Síndrome nefrótica

Prévia do material em texto

MEDNOTES
SÍNDROME NEFRÓTICA
Você sabe manejar pacientes com síndrome nefrótica? Conhece suas principais complicações?
· Caso clínico:
· Pedro, 5 anos
· Criança em anasarca e queixa e urina espumosa, mas com quadro clínico geral benigno
· função renal normal
· Estamos diante de um quadro clássico de síndrome nefrótica: síndrome edemigênica numa criança em ótimo estado geral sem outros fatores associados.
· Histologia e fisiologia glomerular
· Lembrar das estruturas principais do glomérulo: capilar glomerular com endotélio fenestrado, membrana basal em verde, podócito com seus processos podocitários e mesângio - estrutura celular e proteica que dá sustentação para o glomérulo
· Doença glomerular: patologias predominantemente de imunocomplexos - formação de antígeno-anticorpo que se ligam, produzem uma reação inflamatória local, atraindo células inflamatórias em menor ou maior quantidade, desestruturando o glomérulo, aumentando sua permeabilidade a proteínas, hemácias, entre outros componentes.
· Quando suspeitar de doença glomerular
· Sempre que falo de glomerulopatia, falo de proteinúria, em especial albuminúria
· Síndrome nefrítica: quadro mais agudo, muita atração inflamatória, doenças com quadro proliferativo, muita hematúria, menor quantidade de proteinúria
· Síndrome nefrótica: quadro mais insidioso, médio prazo de evolução, resposta inflamatória glomerular é menos intensa, não tem hematúria em geral (na prova não tem!)
· Mapa mental: S. Nefrótica X S. Nefrítica
· 
SÍNDROME NEFRÓTICA
· Características gerais
· S. nefrótica é patognomônica de Doença Glomerular
· Pêntade:
1) Proteinúria > 3,5 g/24h (adultos) e > 40 mg/h/m² em crianças
2) Hipoalbuminemia (<3,5 g/dL)
3) Edema
4) Hiperlipidemia (achado não obrigatório)
5) Lipidúria
· Início geralmente subagudo
· As doenças glomerulares são responsáveis por mais de 50% dos casos de doença renal crônica
· Para a maioria dos pacientes, a síndrome nefrótica é uma condição crônica
· Pode ocorrer em qualquer idade e, quando ocorre em lactentes nos primeiros 3 meses de vida, pode ser classificada como síndrome nefrótica congênita e infantil, geralmente secundária (por ex. devido a infecção) ou primária (por alterações genéticas)
· A S. nefrótica pode ocorrer em função de doença sistêmica ou ser a manifestação de doença primária renal
· A biópsia renal é indicada na quase totalidade das S. nefróticas primárias em adultos e na maioria das secundárias
· Tendência a hipercoagulabilidade, aterogênese e eventos tromboembólicos
· Aumento do risco de infecções, anemia, doenças ósseas
· Não apenas a albumina é perdida na urina, como também imunoglobulinas, complemento, fatores de coagulação, eritropoetina, proteína ligadora de vitamina D, etc.
· Mecanismo imunológico: depósito de imunocomplexo em estruturas glomerulares
· Ausência de hematúria na síndrome nefrótica
· Quadro clínico e complicações são comuns a todas as doenças que fazem parte do espectro da síndrome
· Apresentação clínica
· IMPORTANTE! Fisiopatologia das complicações
· Tudo começa com a albuminúria
· A desnutrição protéica leva ao catabolismo muscular
· Hipoalbuminemia leva à compensação hepática da síntese de proteínas - aumenta também a produção de lipoproteínas, levando à dislipidemia no paciente, pode ter lipidúria
· as duas alterações lipídicas mais comuns são hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
· Perda de imunoglobulinas - aumento do risco de infecções
· As infecções na S. Nefrótica ocorrem principalmente por bactérias encapsuladas como S. pneumoniae, H. influenzae e N. meningitidis.
· Proteínas geram dano tubular, podem levar à disfunção tubular
· Hipoalbuminemia também provoca desregulação dos fatores anti e pró coagulantes - aumento do risco de tromboembolismo
· Déficit de minerais, vitaminas e proteínas carreadoras de hormônios
· Síndrome nefrótica - edema nefrótico
· Teoria do underfill: Mais comum em crianças! hipoalbuminemia gera redução da pressão osmótica do vaso. Edema difícil de tratar, refratário: aumento da produção de vasopressina por conta da redução do volume plasmático (mas o líquido acaba não ficando dentro do vaso); além de ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona por hipovolemia relativa (retém sódio e água, que também vão pro interstício)
· Teoria do overflow: Na grande maioria dos pacientes com síndrome nefrótica, o edema ocorre por aumento de volume sanguíneo, devido ao defeito primário na habilidade do néfron em excretar sódio
· Avaliação inicial
· Exames habituais: urina tipo I, proteinúria de 24h, perfil lipídico, dosagem de ureia, creatinina, hemograma
· Causas associadas: glicemia, FAN, dosagem do complemento sérico
· Avaliar necessidade de outros exames: dosagem de crioglobulinas, sorologias para hepatites B e C, HIV, ANCA e anticorpos anti-MBG
· Caso não haja causas secundárias, solicitar biópsia renal para avaliar qual é o tipo de DG
· Manejo do edema nefrótico
· Restrição de sódio < 2,4 g/24h
· Suspensão de medicações que possam contribuir com edema - anlodipina, betabloqueadores, etc
· Diuréticos de alça - furosemida VO/EV (preferir EV se hipoalbuminemia grave)
· Diuréticos tiazídicos - HCTz, clortalidona
· Se tendência de hipocalemia, associar diuréticos poupadores de potássio - amilorida, espironolactona
· Ultrafiltração - se refratário, se redução f; renal
· Prevenção de eventos tromboembólicos
· Risco elevado de eventos tromboembólicos
· Evitar imobilização prolongada
· Antiagregantes plaquetários - AAS, clopidogrel
· Heparinização profilática - em especial em internações com paciente acamado
· Tratar a dislipidemia - estatinas, ezetimiba, fibratos
· Manejo da proteinúria - proteção renal
· Geralmente doenças do espectro da síndrome nefrótica cursam com proteinúrias muito elevadas
· iECA/BRA (antiproteinúricos) - manter a maior dose tolerada
· Alvo de proteinúria < 0,5 a 1,0 g/24 horas
· Controle pressórico rigoroso - PA < 130 x 30 mmHg
· Controle de ingesta proteica e de sódio
· Tratamento da doença de base - imunossupressão **
· Proteinúria e prognóstico renal
· Doenças associadas
· IMPORTANTE! Doença de lesões mínimas (DLM)
· Também conhecida como Doença de Nil ou nefrose lipoide
· Características gerais
· Principal causa de síndrome nefrótica em crianças menores de 10 anos (90%)
· pico de incidência aos 4 anos; predomínio sexo masculino 2:1
· Causa de síndrome nefrótica em adultos (10 a 15%)
· mais comum em idosos; sem predileção por sexo
· Proteinúria maciça
· Proteinúria seletiva - albuminúria
· Ausência de hematúria (70%)
· SEM consumo de complemento
· em geral, hipertensão ausente (70%) e f. renal preservada
· RESPOSTA DRAMÁTICA A CORTICOIDES VO, em especial em crianças
· Em geral, é idiopática
· Fatores associados a DLM
· Na maioria das vezes é idiopática
· Drogas: AINHs, interferon, sais de ouro/lítio
· Alérgenos: pólen, pó, imunizações
· Malignidades: doença de Hodgkin, micose fungoide, LLC (incomum)
· Fisiopatologia
· Idiopática
· Fatores associados podem ser o gatilho para o início da doença - como infecções virais
· Fusão dos processos podocitários - microscopia eletrônica
· Na microscopia óptica, não se observam grandes alterações. Por isso o nome “doença de lesões mínimas”
· Ausência de infiltrado celular - doença de caráter não proliferativo
· Biópsia
· Tratamento
· Medidas gerais**
· Corticoides - 1 mg/kg/dia, VO, por 8 a 12 semanas, com diminuição gradual da dose. Após o controle da proteinúria, reduzir a dose gradativamente entre 1 e 3 meses e suspender
· Crianças com s. nefrótica presumivelmente por doença de lesão mínima, deve-se iniciar a corticoterapia mesmo sem biópsia
· a biópsia só está indicada para crianças corticodependentes, corticorresistentes com recidivas frequentes e àquelas com mais de 8 anos, ou com perda de função renal
· Remissão completa (PTU <0,5 g/24h) em 95% dos casos
· Associação de ciclosporina, ciclofosfamida ou clorambucila se não houver remissão (mais comum em adultos)
· IMPORTANTE! Como abordar criança com s. nefrótica
· 4. Criança em bom estado geral- pode tratar em casa
· 5. Coleta de urina de 24h para confirmação OU urina simples com relação: proteinúria/creatinina plasmática
· 6. Não. sd nefrótica em crianças é presumivelmente diagnosticada como DLM, não há indicação de biópsia, a menos que a resposta não seja positiva.
· 7. Prednisona VO, 1mg/kg/dia, por 8 a 12 semanas e desmame gradual
Glomeruloesclerose segmentar e focal
· A GESF é uma síndrome nefrótica clássica, associada à redução da função renal, depósitos de IgM e C3 na imunofluorescência e hematúria (50%), sem consumo do complemento, com rara remissão espontânea.
· Principal causa de S. nefrótica em adultos
· 30 a 35% dos casos de síndrome nefrótica em adultos (principalmente adultos jovens)
· Esclerose em parte dos glomérulos - focal - e nas alças capilares de cada glomérulo - segmentar
· Pode estar associada à hematúria e/ou à hipertensão (50%)
· SEM consumo de complemento
· Proteinúria variável - menor proteinúria, melhor prognóstico renal
· Proteinúria não seletiva
· 50% dos pacientes vão evoluir para DRCt em 5 a 10 anos
· Primária (idiopática) - fatores imunológicos circulantes
· Secundárias - diversos fatores potencialmente envolvidos
· Genéticas - GESF familiar
· Virais - HIV ** (variante colapsante) - pior prognóstico, menor resposta a corticoides
· Drogas - heroína, interferon, lítio, pamidronato
· Adaptação estrutural - funcional (sobrecarga glomerular)
1. Baixo peso ao nascer
2. Agenesia renal unilateral
3. Nefropatia de refluxo vesicoureteral
4. Obesidade **
5. Anemia falciforme
· OBS: tratamento da GESF secundária envolve controle da causa base, controle pressórico e uso de estatinas
· Biópsia
· Tratamento
· Nem sempre responde bem.
· Paciente mais sintomático, mais internações: indicação para corticoides
· Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia em dias alternados, de 6 a 16 semanas, reduzir a dose até remissão ou até completar de 6 a 8 meses.
· Corticorresistente: dou corticoide na dose máxima e a proteinúria não reduz
· Corticodependente: dou corticoide na dose adequada, a proteinúria reduz bastante, quando desmama corticoide, proteinúria sobe novamente
· Corticodependente e corticorresistente precisam de outra imunossupressão que não o corticoide.
· Prognóstico em relação à proteinúria e resposta à corticoterapia
· Evolução lenta e progressiva para DRCt
· Quanto menor a proteinúria, melhor a sobrevida renal
· Pacientes respondedores a corticoides possuem melhor prognóstico que os não respondedores
Nefropatia membranosa
· A nefropatia membranosa é mais frequente em indivíduos brancos, > 40 anos, homens, podendo ser secundária (25%) a: LES, hepatite B, sífilis, malária, carcinomas e neoplasias hematológicas
· 15 a 40% das causas de síndrome nefrótica em adultos (em especial acima de 40 anos)
· Rara em crianças
· Mais comum em homens
· Em 75% das vezes, é primária
· Sempre procurar causas secundárias potencialmente associadas
1. Tumores sólidos - próstata, intestino, pulmão, mamas, ginecológicos pélvicos
2. Associação com hepatite B
3. AINEs
4. Sais de ouro/penicilamina
5. LES (Nefrite Lúpica Classe V - nefropatia membranosa - associada a positivação dos auto anticorpos do lúpus, associada a quadro clínico do lúpus) / OBS: As classes III e IV são as proliferativas - síndrome nefrítica
· Causas primárias - anticorpo conhecido, responsável pela formação de imunocomplexo da doença membranosa: receptor da fosfolipase A nos podócitos
· Apresentação clínica
· Sem hematúria
· SEM consumo de complemento
· A nefropatia membranosa apresenta espessamento da membrana basal glomerular, com complemento sérico normal
· 70% dos pacientes tem PA e função renal normais no início do quadro
· Proteinúrias importantes - maior risco de complicações relacionadas à síndrome nefrótica
· A doença glomerular mais associada a eventos trombóticos é a GN membranosa
· Trombose de veia renal crônica - pode ser assintomática
· Trombose de veia renal aguda - perda rápida de função renal, aumento DHL, hematúria e muita proteinúria, varicocele lado esquerdo
Doença dos terços - após tratamento inespecífico
· ⅓ dos pacientes vai evoluir com remissão espontânea
· ⅓ dos pacientes vai evoluir com PTU e f. renal estáveis
· ⅓ dos pacientes vai evoluir com DRC em estágio avançado (10-15 anos)
· Risco para progressão: sempre avaliar potencial para evolução desfavorável, visando escolher os pacientes com benefício para imunossupressão (risco moderado e elevado)
· f. renal normal + PTU < 4 g/24h (baixo risco)
· f. renal normal + PTU entre 4 e 8 g/24h (risco intermediário)
· deterioração de f. renal + PTU > 8g/24h (risco elevado)
· Biópsia
· Depósitos subepiteliais (abaixo dos podócitos) - espessamento da membrana basal e padrão em espículas
· IF - depósito granular de IgM ao longo da alça capilar glomerular
· Diagnóstico
· Testes para todos os pacientes
· Pressão arterial
· Função renal (Cr sérica e ClCr)
· Excreção de proteína urinária (urina de 24h ou relação proteína/creatinina)
· Albumina sérica
· Colesterol sérico, incluindo relação LDL-HDL
· Urinálise
· Biópsia renal
· Anti-PLA2R (anticorpo anti receptor da fosfolipase A2)
· pode ser útil para diagnóstico e monitorizar a atividade imunológica da doença
· Doenças associadas
· Anti-HBs
· Anticorpo HCV
· FAN, DNA de dupla hélice
· Complementos C3, C4
· Pacientes selecionados
· Com suspeita de eventos tromboembólicos, dor no flanco, hematúria, insuficiência renal aguda >> Ecodoppler venoso dos rins, TC com contraste, RNM
· Com redução abrupta da função renal, com sedimento urinário tornando-se ativo >> Anticorpo Anti-MBG; ANCA; avaliação de nefrite intersticial
· Sintomas sugestivos ou idade > 50 anos >> Screening para câncer
· Tratamento
· Na doença membranosa, não se utilizam corticóides isolados para imunossupressão dos pacientes. Associação de drogas citotóxicas (ciclosporina, tacrolimus, azatioprina) + corticoide.
· O tratamento com imunossupressores e corticoide só deve ser considerado em pacientes com fatores de risco para progressão e naqueles com S. Nefrótica extremamente sintomática
· Todos devem fazer o tratamento geral da S. Nefrótica:
· IECA/BRA
· Diuréticos, preferencialmente de alça
· Estatina - com hipercolesterolemia
· Anticoagulação - para pacientes com fenômeno trombótico ou hipoalbuminemia grave e persistente