacteriana). 
Em baixa densidade celular, o promotor P2 fica reprimido, 
e a transcrição da proteína transmembrana, AgrB; peptídeo 
precursor, AgrD; sensor transmembrana, AgrC; e o regulador 
da transcrição, AgrA, estão em baixos níveis. Como a densida­
de celular aumenta durante a fase estacionária de crescimento, 
o sensor AgrC ativa o regulador AgrA, uma proteína de ligação 
ao DNA que ativa os promotores P2 e P3. O promotor P3 ini­
cia a transcrição da ô hemolisina e um efetor chamado RNAIII, 
que reprime a expressão das adesinas de superfície e ativa a se­
creção de exoproteínas em níveis transcricional e de tradução. 
Agr também é controlado positivamente por uma proteína de 
ligação ao DNA chamada SarA (codificada por sar) e possivel­
mente por outros sistemas regulatórios. 
Comprovou-se que pelo menos quatro sistemas regulató­
rios de dois outros componentes afetam a expressão dos genes 
de virulência, sendo chamados sae, exoproteínas de S. aureus; 
srr AB, staphylococcal respiratory response; arlS, sensor relacio­
nado com o locus de autólise; e lytRS. Sae regula a expressão 
gênica em nível transcricional, sendo essencial para a produção 
de a-toxina, �-hemolisinas e coagulase. Sua atividade indepen­
de da atividade de agr. SrrAB é importante na regulação da ex­
pressão dos fatores de virulência influenciados pelo oxigênio 
do ambiente. O locus arlSR é importante no controle da autóli­
se e diminui a ativação do locus agr. O locus lytRS também está 
envolvido na autólise. 
Patologia 
O protótipo de uma lesão estafilocócica é o furúnculo ou ou­
tros abscessos localizados. O S. aureus estabelecido em grupos, 
em um folículo piloso, provoca necrose
tecidual (fator dermo­
necrótico ). A coagulase produzida coagula a fibrina ao redor 
da lesão e no interior dos vasos linfáticos, resultando na for­
mação de uma parede que limita o processo, sendo reforçada 
pelo acúmulo de células inflamatórias e, posteriormente, de 
tecido fibroso. No centro da lesão, ocorre liquefação do tecido 
necrótico (intensificada por hipersensibilidade tardia), e o abs­
cesso "aponta" na direção da menor resistência. A drenagem 
do líquido do centro do tecido necrótico é seguida de lento 
preenchimento da cavidade por tecido de granulação, com ci­
catrização final. 
A supuração focal (abscesso) é típica da infecção estaftlo­
cócica. A partir de qualquer foco, os microrganismos podem 
propagar-se, através dos vasos linfáticos e da corrente sanguí­
nea, para outras partes do corpo. A supuração no interior das 
veias, associada à trombose, constitui uma característica co­
mum dessa disseminação. Na osteomielite, o foco primário de 
crescimento do S. aureus consiste, em geral, em um vaso san­
guíneo terminal da metáfise de um osso longo, resultando em 
necrose do osso e supuração crônica. O S. aureus pode causar 
pneumonia, meningite, empiema, endocardite ou sepse, com 
supuração em qualquer órgão. Os estafilococos pouco invasi­
vos estão envolvidos em muitas infecções cutâneas (p. ex., ac­
ne, piodermatite ou impetigo). Os cocos anaeróbios (espécies 
de Peptostreptococcus) participam das infecções anaeróbias 
mistas. 
Os estaftlococos também causam doença graças à elabo­
ração de toxinas, sem infecção invasiva aparente. A esf oliação 
bolhosa - a síndrome da pele escaldada - é causada pela pro­
dução de toxina esfoliativa. A síndrome do choque tóxico está 
associada à TSST 1. 
CAPÍTULO 13 Estafilococos 203 
Manifestações clínicas 
A infecção estafilocócica localizada aparece em forma de "es­
pinha", infecção de folículo piloso ou abscesso. Em geral, ve­
rifica-se intensa reação inflamatória localizada e dolorosa que 
sofre supuração central e cicatriza rapidamente quando o pus 
é drenado. A parede de fibrina e células em torno do centro do 
abscesso tende a impedir a disseminação dos microrganismos, 
não devendo ser rompida por manipulação ou traumatismo. 
A infecção por S. aureus também pode resultar da conta­
minação direta de uma ferida, como, por exemplo, infecção 
estafilocócica pós-operatória da ferida ou infecção após trau­
matismo ( osteomielite crônica após fratura exposta, meningite 
após fratura do crânio). 
Se houver disseminação do S. aureus e bacteriemia, poderá 
ocorrer endocardite, osteomielite hematogênica aguda, menin­
gite ou infecção pulmonar. O quadro clínico assemelha-se ao 
observado em outras infecções hematogênicas. A localização 
secundária em determinado órgão ou sistema é acompanhada 
de sinais e sintomas de disfunção orgânica, bem como intensa 
supuração focal. 
A intoxicação alimentar causada por enterotoxina estaftlo­
cócica caracteriza-se por um curto período de incubação (1 a 
8 h), náuseas violentas, vômitos e diarreia, assim como rápida 
convalescença. Não ocorre febre. 
A síndrome do choque tóxico manifesta-se por início 
abrupto com febre alta, vômitos, diarreia, mialgias, erupção 
escarlatiforme e hipotensão, com insuficiência cardíaca e renal 
nos casos mais graves. Com frequência, esta síndrome ocorre 
até 5 dias após o início da menstruação em mulheres jovens 
que usam tampões higiênicos de alta absorção, mas também é 
observada em crianças e em homens com infecções de feridas 
por estaftlococos. A síndrome pode ter recidiva. O S. aureus 
associado à síndrome do choque tóxico pode ser encontrado 
na vagina, em tampões higiênicos, feridas ou outras infecções 
localizadas, ou na garganta, mas praticamente nunca na cor­
rente sanguínea. 
Exames diagnósticos laboratoriais 
A.Amostras 
São amostras apropriadas para cultivo: pus coletado por swab 
de superfície ou aspirado a partir de um abscesso, sangue, as­
pirado traqueal ou líquido cerebrospinal para cultura, depen­
dendo da localização do processo infeccioso. A nasofaringe 
anterior é a região para coleta de material por swab para deter­
minação de colonização nasal tanto por cultura clássica quanto 
por testes de amplificação do ácido nucleico. 
B. Esfregaços 
Estaftlococos típicos aparecem como cocos gram-positivos em 
aglomerados, em esfregaços corados de pus ou escarro. Não é 
possível distinguir os microrganismos saprofíticos (S. epider­
midis) dos patogênicos (S. aureus) nos esfregaços. 
C. Cultura 
As amostras semeadas em placas de ágar-sangue produzem 
colônias típicas em 18 horas a 37ºC, porém a hemólise e a 
204 SEÇÃO Ili Bacteriologia 
formação de pigmento podem não ocorrer em um prazo de 
alguns dias, sendo seu aparecimento ótimo à temperatura am­
biente. O S. aureus, mas não outros estafilococos, fermenta o 
manitol. As amostras contaminadas com microbiota mista po­
dem ser cultivadas em meio que contenha NaCl a 7,5%; o sal 
inibe a maior parte da microbiota normal, mas não o S. aureus. 
Utilizam-se ágar com manitol hipertônico ou meio cromogê­
nico disponível comercialmente para rastreamento dos porta­
dores nasais de S. aureus e pacientes com fibrose cística. 
D. Teste da catalase
Teste usado para detectar a presença de enzimas citocromo oxi­
dase. Deposita-se uma gota de solução de peróxido de hidrogênio 
a 3% sobre uma lâmina e acrescenta-se uma pequena quantidade 
do crescimento bacteriano na solução. A formação de bolhas (li­
beração de oxigênio) indica resultado positivo no teste. 
E. Teste da coagulase
O plasma citratado de coelhos (ou de seres humanos), diluído 
a 1:5, é misturado com um volume igual de caldo de cultura ou 
crescimento de colônias em ágar, sendo incubado a 37ºC. Um 
tubo de plasma misturado com caldo estéril é incluído como 
controle. Se houver a formação de coágulos em 1 a 4 horas, o 
resultado do teste será positivo. 
Os estafilococos coagulase-positivos são considerados pa­
togênicos para os seres humanos; entretanto, os estaftlococos 
coagulase-positivos de cães (Staphylococcus intermedius) e gol­
finhos ( Staphylococcus delphini) raramente causam doença em 
seres humanos. As infecções de próteses podem ser causadas por 
microrganismos do grupo do S. epidermidis coagulase-negativo. 
F. Teste de sensibilidade
Deve-se fazer o teste de microdiluição em caldo ou por difu­
são em disco rotineiramente com estafilococos isolados de 
infecções clinicamente significativas. É possível prever a re­
sistência à penicilina G pelo resultado do teste positivo para a 
�-lactamase; cerca de 90% de S. aureus produzem �-lactamase. 
A resistência à nafcilina (e à oxacilina, bem como à meticili­
na) ocorre em cerca de 65% de S. aureus e aproximadamente 
75% de S. epidermidis. A resistência à nafcilina (ou à oxacilina) 
correlaciona-se com a presença de mecA, o gene que codifica 
uma proteína de ligação à penicilina (PBP2a) que não é afe­
tada por esses fármacos. O gene pode ser detectado por meio 
da reação em cadeia da polimerase (PCR). A maior parte dos 
laboratórios clínicos usa métodos fenotípicos, como o rastrea­
mento em placas de ágar contendo oxacilina. Os estaftlococos 
que crescem em ágar Muller-Hinton contendo 4% de NaCl e 
6 µg/mL de oxacilina, em geral, são positivos para o gene mecA 
e resistentes à oxacilina/nafcilina. Alternativamente, um teste 
para detecção do produto do gene mecA, a PBP2a, está dispo­
nível comercialmente, sendo muito mais rápido que uma PCR 
para detecção de mecA ou outros testes para a resistência que 
empreguem meios de crescimento em ágar com oxacilina. 
G. Testes sorológicos e tipagem
Os testes sorológicos para o diagnóstico de infecções por S. au­
reus têm pouco valor prático. 
Os padrões de sensibilidade a antibióticos mostram-se úteis 
na avaliação das infecções por S. aureus e para determinar se 
vários isolados do S. epidermidis de hemoculturas
representam 
bacteriemia causada pela mesma cepa, disseminada por um ni­
cho de infecção. 
As técnicas de tipagem molecular têm sido utilizadas para 
documentar a disseminação de clones do S. aureus produtores 
de doença epidêmica. A eletroforese em gel de campo pulsa­
do (PFGE) e a tipagem por sequenciamento de múltiplos locus 
(MLST) são altamente discriminativas. 
Tratamento 
A maioria dos indivíduos abriga estaftlococos na pele, no na­
riz ou na garganta. Mesmo que fosse possível remover da pele 
os estaftlococos (p. ex., no eczema), ocorreria reinfecção qua­
se imediatamente por perdigotos. Como os microrganismos 
patogênicos se disseminam geralmente a partir de uma lesão 
(p. ex., furúnculo) para outras áreas da pele por meio dos dedos 
e das roupas, é importante proceder a uma rigorosa assepsia 
local para controlar a furunculose recidivante. 
As infecções cutâneas múltiplas graves (acne, furunculose) 
ocorrem mais frequentemente em adolescentes. Verifica-se a 
ocorrência de infecções cutâneas semelhantes em pacientes 
que recebem tratamento prolongado com corticosteroides. Na 
acne, as lipases dos estafilococos e das corinebactérias liberam 
ácidos graxos dos lipídeos e, assim, causam irritação tecidual. 
As tetraciclinas são utilizadas para tratamento a longo prazo. 
Abscessos e outras lesões supurativas fechadas são tratados 
por drenagem, que é essencial, e terapia com antimicrobianos, 
muitos dos quais exercem algum efeito contra os estafilococos 
in vitro, mas é difícil erradicar os estafilococos patogênicos dos 
indivíduos infectados, visto que os microrganismos desenvol­
vem rapidamente resistência a muitos antimicrobianos, e os 
fármacos não conseguem atuar na parte necrótica central da 
lesão supurativa. Além disso, é difícil erradicar o estado de por­
tador de S. aureus. 
A osteomielite hematogênica aguda responde satisfatoria­
mente aos antimicrobianos. Na osteomielite crônica e recidivante, 
a drenagem cirúrgica e remoção do osso morto são acompanha­
das de administração prolongada de fármacos apropriados, em­
bora seja difícil erradicar os estafilococos infectantes. Oxigênio 
hiperbárico e aplicação de retalhos miocutâneos vascularizados 
ajudam na cicatrização em caso de osteomielite crônica. 
A bacteriemia, a endocardite, a pneumonia e outras infecções 
causadas por S. aureus exigem tratamento intravenoso prolon­
gado com penicilina resistente à �-lactamase. Com frequência, a 
vancomicina é reservada para os estafilococos resistentes à naf­
cilina. Nos últimos anos, o aumento da concentração inibitória 
mínima (MIC) à vancomicina, entre diversas cepas de MRSA 
isoladas de pacientes hospitalizados levaram os clínicos a pro­
curar outras terapias. Os agentes alternativos para o tratamento 
de bacteriemias e endocardites por MRSA incluem novos an­
timicrobianos, como a daptomicina, linezolida e dalf opristina­
quinopristina (ver Cap. 28). Além disso, estes agentes podem ser 
bactericidas e oferecem alternativas quando alergias impedem 
o emprego de outros compostos ou quando ocorrer falha clí­
nica no tratamento. Entretanto, o uso desses agentes deve ser
discutido com os infectologistas e farmacêuticos, pois os efeitos
colaterais e a farmacocinética são característicos de cada agente.
Há pouco tempo, uma nova classe de cefalosporinas denomi­
nada ceftarolina, que apresenta atividade contra MRSA (outras 
bactérias gram-positivas e algumas gram-negativas) foi aprova­
da para o tratamento de infecções cutâneas de tecidos moles e 
de pneumonias comunitárias. Esse fármaco ainda não apresenta 
indicação para o tratamento de bacteriemias. Se a infecção for 
causada por S. aureus não produtor de �-lactamase, a penicilina 
G é o fármaco de escolha, mas atualmente essas cepas de S. au­
reus raramente são encontradas. 
É difícil curar as infecções por S. epidermidis, visto que ocor­
rem em próteses em que as bactérias podem ser sequestradas da 
circulação em um biofilme. O S. epidermidis é mais frequente­
mente resistente a antimicrobianos do que o S. aureus; cerca de 
75% das cepas de S. epidermidis são resistentes à nafcilina. 
Devido à frequência de cepas resistentes a fármacos, é con­
veniente fazer antibiogramas com os estaftlococos isolados 
para ajudar na escolha dos fármacos sistêmicos. A resistência 
a fármacos do grupo da eritromicina tende a surgir tão rapi­
damente que eles não devem ser utilizados isoladamente no 
tratamento de infecção crônica. A resistência a fármacos (pe­
nicilinas, tetraciclinas, aminoglicosídeos, eritromicinas, etc.) 
determinada pelos plasmídeos pode ser transmitida entre os 
estaftlococos por transdução e talvez por conjugação. 
As cepas de S. aureus resistentes à penicilina G, provenien­
tes de infecções clínicas, sempre produzem penicilinase. No 
momento, S. aureus isolados em comunidades nos EUA cons­
tituem mais de 95%. Com frequência, mostram-se sensíveis 
a penicilinas resistentes à �-lactamase, às cefalosporinas ou à 
vancomicina. A resistência à nafcilina independe da produção 
de �-lactamase, e sua incidência clínica varia acentuadamente 
em diferentes países e épocas. A pressão seletiva dos antimicro­
bianos resistentes a �-lactamases pode não constituir o único 
determinante na resistência a esses fármacos: na Dinamarca, 
por exemplo, o S. aureus resistente à nafcilina representou 
40% dos microrganismos isolados em 1970 e apenas 10% em 
1980, sem qualquer alteração notável no uso da nafcilina ou 
de fármacos semelhantes. Nos EUA, o S. aureus resistente à 
nafcilina foi responsável por apenas 0,1 % dos microrganismos 
isolados em 1970, mas na década de 1990 passou a constituir 
20 a 30% dos microrganismos isolados de infecções em alguns 
hospitais. Em 2003, 60% dos S. aureus isolados em unidades de 
tratamento intensivo (UTI) hospitalares eram resistentes à na­
fcilina. Felizmente, os isolados de S. aureus de sensibilidade in­
termediária à vancomicina têm sido relativamente incomuns, e 
o isolamento de cepas resistentes à vancomicina é raro.
Epidemiologia e controle 
Os estaftlococos são parasitos humanos onipresentes. As prin­
cipais fontes de infecção consistem em lesões humanas, fô­
mites contaminados por essas lesões, vias respiratórias e pele 
humana. A propagação da infecção por contato assumiu maior 
importância nos hospitais, onde grande proporção da equipe e 
dos pacientes abriga estaftlococos resistentes a antibióticos no 
nariz ou na pele. Embora a limpeza, a higiene e a manipulação 
asséptica das lesões possam controlar a disseminação dos esta­
filococos a partir das lesões, dispõe-se de poucos métodos para 
impedir a ampla disseminação dos estaftlococos a partir dos 
portadores. Os aerossóis (p. ex., glicóis) e a irradiação ultravio­
leta do ar têm pouco efeito. 
CAPÍTULO 13 Estafilococos 205 
Nos hospitais, as áreas de maior risco de infecções estafi­
locócicas graves são os berçários, as unidades de tratamento 
intensivo, o centro cirúrgico e as enfermarias de quimioterapia 
para tratamento do câncer. A introdução maciça de S. aureus 
patogênico "epidêmico" nessas áreas pode resultar em doença 
clínica grave. Os indivíduos com lesões ativas por S. aureus e 
os portadores devem ser excluídos dessas áreas. Em tais indi­
víduos, a aplicação de antissépticos tópicos, como a mupiro­
cina, no nariz ou no períneo pode diminuir a disseminação 
de microrganismos perigosos. A rifampicina, associada a um 
segundo fármaco antiestaftlocócico oral, às vezes proporciona 
supressão por longo tempo e possivelmente a eliminação do 
estado de portador nasal; em geral, essa forma de tratamento é 
reservada para os graves problemas de portador estafilocócico, 
visto que esses microrganismos têm a capacidade de desenvol­
ver rapidamente resistência à rifampicina. 
Para diminuir a transmissão dentro de hospitais, os pa­
cientes de alto risco, como os internados em unidades de tra­
tamento
intensivo e pacientes transferidos para enfermarias 
de recuperação de pacientes crônicos, em que a prevalência é 
alta, precisam ser monitorados com frequência quanto à colo­
nização das narinas anteriores. Os pacientes com culturas ou 
PCR positivas devem ser colocados sob precauções de contato 
(isolamento), para se minimizar a disseminação pelo manuseio 
por agentes de saúde. Os agentes de saúde devem seguir es­
tritamente as normas de controle de infecção, usando luvas e 
lavando as mãos antes e depois do contato com o paciente. 
Até pouco tempo, os pacientes infectados com MRSA 
eram confinados principalmente em hospitais. A dissemina­
ção mundial de poucos clones distintos das cepas comunitá­
rias CA-MRSA resultou em aumento das infecções de pele e 
tecidos superficiais, bem como pneumonia necrosante, princi­
palmente em pacientes jovens sem fatores de risco conhecidos 
para aquisição de MRSA. Essas cepas parecem mais virulentas. 
Os isolados de CA-MRSA são caracterizados pela presença da 
PVL e do SCCmec tipo IV, o que pode explicar a maior sensi­
bilidade a outros agentes antimicrobianos quando comparados 
com as cepas de MRSA de origem hospitalar. 
RESUMO DO CAPÍTULO 
• As espécies de Staphylococcus são catalase-positivas, gram­
positivas que crescem em agregados e são habitantes comuns
da pele e das mucosas humanas de diferentes animais.
• O principal patógeno do gênero Staphylococcus é o S.
aureus. Esse microrganismo provoca hemólise em ágar­
sangue é positivo para o teste da coagulase e produz uma
variedade de enzimas extracelulares e toxinas que o tornam
virulento.
• S. aureus apresenta um sistema regulatório complexo, que
responde a estímulos ambientais para a expressão de vários
dos seus genes de virulência codificados em ilhas de pato­
genicidade.
• O S. aureus está associado a uma ampla variedade de infec­
ções invasivas e toxigênicas. Os Staphylococcus coagulase
negativos são menos virulentos e estão geralmente mais
associados à infecções oportunistas (S. epidermidis) ou sín­
dromes específicas como o S. saphophyticus que provoca
infecções do trato urinário.
206 SEÇÃO Ili Bacteriologia 
• A resistência a antimicrobianos entre as espécies de Sta­
phylococcus é bem ampla e é codificada por uma variedade
de mecanismos, como a produção de �-lactamases, expres­
são de PBP alterada (PBP2a) e codificada pelo gene cromos­
somial mecA, entre outros determinantes de resistência.