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Tudo sobre Ventilação Mecânica -‐ Um conteúdo baseado nas diretrizes brasileiras de ventilação mecânica 2 Índice Introdução Suporte Ventilatório não invasivo Interfaces Técnicas de intubação e traqueostomia Regulagem inicial do Ventilador Assincronias Paciente-‐Ventilador Modos Avançados de Ventilação Mecânica Monitorização do Paciente com Suporte Ventilatório Ventilação Mecânica na Asma Ventilação Mecânica na DPOC Ventilação Mecânica na Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) Ventilação Mecânica na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) Ventilação em PRONA e Circulação Extracorpórea Ventilação no Trauma Torácico Ventilação Mecânica durante Procedimentos Cirúrgicos Ventilação Mecânica nos pacientes Obesos Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 04 05 10 11 14 16 19 23 28 32 39 41 42 45 50 52 54 3 Ventilação Mecânica nos Pacientes Neurológicos Ventilação Mecânica nos Pacientes Neuromusculares Ventilação Mecânica nos Cardiopatas Ventilação Mecânica nos Cardiopatas Submetidos a Cirurgias Ventilação Mecânica nas Doenças Intersticiais pulmonares Retirada do Paciente da Ventilação Mecânica Pacientes com Desmame Prolongado Efeitos Hemodinâmicos da Ventilação Mecânica Avaliação Fonoaudiológica do Paciente em VM Cuidados de Enfermagem no paciente em VM Cuidados de Fisioterapia Cuidados em Nutrição Glossário Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 55 56 59 59 60 61 68 69 75 75 76 77 79 4 Introdução Esse documento reúne recomendações e sugestões baseadas em evidências sobre temas relacionados a Ventilação Mecânica (não invasiva e invasiva) na população adulta, visando melhorar o entendimento e padronizar o atual conhecimento sobre o tema, com impacto positivo no atendimento oferecido aos pacientes. A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. A ventilação mecânica propicia melhora das trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório, podendo ser utilizada de forma não-‐invasiva através de uma interface externa, geralmente uma máscara facial, e de forma invasiva através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 5 Suporte Ventilatório Não Invasivo O que é? É uma forma de oferecer oxigênio através de uma interface externa SEM A PRESENÇA de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia (que são interfaces de ventilação INVASIVA). Como funciona? Utiliza-‐se uma pressão inspiratória para ventilar o paciente (IPAP ou PSV) e uma pressão expiratória (EPAP ou PEEP) para manter as vias aéreas abertas. – BIPAP: são oferecidas tanto a pressão inspiratória quanto expiratória – CPAP: somente é oferecida a expiratória final, continuamente, e a ventilação do paciente é totalmente espontânea Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 6 Suporte Ventilatório Não Invasivo Quando utilizar? 1º: Quando não houver contraindicação 2º: Volume minuto > 4 ipm, PaCO2 < 50 mmHg e pH > 7,25. Melhor paciente para VNI: DPOC hipercápnico Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 7 Suporte Ventilatório Não Invasivo Quando Parar? – Monitorar de 0,5h a 2h. – Parâmetros de sucesso da VNI: ↓FR, -‐VC, melhora nível consciência, ¯ˉ uso musculatura acessória, -‐ PaO2, ¯ˉPaCO2, sem distensão abdominal significativa – Sem sucesso = IOT imediata! Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 8 Suporte Ventilatório Não Invasivo Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 9 Suporte Ventilatório Não Invasivo Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 10 Interfaces Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 11 Técnicas de Intubação e Traqueostomia Geral Laringoscopia direta com visualização da laringe: método mais rápido e confiável de IOT 3 tentativas de IOT sem sucesso = Intubação difícil Intubação eletiva: – Sem sinais de falência dos mecanismos de proteçãode vias aéreas e/ou da ventilação/ oxigenação – Sempre preferir a laringoscopia direta para intubação nestes casos, com o laringoscópio de lâmina curva. Tríade do sucesso da IOT: Pré-‐oxigenar + Monitorizar + Posicionar adequadamente Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 12 Intubação de emergência: Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica U"lizar sequência rápida de intubação Os 7P’s da sequência rápida: 1) Preparação-‐ 10 min antes da IOT 2) Pré-‐oxigenação a 100% -‐ 5 min antes da IOT 3) Pré-‐tratamento – 3 min antes da IOT 4) Paralisia com indução 5) Proteção – 30 seg após indução 6) Posicionamento do tubo – 45 seg após indução 7) Pós IOT – 60 seg após indução 13 Técnicas de Intubação e Traqueostomia Tempo de realização de traqueostomia: Depende da causa da IRPA! – Trauma raquimedular: traqueostomia precoce (até 7 dias), principalmente se TRM cervical alto (C5 ou acima), pois nestes há -‐ risco de VM prolongada – Trauma cranioencefálico: traqueostomia precoce (até 7 dias) nos mais graves (Glasgow < 8) – Traumas que não incluem SNC: traqueostomia precoce no suporte ventilatório prolongado – Internações clínicas em UTI: aguardar 14 dias (precoce não ¯ˉ mortalidade em 30 dias, tempo em UTI ou necessidade de sedação) – Percutânea x Convencional: percutânea pode ser feita à beira leito. Convencional precisa de centro cirúrgico. Ambas apresentam as mesmas taxas de complicações maiores (sangramento, enfisema subcutâneo, pneumotórax) Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 14 Regulagem inicial do Ventilador Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 1) FiO2 suficiente para manter SATO2 entre 93 -‐97% 2) VC 6mL/kg/ peso predito 3) FR inicial entre 12-‐16 irpm, mantendo I:E em 1:2 a 1:3 o Se doença obstrutiva: FR mais baixa (< 12 irpm) o Se doença restritiva: FR > 20 irpm 4) PEEP inicial 3-‐5 cm H2O (exceto em SARA) 5) Ajustar o alarme de pressão máxima em 40 cmH2O (evitar barotrauma) 6) Reavaliar com gasometria 30 minutos após ventilação estável 7) Utilizar umidificadores e aquecedores passivos. Nos portadores de secreção espessa, preferir os ativos, com umidificação ótima (¯ˉ oclusão do tubo orotraqueal) 8) Repouso muscular somente se necessário, tentar retornar ao modo assistido em menos de 18h (que é a partir de quando se inicia a disfunção diafragmática induzida pelo ventilador) Homens: 50 + 0,91 *(Altura -‐ 152,4 cm). Mulheres: 45,5 + 0,91 *(Altura -‐ 152,4 cm). 15 Regulagem inicial do Ventilador Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica *a velocidade do fluxo inspiratório pode ser oferecida na forma de rampa, rise &me ou slope. O rise "me pode ser mais acelerado em pacientes obstru"vos visando ajustar um melhor VC (cuidado para não fazer pico de fluxo muito alto = oveshoot). Nos pacientes restri"vos, o ideal é usar rise &me menos acelerado. **Pacientes obstru"vos: -‐ critério de ciclagem = cicla a 40% ao invés de 25% (por exemplo) = tempo inspiratório menor = menos ar ficará re"do (lembrar que estes pacientes são retentores crônicos). Também é possível -‐rise "me, e oferecer o ar de forma mais rápida, visando o mesmo efeito. Já no paciente restri"vo: ¯ˉrise "me, para conseguir oferecer mais VC de forma gradual. 16 Assincronias Paciente-‐Ventilador Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 17 Assincronias Paciente-‐Ventilador Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 18 Assincronias Paciente-‐Ventilador Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 19 Modos Avançados de Ventilação Mecânica Volume controlado com pressão regulada (PRVC) É um modo assistocontrolado ciclado a tempo e limitado a pressão. A cada ciclo, o ventilador reajusta o limite de pressão baseado no quanto de volume corrente ele ofereceu no ciclo anterior, até que se aproxime do volume corrente alvo ajustado pelo operador. Ele não permite respiração espontâneas entre os ciclos (o paciente não dita o tempo inspiratório, por exemplo), e mesmo se o paciente realizar esforço respiratório, será oferecido a ele somente o que foi previamente ajustado no ventilador (afinal, é um modo assistocontrolado). Ou seja, você garante um volume corrente sem ter o risco de gerar pressões muito elevadas (que podem causar barotrauma). Quando usar? Quando se deseja controlar tanto o volume corrente oferecido quanto a pressão com que ele será atingido, permitindo também os ajustes automáticos da pressão, caso haja alguma modificação da mecânicarespiratória. Lembre-‐se, na maioria dos modos convencionais, você ajusta só a pressão e o tempo, e o fluxo e o volume corrente são livres (como na PCV), ou ajusta o fluxo e o volume e o tempo inspiratório e pressão são livres (VCV). Cuidado! Como o alvo é o volume corrente, devemos ficar de olho para que não seja oferecida uma pressão inspiratória muito alta, na intenção de alcançar o volume corrente alvo estabelecido. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 20 Modos avançados de Ventilação Mecânica Ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas (APRV e Bilevel) Ciclado a tempo e limitado a pressão. É um modo espontâneo que funciona da seguinte maneira: o operador ajusta dois níveis de pressão (PEEP high -‐ inspiratória e PEEP low -‐ expiratória), e quanto tempo o paciente permanecerá em cada um deles. Em APRV, o tempo em PEEP high é maior que o tempo em PEEP low (útil em quadros de hipoxemia, aumento da resistência ao fluxo de ar). Uma desvantagem em relação ao Bilevel é que se o paciente fizer esforço respiratório, ele não receberá mais pressão do que já está recebendo (continuará recebendo pressão como se estivesse em CPAP) Já no Bilevel, o paciente respira espontaneamente em qualquer dos níveis de pressão, e pode ser ajustada uma pressão de suporte (PSV) para oferecê-‐lo quando ele respirar, independente do nível de pressão em que ele estiver. Se o paciente tiver uma frequência respiratória maior que a pré-‐ajustada pelo ventilador, ele pode entrar em ventilação espontânea com pressão de suporte. Por outro lado, se o paciente parar de realizar esforço respiratório consistente e diminuir criticamente sua frequência respiratória, o ventilador pode alterar seu modo para pressão controlada, e não mais depender destes estímulos para iniciar um ciclo respiratório. Quando usar? Quando houver benefício em manter a respiração espontânea, que diminui a assincronia e auxilia na ventilação das bases pulmonares, reduzindo o espaço morto. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 21 Modos avançados de Ventilação Mecânica Ventilação assistida proporcional (PAV) Modo espontâneo que calcula a pressão inspiratória (Pvent) que o paciente precisa a partir do esforço respiratório que ele faz (Pmus), se baseando na equação do movimento. Se o esforço reduzir, a ajuda do ventilador também diminui. Atualização do PAV: PAV plus. Estima o trabalho ventilatório (WOB) usando também a equação do movimento, mas também calcula a complacência e a resistência das vias aéreas ao aplicar micro pausas de 300 ms a cada 4-‐10 ciclos ventilatórios. Quando usar? Quando o paciente tiver drive respiratório (pré-‐requisito essencial) e não estiver bem adaptado ao PSV, apresentando assincronias. Como usar? -‐ Ajustar os detalhes (diâmetro, tipo de umidificador) da prótese em que paciente esteja acoplado (para que o ventilador saiba qual componente da resistência à entrega do ar se deve ao circuito da ventilação e qual corresponde às vias aéreas do paciente) -‐ Oferecer um apoio inicial de 50% ao paciente, o que resultará em um trabalho de 0,3-‐0,5 J/L. Não oferecer altos valores de apoio, pois isso significará que o trabalho respiratório do paciente é insuficiente, o que por si só desaconselha o uso deste modo ventilatório. -‐ Tentar diminuir o apoio até 30%, e a partir daí, tentar a extubação. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 22 Modos avançados de Ventilação Mecânica Compensação Autómática de Tubo (ATC) Utiliza um sensor posicionado no 1/3 distal do esôfago que detecta a atividade elétrica diafragmática. Quando houver uma atividade mínima (0,5 Edi – medida de atividade elétrica do diafragma), o sensor disparará um novo ciclo respiratório. A ciclagem será determinada pela queda da Edi para 70% do seu valor máximo já registrado. É útil para pacientes que fazem muita assincronia, mesmo em modos espontâneos, ou que apresentam autoPEEP. Ventilação de Suporte Adaptativa (ASV) O operador seta um Volume-‐Minuto, e o ventilador se utilizará de um algoritmo para alcançar aquele volume minuto com uma combinação de volume corrente e frequência respiratória que alcancem o mínimo possível de pressão nas vias aéreas. Uma versão do ASV denominada Intellivent-‐ASV se utiliza de um sensor que capta o CO2 ao final da expiração (ETCO2) e um sensor de saturação periférica de oxigênio para titular uma PEEP e uma FiO2 a partir de uma tabela. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 23 Monitorização do Paciente com Suporte Ventilatório À beira do leito 1. Monitorizar: Volume corrente expirado (VCe), Pressão de Pico (pressão inspiratória máxima), Pressão de platô ou depausa inspiratória, PEEP extrínseca, auto-‐PEEP ou PEEP extrínseca (pode ser medida com a pausa expiratória). 2. De posse destes resultados, monitorizar as curvas de pressão x fluxo e calcular a Resistência das vias aéreas (Rvas), Complacência estática (Cst) A melhor maneira de medir a pressão de pausa (pressão de platô) é em VCV, com curva de fluxo quadrado, fazendo uma pausa inspiratória de 2 segundos no paciente adequadamente sedado e com relaxamento muscular, sem que haja vazamentos no sistema. Evitar pressões de platô > 30 cmH2O!! Isto pode ser causado por baixa complacência estática do sistema respiratório (seja por causas parenquimatosas pulmonares, de anatomia de caixa torácica, ou até mesmo de hipertensão intra-‐abdominal), e deve ser corrigido diminuindo as pressões de distensão (ou driving pressure, ou seja : pressão de pico – PEEP) ou o volume corrente. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica Rva = (P pico – P pausa) Fluxo (L/s) Cst = VC (mL) P. pausa – PEEP (cm H2O) 24 E o que esses valores querem dizer??? – Pressão de platô = dá uma idéia da pressão alveolar. É a pressão final aos alvéolos, uma vez já superada a resistência das vias aéreas superiores e no momento em que o fluxo de ar é igual a zero. – AutoPEEP = esvaziamento incompleto do sistema respiratório, retenção de ar. Deve ser calculada da mesma forma que a Pressão de Pausa, porém, desta vez, na pausa expiratória. Modelo explicativo (adaptado das Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica) Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 25 Monitorização do Paciente com Suporte Ventilatório Monitorização da troca gasosa Gasometria arterial – Quando coletar: 20 minutos após alterar parâmetros ventilatórios, e diariamente, enquanto durar a fase aguda do quadro de insuficiência respiratória. Coletar nova amostra caso haja mudança no quadro clínico do paciente – Se houver suspeita de intoxicação causando metemoglobinemia – Puncionar preferencialmente de artérias femoral ou radial, e evitar a punção se o local tiver risco de isquemia ou infecção do sítio de punção. Se houver coagulopatia / plaquetopenia, reservar a punção para casos realmente necessários. – Comprimir o local da punção por 5 minutos, e mais que isso se houver coagulopatia associada. – Não esquecer de anotar os seguintes parâmetros ventilatórios NO MOMENTO da coleta: Fração inspirada de O2, volume corrente, frequência respiratória, PEEP, oximetria de pulso e PETCO2, se estiver em uso de capnógrafo. – Sempre calcular PaO2/FiO2 com a FiO2 do momento da coleta! Convém registrar se ocorreram manobras de recrutamento, posição PRONA ou titulação de PEEP pré-‐coleta. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 26 Monitorização do Paciente com Suporte Ventilatório Monitorização da troca gasosa Oximetria de pulso • Monitorização contínua para todos os pacientes com suplementação de oxigênio, VNI, VM e nos casos de Insuficiência respiratória aguda. Capnografia • Usar em pacientes sob suporte ventilatório que tenham doenças neurológicas, para confirmar posicionamento adequado de prótese ventilatória, e em todas as situações de retenção de gás carbônico acima de 50 mmHg na gasometria arterial. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 27 Monitorização do Paciente com Suporte Ventilatório Monitorização Regional Tomografia de impedância elétrica (TIE) – É uma técnica não invasiva, que não utiliza radiação, e que mensura a passagem da corrente elétrica entre eletrodos posicionados ao redor do tórax, e com isso infere à maior ou menos resistência à passagem da corrente elétrica. Isso dá uma noção de quais áreas são mais ou menos aeradas, e produz uma imagem em corte axial (igual à tomografia de tórax) com uma representação das áreas mais e menos aeradas. Também pode oferecer dados sobre a perfusão pulmonar (mais recente). – Usar para detectar alterações da ventilação como pneumotórax, posição de tubo endotraqueal, alteração de ventilação com decúbito, avaliar recrutamento e colapso e distribuição regional de ventilação. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 28 Ventilação Mecânica na Asma Ventilação mecânica invasiva na asma • Parada cardiorrespiratória • Rebaixamento de consciência – Glasgow menor que 12 • Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SpO2 < 90%), não corrigida com máscara (FiO2 40-‐50%) • Arritmia grave • Fadiga progressiva (hipercapnia progressiva) • Sugestões: isquemia miocárdica e acidose lática após o tratamento com broncodilatadores Como intubar? Realizar pré-‐oxigenação com máscara de oxigênio ou BIPAP (se for usaro AMBU, usar de forma gentil, com 8 ciclos respiratórios), para então fazer a sequência rápida de intubação. (OPTAR POR CETAMINA 1-‐2 mg/kg; Propofol 2-‐2,5 mg/kg EV ou etomidato 0,2-‐0,3 mg/kg EV). Para relaxamento muscular: rocurônio 0,9 mg/kg ou succinilcolina 1-‐1,5 mg/kg EV (↑risco de fasciculação, regurgitação e aspiração). Sugere-‐se posicionar a cabeceira do paciente a 20-‐30 graus (↓ risco de regurgitação passiva e aspiração). Não usar manobra de Sellick. Sugestões de pré-‐medicação: Lidocaína EV 1,5mg/kg 3 minutos pré-‐intubação (↓ reflexo simpático, náusea e vômito) e fentanil 3 mcg/kg (↓ reflexo simpático. Cuidado! Pode causar depressão respiratória) Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 29 Ventilação Mecânica na Asma Ventilação mecânica invasiva na asma Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 30 Ventilação Mecânica na Asma Monitorização da ventilação no paciente asmático • Objetivo: Reduzir a hiperinsuflação • Parâmetros que avaliam hiperinsuflação alveolar: pressão de platô e PEEP intrínseca (Pressão de pico não representa a hiperinsuflação!). Importante calcular, de posse de todas essas pressões, a resistência das vias aéreas, que pode estar elevada no paciente asmático. • Em casos de hiperinsuflação refratária às medidas convencionais, considerar volumes correntes inferiores a 5mL/kg e frequências respiratórias mais baixas (10-‐12 rpm) – redução do volume/ minuto. Atenção: isso pode levar à hipercapnia (por menor lavagem do gás carbônico), e podemos tolerar PaCO2 até < 80 mmHg e pH > 7,20. Isto se chama hipercapnia permissiva. • Sugestão: utilizar PEEP para reduzir hiperinsuflação alveolar, ventilando o paciente em PCV com pressão de distensão ≤ 15 cmH2O. Ao se aumentar a PEEP, se ocorrer aumento do volume expiratório, é sugestivo de redução da hiperinsuflação alveolar ou desinsuflação. Solicitar radiografia de tórax em caso de instabilidade hemodinâmica, pelo risco de pneumotórax. • Retirada da ventilação mecânica: pode ser feita sob sedação leve, tão logo não haja mais broncoespasmo e hiperinsuflação. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 31 Ventilação Mecânica na Asma Analgesia e sedação • NÃO USAR MORFINA OU MEPERIDINA – liberam histamina. Possibilidades: Fentanil 1-‐3 mcg/kg/h ; Alfentanil 0,5 – 1 mcg/kg/min ; Sufentanil 0,5 mcg/kg/h ; Cetamina 0,25 – 0,5 mg/kg/h (tem efeito broncodilatador) ; Propofol 0,3-‐4 mg/kg/h (também tem efeito broncodilatador) ; Midazolam 0,04 -‐0,06mg/kg/h (3-‐5 mg/h) Relaxamento muscular • Usar na intubação e na fase inicial da VM (se necessário) • Cuidado com uso prolongado de bloqueio neuromuscular! O uso concomitante com corticóides aumenta o risco de miopatia e neuropatia. • Opções: Rocurônio 1 mg/kg – início em 45 seg – duração 45 minutos. Vecurônio 0,15mg/kg – início 75 a 90 seg – duração 30 minutos. Succinilcolina 1 a 1,2 mg/kg (até 1,5) para intubação na indução. Contraindicações à succinilcolina: história de hipertermia maligna, doença neuromuscular, distrofia muscular, hipercalemia, rabdomiólise, queimaduras até 72h, AVC até 72h. Evitar pancurônio (↑ risco de liberação de histamina que vecurônio e rocurônio) • NÃO USAR atracúrio ou cisatracúrio: ↑ risco de liberação de histamina. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 32 Ventilação Mecânica na DPOC Analgesia e sedação • NÃO USAR MORFINA OU MEPERIDINA – liberam histamina. Possibilidades: Fentanil 1-‐3 mcg/kg/h ; Alfentanil 0,5 – 1 mcg/kg/min ; Sufentanil 0,5 mcg/kg/h ; Cetamina 0,25 – 0,5 mg/kg/h (tem efeito broncodilatador) ; Propofol 0,3-‐4 mg/kg/h (também tem efeito broncodilatador) ; Midazolam 0,04 -‐0,06mg/ kg/h (3-‐5 mg/h) Relaxamento muscular • Usar na intubação e na fase inicial da VM (se necessário) • Cuidado com uso prolongado de bloqueio neuromuscular! O uso concomitante com corticóides aumenta o risco de miopatia e neuropatia. • Opções: Rocurônio 1 mg/kg – início em 45 seg – duração 45 minutos. Vecurônio 0,15mg/kg – início 75 a 90 seg – duração 30 minutos. Succinilcolina 1 a 1,2 mg/kg (até 1,5) para intubação na indução. Contraindicações à succinilcolina: história de hipertermia maligna, doença neuromuscular, distrofia muscular, hipercalemia, rabdomiólise, queimaduras até 72h, AVC até 72h. Evitar pancurônio (↑ risco de liberação de histamina que vecurônio e rocurônio) • NÃO USAR atracúrio ou cisatracúrio: ↑ risco de liberação de histamina. Tratamento adicional Anestésicos halogenados (ex: isoflurano): possível controle de broncoespasmo refratário às medidas terapêuticas habituais. Não usar por mais de 12 horas, e monitorizar lesão hepática. Heliox: pode diminuir resistência de vias aéreas e melhoras chegada do broncodilatador aos pulmões, podendo ser usado em casos refratários. ECMO: considerar em casos graves que não respondem aos tratamentos anteriores. 33Ventilação Mecânica na DPOC Indicações de Ventilação Mecânica Invasiva • Quando houver contraindicações gerais à VNI (já descritas anteriormente), ou quando houver falha nesta (25% dos casos). • Sugere-‐se usar as cânulas orotraqueais de maior diâmetro possível (idealmente > 8mm), para ↓ resistência das vias aéreas e facilitar remoção de secreções. Parâmetros do ventilador • FiO2 suficiente para manter SpO2 entre 92-‐95% e PaO2 entre 65-‐80 mmHg • Volume corrente baixo (~ 6mL/kg peso predito). Cuidado! Em PCV vs PSV, monitorizar excesso de volume corrente, que pode ocorrer mesmo com baixos valores de pressão. • Frequência respiratória inicial entre 8 – 12 por minuto. • AJUSTAR O VOLUME MINUTO PARA NORMALIZAR O pH arterial, e NÃO A PaCO2! • Relação Inspiração : Expiração (I:E): DPOC é um paciente retentor crônico de gás carbônico, que apresenta hiperinsuflação pulmonar e aprisionamento de ar (com auto-‐PEEP) e, nosso objetivo é dar mais tempo expiratório para que este ar seja eliminado. – Em VCV, utilizar fluxos inspiratórios desacelerados de 40 a 60 L/min, com relação I:E inferiores a 1:3, prolongando tempo expiratório. – Em PCV, usar baixas pressões de distensão de modo a completar rapidamente o tempo de enchimento pulmonar (tempo inspiratório). Também objetivar I:E inferiores a 1:3. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 34 Ventilação Mecânica na DPOC Parâmetros do ventilador • PEEP nos modos controlados – PEEP externa para contrabalançar a auto-‐PEEP, na tentativa de desinsuflação pulmonar (quando utilizamos um modo ventilatório que dispare a pressão, o paciente que já tem auto PEEP tem dificuldade de disparar o ciclo inspiratório. Por exemplo: atribuímos o valor de -‐5 cmH2O para o disparo a pressão, em um paciente que já possui 5 cmH2O de auto PEEP. Este paciente, na verdade, não precisará fazer apenas esforço inspiratório no valor de 5 cmH2O, e sim de 10 cmH2O, pois deve superar sua auto PEEP de 5 cmH20 + exercer pelo menos 5 cmH2O negativos de pressão inspiratória.) – Em VCV: monitorar o efeito a auto-‐PEEP pela pressão de platô (que é livre, e depende apenas da mecânica do paciente). Se a PEEP externa conseguir causar desinsuflação, haverá manutenção ou diminuição da pressão de platô. Se, por outro lado, a PEEP externa se somar à auto-‐PEEP, haverá hiperinsuflação pulmonar adicional e aumento da pressão de platô, e então deveremos reduzir a PEEP externa. – Em PCV: Monitorar a PEEP externa pelo volume corrente expirado (que é livre, e só depende da mecânica do paciente). Se, ao adicionar PEEP externa o volume exalado diminuir, é um sinal de que há piora da hiperinsuflação pulmonar e aprisionamento de ar, de modo que deveremos retirar ou reduzir a PEEP externa. Se o volume corrente aumentar, significa que a PEEP externa auxiliou na desinsuflação pulmonar. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 35 Ventilação Mecânica na DPOC Parâmetros do ventilador Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 36 Ventilação Mecânica na DPOC Parâmetros do ventilador • PEEP em ventilação assistida / espontânea – Disparo a pressão: os pacientes com auto-‐peep podem ter dificuldade em iniciar ciclos assistidos, causando assincronia. Preferir disparo a fluxo e/ou aplicar PEEP externa no valor de aproximadamente 85% da auto-‐PEEP (facilita o paciente a atingir o limiar de disparo) – Aumentar o critério de ciclagem (cycling off criteria) em PSV, de modo que a ciclagem de inspiração para expiração se dê de forma mais precoce, diminuindo tempo inspiratório, volume corrente, o que reduz assincronias e retenção de ar. Exemplo: de 25% para 40-‐60%. – Pode-‐se ajustar a aceleração do fluxo inspiratório (rise time) de modo a reduzir o tempo inspiratório (↑ fluxo = ↑ velocidade de entrega do ar = ↓ tempo necessário para inspiração). Tomar cuidado para não causar overshoot de pressão. • Broncoespasmo grave: tolerar pressões de pico de até 45 cmH2O, desde que a pressão de platô esteja abaixo de 30 cmH2O Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 37 Ventilação Mecânica na DPOC Tratamento adicional • Broncodilatadores inalatórios via nebulizador ou spray dosimetrado acoplado ao espaçador do circuito da ventilação. • Spray dosimetrado é mais fácil de manipular, tem reprodutibilidade mais confiável das doses aplicadas e ↓ risco de contaminação. Dose sugerida de β2-‐agonistas: 4 jatos iniciais em intervalos de 20 minutos até 3 vezes, e manutenção a cada 2-‐3 horas. Desmame de ventilação • Pacientes DPOC tipicamente apresentam dificuldade na interação com o ventilador. Priorizar modos que promovam mais conforto (PSV principalmente). Cuidado com altos valores de pressão de suporte em PSV, que além de causarem assincronias,podem aumentar a auto-‐peep. • PAV plus e NAVA são modos promissores, mas ainda precisam de mais evidências quanto ao uso. • Utilizar VNI para retirada precoce após períodos de 24-‐48h de repouso muscular. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 38 Ventilação Mecânica na DPOC Anexo: Como eu sei que meu paciente tem auto-‐PEEP? Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 39 Ventilação Mecânica na Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Ventilação Não invasiva • Nos pacientes com pneumonia grave, o uso da VNI deve ser monitorado de forma cuidadosa, por profissional da saúde à beira-‐leito de 0,5 a 2 horas. – Sucesso da VNI: ↓ FR, ↑ VC, melhora do nível de consciência, ↓ ou cessação do uso de musculatura acessória, ↑ PaO2 e/ou SpO2 e ↓ PCO2 sem distensão abdominal significativa. – Sem sucesso : IOT imediata (protelar a intubação diminui a sobrevida!) • Melhores pacientes com PAC para se fazer VNI: – Insuficiência cardíaca esquerda sistólica ou diastólica associada – DPOC crônico com retenção de CO2 e acidose – Imunossuprimidos com pneumonia bilateral • Hipercápnicos atingem sucesso na VNI em 75% dos casos, enquanto hipoxêmicos 50% dos casos. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 40 Ventilação Mecânica na Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Modo ventilatório e parâmetros Decidir baseado na presença ou ausência de estímulo respiratório pelo paciente, a estabilidade hemodinâmica e a intensidade da lesão pulmonar. PEEP: – Se não houver SARA: 5 – 10 cmH2O – VM sem PEEP ou com PEEP muito baixa: ↑ associação com translocação bacteriana. – Se houver SARA: PEEPs altas FiO2: ajustar junto com a PEEP a fim de atingir SpO2 entre 90-‐95% (↓lesões cognitivas) Volume corrente: < 6mL/kg peso predito. Acima disso, há ↑ translocação bacteriana e lesão pulmonar induzida pelo ventilador. Decúbito: pode-‐se praticar posicionamentos em decúbitos laterais para pneumonias unilaterais com hipoxemia grave. Mas cuidado, os resultados são imprevisíveis e há risco de piora da oxigenação e contaminação do pulmão contralateral. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 41 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) Estratégias de redução de PAV: – Lavagem das mãos / desinfecção álcool 70%; – Vigilância microbiológica; – Monitoramento e retirada precoce de dispositivos invasivos; – Uso racional de antibióticos; – Cabeceira elevada de 30 a 45º; – Higiene oral diária com clorexidine 2%; – Troca de circuitos do ventilador quando sujos ou danificados (não precisa programar datas específicas); – Trocar umidificadores a cada 7 dias ou quando necessário; – Pressão do balonete endotraqueal em pelo menos 25 cmH2O – Aspiração de secreções subglóticas quando proposta de ventilação mecânica for maior que 72h • Sugere-‐se: interrupção diária da sedação como forma de prevenir PAV, e descontaminação seletiva do trato digestivo (uso de pastas antibióticas em cavidade bucal, antibiótico via sonda gástrica diariamente e antibioticoterapia parenteral). Problema: Apesar de objetivo de ↓ infecções respiratórias e ↓ mortalidade ser alcançado, o método pode selecionar bactérias resistentes, e não deve ser recomendado dependendo do perfil microbiológico de cada UTI. Como ventilar na PAV • Estratégia ventilatória protetora (VC = 6mL/kg peso predito, FR visando manter PaCO2 entre 35-‐35 mmHg e PEEP suficiente para boa troca gasosa). • Se pneumonia unilateral e hipoxemia grave, se pode tentar a mudança para decúbitos laterais . Mas cuidado, resultados imprevisíveis, pode haver piora da oxigenação e contaminação do pulmão contralateral. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 42 Ventilação Mecânica na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) Diagnóstico segundo a Definição de Berlim de 2012: Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 43 Ventilação Mecânica na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) Como ventilar o paciente com SARA • Primeiras 48-‐72h: modos controlados, independente da gravidade • Volume corrente: em SARA leve, sob ventilação assistida = VC 6 mL/kg de peso predito. Na SARA moderada a grave, VC entre 3-‐6 mL/kg. • FiO2: menor possível para manter SpO2 > 92%. • Pressão de platô: ≤ 30 cm H2O (em SARA moderada a grave, quando PEEP for ≥ 15 cmH2O, podemos tolerar pressão de platô de até 40 cmH2O, desde que a pressão de distensão permaneça ≤ 15 cmH2O) • Pressão de distensão (Driving pressure): ≤15 cmH2O (estudos mais recentes que a Diretriz têm demonstrado benefício em diminuir este limite de 15 para 14 cmH2O). • O que é a hipercapnia permissiva? • Visando evitar a hiperinsuflação pulmonar, podemos diminuir o volume corrente e/ou a freqüência respiratória. Isso invariavelmente diminuirá o Volume-‐minuto, e consequentemente, a lavagem deCO2 (levando à hipercapnia). A hipercapnia é permitida à medida que se tem controle estreito sobre os efeitos da hipercapnia no pH arterial e na pressão arterial de gás carbônico (cujo valor máximo é de 80 mmHg) • Frequência respiratória: manter PaCO2 abaixo de 80 mmHg. Iniciar com FR de 20 rpm, se necessário aumentar até 35 rpm (desde que não ocasione autoPEEP). A FR pode ser ajustada até 45 rpm, desde que não ocasione auto-‐PEEP com VC ≤ 6 mL/kg de peso predito, caso se trate de uma estratégia de hipercapnia permissiva. O que é a hipercapnia permissiva? Visando evitar a hiperinsuflação pulmonar, podemos diminuir o volume corrente e/ou a freqüência respiratória. Isso invariavelmente diminuirá o Volume-‐minuto, e consequentemente, a lavagem de CO2 (levando à hipercapnia). A hipercapnia é permitida à medida que se tem controle estreito sobre os efeitos da hipercapnia no pH arterial e na pressão arterial de gás carbônico (cujo valor máximo é de 80 mmHg) Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 44 Ventilação Mecânica na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) Ajuste da PEEP • Existem vários métodos de titulação de PEEP, e aqui serão descritos apenas os que apresentam maior segurança em estudos clínicos e mais longa experiência. – Recomendação geral: Não usar PEEP menor que 5 cmH2O em SARA. – Tabela PEEP baixo x FiO2 (apenas em casos de SARA leve) – Tabelas PEEP ALTO x FiO2 (em caso de SARA moderada a grave, como alternativa à técnica de PEEP decremental) – usar uma OU outra das abaixo: – O estudo EXPRESS (cuja tabela não foi mostrada) sugere Pressão de platô máxima de 30 cmH2O em SARA moderada e grave, com PEEP máxima e VC 6 mL/kg de peso predito. • PEEP decremental Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica Obs: a tabela LOVS tende a deixar o paciente mais tempo sobre PEEP elevada. 45 Ventilação em PRONA e Circulação Extracorpórea Posição prona Quando pronar? • Nas primeiras 48h (preferencialmente) da SARA moderada, sobretudo se P/F < 150. • Após titular a PEEP, quando houver IVD (Cor pulmonale agudo) moderada a grave, e na impossibilidade de sustentar ventilação protetora (necessitando de altas pressões de distensão, geralmente maiores que 15 cmH2O, FR /. 35 irpm, pH < 7,2) Quando NÃO pronar? • Hipertensão intracraniana • Fratura pélvica ou de coluna • Hipertensão intrabdominal / gestação (contraindicação relativa) • Peritoniostomia • Tórax instável • Instabilidade hemodinâmica grave • Equipe inexperiente Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 46 Ventilação em PRONA e Circulação Extracorpórea Posição prona Como pronar? • Manter por pelo menos 16-‐20 horas. • Técnicas e cuidados da Posição Prona: o Ventilação: ↑ FiO2 para 100% durante a rotação. Atenção para reduções importantes de volume exalado quando em PCV. o Acessos e infusões: Ter acesso venoso central e pressão arterial invasiva puncionados. Manter sedação e analgesia otimizadas, e dieta enteral com volume menor. o Monitorização: Monitorizar ECG pelas costas. Atentar para monitor de saturação de oxigênio – se SpO2 ↓ abaixo de 90% após 10 minutos de rotação, voltar para posição supina. Colher gasometria após 1 hora de posição prona. Respondedor: P/F aumentou em 20 ou PaO2 aumentou em 10 mmHg. o Posicionamento: Colocar coxins na cintura pélvica e escapular para aliviar compressão no abdome. Usar proteção (placas hidrocolóides) para testa, face, joelhos e ombros. Movimentar paciente, sobretudo a face, a cada duas horas. Manter os olhos sempre fechados. Retornar à posição supina se PCR, piora hemodinâmica grave, arritmias malignas ou suspeita de deslocamento da prótese ventilatória. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 47 Ventilação em PRONA e Circulação Extracorpórea Troca gasosa extracorpórea (ECMO) • Objetivo: remover CO2 e oxigenar via membrana extracorpórea. • Indicações de ECMO: Critérios obrigatórios o Intubação traqueal e ventilação mecânica o > 18 anos o doença pulmonar de inicio agudo, com possibilidade de reversão (caso seja irreversível, pode ser usado durante espera para transplante pulmonar) o SARA com PEEP > 10 cmH2O • Critérios complementares (necessidade de pelo menos 1) o P/F < 80 com FiO2 > 80% por pelo menos 3 horas, apesar de manobras de resgate o Hipercapnia com pH < 7,20 apesar de FR 35 irpm e VC entre 4-‐6 mL/kg de peso predito, com driving pressure obrigatoriamente menor que 15 cmH2O. • Contraindicações o Pacientes moribundos o IMC > 40-‐45 o Coma pós PCR, sem sedativos o Pneumopatas crônicos sem possibilidade de reverter a doença, exceto se for para ponte para transplante o Pacientes sem acesso vascular calibroso, seguro e acessível o Trombocitopenia induzida pelaheparina Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 48 Ventilação em PRONA e Circulação Extracorpórea Troca gasosa extracorpórea (ECMO) • Quais dispositivos usar? o Remover CO2: assistência pulmonar intervencionista arteriovenosa (A-‐V) caso não haja instabilidade hemodinâmica o Remover CO2 e oxigenar: ECMO • Técnicas e cuidados: o Membrana de polimetilpentano o Equipe experiente, sem improvisações o Cânulas maiores que 18 Fr o Se acesso arterial for necessário e calibre da artéria for maior que 4mm do calibre da cânula –considerar canulação distal, antes da proximal o Anticoagulação segura com monitorização do PTT e plaquetometria a cada 6 horas. o ECMO veno-‐venosa: manter FiO2 da ECMO e 1 (100%) e menor fluxo de sangue necessário para manter SatO2 > 90%. o pH arterial entre 7,35-‐7,40 o Se fluxo de sangue > 5.000-‐6.000 mL/min e SatO2 < 85%, considerar: • ↑FiO2 • Controlar agitação, temperatura corpórea • ↑ PEEP • Sedação profunda e bloqueio neuromuscular • Recrutamento alveolar • Outros: β-‐bloqueador, óxido nítrico, PRONA, hipoxemia permissiva Ventilação ultraprotetora na ECMO: FiO2 < 60%, PEEP = 10 cmH2O, Driving pressure de 10 cmH2O e/ou VC de < 4mL/kg, FR de 10 irpm. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 49 Ventilação em PRONA e Circulação Extracorpórea Técnicas adjuvantes – raramente usadas Óxido Nítrico • A recomendação é de não ser usado de forma rotineira • Sugestão de uso: Cor pulmonale agudo e hipoxemia grave/ refratária. Se for usar: – Dose inicial de NO: 5 ppm, manter < 10 ppm – Monitorizar metemoglobinemia e função renal – Monitorização hemodinâmica invasiva com cateter de termodiluição – Não pode ser aplicado por profissionais gestantes Heliox • Objetivo: ↓resistência das vias aéreas e do trabalho respiratório • Indicações sugeridas: Doenças que cursem com obstrução da via aérea, para facilitar suporte ventilatório • Técnicas e cuidados: – Respirador preparado para usar Heliox, oxímetro de gás, 2 cilindros de Heliox (um de reserva) com concentração não inferior a 60/40. – Suspender em caso de hipoxemia grave e não postergar intubação em caso de falha de VNI Insuflação traqueal de gás contínua Objetivo: retirar CO2 de espaço morto anatômico, ↓ PaCO2 para < 80 mmHg. Pode ser usado em situações em que Pplatô > 30 cmH2O cp, VC baixos e PaCO2 > 80 mmHg. Sugestão de indicação: Pacientes em que FR, complacência e pressões em vias aéreas estão no limite de proteção e segurança mas PaCO2 > 80mmHg e/ou pH < 7,20. Técnicas e cuidados: – Usar ETCO2 junto. ETCO2 preferencialmente alta e próxima a PaCO2 arterial. – Usar conector da broncoscopia paraq cânula traqueal e sona fina (6 Fr) através de conector. – Ponta do cateter 2 -‐3 cm acima da Carina. – Realizar em modo PCV, com fluxos menores que 10 L/min (volumes medidos pelo ventilador serão inacurados, assim como pressão de platô) Não utilizar em pacientes com deficiência de metemoglobina redutase! 50 Ventilação no Trauma Torácico VNI • Nunca em pacientes com lesão de vias aéreas superiores, instáveis hemodinamicamente e com TCE grave! • Se trauma torácico isolado: VNI pode prevenir IOT, ↓tempo na UTI e ↓complicações. • Monitorizar o paciente em VNI a cada 0,5 a 2 horas. Sucesso da VNI: ↓ FR, ↑ VC, melhora do nível de consciência, ↓ uso musculatura acessória, ↑ PaO2 e/ou SpO2 e ↓ PaCO2. VM • Intubar prontamente se insuficiência respiratória, escolher modos assisto-‐controlados (VCV ou PCV) • Parâmetros do ventilador: VC 6 mL/kg, FR entre 6-‐12 irpm, FiO2 suficiente para manter SpO2 > 92% e PEEP entre 5 – 10 cmH2O. • Fístula broncopleural de alto débito : utilizar modo PCV para compensar vazamento. Pode-‐se usar também HFOV (Ventilação de alta freqüência). • Nos casos mais graves, é possível fazer Ventilação Independente Assíncrona , ventilando o pulmão da fístula em PCV, com Pressão de distensão < 15 cmH2O e PEEP mais baixos. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 51 Ventilação no Trauma Torácico VNI • Nunca em pacientes com lesão de vias aéreas superiores, instáveis hemodinamicamente e com TCE grave! • Se trauma torácico isolado: VNI pode prevenir IOT, ↓tempo na UTI e ↓complicações. • Monitorizar o paciente em VNI a cada 0,5 a 2 horas. Sucesso da VNI: ↓ FR, ↑ VC, melhora do nível de consciência, ↓ uso musculatura acessória, ↑ PaO2 e/ou SpO2 e ↓ PaCO2. VM • Intubar prontamente se insuficiência respiratória, escolher modos assisto-‐controlados (VCV ou PCV) • Parâmetros do ventilador: VC 6 mL/kg, FR entre 6-‐12 irpm, FiO2 suficiente para manter SpO2 > 92% e PEEP entre 5 – 10 cmH2O. • Fístula broncopleural de alto débito : utilizar modo PCV para compensar vazamento. Pode-‐seusar também HFOV (Ventilação de alta freqüência). • Nos casos mais graves, é possível fazer Ventilação Independente Assíncrona , ventilando o pulmão da fístula em PCV, com Pressão de distensão < 15 cmH2O e PEEP mais baixos. Analgesia do trauma torácico • Parte fundamental da ventilação! É mais importante analgesiar do que oferecer oxigênio! • Analgesia epidural. Caso não seja possível, fazer analgesia IV. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 52 Ventilação Mecânica durante Procedimentos Cirúrgicos • Maiores causas de morbimortalidade no pós-‐operatório são as complicações pulmonares! Complicações pulmonares pós-‐operatórias: infecções respiratórias, falência respiratória, derrame pleural, atelectasia, pneumotórax, broncoespasmo e pneumonite aspirativa Cuidados específicos na pré-‐intubação • Pré-‐oxigenar a 100% para aumentar a reserva! • Não avaliar o risco de complicações pulmonares pelo ASA, pois é pouco preciso. Preferir os scores EuSOS e ARISCAT. • ARISCAT score para predição de complicações pulmonares pós-‐operatórias: 53 Ventilação Mecânica durante Procedimentos Cirúrgicos • Uso de VNI durante indução anestésica: Pode ser usada em cirurgias eletivas, nos pacientes que apresentam baixa complacência abdominal e que necessitem de pré-‐oxigenação a 100%. A VNI, nestes pacientes, pode prevenir a formação de atelectasias compressivas. • PEEP: manter entre 5 – 8 cmH2O, pelo menos, naqueles pacientes com redução da complacência abdominal, ou os que apresentam hipoxemia. PEEPs mais elevadas = ↓incidência de complicações pós-‐operatórias e ↑oxigenação. Cuidados do intraoperatório • Preferir PCV nos pacientes submetidos à videolaparoscopia (maior controle sobre pressão oferecida, melhor mecânica pulmonar alcançada). Nos demais cenários, não existe benefício entre um modo ventilatório e outro. • UTILIZAR ESTRATÉGIA PROTETORA (igual a da SARA!). Volume corrente: 6 mL/kg de peso predito! • Recrutamento: sugere-‐se o uso do recrutamento intraoperatório para ↓áreas pulmonares colabadas no procedimento. • Frequência respiratória: FR suficiente para manter PaCO2 entre 38 – 43 mmHg (ETCO2 ao redor de 35 – 40 mmHg). A fim de aumentar o volume-‐minuto, podemos usar frequências respiratórias mais elevadas, já que o ideal é manter volumes correntes baixos (estratégia protetora). Retirada da ventilação mecânica • Extubar o mais precocemente possível! • Assim que: estabilidade hemodinâmica + analgesia adequada + nível de consciência suficiente para manter drive respiratório e proteção da via aérea + ausência de distúrbios hidroeletrolíticos • VNI pós-‐extubação : considerar em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, torácica, bariátrica e abdominal, pois está relacionada a ↓ taxas de atelectasia. • Não pensar em VNI pós-‐extubação se houver insuficiência respiratória! Preferir reintubar! Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 54 Ventilação Mecânica nos Pacientes Obesos Alterações da mecânica pulmonar do paciente obeso: ü ↓Complacência pulmonar (efeito compressivo da gordura e elevação do diafragma devido à ↑ pressão intrabdominal) ü ↓Capacidade residual funcional e capacidade pulmonar total ü ↑ Trabalho respiratório por ↑ Resistência das vias aéreas e da parede torácica ü Necessidade de ↑ volume-‐minuto • PACIENTE OBESO = POTENCIAL VIA AÉREA DIFÍCIL • Adotar posição de Trendelemburg reverso durante ventilação (↑PaO2, ↑Complacência, ↑Débito cardíaco, ↓ atelectasias) • Evitar posição supina pois ↓ capacidade residual funcional, ↓ Débito cardíaco, ↑ trabalho respiratório. Caso seja necessário adotar a posição, é sugerido a variante “beach chair”. Resumo Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica • Utilizar VNI em caso de insuficiência respiratória hipercápnica, mas evitar se o paciente tiver IMC ≥ 45 kg/m², pois é este o grupo que mais falha à VNI. • Caso haja ↑PaCO2 injustificável pelo quadro pulmonar: monitorizar pressão intrabdominal. • Utilizar PEEP ≥ 10cmH2O e limitar a pressão de platô a 35 cmH2O. • Em caso de SARA moderada a grave, tolerar pressões Ed platô até 40 cmH2O, desde que a driving pressure esteja menor que 15 cmH2O (mais recentemente, tem-‐se postulado um valor ainda menor para a driving pressure, de 14 cmH2O). • Tentar VNI facilitadora no contexto da extubação. 55 Ventilação Mecânica nos Pacientes Neurológicos Troca gasosa • Evitar hipoxemia nas lesões neurológicas agudas. • Evitar hiperóxia na encefalopatia hipóxico-‐isquêmica. • NÃO UTILIZAR hiperventilação profilática ou prolongada! Manter PaCO2 entre 35-‐40 mmHg na fase aguda da injúria. • Indicar hiperventilação aguda (↓PaCO2) em caso de herniação cerebral. (↓PaCO2 = ↑ vasoconstrição = ↓ fluxo sanguíneo cerebral, e consequentemente, ↓ pressão intracraniana) • Nos pacientes com AVC isquêmico, evitar PaCO2 < 35 mmHg por risco de isquemia da área de penumbra. Lembrete: efeitos dos gases
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