Artrocentese: Indicações, Técnica e Complicações

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- ÍNDICE -
ARTROCENTESE
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
MATERIAL UTILIZADO
TÉCNICA
COMPLICAÇÕES
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
CORRELACIONAR COM AS PRINCIPAIS CAUSAS
RESUMO
ARTROCENTESE
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INDICAÇÕES
● Fins diagnósticos:
- Suspeita de artrite séptica;
- Suspeita de artrite induzida por cristais;
- Artrite inexplicada.
ATENÇÃO
É estabelecido que toda monoartrite aguda, com sinais flogísticos, quase sempre
merece ser puncionada. Como todo procedimento invasivo, a artrocentese apenas
deve ser realizada se há real necessidade, isto é, se há implicação na conduta
terapêutica perante o paciente. A questão é: quando ela se torna desnecessária?
Na suspeita de artrite séptica, por exemplo, o derrame articular deve ser puncionado,
principalmente, para evidência etiológica. Porém, se há dados suficientes para
pressupor a sua etiologia (hemocultura positiva para S. aureus; swab de uretra
positivo para Gonococco etc.), ela pode ser dispensada sob este aspecto.
Já na artrite induzida por cristais, a artrocentese é inicialmente realizada para
diferenciação entre gota e pseudogota. Com a característica repetição do quadro
clinico na artrite gotosa, por exemplo, a artrocentese se torna desnecessária devido à
alta suspeição clínica (tofo gotoso, localização típica, história pregressa de
hiperuricemia e episódios prévios).
● Fins terapêuticos:
- Drenagens de grandes derrames articulares ou hemartrose;
- Avaliação de resposta terapêutica da artrite séptica;
- Injeção intra-articular de corticoide e/ou anestésicos locais ou viscossuplementação
com hialuronato.
CONTRAINDICAÇÕES
● Infecção no local da punção (celulite, psoríase etc.).
● Bacteremia, se fora do contexto de artrite séptica.
● Coagulopatias.
MATERIAL UTILIZADO
● Gorro e máscara. Óculos de proteção são opcionais.
● Capote, luvas e campo fenestrado estéreis.
● Material para degermação e antissepsia.
● Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria (ex.: Foerster, Cheron).
● Anestésico local (lidocaína a 2%), agulha 22G e seringa 5–10 ml para anestesia.
● Caneta para demarcação na pele do local de punção.
● Seringas de 5 ml a 20 ml (ou até mesmo seringas de 60 ml), dependendo do volume a
ser drenado.
● Agulha cuja espessura dependerá do local e volume a ser drenado.
● Bandagem elástica.
● Tubos coletores para coleta e análise do líquido sinovial.
TÉCNICA
→ Informe ao paciente sobre o procedimento e obtenha o seu consentimento.
→ Posicionar o paciente adequadamente (dependerá do local a ser puncionado).
→ Colocar máscara, gorro e realizar a degermação e antissepsia das mãos e antebraços
com material apropriado (escova contendo povidine degermante, por exemplo),
secando-as com compressas estéreis (geralmente disponíveis no kit junto ao capote).
Vista o capote e calce as luvas estéreis, tomando o cuidado de não contaminá-las.
→ Prenda a gaze estéril na ponta da pinça própria (Foerster ou Cheron) e realize a
degermação do sítio de punção, com um degermante (três gazes), e, posteriormente, a
antissepsia, utilizando o antisséptico tópico/alcoólico (mais três gazes). As nossas duas
principais opções são o povidine degermante e tópico, e o clorexidina degermante e
tópico.
→ Anestesiar o local de punção, inicialmente com um botão anestésico, e,
posteriormente, avançar profundamente, sempre aspirando antes de infundir o
anestésico, para evitar o espaço intravascular, e, surpreender-se ao adentrar o espaço
intra-articular, identificando a presença de líquido sinovial na seringa.
Locais possíveis para punção e respectiva técnica:
1. Joelho
A primeira medida a ser tomada (como em todos os procedimentos médicos a serem
realizados) é o posicionamento adequado do paciente, que neste caso consiste,
preferencialmente, em colocar o mesmo em posição supina com o joelho estendido.
Estando o paciente posicionado, deve-se posteriormente realizar a antissepsia do local
(como descrito no tópico anterior) e, por fim, determinar o local a ser puncionado. As
bordas superior e inferior da patela são os limites utilizados para a penetração da
agulha, a qual é feita no ponto médio entre tais bordas. A aproximação da agulha pode
ser feita tanto medialmente quanto lateralmente, sendo a primeira a mais comumente
usada, principalmente nos pequenos derrames.
Após a anestesia local, deve-se penetrar o joelho com uma agulha de 18–22 G e com uma
seringa de 20–60 ml. É importante passar rapidamente através da pele e da cápsula
articular, assim como evitar o periósteo de superfícies ósseas, com o objetivo de causar
menos dor. Ao encher completamente a seringa, é mandatória a análise do aspecto do
líquido obtido; caso seja purulento ou hemorrágico, é necessário tentar esvaziar a
articulação, removendo mediadores inflamatórios que agem perpetuando o processo
destrutivo articular. Se ainda restar líquido na articulação, mesmo com a seringa cheia,
um hemostático estéril deve ser utilizado para ocluir a agulha, enquanto se executa a
troca de seringas (que devem ser estéreis).
Com a obtenção do material, remove-se a agulha e uma pressão é aplicada no sítio da
punção com gaze estéril; não havendo sangramento local, retira-se a gaze para limpar o
local com álcool e aplicar um curativo adesivo.
DICA:
Figura 1 - Acesso medial/lateral.
Figura 2 - Exemplificação do deslocamento posterior e inferior da agulha de punção.
Durante a aspiração, pode ser realizada uma manobra facilitadora que consiste em
pressionar gentilmente a região suprapatelar, com a mão oposta, com movimento
semelhante à “ordenha”.
2. Tornozelo
3. Ombro
Figura 3 - Em um ângulo de 90º, inserir a agulha medialmente ao tendão tibial anterior e lateralmente ao maléolo medial, direcionando a agulha
posteriormente.
4. Punho
Figura 4 - Com o ombro em rotação externa, inserir a agulha medialmente à cabeça do úmero e lateral e inferiormente ao processo coracoide,
direcionando a agulha superolateralmente.
5. Carpometacarpal
Figura 5 - Inserir a agulha perpendicularmente na região distal do rádio e justaulnar a fossa radial, direcionando-a ao polegar.
6. Falange
Figura 6 - Solicitar que o paciente cruze o polegar na região palmar e inserir a agulha na base do osso metacarpal, direcionando-a à base proximal do
quarto osso metacarpal.
7. Cotovelo
Figura 7 - Com o dedo em extensão ou discretamente flexionado, introduz-se a agulha abaixo do tendão dos extensores.
→ Após o término do procedimento, adequadamente colocar nos tubos coletores o
líquido puncionado para análise.
→ Realizar curativo compressivo, sendo necessária, por vezes, a imobilização da
articulação provisoriamente com bandagem elástica.
Figura 8 - Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o braço flexionado a 90º, com a mão sob a nádega. E, assim como na figura, traçar um
triângulo imaginário sobre as seguintes estruturas: cabeça do rádio, epicôndilo lateral e olécrono. Inserir a agulha no centro deste triângulo, na direção
perpendicular.
ATENÇÃO
E o “aspirado seco”, o que é?
A impossibilidade em aspirar líquido sinovial consiste no chamado “aspirado seco”.
Causas possíveis são: erro diagnóstico, obesidade, obstrução do lúmen da agulha por
determinado material, líquido de alta viscosidade e hipertrofia da sinóvia, devido à
inflamação crônica, podendo haver lipoma arborescente ou material gelatinoso.
Tentar outro acesso (medial ou lateral) após falência da primeira tentativa, antes de
definir o aspirado como “seco”.
Figura 9 - RM exemplificando as causas de um “aspirado seco”, em que se observa a presença de um Lipoma Arborescente (LA) e material Gelatinoso
(G), consistentes com inflamação crônica. Neste caso a chance de obter uma artrocentese de sucesso seria puncioná-la guiada em área Fluida (F).
COMPLICAÇÕES
São raras, sobretudo se respeitada a técnica, porém as principais são:
● Infecção iatrogênica (rara, porém a mais temida, ocorre em 1 a cada 3.500 punções);
● Dor (20% pós-punção, geralmente confunde com infecção);
● Drenagem persistente (mais comumse utilizadas agulhas de grosso calibre);
● Trauma local ou instabilidade articular;
● Reacumulação de líquido.
DICA:
Suspeitar de infecção se a dor aparecer após 48h da punção, ou dura mais que 48h
pós-punção. Outros dados que falam a favor de infecção pós-punção são: dor em
crescendo, sinais flogísticos, drenagem purulenta no local da punção, febre e outros
sinais sistêmicos.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
E a análise do líquido sinovial?
→ Gram e cultura para germes comuns
Principal exame para definir artrite séptica, com sensibilidade de 50–75% no Gram e
75–95% na cultura na artrite séptica não gonocóccica. Na doença gonocócica
disseminada, em contrapartida, a sensibilidade do Gram é de menos de 10% e, da
cultura, de 10–50%, ressaltando a importância de, nesses casos, realizar hemocultura
e swabs de orofaringe, reto e uretra.
→ Citometria global e específica
Principal exame que diferencia um derrame articular inflamatório do não
inflamatório. O ponto de corte geralmente é de 2.000 leuc/mm3 e 75% de
polimorfonucleares. Porém, não é possível diferenciar as causas de derrames
inflamatórios exclusivamente pela contagem de leucócitos e seu diferencial.
→ Pesquisa de cristais
Análise através do microscópio com luz polarizada que pode revelar a presença de
cristais de urato monossódico (gota) ou cristais de di-hidrato-pirofosfato de cálcio
(pseudogota). A sensibilidade varia entre 80–95% e 65–80%, respectivamente.
Lembrar que a presença do cristal não exclui a possibilidade de artrite séptica
concomitante, uma vez que as duas patologias podem coexistir. É pesquisado,
também, a presença ou não de birrefringência.
Figura 10 - Cristais na Gota.
Figura 11 - Cristais na pseudogota.
Outros cristais importantes que podem ser encontrados e têm implicância no
diagnóstico de outras patologias, são: cristais de colesterol (sinovite crônica
inflamatória) e cristais lipídicos (fratura — tem aparência em “cruz de malta”,
semelhante ao sedimento urinário de paciente com síndrome nefrótica).
Figura 12 - Gota = birrefringência negativa.
Figura 13 - Positiva.
→ Bioquímica
Glicose, LDH, proteínas.
Figura 14 - Quadrantes; superior-esquerdo: cristais de urato aspirados de um tofo gotoso, sem células inflamatórias; superior-direito: cristais de urato
intra e extracelulares no contexto de artrite gotosa; inferior-esquerdo: cristais de pirofosfato intracelulares na pseudogota; inferior-direito: cristais de
colesterol em uma sinovite crônica causada por artrite reumatoide.
Figura 15 - Aparência “em cruz de malta” — cristais lipídicos em urinálise de paciente com síndrome nefrótica.
Ajudam pouco na determinação etiológica e não devem ser solicitados de rotina.
→ Citologia
Na suspeita de malignidade.
→ Outros
Culturas e pesquisas específicas de determinados agentes menos usuais devem ser
solicitadas mediante suspeita clínica.
Exemplo: monoartrite crônica de joelho demanda investigação para artrite tuberculosa
e fúngica.
CORRELACIONAR COM AS PRINCIPAIS CAUSAS
→ Não inflamatório: Osteoatrose e trauma.
→ Inflamatório: Artrite reumatoide, gota, pseudogota, síndrome de Reiter, artrite
psoriásica, espondilite anquilosante, artrite associada a DII, febre reumática, LES,
esclerodermia. As três últimas também podem desencadear derrame articular não
inflamatório.
→ Séptico: Bactéria, micobactéria e fungo.
ATENÇÃO
“Artrite pseudoséptica” é chamada a artrite não infecciosa em que a contagem de
leucócitos no líquido sinovial supera 100.000/mm3, cujas principais causas são a
reação à injeção intra-articular (ao hialuronato, principalmente), derrame articular
da artrite reumatoide, gota e infiltração leucêmica.
→ Hemorrágico: Hemofilia, anticoagulação e outras discrasias sanguíneas, escorbuto,
trauma e tumores.
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RESUMO