FEBRE AMARELA

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FEBRE AMARELA 
É uma doença viral aguda, causada pelo vírus da febre amarela, do gênero Flavivirus. A doença é subclínica, mas pode ter uma evolução autolimitada e branda ou evolução fatal e fulminante. A febre amarela clássica tem algumas características, como febre moderadamente elevada, náuseas, bradicardia, prostação, vômitos com sangue, icterícia, oligúria e albuminúria. 
O vírus da febre amarela são RNA de cadeia única e esféricos. As partículas se formam no citoplasma em íntima associação com o retículo endoplasmático. Elas contêm uma cápsula lipídica e se multiplicam em vertebrados e artrópodes. O vírus da dengue produz reação cruzada com o vírus da febre amarela em testes sorológicos, podendo confundir o diagnóstico. A vacina 17D contra febre amarela protege contra todas as cepas. 
A febre amarela é dividida em dois grupos: a febre amarela urbana e a silvestre. Elas não apresentam diferença clínica, sendo que a febre amarela humana é transmitida a partir do mosquito Aedes Aegypti, de humano para humano. Já a silvestre é mantida em um ciclo entre mosquitos e macacos na floresta. Os humanos são infectados quando penetram nas florestas. 
HISTOPATOLOGIA E PATOGÊNESE: 
As lesões causadas por febre amarela comprometem rins, coração, fígado e tecidos linfoides. A pele fica ictérica e com ptéquias e pode aparecer hemorragia em alguns órgãos. O fígado apresenta tamanho normal, porém ictérico e com infiltração gordurosa. O coração se encontra friável e flácido. Os rins se encontram edemaciados e com coloração rosa-acinzentada. Podem ocorrer pequenas coleções pleurais e peritoneais. 
A característica histológica mais presente é a degeneração eosinofílica e a coagulação dos hepatócitos. A degeneração dos hepatócitos é menos intensa nas regiões porta e da veia central. Também são observados inclusões granulares eosinofílicas e nucléolos aumentados. Alterações gordurosas microvasculares e multivacuolares são proeminentes. A inflamação é rara. Como o arcabouço do reticulo é preservado, não há fibrose pós-necrótica e os hepatócitos se regeneram nos casos em recuperação. 
A necrose tubular aguda renal ocorre por conta do edema do epitélio tubular. Ocorre acúmulo de material proteináceo nos glomérulos. 
No miocárdio, é encontrado um infiltrado granular ou gorduroso das fibras musculares e do sistema de condução AV e tumefação e degeneração dos miócitos sem inflamação.
Nos linfonodos, as células linfocíticas são substituídas por monócitos gigantes. 
A encefalite é rara, embora seja percebido hemorragia ptequial no tronco e edema cerebral. 
O vírus da febre amarela se reproduz em hepatócitos e miócitos, que recebem os efeitos diretos do vírus. A icterícia e o maior tempo de protrombina podem ser explicados pela lesão hepática; a bradicardia e as arritmias por lesão dos miócitos e do nódulo AV. A credita-se que a necrose tubular renal é secundárias às alterações hepáticas. Alguns casos fatais estão associados com trombocitopenia, aumento dos tempos de protrombina, tombopastina parcial e trombina, diminuição do fator VIII e do fibrinogênio e presença de produtos de degradação da fibrina. 
O estágio terminal é marcado por hipoglicemia, acidose metabólica e hipercalcemia, resultado da insuficiência dos sistemas orgânicos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
É uma doença febril fulminante, sendo que sua incidência e gravidade diminuíram por conta das vacinações. 
A síndrome clínica é caracterizada como leve, branda, moderadamente grave ou maligna. Os pacientes com casos leves apresentam febre e cefaleia, recuperando-se em 48h ou menos. Os casos brandos apresentam febre súbita e cefaleia com náuseas, às vezes com sangramento da gengiva ou epistaxe, bradicardia ou albuminúria. O paciente se recupera em dois ou três dias. Os casos graves tem sangramento mais acentuado, bradicardia em relação à febre, náuseas e vômitos, icterícia e albuminúria acentuada. A doença pode desaparecer e, 3-4 dias ou pode evoluir para manifestações hemorrágicas mais significativas, como vômito escuro, melena ou metrorragia. A febre pode durar mais de uma semana.
A febre amarela clássica maligna se divide em3 períodos: o período da infecção envolve surgimento súbito de febre (40°C ou mais) e cefaleia, com pulso rápido, que se orna mais lento no 2° dia, apesar da permanência da febre (sinal de Faget). Pode ocorrer cefaleia, dor lombar e dor muscular intensas, surge porejamento de sangue nas gengivas e outros sinais de hemorragia são visíveis. Face ruborizada e língua avermelhada e conjuntivas injetadas. O paciente se encontra inquieto, com dificuldade de dormir e constipado. No 3° dia, surgem náuseas, vômitos em borra de café e albuminúria importante. A hemorragia provém do estômago e não do intestino. No 4° dia, o paciente geralmente se sente melhor, a febre baixa e a cefaleia e náuseas desaparecem. O período de remissão é seguido pelo de intoxicação (3 dias até 2 semanas), marcado por sinais clássicos de febre, dor epigástrica com vômito sanguinolento, epistaxe e albuminúria, provocando oligúria e anúria. Pode ocorrer, nessa fase, insuficiência cardíaca com diminuição da pressão arterial, soluços, coma e morte. Desidratação pode predispor parotidite supurativa. Os pulmões geralmente estão normais, porém a doença pode se complicar com uma pneumonia bacteriana. 
A síndrome clínica predominante pode ser hepática, renal ou cardíaca. A morte geralmente ocorre entre o 7° e o 10° dias da doença. Os que sobrevivem geralmente se recuperam por completo ou pode ocorrer óbito tardio devido problemas cardíacos. 
ACHADOS LABORATORIAIS:
No início pode ocorrer leucopenia com neutropenia relativa, maior tempo de protrombina e elevação do nível sérico de bilirrubina. 
No terceiro dia da doença, a febre se associa a anormalidades em fígado, rins e coração. Bilirrubina total e conjugada estão elevadas e aumentam concomitantemente. O tempo de protrombina e tromboplastina estão aumentados, com um menor número de plaquetas e dos fatores II,V,VII, IX, e X na coagulação. Os níveis de aminotransferases apresentam valores prognósticos.
Valor médio da bilirrubina = 9-10mg/dL, podendo chegar a 15-20mg/dL 
A albuminúria surge geralmente no 4° dia. Os valores fatais de ureia e creatinina são109 e 5,9mg/dL, respectivamente e nos casos não fatais, são de 59 e 2,6mg/dL. A urina pode conter bile e cilindros. Ás vezes, existem anormalidades no eletrocardiograma . A pressão no Líquido cerebroespinhal está elevada, representando aumento da proteína com contagem celular normal. 
DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico pode ser feito a partir do exame histopatológico do fígado ou do isolamento do vírus no sangue do paciente vivo ou a partir de isolamento do vírus no fígado ou em outros órgãos do paciente morto, pela demonstração de ácido nucléico específico ou por exames sorológicos.
O método mais rápido para diagnóstico é a detecção de antígeno no sangue da fase aguda através da captura do antígeno pelo ensaio imunossorvente ligado à enzima (ELISA). 
O diagnóstico sorológico é feito através da demonstração de imunoglobulina M através do ELISA (confiável). Os exames de soro coletado durante as fases aguda e convalescente são diagnósticos quando mostram um aumento ou queda de 4x mais do anticorpo contra febre amarela. O teste de neutralização é altamente específico. Os exames devem excluir anticorpos de ligação cruzada com vírus relacionados, como dengue. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
A forma branda não é distinguível das outras febres tropicais. A grave simula hepatite viral, inclusive hepatite delta.
PROGNÓSTICO: 
Até 20% dos pacientes clinicamente evidentes com febre amarela morrem, embora até 50% com a doença grave venham a morrer. Os pacientes da fase de intoxicação tem prognóstico reservado, especialmente se desenvolvem anúria, alta albuminúria e bilirrubinemia, tempo de protrombina 25% maior que o normal, pulso rápido e fraco, hemorragia incontrolável, soluços persistentes, delírio, hipotensão ou coma. 
TRATAMENTO:
Repouso absoluto, reposição de líquidos,eletrólitos e sangue, tratamento de apoio (+ monitorização dos sinais vitais). Antieméticos e analgésicos são úteis, porém a aspirina é contraindicada, já que pode exacerbar o tempo de tratamento. Os leitos dos pacientes devem ser protegidos com mosqueteiros para evitar transmissão pelo mosquito. A diálise não é utilizada em caso de lesão tubular renal, porém pode beneficiar os pacientes com insuficiência. 
BIBLIOGRAFIA: CECIL. TRATADO DE MEDICINA INTERNA. EDIÇÃO 19.Capítulo 391