3 aula Dente retido

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CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL
Aula 3
DENTE RETIDO
“Muitas vezes o aluno chega na disciplina Buco Maxilo Facial perguntando se pode fazer a cirurgia de um dente incluso, então começamos a explicar para ele se ele é um dente incluso, essa tecnologia de dente incluso é uma tradução do inglês que não ficou muito legal, porque incluso quer dizer que faz parte, então na verdade é dente retido, que é um dente que por algum motivo não houve a esfoliação. ”
- MOTIVOS DA NÃO ESFOLIAÇÃO DO DENTE RETIDO:
Anteparo mecânico: “é o que chamamos de impactado, está preso em alguma coisa”
“Porque alguns profissionais defendem que a miscigenação pode levar a intrusão? Porque eles dizem que a mistura de raças causa uma diferença na compactação óssea, que gera problemas na formação dos espaços dentários, em algumas raças alguns elementos são mais proeminentes. Porém a teoria que acho mais lógica é que a nossa alimentação é cada vez mais ruim, tempo dos alimentos com pouca consistência, não havendo a necessidade de estimulação óssea, e se não há estímulo não haverá processo de neoformação, mas então como o elemento dentário está presente, mas não há espaço, torna-se impactado.”
- MOTIVOS PARA REMOÇÃO DE DENTE RETIDO:
Controle de cárie
Controle de problemas periodontais
Indicação ortodôntica
Formação de cistos e tumores (“porque tem haver? Histologicamente falando, o saco pericoronário que envolve esses dentes, muitas das vezes têm semelhança muito grande com tumores e cistos, entre eles o tumor odontogênico ceratocístico e o ameloblastoma, um bastante agressivo e outro altamente recindivante”)
“Quando seria a época ideal para remover esse dente? A não ser que haja uma indicação clínica para não fazer, eu terei que remover a qualquer instante. Mas caso não, eu necessito muitas das vezes de estar em uma posição em que há a necessidade de se fazer grande retirada de osso, e com isso posso promover grande fragilidade, e se eu estiver diante de um germe dentário, quando eu adentro naquela loja, eu não tenho retenção, tenho apenas aquela coroa, e se ele estiver muito alto estará próximo a região do seio maxilar, então para evitar esse tipo de situação, podendo lesar estruturas nobres, o ideal seria pelo menos de um terço ou dois terços desta raiz tenha sido formada.”
Terceiro molar: (“Todo terceiro molar eu terei que sacrificá-lo? Na minha opinião se ele não tiver função podemos tirar.”) 
“Se eu vejo um paciente clinicamente e por imagem, eu vejo que não tem espaço, não adianta eu tirar gengiva, pois ela tornará a cobrir, porém se eu tirar a gengiva e o dente tiver espaço e força para erupção, então a gengiva não voltará.”
Pericoronarite: (“Funciona como prevenção da pericoronarite, porque tem o dente e a gengiva está cobrindo, então eu tenho que limpar”)
Prevenção de reabsorção dentária: (“muitas vezes o dente está em cima de uma raiz e provoca reabsorção dentária”)
“As vezes na sua dificuldade para remover, você até pode deixar dente, mas não deixe saco pericoronário”
“Alguns autores defendem que dependendo da posição desses terceiros molares, irá levar a cefaleias, eles advogam um posicionamento preventivo em relação as cefaleias”
Otimização do espaço na ortodontia: (“Alguns ortodontistas fazem o contrário, colocam o aparelho e no final mandam extrair o terceiro molar.”)
Fratura: (“ás vezes esses dentes estão em área de resistência, o ramo da mandíbula, o tuber são áreas de resistência, esse dente presente constantemente irá favorecer uma situação de trauma agudo na região, irá exacerbar uma energia, promover fragilidade e consequentemente uma fratura e com sua remoção fazemos a prevenção. Por isso que chegou hoje uma especialidade, não gosto muito, que é a odontologia esportiva, em que o indivíduo faz a retirada precoce desses terceiros molares por duas finalidade: primeiro por uma situação de trauma devido a esportes de maior contato, e outro fator é a prevenção a infecção, porque as infecções bucais tem uma pretensão de quando há uma disseminação em concentração nas articulações no corpo todo.” 
- CONTRAINDICAÇÃO PARA REMOÇÃO DE DENTE RETIDO
Idoso: (“indivíduo com 70 anos não irei remover esse dente, porque uma das exigências para remover é que o osso tenha uma plasticidade, para favorecer os movimentos do extrator, um osso compacto, osso pobre, tem uma grande fragilidade, então é melhor deixar e ir fazendo um acompanhamento, só pensamos em remover terceiro molar em idoso quando o paciente é portador de prótese e esse dente está causando dificuldades na reabilitação”)
Condições médicas comprometidas: (“diabetes é contraindicação se estiver descompensado, mas existem certas patologias que mesmo compensado não deveria realizar o procedimento, então não é possível fazer tal operação em nível de consultório apenas, desde 1978 o paciente cardiopata tem que fazer uso constante de anti agregador plaquetário, então opera ou não? Não precisa de parecer se ele está compensado, parecer é para algo que está descompensado. Se o paciente está sistemicamente perfeito não se troca nem faz nada, ao ir ao consultório o paciente está sobre estresse e então o cortisol libera adrenalina endógena, e se isso acontece e eu suspendo o medicamento, ele pode ter hemorragia na cadeira, salvo se fizer o hemograma completo e se estiver alterado pedimos o parecer”)
Possibilidade de danos excessivos a estruturas nobre: (“Aqui temos um protocolo para cirurgia de terceiros molares, não abrimos mão de periapical e panorâmica, no meu consultório eu peço tomografia, dependendo de alguns casos removemos apenas a coroa, porque o dente pode estar com a raiz cruzada e uma transpondo o canal, tento portanto fazer da forma mais atraumática possível, explicar que o paciente poderá ter uma neuropraxia, axonotmese e neurotmese.”)
O grau mais leve é chamado neurapraxia. Esta é uma redução ou bloqueio completo da condução através de um segmento de um nervo com a continuidade axonal conservada (Colohan, 1996; Grant, 1999; Trumble, 2000). Mais especificamente, é uma disfunção e/ou paralisia sem perda de continuidade da bainha nervosa nem degeneração walleriana periférica (Ristic, 2000; Schwartz, 1999). A condução nervosa fica preservada proximal e distalmente à lesão, mas não através dela (Grant, 1999). Quando o pé de uma pessoa "adormece" depois que as pernas ficaram cruzadas, este é um exemplo de perda funcional sem alteração anormal (Greenfield, 1997).
A axonotmese é um grau mais severo de lesão nervosa, comparando-se à neurapraxia. A axonotmese é decorrente de uma lesão dos axônios com preservação da bainha de tecido conjuntivo neural (endoneuro), do epineuro, dos tubos das células de Schwann e de outras estruturas de sustentação (Colohan, 1996; Trumble, 2000; Grant, 1999). Dessa forma, a arquitetura interna fica relativamente preservada (Schwartz, 1999). Isto pode orientar a regeneração axonal proximal para reinervar órgãos-alvo distais (Colohan, 1996; Greenfield, 1997). Ocorre degeneração walleriana na axonotmese (Ristic, 2000).
A neurotmese é o grau mais severo de lesão de nervo periférico. Ocorre quando o axônio, a mielina e os componentes do tecido conjuntivo são lesados e rompidos ou transeccionados (Greenfield, 1997; Ristic, 2000; Schwartz, 1999). Não pode ocorrer recuperação através da regeneração axonal. Este grau de trauma inclui lesões nas quais a continuidade externa é preservada, mas ocorre fibrose intraneural com bloqueio da regeneração axonal (Grant, 1999; Schwartz, 1999).
PROFESSOR MOSTROU ALGUNS CASOS CLÍNICOS
Situação do dente retido e idade do paciente
Presença de processos patológicos: (“Se tem processo patológico eu tenho que remover, porém vou explicar que pode haver uma parestesia, se eu deixar talvez eu não saiba o que é a patologia, pode ser um cisto, então tenho que remover”)
Natureza
Intraósseo: totalmente coberto por tecido ósseo (ostectomia)
Submucoso: recoberto pela mucosa (não veio a cavidade bucal)
Semi-incluso: parte está exposto, parte recoberto (por osso ou mucosa,ele terá pericoronarite)
- CLASSIFICAÇÃO DOS DENTES RETIDOS
(“Essa classificação é parâmetro para a escolha da técnica”)
De Winter (maxila e mandíbula”)
Relação ao longo eixo do 2º molar: mesio angular, disto angular, vertical, horizontal (dente totalmente deitado, face oclusal para distal do 2º molar), invertido, lingual (o nervo lingual passa perto e ocasionará parestesia), vestibular.
“Exodontia obedece o preceito de que o dente tem que sair no sentido do longo eixo da sua raiz.”
De Pell e Gregory
Avalia o sentido ocluso-apical
Distância da face distal e o ramo 
Dente está no ramo ou fora do ramo
Livro: Profundidade do dente impactado comparada a altura do 2º molar. A dificuldade é medida de acordo com a espessura do osso de recobrimento.
Grau de dificuldade  ↑ - Profundidade ↑
Irá analisar se o dente cabe na frente do ramo ou se cabe parcialmente na frente do ramo
POSIÇÃO: define a profundidade
Posição A: quando a face oclusal do dente incluso está localizada no mesmo nível ou acima do plano oclusal do 2º molar.
Posição B: a face oclusal do dente incluso está localizada entre o plano oclusal e o colo cervical do 2º molar.
Posição C: plano oclusal está abaixo do colo cervical do 2º molar.
CLASSE: define se tem ou não espaço suficiente à frente do ramo.
CUIDADO QUE NA MAXILA O SENTIDO É DIFERENTE, SE NA MANDÍBULA ALGO ESTÁ A BAIXO, NA MAXILA ESTARÁ A CIMA E VICE VERSA
ESSAS CLASSIFICAÇÕES SÃO APENAS PARA TERCEIRO MOLAR
 “Ainda na maxila a gente vai ter oclusão por vestíbulo e pela palatina, já peguei alguns casos com isso, você quer localizar um dente, tem aquela técnica de Clarck, mandei pra um exame de imagem e veio o resultado que estava equidistante da tábua óssea vestibular e palatina, eu questionei está no alvéolo? Eles disseram não, está equidistante, esta pelo lado palatino, eu confiei e abri, fui desgastando osso pela palatina, coloquei enxerto pela palatina e fechei, mas quando eu fui pela vestibular ali estava o dente, para não ter mais esse tipo de problema eu solicito uma tomografia computadorizada”
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NÃO ENTENDI PELO AÚDIO PORQUE ELE COMEÇOU AGORA A FALAR DE CANINOS E PRÉ-MOLARES
- DIFICULDADE PARA REMOVER CANINOS SUPERIORES, PRÉ-MOLARES E MESIODENTES 
Localização dos mesmos: “tenho que localizar a posição vestíbulo palatina adequada, para não trazer comprometimento no suprimento sanguíneo daquele osso”
- FATORES QUE PODEM COMPLICAR
Curvaturas anormais
Hipercementose
Proximidade com canal mandibular ou seio maxilar
Grande densidade óssea
Osso inelástico, muito compacto, muito cortical
Espaço folicular pequeno “quanto maior o folículo, mais maleável esse dente irá ser”
Anquilose “como vejo em uma periapical se o dente está anquilosado? Lâmina dura, aquela área radiolúcida na coroa, câmara muito grande”
Abertura bucal limitada
Paciente com tecido adiposo muito grande
Língua grande “por isso eu uso muito sedação, alguns pacientes não ficam quietos com a língua, as vezes pela falta de dentes a língua cresce para ocupar aquele espaço”
- O QUE TORNA A CIRURGIA MAIS TRANQUILA
Posicionamento mesioangular tranquilo na mandíbula
Na maxila o posicionamento distoangular tranquilo
Paciente classe I posição A tranquilo
Raiz fusionadas e cônicas
Saco pericoronário grande
Tecido ósseo bem elástico
Longe das estruturas nobres (seio maxilar, canal mandibular)
- O QUE IRÁ DIFICULTAR (não sei porque repetiu)
Funcionamento distoangular na mandíbula
Classe III no ramo
Posição C invertido
Raízes longas e finas
Raízes curvo divergentes
Saco pericoronário pequeno
Osso denso
Proximidade com estruturas anatômicas
“Como vou saber essas coisas? Exames de imagem”
- CUIDADOS QUE O PROFISSIONAL DEVE TER DURANTE O PLANEJAMENTO
O tamanho do saco 
Densidade óssea
Contato com segundo molar (“aquela história do extrator, pagou para fazer a exodontia de um dente e não dois”)
Relação com estruturas nobres
Armaduras (acho que ele disse isso mesmo) de revestimento desse elemento dentário (“se tem osso fazer ostectomia”)
Escolha adequada do retalho (“o melhor retalho é aquele que visualiza de maneira satisfatória, não vou querer fazer um retalho pequeno pra um dente que está em posição C, lá em baixo, classe III”)
Remoção do tecido de revestimento (“mucosa, osso”)
Odontossecção (“ter sempre como premissa retirar quem vai sair, quem vai sair não é o dente? E quem vai ficar não é o osso? Então ser mais conservador com o osso”)
Retalho: Dimensão apropriada e suprimento sanguíneo (“em que se baseia o retalho? Uma incisão legal para não necrosar? Bases divergentes e duas vezes maior que as relaxantes, só existe um retalho que muda tudo isso que eu vou falar quando der aula de comunicação bucosinusal”)
“Posso usar baixa rotação pra terceiro molar? Por mais que a haste seja longa a broca só vai até certo ponto, então eu vou para a alta rotação” 
- PLANEJAMENTO (“seja qual for, eu tenho que tornar a área maior e tirar tudo o que está segurando o dente”)
“Nos dentes superiores é uma situação mais laboriosa, a complicação de um terceiro molar superior é muito pior, porque a visão é difícil”)
- ODONTOSSECÇÃO: (“até onde eu entro com a minha broca? Eu vou pendularmente até dois terços depois e eu faço movimento para remoção do osso”)
- TOALETE DA CAVIDADE (“principalmente se uso broca, eu tenho que lavar criteriosamente e remover o saco pericoronário”)
- MEDIDAS HEMOSTÁTICAS (“como que eu vou saber que tem sangramento? Vocês tem medo de aspirar alvéolo, vocês tem que aspirar alvéolo pra olhar, quando há processo de hemorragia capilar tem tipo uma ondinha, como umas nascente de água, se tiver isso ele irá sangrar em casa”)
- INSTRUÇÕES AO PACIENTE (“medicação, higiene, dieta que é muito importante, é importante ingerir proteína, nas primeiras 24 a 48 horas o paciente tem que se alimentar de gelado, do segundo ao quarto dia pastoso natural”)