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História Clinica - Caso 5.3 timidez adolescência Barbara L. Milrod (DSM 5) 
Nadine era uma menina de 15 anos cuja mãe a levou para uma avaliação psiquiátrica a fim de ajudá-la com a timidez que demonstrava há tempos. Embora Nadine inicialmente estivesse relutante em falar muito sobre si mesma, afirmou que se sentia constantemente tensa. Acrescentou que a ansiedade era “muito forte” há vários anos e que era frequentemente acompanhada por episódios de tontura e choro. De modo geral, não conseguia falar em nenhuma situação fora de casa ou durante as aulas. Recusava-se a sair de casa sozinha por medo de ser forçada a interagir com alguém. Ficava particularmente ansiosa na companhia de outros adolescentes, mas também havia se tornado “nervosa demais” para falar com vizinhos adultos que ela conhecia há anos. Disse que achava impossível entrar em uma lanchonete e fazer um pedido a um “estranho do outro lado do balcão” por medo de passar vexame. Também estava constantemente de prontidão, devido à necessidade de evitar a possibilidade de ser atacada, uma estratégia que realmente funcionava apenas quando estava sozinha em casa. Nadine tentou esconder sua ansiedade incapacitante dos pais, geralmente falando para eles que “simplesmente não tinha vontade” de sair. Sentindo-se aprisionada e incompetente, Nadine disse que contemplava o suicídio “o tempo todo”. Ela sempre havia sido “tímida” e alvo de gozações durante o recreio desde que havia iniciado o jardim de infância. As gozações viraram bullying manifesto quando ela chegou à 8a série. Durante dois anos difíceis, diariamente, os pares de Nadine se voltavam para ela “como uma alcateia de lobos rosnando”, chamando-a de “idiota”, “feia” e “louca”. Não raro, um deles a olhava nos olhos e dizia que seria melhor se ela se matasse. Uma menina (a líder da turma, que também havia sido sua amiga no primário) bateu nela uma vez, deixando-a com um olho roxo. Nadine não revidou. O evento foi testemunhado por um vizinho adulto que o relatou à mãe de Nadine. Quando a mãe a perguntou sobre o incidente, ela negou, afirmando que havia “caído” na rua. No entanto, mencionou para a mãe “casualmente” que gostaria de trocar de colégio, mas o modo como fez o comentário foi tão inusitado que, no momento, sua mãe simplesmente desaconselhou a mudança. Nadine continuou sofrendo, chorando até dormir na maioria das noites. Cheia de esperanças, Nadine foi transferida para uma escola de ensino médio especializada em artes. Embora o bullying tivesse parado, seus sintomas de ansiedade se agravaram. Ela se sentia ainda mais incapacitada de ir a locais públicos e cada vez mais envergonhada de sua incapacidade de desenvolver o tipo de independência típica de uma menina de 15 anos. Ela afirmou que havia começado a passar fins de semana inteiros “aprisionada” em casa e que tinha medo até mesmo de ir à praça local para ler sozinha. Tinha pesadelos todas as noites com os perpetradores do bullying de sua antiga escola. Sua preocupação com suicídio aumentou. Seus pais pensavam que ela naturalmente deixaria de ser tímida com a idade, buscando auxílio psiquiátrico somente depois de um professor perceber que sua ansiedade e seu isolamento social a estavam impedindo de participar das atividades extracurriculares e obter as notas necessárias para que fosse aceita em uma boa universidade. Nadine descreveu sua mãe como uma pessoa que fala alto, excitável, agressiva e “um pouco assustadora”. Seu pai era um advogado tributarista bem-sucedido que passava muito tempo no trabalho. Descreveu-o como tímido em situações sociais (“ele é assim como eu”). Afirmou, ainda, que ela e o pai, às vezes, diziam brincando que o objetivo da noite era evitar que sua mãe ficasse furiosa, e acrescentou que “nunca quis ser parecida com a mãe”.
Diagnósticos • Transtorno de ansiedade social (fobia social) grave. • Transtorno de estresse pós-traumático moderado. • Agorafobia grave.
Nadine parece ter um temperamento tímido subjacente. Infelizmente, na lógica infantil, crianças tímidas costumam ser escolhidas como vítimas. Se elas nunca aprenderem estratégias de defesa, o bullying pode aumentar, especialmente a partir do final do ensino fundamental e durante o ensino médio. Esse padrão pode levar adolescentes propensos à ansiedade e já em grupo de alto risco a ficarem traumatizados por seus pares. Conforme se observa no caso de Nadine, a intensidade dos sintomas de ansiedade e o isolamento social podem se combinar para aumentar o risco de pensamentos e comportamentos suicidas. Quando Nadine se consultou com um psiquiatra, seu sofrimento já persistia há anos e, aparentemente, ela havia desenvolvido um conjunto de três diagnósticos do DSM-5 que frequentemente são comórbidos. Assim, ela apresenta ansiedade acentuada e excessiva com relação a diversas situações sociais, inclusive com seus pares. Essas situações sempre evocam medo de passar vergonha e quase sempre são evitadas. Portanto, ela satisfaz os critérios sintomáticos para transtorno de ansiedade social (fobia social). Como costuma ocorrer com crianças e adolescentes, os medos de Nadine assumiram vida própria depois da experiência de bullying. Ela inicialmente evitava situações sociais que provocavam ansiedade, o que é um aspecto de seu transtorno de ansiedade social. Contudo, essa ansiedade aumentou gradativamente e explodiu, de modo que ela começou a entrar em pânico até mesmo quando tentava sair de casa sozinha. Quando ficou constantemente incapaz até mesmo de ir à praça local sozinha, pode-se afirmar que desenvolveu um segundo diagnóstico do DSM-5: agorafobia. Essa expansão é tão comum entre crianças e adolescentes que estudos contemporâneos de tratamento tendem a concentrar as intervenções em uma gama de transtornos de ansiedade definidos pelo DSM em vez de em um único transtorno. Deve-se considerar ainda um terceiro diagnóstico do DSM-5 para Nadine: transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Ela passou por uma experiência intensa e prolongada de bullying, a qual é bastante traumática, especialmente quando a criança é socialmente isolada e passa por um período vulnerável de desenvolvimento. Para satisfazer os critérios do DSM-5 para TEPT, Nadine deveria manifestar sintomas clinicamente significativos durante um período mínimo de um mês em quatro áreas diferentes: intrusão (os pesadelos, que ela relata ocorrerem todas as noites); esquiva (dos pares); alterações negativas na cognição e no humor (opiniões exageradas e negativas sobre si mesma); e alterações de excitabilidade e reatividade (sempre de prontidão). Como alguns desses sintomas também podem se referir à fobia social de Nadine, faz-se necessário o uso de discernimento clínico para evitar um diagnóstico de TEPT excessivo. Mesmo assim, as duas condições realmente parecem ser comórbidas no caso de Nadine. É importante explorar também a possibilidade de que esses sintomas de ansiedade possam ser atribuíveis a uma condição médica não psiquiátrica ou uso de medicamentos ou substâncias, mas nenhuma dessas possibilidades parecem estar envolvidas no caso de Nadine. Vale relembrar que, quando se avalia o tipo de trauma adolescente que Nadine vivenciou, embora outras crianças costumem ser os agentes de bullying, os professores e administradores contribuem para o problema ao deixarem de prestar atenção adequada à dinâmica das interações escolares, o que parece ser verdade no caso de Nadine. Além disso, seus pais pareceram ignorar sua situação desesperadora até ficarem preocupados com sua admissão na universidade. Vale também reconhecer que a mãe de Nadine é uma mulher de temperamento explosivo e comportamento espalhafatoso, a quem Nadine tem evitado “incomodar” desde o início da infância. Esse relacionamento frágil entre mãe e filha provavelmente desempenhou um papel importante na formação da timidez de Nadine. O medo das explosões da mãe, por exemplo, pode ter contribuído para a sensação persistente de que ela não estava em segurança e pode tê-la impedido de desenvolver as estratégias que precisava para conseguir seimpor. No decorrer da avaliação psiquiátrica, talvez faça sentido falar com Nadine sobre a possibilidade de que o insucesso em se defender do bullying esteja relacionado a seu desejo intenso de não ser nem um pouco como sua mãe, espalhafatosa e amedrontadora.
 O que é Fobia Social, suas características 
De acordo com CID 10, no transtorno de ansiedade social (fobia social, Medo de ser exposto à observação atenta de outrem e que leva a evitar situações sociais. Muitas vezes confundida com timidez a fobia social é muito mais do que isso. Ela traz com ela um sofrimento e perdas de oportunidades para o seu portado. As fobias sociais graves se acompanham habitualmente de uma perda da autoestima e de um medo de ser criticado. As fobias sociais podem se manifestar por rubor, tremor das mãos, náuseas ou desejo urgente de urinar, sendo que o paciente por vezes está convencido que uma ou outra destas manifestações secundárias constitui seu problema primário. Os sintomas podem evoluir para um ataque de pânico.
De acordo com o DSM V, no transtorno de ansiedade social (fobia social), os indivíduos com transtorno de Ansiedade Social apresentam preocupações com desempenho que são geralmente mais prejudiciais a sua vida profissional, ou em papeis que requerem falar em público. Os medos de desempenho também podem se apresentar em contexto de trabalho, escola, acadêmicos nos quais são necessárias apresentações publicas regulares.
Os indivíduos com fobia social experimentam preocupações acerca de embaraço. Podem ter medo de falar em público em virtude da preocupação que outros percebam o tremor em suas mãos e sua voz, ou podem ainda experimentar extrema ansiedade pelo medo de parecer que não sabem se expressar.
SINTOMAS
Além de todo o quadro comportamental e psicológico manifestado durante a crise fóbica, como medo e apreensão em eventos sociais, preocupações em fazer ou falar algo inconveniente, ser o foco das atenções, medo de julgamento, dificuldade de interação com pessoas desconhecidas, preocupação em não demonstrar sua ansiedade, entre outros, alguns sintomas físicos também podem estar presentes como taquicardia, taquipnéia (respiração ofegante) rubor fácil, sudorese, tremores, voz embargada, desconforto gastrintestinal, Fraco contato visual direto, mãos frias, úmidas, voz vacilante, entre outros.
O grau e o tipo de medo e ansiedade podem variar (p.ex ansiedade antecipatória, ataques de pânico) em diferentes ocasiões. A ansiedade antecipatória pode ocorre as vezes muito antes das próximas situações ( p. ex preocupar-se todos os dias durante semanas antes de participar de um evento social, repetir antecipadamente um discurso por dias). Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expressado por choro, ataques de raiva, imobilização, comportamento de agarra-se ou encolher-se em situações sociais.
CAUSA
Conforme foi analisado no DSM 5 entre as causas que podem explicar o transtorno, pode-se citar situações adversas vividas na infância idade média de início de 8 e 15 anos, situações negativas e condições de inibição social. O início também pode ocorrer no princípio da infância. Pode se seguir a uma experiência estressante ou humilhante (p.ex , ser alvo de bullying, vomitar durante uma palestra publica), ou pode se desenvolver lentamente. O início na idade adulta é relativamente raro e é mais provável de ocorrer após um evento estressante ou humilhante ou após mudanças na vida que exigem novos papeis sociais ( p.ex, casar-se com alguém de uma classe social diferente, receber um promoção no trabalho).
Estatísticas mostram um comparativo onde 30% dos casos de ansiedade social estão relacionados à genética, permitindo uma conclusão de que os outros 70% podem ter ser por fatores ambientais, traumas e outras situações vivenciadas na infância e adolescência.
Diretrizes Diagnosticas
Algumas características do indivíduo que sofre de fobia social são: hipersensibilidade a críticas, avaliações ou rejeição, dificuldade em ser afirmativo, baixa autoestima ou sentimento de inferioridade, medo de ser diferente avaliado por outras pessoas.
Em aspectos de prevalência 20% dos estudos citam medo excessivo em falar ou desempenhar em público, mas, apenas 2% parecem experimentar suficiente prejuízo ou sofrimento para indicar um diagnóstico de fobia social.
Fatores de Risco
Temperamentais - Os traços subjacentes que predispõem os indivíduos ao transtorno de ansiedade social incluem inibição comportamental e medo de avaliação negativa
Ambientais – Não existe um papel causal. Contudo maus-tratos e adversidades na infância são fatores de risco para o transtorno.
Genético e fisiológicos – Os traços que predispõem os indivíduos ao transtorno, como inibição comportamental, são fortemente influenciados pela genética. Essa influência está sujeita a interação gene-ambiente; ou seja, crianças com alta inibição comportamental são mais suscetíveis as influencias ambientais, tais como um modelo social ansioso por parte dos pais.
Para que o diagnóstico sejam fechados é necessário que o indivíduo preencha alguns critérios conforme DSM V:
Medo de agir de forma que exponha sua ansiedade e seja avaliado negativamente;
Medo e ansiedade diante de situações sociais, por isso geralmente são evitadas;
O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real;
Geralmente o quadro dura mais de seis meses;
Causa prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo;
Causa sofrimento clinicamente significativo
TRATAMENTOS
O tratamento medicamentoso associado à psicoterapia é fundamental. O psiquiatra é o melhor especialista para prescrever a medicação adequada.
A psicoterapia irá trabalhar com a terapia de exposição gradativa e treino de habilidades sociais de forma que a ansiedade diminua gradativamente durante eventos de exposição.
As metas para tratamento terapêutico são:
Reduzir a ansiedade antecipatória;
Contrapor constrangimento excessivo;
Eliminar estratégias de segurança;
Fortalecer a tolerância à ansiedade;
Reduzir a inibição;
Eliminar ruminação após evento;
Eliminar crenças centrais.
 O uso da hipnose como ferramenta da psicoterapia é de grande utilizada com foco na ressignificação do medo. De acordo com alguns hipnoterapeutas isso poderá ser feito por meio da regressão de memória e sugestões que facilitem a reestruturação de forma a dar um novo significado à situação traumática ou à causa do desenvolvimento da fobia.Não podia ser diferente de outros transtornos, a importância da participação da família neste tipo de patologia. Suporte e incentivo familiar fazem parte do tratamento.
Diagnostico diferencial
Timidez Normal - A timidez (i.e., reticencia social) é um traço de personalidade comum e não é por si só patológico. Em algumas sociedades, timidez é até avaliado positivamente.
Agorafobia - Os indivíduos com agorafobia podem ter medo ou evitar situações sociais ( p.ex., ir ao cinema) porque escapar pode ser difícil.
Transtorno de Pânico- Os indivíduos com transtorno de ansiedade social podem ter ataques de pânico, mas a preocupação está relacionada ao medo de avaliação negativa.
Transtorno de ansiedade generalizada - Preocupações sociais são comuns no transtorno de ansiedade generalizada, mas o foco é mais na natureza das relações existentes do que no medo da avaliação negativa.
Transtorno de ansiedade de separação - Os indivíduos com transtorno de ansiedade de separação podem evitar contextos sociais ( incluindo recusa a escola) devido as preocupações de serem separados da figuras de apego.
Fobias especificas - Os indivíduos de fobia especifica podem ter medo de constrangimento e humilhação, mas geralmente não tem medo de avaliação negativas em outra situações.
Mutismo seletivo - Os indivíduos com mutimos seletivo podem fracassar em falar devido ao medo de avaliação negativa, mas não tem medo de avaliação negativo em outras situações sociais.
Transtorno depressivo maior - Podem se preocupar em serem avaliados negativamenteelos outros porque acham que são maus ou não merecedores de que gostem deles.
Transtorno dismórfico corporal - Preocupam-se coma percepção de um ou mais defeitos ou falhas em sua aparência física que não são observáveis ou parecem leves para os outros
Transtorno delirante - Podem ter delírios e/ou alucinações não bizarros relacionados ao tema delirante que foca em ser rejeitado por ou ofender os outros
Transtorno do espectro autista - Ansiedade social e déficits na comunicação social são características do transtorno de espectro autista.
Transtorno da Personalidade - Os indivíduos com esse transtorno tem um padrão mais amplo de esquiva do que aqueles com transtorno de ansiedade social.
Outros Transtornos mentais 
Considerações Finais
A fobia social está entre os mais prevalentes transtornos ansiosos na população como um todo. Entre as dificuldades de redução dessa afirmativa, se dá pelo fato de que parte das pessoas que sofrem com esse tipo de transtorno não aceita a sua condição, e a atribui a traços próprios de personalidade. Se tratando de uma doença que pode surgir precocemente, a identificação de crianças e adolescentes com risco de desenvolvimento desse tipo de transtorno social, através da observação dos seus comportamentos e sintomas apresentados, propicia um tratamento precoce mais eficaz e a redução de danos e comorbidades futuras. O diagnóstico correto permite a minimização, da maioria, se não todos, os aspectos negativos limitantes do acometido. Importante acentuar que a manutenção de sessões permite a prevenção de recaídas e o desenvolvimento da confiança do paciente em si próprio e o indivíduo percebe o quanto é capaz. 
Referências
Fonte: https://psicologado.com.br/psicopatologia/transtornos-psiquicos/fobia-social-muito-alem-da-timidez © Psicologado.com.br