Doenças Sistêmicas e do Rim

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O Rim e as 
Doenças Sistêmicas
MARIA CAROLINA NEVES
Doenças sistêmicas que 
causam nefropatias
Hipertensão Arterial Sistêmica
Diabetes Mellitus
Mieloma Múltiplo
Neoplasias
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Esclerose Sistêmica Progressiva
Endocardite Bacteriana
Esquistossomose Mansônica
HIV
Leptospirose 
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MECANISMOS
Imunológico
Lupus Eritematoso Sistêmico
Esquistossomose
Endocardite Infecciosa
Hemodinâmico / Vascular
 Hipertensão Arterial Sistêmica
 Anemia Falciforme
 Vasculites Sistêmicas
 Metabólico
Mieloma Múltiplo - Hipercalcemia
Gota - Hiperuricemia
Diabetes - Hiperglicemia
Tóxico
 
 Anemias Hemolíticas
 Rabdomiólise
Infiltração do Parênquima
 
 Amiloidose
 Linfoma
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Rim e Diabetes
Diabetes Mellitus
 Diabetes Mellitus é uma doença caracterizada por um distúrbio do metabolismo dos carboidratos e cursa com níveis elevados de glicose sérica e leva a complicações agudas e crônicas.
Diabetes Tipo 1
 Caracteriza-se pela ausência completa ou quase completa de insulina devido à destruição (geralmente auto-imune) das células beta das ilhotas pancreáticas
Diabetes tipo 2
 A hiperglicemia crônica é causada por uma resistência tecidual à insulina associada a uma baixa sensibilidade das células beta à glicose
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Complicações Agudas
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Cetoacidose Diabética
Estado Hiperosmolar 
Não-cetótico
Complicações Renais
Lesão Renal Aguda 
		Pré-renal
		Necrose Tubular Aguda
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Manifestações Renais Crônicas do Diabetes
 Nefropatia Diabética
 Complicação renal crônica do diabetes mellitus que cursa com lesão glomerular, proteinúria progressiva e alterações na filtração glomerular, associado a lesões histológicas específicas.
Nefropatia Diabética
No mundo todo é a principal causa de DRC em estágio terminal, no Brasil HAS
10-20% dos DM tipo 2 e 20-40% dos DM tipo 1 vão cursar com envolvimento renal
A doença renal pode interferir no tratamento do diabetes e de suas comorbidades
A lesão renal se desenvolve depois de cerca de 5 - 10 anos do início do diabetes
Raramente se inicia depois de 20 anos
Geralmente já estão presentes lesões de Retinopatia Diabética
Nefropatia Diabética
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 As principais estruturas renais danificadas pelo diabetes são os Glomérulos
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Espessamento da 
Membrana Basal do
Capilar Glomerular
Esclerose 
Glomerular
Progressiva
Expansão Mesangial Acelular
(PAS positivo)
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Glomeruloesclerose
Difusa ( + comum)
Glomeruloesclerose 
Nodular ( + Específica)
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Nódulo de
Kimmelstiel-Wilson
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Nefropatia Diabética
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Classificação
Aumento do Fluxo Sangüíneo Renal e do Ritmo de Filtração Glomerular
Hipertrofia glomerular
Aumento do volume renal
Controle glicêmico estrito pode prevenir as lesões
Estágio I - Fase Inicial
Microalbuminúria após exercícios
Estágio II - Fase Silenciosa
Microalbuminúria persistente
Albuminúria entre 30-300mg/24h
Lesão histológica presente
A pesquisa anual de microalbuminúria é essencial para o diagnóstico precoce
Estágio III - Fase Incipiente
Evolui para fases mais avançadas com freqüência maior no DM tipo 1
Fator de risco cardiovascular independente
Estágio III - Fase Incipiente
Proteinúria > 300mg/24h - detectável no dipstick
Mais de 10 anos de doença
HAS, Obesidade, dislipidemia são freqüentes
Estágio IV - Nefropatia Clínica
Alta freqüência de eventos cardiovasculares
Diminuição progressiva do RFG
Aumento progressivo da proteinúria
Estágio IV - Nefropatia Clínica
Clearance de Creatinina < 10ml/min
Evolução para síndrome urêmica
Necessidade de Terapia Substitutiva Renal
Estágio V - Rins Terminais
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Fatores de Risco
Controle Glicêmico Inadequado
Duração do Diabetes
HAS
Hipercolesterolemia
Tabagismo
Retinopatia diabética
História familiar
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Tratamento
Controle Glicêmico Estrito
Pode reverter parcialmente a hipertrofia glomerular e a hiperfiltração
Pode retardar o início da microalbuminúria ou estabilizá-la
Não é certo se tem efeito sobre proteinúria declarada
Manter a Hb glicosilada < ou = 7%
Controle da HAS
Previne a microalbuminúria
Diminui a proteinúria
Diminui a velocidade da queda do RFG
Diminui a mortalidade em portadores de nefropatia clínica
PA alvo < 130 x 80mmHg 
 ou < 120 x 75 se proteinúria importante
Inibidores da ECA e ARA II
Previnem a evolução da microalbuminúria
Diminuem a proteinúria
Lentificam a progressão da doença
Úteis mesmo em normotensos
Efeito incerto na profilaxia primária
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Restrição Proteica
Retarda a progressão da proteinúria
Parece retardar a perda de função renal
Levar em conta questões nutricionais
Recomenda-se 0,8g/kg/dia 
Outras Medidas
Parar de fumar
Controlar o peso
Tratar a dislipidemia
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Rim e LES
O Que é LES?
Doença auto-imune crônica
Focos inflamatórios em vários sistemas 
Distúrbio da imunidade humoral
Períodos de remissão e exacerbação
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Que órgãos são mais 
afetados?
Pele
SNC
Atriculações
Rim
Serosas
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Que outros órgãos 
podem ser atingidos?
Coração
Pulmão
Olhos
Sangue
Vasos 
Sangüíneos
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Diagnóstico
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Diagnóstico
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO
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SINAIS E SINTOMAS 
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SINAIS E SINTOMAS 
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DE QUE FORMAS O LES 
AFETA O RIM?
Glomerulopatia
Vasculite
Nefrite Intersticial
Nefrite Intersticial
Isolada ou associada a glomerulopatias
Disfunção renal + sumário normal
Alterações da função tubular:
 - Glicosúria
 - Aminoacidúria
 - ATR 
Vasculites
Depósitos vasculares imunes
Vasculopatia necrosante não inflamatória
Microangiopatia trombótica
Arterite necrosante
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Nefrite Lúpica
Acometimento Glomerular
Diagnosticado em 50-75% dos pctes
Pode estar presente em até 90%
Amplo espectro de gravidade
Aumenta a morbi-mortalidade do LES
20% evoluem para DRC
Responde por 1.2% dos pctes em diálise
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Classificação Histológica
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Histologia
Clínica
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Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Classe V
Classe VI
Glomérulos normais à Microscopia óptica
Clinicamente assintomática
Pode haver:
 - Hematúria leve
 - Proteinúria < 1.0 g/d
Classe I
Alterações Mesangiais Mínimas
Proteinúria e hematúria discretas
Função renal normal
Transformação p/ GN difusa em 20%
Classe II
Alterações Proliferativas Mesangiais
Proliferação inflamatória focal em < 50% dos glomérulos
Depósitos imunes subendoteliais
Lesões endocapilar proliferativas 
Lesões cicatriciais (inativas)
Prognóstico semelhante ao da classe IV
Classe III
GN Proliferativa Focal
Processo inflamatório difuso em > 50% dos glomérulos
Pode ser difusa segmentar (IV-S) ou difusa global (IV-G)
Classe IV
GN Proliferativa Difusa
Classe histológica mais encontrada em biópsias
Proteinúria nefrótica é comum
Hematúria
Perda de função renal
Ocasionalmente, quadro de GN crescente com LRA rapidamente progressiva
Classe IV
GN Proliferativa Difusa
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Classe IV
GN Proliferativa Difusa
Hipercelularidade mesangial com depósitos de imunoglobulinas e complemento
Membrana basal espessada e com espículas à coloração pela prata
Síndromes nefrótica + FR preservada
Hematúria micro é freqüente
Classe V
GN Lúpica Membranosa
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Classe V
GN Lúpica Membranosa
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Classe V
GN Lúpica Membranosa
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Lesões cicatriciais avançadas em mais de 90% dos glomérulos
Sem possibilidade de regressão histológica
Insuficiência Renal Crônica
Classe VI
GN Esclerosante Avançada
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Manifestações 
Clínicas
Dependem da natureza e da gravidade das lesões histológicas subjacentes
As alterações urinárias ou funcionais são concomitantes com outros sintomas sistêmicos
Nefrite pode ser a manifestação inicial do LES
Há uma boa correlação entre a classe histológica e o envolvimento renal
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Classe IV
75% têm sedimento alterado
Síndrome nefrótica em > 50%
Insuficiência renal moderada é comum
Perda rápida da FR em 20%
Classe V
Síndrome nefrótica com FR preservada
Sedimento ativo e HAS podem estar presentes
Pode haver trombose de veia renal
 - aumento da proteinúria
 - diminuição do RFG
 - tromboembolismo pulmonar
A médio prazo é comum a transformação de uma classe histológica em outra
25% vão progredir para DRC terminal apesar do tratamento adequado
Prognóstico em diálise semelhante ao de outras etiologias
Manifestações sorológicas costumam remitir na fase dialítica
Transplante renal costuma ser bem sucedido
Recorrência no rim transplantado é rara
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Laboratório
Detecção precoce das exacerbações é importante para o uso correto de drogas imunossupressoras
Algumas alterações laboratoriais podem preceder em meses o envolvimento clínico renal
Aumento de proteinúria e reaparecimento de hematúria indicam:
 - Surto de inflamação glomerular
 - Mudança de classe histológica
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Tratamento e
Prognóstico
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Classe Histológica
Função
Renal
Índice
Atividade/
Cronicidade
Classes III e IV
Prognósticos e manifestações clínicas semelhantes
Tratamento com corticóides em doses elevadas e citostáticos por tempo prolongado
Pulsos mensais de metilprednisolona e ciclofosfamida
Prednisona em doses altas com desmame lento
Classe V
Prognóstico de longo prazo é bom
Remissão total ou parcial da proteinúria em 50% dos pacientes em 3-5 anos
Terapêutica conservadora na maioria 
Assintomáticos com proteinúria não nefrótica não precisam de imunossupressão para a doença renal
Classe V
Na síndrome nefrótica não complicada:
 - Ciclosporina por 4-6 meses
 - Prednisona em doses baixas
Na síndrome nefrótica avançada, mesmo esquema das formas proliferativas
Controle de Longo Prazo
Azatioprina, Micofenolato de Mofetil
Rituximab
Inibidores da ECA
Estatinas
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NEFROPATIA PELO HIV (HIVAN)
INTRODUÇÃO
A doença renal tem se tornado uma complicação relativamente comum 
Aumento na morbidade e mortalidade destes pacientes
O reconhecimento e diagnóstico precoce da infecção e das formas de apresentação da nefropatia do HIV tem impacto importante na sobrevida desses pacientes
EPIDEMIOLOGIA
A HIVAN é a forma mais comum de Doença Renal Crônica em pacientes HIV +
Nos EUA é a terceira causa de DRC dialítica na população negra dos 20 aos 64 anos
GESF colapsante é a lesão histológica mais frequente (2 a 10 %) dos infectados.
PATOGÊNESE
Efeito citopático do vírus nas células endoteliais, mesangias e epitelias  ativação de citocinas  produção de matriz e esclerose glomerular.
O vírus também infecta as células tubulares renais levando a dilatação microcística dos tubos, uma das alterações características da doença.
FORMAS HISTOPATOLÓGICAS
GESF forma colapsante ( mais comum)
Microangiopatia Trombótica
GN proliferativas por imunocomplexos
 - GN membranoproliferativa
 - GN membranosa
 - Nefropatia da IgA
4) Nefropatia túbulo - intersticial
Intensive insulin therapy in the critically ill patients
QUADRO CLÍNICO
GESF colapsante:
 - Sindrome nefrótica e perda de função renal que pode progredir para DRC terminal dentro de 1 a 4 meses
 - Geralmente os pacientes não apresentam HAS, os níveis de complemento são normais e pode haver hipergamaglobulinemia com padrão policlonal.
QUADRO CLÍNICO
 • GESF colapsante:
 - USG pode mostrar rins ecogênicos e de tamanho anormal ou aumentado mesmo nos pacientes com DRC em fase terminal.
QUADRO CLÍNICO
Microangiopatia trombótica ( SHU e PTT)
 Os pacientes apresentam os sinais que compõem a pêntade da MAT:
 - Anemia hemolítica microangiopática
 - Febre
 - Disfunção renal
 - Sinais e sintomas neurológicos
 - Trombocitopenia
TRATAMENTO
Terapia anti-retroviral com 3 drogas 
Diminuição da proteinúria e retardo na progressão da insuficiência renal.
Corticóides, Ciclosporina, IECA foram usados no tratamento, porém não houve melhora da sobrevida renal
TRATAMENTO
Nos casos de SHU/PTT citamos a Plasmaférese com reposição de PFC como medida terapêutica
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