Aula 04 ANEMIA I diminuicao ou defic de Hm2 anemias megaloblasticas HACL 27 03 2019

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2.1.Diminuição/ Deficiência da produção de Hm: 
a. Elementos essenciais: 
 
a.1. Deficiência de Ferro (Anemia Ferropriva) 
a.2. Deficiência de Vitamina B12 
a.3. Deficiência de Ácido Fólico 
Anemias Megaloblásticas 
• Grupo de alterações caracterizadas por defeito de 
síntese de DNA (ciclo das pirimidinas, purinas e 
inibição de polimerase de DNA )e, em menor grau 
de RNA, que originam assincronismo de 
maturação e de divisão celular 
 
 
Fase celular 
• Ciclo celular 
– Fase S - síntese de ADN 
– Fase M - mitose 
– Divisão de duas celulas 
 
– Cada celula tem um valor de ADN de 2N 
– Na anemia megalobástica as celulas não estão paradas, mas 
ocupadas em tentar duplicar o ADN, com frequente 
lentidão em fase S. Assim há um aumento da percentagem 
de ADN, com 4N 
 
– (G1precede fase S e G2 fase M) 
– Em fase G1/S para a sintese ADN há enzimas necessárias 
timidinacinas e reductase ribonucleotido 
Ciclo Celular 
Anemia Megaloblástica 
Vit B12 
• Cianocobalamina (Cbl) é produzida na natureza só por 
microorganismo produtores de Cbl 
• Humanos tem que a ingerir pela dieta 
• Proteína animal é a maior fonte de Cbl 
• Dieta contém 5-7 microg/dia 
• Armazenada como coenzima (5” desoxiadenosil Cbl e 
metilcobalamina) nos tecidos (2-5mg) 
• Perdas de 0,1 % dia 
Anemia Megaloblástica 
Absorção de Vit B12 
Anemia Megaloblástica 
Transcobalamina 
Anemia Megaloblástica 
Ac.Fólico 
• Distribuição na natureza forma poliglutamatos 
• Sintetizada por microorganismos e plantas 
• Vegetais, frutas, protéinas animais 
• Termolábil ( cozedura ) 
• Minimo diário 50microg 
• Dose recomendada 3micro/Kg/dia 
Anemia Megaloblástica 
Ac.Fólico 
• Absorção 
– Pteroilpoli(mono)glutamatos 
– Hidrolizada nas vilosidades intestinais 
– RFC (reduced folate carriers ) que regula absorção intestinal 5metil-
H4Pteglu 
– Absorção passiva 
• Transporte plasmático e circulação entero hepática 
• Up take celular 
– RFC( reduced folate carriers ) 
– FR ( folate receptor ) 
• Retenção / excreção celular 
– Poliglutamação e interacção com FR 
 
Anemia Megaloblástica 
Papel da Vit B12 e Folatos na biosíntese do ADN 
Causas de Anemias Megaloblásticas 
Anemia Megaloblástica 
Clínica 
Anemia Megaloblástica 
Clínica 
Anemia Megaloblástica 
Clínica 
Anemia Megaloblástica 
 
 HEMOGRAMA
 
Hb 5.1g/dl 
GR 1.4x106/L 
Ht 18% 
VGM 129 fl 
Reticulócitos 2.5% 
GB 1.9x10E9/L 
 neutrófilos 63% 
Plaquetas 53x10E9/L 
Anemia Megaloblástica 
Esfregaço s.p. 
Anemia Megaloblástica 
Medula Óssea 
Anemia Megaloblástica 
Medula Óssea 
 
Anemia Megaloblástica 
Avaliação Bioquímica 
• Homocisteína total elevada (redução da síntese de metionina) 
• Ácido metilmalónico elevado (redução metilmalonil-CoA 
mutase) 
• Níveis baixos de cobalamina sérica 
• Níveis baixos de folatos séricos e de GR 
• Doseamento de factor intrinseco 
• Doseamento de transcobalamina II 
• Teste de Schilling 
 
Anemia Megaloblástica 
Terapêutica 
• Cianocobalamina parentérica 
 
• 1mg 1/dia na 1ªsemana 
• 1mg 2x na 2ªsemana 
• 1mg 1x/semana x4 
• 1mg 1x/mês para sempre 
 
• Cianocobalamina oral 1mg/dia 
 
• Folato oral 1-5mg/dia 
 
Indicações para profilaxia com Cbl/folato 
• Profilaxia com Cbl 
– Crianças de mães com AP 
– Crianças em dietas especiais 
– Vegetarianos 
– Gastrectomia total 
 
• Profilaxia com Folatos 
– Todas as mulheres que pensam engravidar 
– Gravidez e lactação 
– Prematuros 
– Mães com risco de filhos com alterações do tubo neural 
– Anemias hemolíticas / estados hiperproliferativos 
– Doentes com AR ou psoriase em terapêutica com Metotrexato 
 
Causas de Macrocitose 
• Alcool 
• Doenças hepáticas 
• Hipotiroidismo 
• Sind.Mielodisplásticos 
• Anemia Aplástica 
• Reticulocitose 
• Hipoxia 
• Mieloma e outras paraprotéinas 
• Drogas citotóxicas 
• Gravidez 
Diagnóstico Laboratorial Anemias por 
deficiência de B12 
• Anemia Perniciosa: oligocitemia, Hb , macrocitose, 
VCM . Leucopenia, com hipersegmentação nuclear 
neutrofílica característica, plaquetas = normal ou . 
Hiperplasia eritróide na MO, com megaloblastos e 
macroeritroblastos (possível existência de células de 
Tempka-Braun); dosagem de B12 (normal 200 a 900 
ng/dL); acloridria ou hipocloridria gástrica. 
Teste de Schiling: indicação se há transtorno na absorção de 
B12 e se estes dependem ou não do fator intrínseco. 
Diagnóstico Laboratorial Anemias por 
deficiência de B12 
• Anemia Perniciosa: 
Possível existência de Ac contra células parietais do 
estômago, impedindo a renovação e causando 
atrofia da mucosa. 
Gastrite auto-imune, com infiltrado de monócitos e 
linfócitos na submucosa gástrica; 
Podem ser encontrados Ac contra células da tireóide 
(quadro de tireoidite), mixedema e deficiência das 
paratireóides ou supra-renais. 
 
 
Diagnóstico Diferencial 
Anemias por deficiência de B12 
Perniciosa x outras anemias megaloblásticas 
• Outros tipos de anemia megaloblástica: deficiência 
de B12 secundária à má-absorção intestinal pela 
presença de neoplasias ou parasitas intestinais. 
• Transformação megaloblástica pode ocorrer em 
indivíduos submetidos a quimioterapia, inibidores 
da síntese de ácidos nucléicos; 
• Deficiência congênita de Transcobalamina II; 
• Estados leucêmicos: LM aguda (eritroleucemia), 
estados pré-leucêmicos (mielodisplasia). 
 
Outras anemias por deficiência de B12 
• Gastrectomia; 
• Má-absorção intestinal; 
• Infestação pelo Diphilobothrium latum - Anemia 
botriocefálica (Europa, Chile e outros países onde 
há hábito de comer peixe cru); 
• Secundária ao aumento de utilização: portadores de 
síndromes mieloproliferativas, anemia hemolítica, 
mieloma múltiplo; gestação. 
 
 
Anemias megaloblástica por deficiência de 
Ácido Fólico 
• Causas: 
Lesões da mucosa intestinal, folato bloqueado pelos 
hepatócitos (alcoolismo) – levam a diminuição da 
absorção de folato pelo intestino; 
Alcoolismo: ingestão de poliglutamatos deficiente e 
lesão hepática, pode instalar-se quadro neurológico; 
Aumento de necessidade – gestação, anemias 
hemolíticas – levam a aumento reacional de 
proliferação da série eritroblástica. 
 
 
Anemias megaloblástica por deficiência de 
Ácido Fólico 
• Diagnóstico laboratorial: 
 
- Dosagem de B12 e do ácido fólico séricos; 
Folato: < 3 µg/dL (normal 6-20 µg/dL) 
Teste de Schilling normal 
Dosagem de folato nos eritrócitos hemolisados: <100 
µg/dL (norma > 200 µg/dL) 
 
 
Anemias megaloblástica por deficiência de 
Ácido Fólico 
• Diagnóstico diferencial: 
- Dosagem de B12, do ácido fólico e Fe séricos 
- Se B12 e ácido fólico normais, em presença de anemia 
com macrocitose e megaloblastose discretas – deve-se 
afastar mielodisplasia (insuficiência medular crônica, 
que evolui com anemia refratária, terminando por 
manifestar leucemia) 
- Tratamento: ácido fólico via oral (1mg/ dia) – observa-
se crise reticulocitária após 4-5 dias.