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Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA DIAGNÓSTICO CLÍNICO DO ABDOME AGUDO (Professor Felipe Rocha e Seminrios – TURMA FAMENE 2007.2) O termo abdome agudo indica qualquer distúrbio não- traumático espontâneo súbito, cuja principal manifestação ocorre na área abdominal, principalmente na forma de dor, e para a qual pode ser necessária uma cirurgia em caráter de urgência. Como existe, com frequência, um distúrbio intra- abdominal subjacente progressivo, o retardo indevido no diagnóstico e tratamento afeta de maneira adversa o resultado. Um abdome agudo deve ser suspeito mesmo quando o paciente apresenta queixas brandas ou atípicas. A história e o exame físico devem sugerir as prováveis etiologias e orientar na escolha dos exames diagnósticos iniciais. Aliás, como veremos ao longo deste capítulo, o exame clínico é primordial no diagnóstico dos diversos tipos de abdome agudo, ao ponto de fazer dos demais exames, em muitos casos, meros procedimentos complementares. O médico deve, então, decidir se há exigência de uma observação no hospital; se são necessários exames adicionais; se a operação precoce está indicada; ou se o tratamento não-operatório seria o mais adequado. TIPOS DE DOR ABDOMINAL A dor é o aspecto mais comum e predominante de um abdome agudo. A cuidadosa consideração da localização, modalidade de estabelecimento e de progressão, e o caráter da dor vão sugerir uma lista preliminar de diagnósticos diferenciais. As principais modalidades de dor são: Dor visceral verdadeira: é provocada por distensão, inflamação ou isquemia, que estimula os neurônios (fibras C) dos receptores ou por envolvimento direito (por exemplo, infiltração maligna). A sensação centralmente percebida, geralmente, é lenta em seu estabelecimento, maciça, difusamente localizada, e protraída. Diferentes estruturas viscerais estão associadas a diferentes níveis sensoriais da coluna vertebral. Devido a isso, a tensão aumentada da parede decorrente da distensão luminal ou a contração vigorosa de um músculo liso produz a dor difusa, profundamente situada, sentida na porção média do epigástrio, área periumbilical e nos flancos. A dor visceral é mais frequentemente percebida na linha média, por causa do suprimento sensorial e lateral para a medula. Dor somática (parietal): decorre devida a irritação direta do peritônio parietal, somaticamente inervado por fibras nervosas C e A-delta, estimuladas por pus, bile, urina ou secreções gastrointestinais, e que levam a dor mais exatamente localizada nos segmentos de T6 a L1. A dor parietal é mais facilmente localizada que a dor visceral, é convencionalmente descrita como ocorrendo em um dos quadrantes abdominais ou na área abdominal epigástrica ou central. Dor referida: indicam sensações nocivas (usualmente cutâneas) percebidas em um sítio distante daquele de um estímulo primário forte. Por exemplo, a dor decorrente da irritação subdiafragmática por ar, líquido peritoneal, sangue ou uma lesão de massa é referida ao ombro por meio do nervo mediado por C4 (frênico). A dor também pode ser referida a partir de lesões supra-diafragmáticas como a pleurisia ou a pneumonia de lobo inferior. Ainda há a dor biliar referida, que é percebida na região escapular direita, mas que ainda pode mimetizar uma angina do peito, quando é percebida no tórax anterior ou área do ombro esquerdo. OBS1: Nas vias que levam à percepção da dor visceral referida, ocorre a participação de elementos componentes da cadeia de neurônios, responsável pela sensibilidade somática. No corno posterior da medula, muitas das fibras aferentes viscerais contraem sinapse com neurônios secundários, que recebem, também, neurônios procedentes de zonas superficiais do corpo. Conseqüentemente, a representação cerebral de estímulos vindos das vísceras pode ser interpretada como procedente da superfície, no dermátomo correspondente ao do neurônio somático, que se contactou com o neurônio secundário, comum a ambas as procedências. Em outras palavras, há fibras somáticas e fibras viscerais que carreiam impulsos a neurônios secundários, comuns a ambas, no corno posterior da medula, originando percepção de dor em área que não coincide, exatamente, com aquela de origem dos estímulos. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 2 TIPOS DE ABDOME AGUDO O abdome agudo é, portanto, toda condição dolorosa desta parte do organismo, em geral de início súbito e que requer uma decisão rápida, seja ela clínica ou cirúrgica. Constitui um dos problemas mais importantes para o médico não só pela frequência com que ocorre como também pelas dificuldades diagnósticas que pode vir a apresentar. O conceito de abdome agudo pode ser simplificado como qualquer dor que acometa o abdome de um indivíduo previamente sadio, durando cerca de 6 horas e sendo necessário uma intervenção cirúrgica ou clínica. O abdome agudo pode ser classificado por meio da sua respectiva fisiopatologia: Abdome agudo inflamatório: a dor apresenta uma característica variável, apresentando uma progressão de acordo com a causa. Geralmente é associada a náuseas, vômitos, mal-estar geral, febre, sinais de irritação peritoneal (sensibilidade dolorosa à palpação, abdome contraído ou em tábua, ausência da respiração abdominal, etc). As principais causas são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doença inflamatória pélvica, diverticulite aguda. Abdome agudo obstrutivo: a dor tende a ser do tipo cólica e o paciente tende a apresentar um abdome distendido. O que acontece, geralmente, é uma parada de eliminação de gases e fezes. O paciente pode apresentar ainda náuseas e vômitos. As principais causas são: aderências (PO), neoplasia de cólon, volvo de sigmóide, bolo de áscaris, obstrução pilórica, hérnia encarcerada e estrangulada, bridas, corpos estranhos, cálculo biliar, intussuscepção (entrada de uma alça intestinal dentro da outra). No raio-X, as alças intestinais apresentam-se dilatadas. Abdome agudo perfurativo: é o tipo de abdome agudo que mais causa peritonite. A dor abdominal é de forte intensidade, fazendo com que apareça o abdome em tábua. É caracterizado, principalmente, pelo pneumoperitônio e história anterior de úlcera. As principais causas são: úlcera péptica, câncer gastrointestinal, febre tifóide, amebíase, divertículos de cólons, perfuração do apêndice, perfuração da vesícula biliar. Abdome agudo vascular (isquêmico): dor abdominal intensa relacionada com história anterior de arteriopatias crônicas, IAM, AVC, claudicação abdominal (dor após a alimentação). O que acontece é uma eliminação de líquido necrótico causada por trombose arterial periférica, embolia arterial ou trombose venosa mesentérica. As principais causas são: trombose da artéria mesentérica, torção do grande omento, torção do pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico. Abdome agudo hemorrágico: tende a cursar com dor abdominal intensa, síndrome hipovolêmica, sinais de irritação peritoneal. As principais causas são: gravidez ectópica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrágico de ovário, rotura de baço, endometriose, necrose tumoral. Abdome agudo ginecológico: referido por alguns autores como sendo uma modalidade específica da mulher. Contudo, o tema ainda é discutido na literatura tendo em vista que suas principais causas podem ser, facilmente, enquadradas nas demais classificações de abdome agudo. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 3 ABDOME AGUDO INFLAMATRIO Abdome agudo inflamatório é caracterizado pela dor abdominal decorrente da inflamação aguda ou crônica do peritônio causada por agentes diversos (bacterianos, químicos, físicos), e/ou secundária a uma inflamação prévia de vísceras abdominais (apendicite, pancreatite,colecistite, enterites). Neste caso, há disseminação e implantação de células inflamatórias no peritônio, caracterizando o quadro. O abdome agudo inflamatório representa a causa mais frequente de abdome agudo. ETIOLOGIA Os principais agentes etiológicos do abdome agudo inflamatório são bactérias aeróbicas e anaeróbias. Contudo, não há padrão único, mas sim, variável conforme região, causa, flora hospitalar e centros de cuidados intensivos. De um modo geral, as bactérias mais comuns no que diz respeito ao órgão acometido são: Esôfago: Gram-positivas e cândida; Estômago: Gram-positivas e cândida; Vesícula: enterococos, Gram-negativas, anaeróbios e Clostridium perfringens; Intestino delgado: enterobacteriáceas; Apêndice: Gram-negativas, E.coli e anaeróbios; Cólon e reto: anaeróbios (Bacteroides fragilis, clostridium, cocos anaeróbios) e enterobacteriáceas; Ginecologia: anaeróbios. As principais causas de abdome agudo inflamatório são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doença inflamatória pélvica, diverticulite aguda. Podemos considerar a apendicite aguda como o protótipo deste tipo de abdome e, sobre ela, faremos alguns comentários quando necessário. QUADRO CLÍNICO E CARACTERÍSTICAS DA DOR Consiste no quadro clínico menos dramático, quando comparado a outras causas de abdome agudo. É caracterizado por uma dor branda e contínua, que se torna intensamente centralizada em uma área bem definida dentro de 1 ou 2 horas. Esta modalidade de início é mais típica de colecistite aguda e pancreatite aguda. A dor do abdome aguda inflamatório é caracterizada por: Modo de aparecimento e curso. A dor de uma gastroenterite aguda costuma ser auto-limitada, enquanto, em outras doenças, pode ter caráter progressivo. Considera-se, como uma regra geral, que para a maioria dos pacientes, as dores abdominais fortes, que se apresentam em pessoas que antes estavam bem, com duração de até seis horas, são sugestivas de que o caso exigirá tratamento cirúrgico. Localização inicial, mudança de local e irradiação. A dor visceral, como regra, localiza-se na linha mediana ou em suas imediações, e estará localizada tanto mais para baixo dessa linha quanto mais distal estiver a lesão no tubo digestivo e em outras vísceras abdominais. o Na área A da figura 3, correspondente ao epigástrio e imediações, costumam localizar-se as dores da úlceras gástrica e duodenal, das gastrites agudas, das colecistites e pancreatites, das obstruções intestinais altas, da apendicite (fase inicial), dos abscessos subfrênicos, das hepatites agudas e até de afecções supradiafragmáticas, como pneumonias, angina e infarto do miocárdio. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 4 o Na rea B da figura 3, correspondente ao mesogstrio e adjacncias, localizam-se as dores de afeces agudas do intestino delgado (infeces, obstruo, isquemia, distenso), da apendicite (fase inicial) e da pancreatite aguda. o Na rea C da figura 3, correspondendo ao hipogstrio e zonas lim trofes, e em todo o baixo ventre, situam-se as dores do intestino grosso (obstruo, isquemia, distenso, diverticulite, apendicite), de doenas ginecolgicas (salpingite, gravidez ectpica, afeces dos ovrios) e urolgicas (cistites). o Quando o peritnio parietal atingido por um processo inflamatrio ou irritativo agudo, a dor abdominal tende a migrar e localizar-se na regio correspondente da leso e ter irradiaes mais ou menos caracter sticas (figura 4). Intensidade e tipo. As dores mais intensas costumam ser provocadas pelas afeces agudas de carter inflamatrio, isqumico ou obstrutivo. Entretanto, uma condio estritamente funcional, como o espasmo de uma v scera oca, pode produzir dor de forte intensidade. A dor “em pontada” ou “em facada” apresenta-se em processos inflamatrios , que envolvem o peritnio. Fatores agravantes e fatores que aliviam. So, principalmente, relacionados a posies que o doente assume. Pacientes com peritonite movem-se o m nimo poss vel, e a deambulao e a trepidao (por exemplo, no automvel, ao ser transportado ao hospital) pioram a dor. Nas afeces inflamatrias do retroperitnio, como nas pancreatites, o paciente tende a fletir o tronco em relao aos membros inferiores ou pr-se em posio de ccoras. Sinais e sintomas associados. A febre baixa e constante comum nas condies inflamatrias. A desorientao e letargia extrema, combinada a uma febre muito alta (maior que 39C), ou a febre oscilante ou com calafrios, significa o choque sptico eminente. Esta mais frequente decorrente da peritonite avanada, colangite aguda e pielonefrite. Os sinais sistmicos acompanhantes (taquicardia, taquipnia, sudorese, choque) logo suplantam os distrbios abdominais, e ressaltam a necessidade de reanimao e laparotomia imediata. Isso pois a sudorese, palidez, bradicardia, hipotenso arterial, nuseas e vmitos so sinais de que a dor, efetivamente, tem grande intensidade, mesmo colocando-se parte os componentes ps quicos que estejam interferindo no quadro cl nico. Alm destes sintomas que sugerem gravidade, outros inespec ficos podem acompanhar a dor abdominal. Entre eles, destacam-se: anorexia, nusea e vmito, constipao e diarria. Estes no possuem valor diagnstico. DIAGNÓSTICO A história e o exame clínico fornecem o diagnstico em mais de 90% dos casos de abdome agudo na mulher e em aproximadamente 98% dos casos no homem (os dois sexos somam cerca de 89% dos casos). Contudo, podemos lanar mo de exames laboratoriais e radiolgicos complementares para o diagnstico de muitas condies cirrgicas, para excluso das etiologias cl nicas ordinariamente no tratadas por operao, e para preparao pr-operatria. Exames adicionais so aconselhveis apenas se eles tiverem a probabilidade de alterar ou melhorar significativamente as decises teraputicas. No uso mais liberal dos exames diagnsticos est justificada para os pacientes idosos ou gravemente doentes, nos quais a histria e os achados f sicos podem ser menos confiveis e um diagnstico precoce pode ser vital para garantir um resultado bem sucedido. Exame clínico. O exame cl nico considerado o mais importante e fidedigno (ao ponto de tornar os demais exames insignificantes). Tanto que, na maioria dos casos de abdome agudo inflamatrio, a cirurgia pode ser indicada apenas baseada em parmetros cl nicos. importante avaliar os seguintes pontos: Histria pregressa: ginecolgica, medicamentosa, familiar, cirrgica. A histria ginecolgica bastante importante: fundamental questionar sobre o per odo do ciclo sexual, atraso menstrual, corrimento vaginal (sinal de doena inflamatria plvica). A doena inflamatria plvica o principal diagnstico diferencial com a apendicite. Sintomas: dor abdominal (caracter sticas), vmitos, constipao, outros sintomas: anorexia, urinrios. Exame f sico: o Geral: sinais sistmicos, febre. o Abdmen: o principal parmetro f sico para diagnstico do abdome agudo inflamatrio a palpao atravs de sinais semiolgicos especiais como o Blumberg, Rovsing, Murphy, Jobert, Lapinsky (psoas), obturador, Cullen, Grey-Turner, Kehr, Lenander. Contudo, o mais importante achado no exame f sico o sinal de defesa abdominal (sinal da contratura muscular involuntria). o Exame reto-vaginal. Exame físico. O exame cl nico do paciente deve incluir o exame f sico geral, o exame do segmento ceflico e do pescoo, do trax e do abdome, dos membros e do sistema nervoso. No exame f sico do abdome, destacamos: Inspeção. Geralmente, apresenta-se como abdome em tbua. Contudo, a inspeo pouco espec fica para o abdome agudo inflamatrio e tem pouco valor diagnstico. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 5 Ausculta. A reduo dos ru dos ou, maisainda, sua abolio, constituem elemento semiolgico indicativo de ausncia de movimentos das alas intestinais, sugerindo que o abdome agudo esteja acompanhado de peritonite. Exceto para os padres mais extremos, as muitas variantes de ausculta ouvidas em outras condies as tornam, em grande parte, inteis para o diagnstico espec fico. Palpação. Quando o peritnio parietal for afetado por um processo inflamatrio ou irritativo, haver hiperalgesia palpao, na mesma regio anatmica onde se situa o processo patolgico. Alm disso, desencadeia-se um fenmeno reflexo, que faz com que haja aumento de tenso, at mesmo, rigidez da musculatura, na rea correspondente. Durante a palpao, os seguintes sinais devem ser considerados: o Sinal de Murphy: o examinador toca o fundo da ves cula no ponto c stico e solicita a inspirao forada do paciente. O sinal de Murphy positivo se o paciente reagir com uma contratura de defesa e interrupo da inspirao. Sugere colecistite aguda. o Manobra da descompressão súbita e Sinal de Blumberg: comprime-se o ponto de McBurney (ponto apendicular), na fossa il aca direita, at o mximo tolerado, descomprimindo subitamente. Esse sinal positivo quando ocorre um aumento sbito da dor aps a descompresso. Sugere, geralmente, apendicite aguda com inflamao de peritnio. Inicialmente, esta manobra foi descrita para a fossa il aca direita nos casos de apendicite aguda supurada; no entanto, ela positiva em todos os casos de irritao peritoneal qualquer que seja a causa. A manobra de provocao de dor descompresso brusca (DB), feita, cautelosamente, para no induzir sofrimento desnecessrio ao paciente, indicar peritonite (DB positiva). A localizao anatmica de tais anormalidades indicar o provvel rgo comprometido. o Sinal de defesa abdominal (contratura muscular involuntária): a defesa avaliada ao se colocar ambas as mos sobre os msculos da parede ntero-lateral do abdome e deprimindo gentilmente os dedos. A manobra positiva se houver contratura involuntria palpao, denotando dor parietal. necessrio, contudo, diferenciar esta contrao de um espasmo voluntrio feito pelo paciente. Se o espasmo voluntrio, se perceber que o msculo relaxa quando o paciente inspira profundamente pela boca (manobra propedêutica). Entretanto, quando o espasmo involuntrio verdadeiro (sinal de contratura muscular involuntria), o msculo permanecer tenso e r gido (“em tbua”) durante toda a respirao. Este sinal sugestivo de peritonite e, portanto, de abdome agudo inflamatrio. o Sinal de Rowsing: realiza-se a palpao profunda e sucessiva, desde o clon descendente (na fossa il aca esquerda), seguindo a moldura do intestino grosso, levando o ar, em sentido contrrio ao trajeto do bolo fecal, at o apndice. Este movimento estimula o deslocamento do ar desde a fossa il aca esquerda at a regio do apndice. A distenso do apndice sugere uma apendicite aguda. o Sinal de Giordano: A produo de dor pela punho-percusso da regio lombar indica doena inflamatria do retroperitnio (e/ou afeco das vias urinrias). Percussão. A hipersensibilidade percusso semelhante provocar hipersensibilidade por rechao. Ambas refletem a irritao peritoneal e dor parietal. OBS2: A associao entre o sinal de defesa abdominal involuntária e o sinal de sensibilidade localizada (dor palpao profunda e/ou superficial em topografia espec fica do abdome) confirma o diagnstico cl nico de abdome inflamatrio agudo. Isso acontece porque a dor parietal caracter stica do abdome agudo inflamatrio (diferentemente da dor visceral). Exames laboratoriais. Aconselha-se que dois exames devam ser feitos em pacientes que apresentem o quadro de abdome agudo: o hemograma e a anlise de rotina da urina. Exame de sangue. O hemograma dar informaes sobre a ocorrncia de anemia e de suas caracter sticas, cuja presena no s auxilia a confeco do diagnstico, como, tambm, fornece ao cirurgio elementos para a indicao de transfuso de sangue, com vistas a eventual operao de urgncia. No abdome agudo inflamatrio, temos os seguintes achados: Hemograma mostrando leucocitose com neutrofilia acentuada. A leucopenia comum em peritonites avanadas. Hematcrito aumentado devido perda de l quido para 3 espao. Uria e Creatinina aumentadas. Estas so importantes principalmente quando a hipovolemia esperada devido ao choque, vmito ou diarria copiosa, distenso abdominal tensa ou retardo de vrios dias depois do in cio dos sintomas. Hemossedimentao: Quando aumentado, significa destruio tissular; pouco alterada na apendicite Aguda; elevada nos processos inflamatrios plvicos. A determinao da amilasemia dado laboratorial muito til para o diagnstico das pancreatites agudas ou das recidivas agudas das pancreatites crnicas. A amilasemia aumenta quando h pancreatites, perfuraes gastroduodenais e obstrues intestinais. Sua elevao no sangue permanece, no mximo, por 24 a 48 horas, da a importncia de se fazer a sua determinao na urina (2 a 5 dias). Exame do líquido ascítico: A contagem de polimorfonucleares, no l quido asc tico de paciente com suspeita de peritonite bacteriana espontnea, indicar esse diagnstico, quando for acima de 250/mm3. Exame de urina: verificar piria, cistite, pielite e nefrite. A presena de hematria revela infeces urolgicas (apendicite retrocecal). Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 6 Exames de imagem. Ultra-sonografia. Sendo um exame absolutamente inócuo, sem contra-indicações, de baixo custo, disponível na maioria dos hospitais e capaz de fornecer, com rapidez, imagens muito úteis para o diagnóstico do abdome agudo, a ultra-sonografia é um aliado indispensável para o clínico. Modelos portáteis de aparelhos de ultra-sonografia permitem que o exame de imagem seja feito em seguida ao exame físico, no próprio leito do paciente, propiciando maior rapidez para a obtenção do diagnóstico. Embora pleno de facilidades, o exame ultra-sonográfico exige muita capacitação do profissional que o faz e o interpreta. O fato do ultrassom ter especificidade e sensibilidade relativamente baixas, pode acusar resultados resultados falso-positivos (por ser pouco específico) e falso-negativos (por ser pouco sensível). Embora a USG seja mais sensível do que específica. A ultrasonografia é o exame particularmente útil para confirmar ou afastar hipóteses diagnósticas levantadas durante o exame clínico de causas de abdômen agudo inflamatório. As apendicites, as colecistites, as diverticulites, a gravidez ectópica e as doenças inflamatórias pélvicas e do trato urinário são diferenciadas com segurança através da USG. A USG, por ser um exame útil para avaliar ovários, trompas e útero, além do apêndice, consegue traçar diagnóstico diferencias de doenças ginecológicas com outras causas de abdome agudo (como a própria apendicite aguda), principalmente quando há dúvidas no exame físico. Tomografia (TC): A tomografia computadorizada, cada vez mais, vem ganhando importância na elucidação diagnóstica do abdômen agudo. Por ter alta sensibilidade e especificidade (S98% e E97%), é o exame ideal para os casos de clínica duvidosa. Do ponto de vista propedêutico, a TC deve ser solicitada nos casos de exame clínico duvidoso e USG inconclusiva. A tomografia helicoidal permite que o exame do abdômen seja feito em menor tempo do que o faz a tomografia axial. Contudo, ela não é um bom exame para avaliar útero, trompas e ovário, fazendo com que ela seja menos vantajosa do que a videolaparoscopia. Suas vantagens são: Distingue massas inflamatórias e líquido intraperitoneal, Evidencia ar nas vias biliares ou na veia porta, Detecta gás fora do tubo intestinal ou na sua parede ou na parede vesicular, É útil no diagnóstico daisquemia ou infarto intestinal, revelando gás e espessamento da parede intestinal e por vezes oclusão vascular e gás na rede venosa mesentérica, Diagnóstico e avaliação da pancreatite aguda, É capaz de examinar toda a cavidade abdominal e pélvica. Videolaparoscopia: exame fundamental para avaliar melhor os órgãos femininos, principalmente no que diz respeito ao diagnóstico diferencial com endometriose e, especialmente, com doenças inflamatórias pélvicas, caso o USG seja inconclusivo (sendo esta sua principal indicação). Além disso, a videolaparoscopia serve para o tratamento de uma eventual apendicite, o que impõe vantagens a ela com relação à TC. A laparoscopia pode ser útil para separar doenças que têm indicação de tratamento clínico daquelas que devem ser tratadas por meio da cirurgia. Como exemplo, em mulher em idade fértil e peritonite no quadrante inferior direito, permite diferenciar uma apendicite aguda de uma salpingite aguda ou da rotura de folículo ovariano. OBS3: Nota-se que, depois do exame clínico, podemos optar pela ultrassonografia como primeiro exame complementar a ser solicitado caso seja necessário. Contudo, caso a USG seja inconclusiva, devemos lançar mão da tomografia ou da videolaparoscopia. A videolaparoscopia deve servir como segunda opção para as mulheres (uma vez que ela avalia melhor os órgãos genitais femininos, permitindo diagnósticos diferenciais da doença inflamatória pélvica em casos de exame clínico duvidoso e USG inconclusivo), enquanto que a tomografia serve como melhor segunda opção para os homens, evitando uma laparoscopia desnecessária. Outros exames menos utilizados para o diagnóstico de abdome agudo inflamatório são: Radiografia: De um modo geral, o exame radiográfico simples do abdome não tem nenhuma importância para o diagnóstico do abdome agudo inflamatório. Contudo, pela simplicidade e pela facilidade em ser realizado, pode ser solicitado na generalidade dos casos. Além disso, a radiografia simples de abdome é capaz de identificar uma causa comum de abdome agudo inflamatório, que é a presença de cálculo em ureter. As indicações e vantagens da radiografia simples são: Diagnóstico de doença não suspeitada pelo exame clínico e/ou confirmar diagnóstico clínico; Diagnóstico diferencial entre doenças de tratamentos diferentes (p.ex., pancreatite aguda e úlcera perfurada); Confirmar o diagnóstico de cálculo em ureter; Avaliar os casos de abdome agudo quando o exame clínico é difícil de ser realizado (idoso, traumatismo, criança). Ressonância nuclear magnética. Não parece oferecer vantagens sobre a TC no abdome agudo. A ressonância magnética, contrastada com gadolínio, é indicada como uma alternativa à tomografia computadorizada, na avaliação e no estadiamento da pancreatite aguda, quando houver intolerância do paciente a contrastes iodados ou insuficiência renal. O emprego da ressonância magnética, no diagnóstico da causa de abdome agudo, restringe-se, praticamente, à avaliação das afecções do pâncreas e das vias biliares e não suplanta os resultados da tomografia computadorizada, a não ser nas condições especificadas acima. Outros exames. A lavagem peritoneal é útil para o diagnóstico da presença de hemoperitônio, decorrente de rotura de órgãos, da presença de pus ou outros materiais provenientes de rotura ou perfurações de órgãos tubulares. A laparotomia exploradora está indicada na suspeita de rotura de órgãos ou de aneurisma e em outras condições em que o retardo de uma intervenção poderá pôr em grave risco a vida do paciente. A cistografia deve ser feita em caso de suspeita de lesão de bexiga. A colangiografia venosa permite a confirmação do diagnóstico de colecistite aguda em até 2 horas. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 7 LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO Em resumo, o exame cl nico (principalmente a palpao do abdome, quando bem realizada), consiste no procedimento diagnstico mais fidedigno diante da suspeita de abdome agudo inflamatrio, ao ponto de tornar os demais procedimentos insignificantes ou, de fato, meros exames “complementares”. O tratamento do abdome agudo depende, logicamente, da sua causa de base. A cirurgia, na maioria dos casos, eleio (da o sinnimo muito utilizado: abdome agudo cirrgico). A confirmao diagnstica atravs do exame cl nico suficiente para a indicao cirrgica. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 8 ABDOME AGUDO ISQUMICO (VASCULAR) O abdome agudo isqumico (ou vascular) constitui doena grave, com mortalidade atingindo 80% na maioria dos estudos. Tal fato se deve ao diagnstico quase sempre tardio, e pelo fato de acometer principalmente pacientes idosos, que j apresentavam vrias doenas crnicas por si s graves. Considera-se que, na maioria das vezes, o diagnstico s estabelecido quando o paciente j se apresenta na fase avanada da doena (caracterizada pela necrose de alas intestinais). A obstruo aguda das grandes artrias intestinais considerada uma catstrofe abdominal, que resulta na morte da maioria das suas v timas. Considerada uma doena de idosos por sua forte relao com a aterosclerose e suas consequncias card acas, situaes essas que acometem mais os senis. Apesar dos avanos considerados no diagnstico e conduta cl nica e cirrgica dos pacientes com isquemia mesentrica aguda, a mortalidade e as complicaes tardias como a sindrome do intestino curto permanecem desalentadoramente elevadas. ETIOLOGIA As principais causas de abdome agudo isqumico so: Embolia da artria mesentrica superior Trombose da artria mesentrica superior Trombose da veia mesentrica superior Isquemia mesentrica aguda no-oclusiva Colite isqumica Em se tratando de abdome agudo isqumico, podemos destacar a isquemia ou oclusão mesentérica aguda como principal causa e que ser a entidade cl nica que servir como prottipo deste tipo de abdome agudo. A Isquemia Mesentrica Aguda uma entidade potencialmente fatal cujo diagnstico exige bastante perspiccia por parte do mdico assistente. O desafio de detectar o processo isqumico antes que as alteraes irrevers veis se instalem frequentemente deixa pouco ou nenhum espao para atrasos e equ vocos (BIBLIOMED, 2008). ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA A fisiopatologia envolve uma leso isqumica inicial (o que leva a leses precoces na mucosa, torando-se posteriormente transmurais), perpetuada pelo vasoespasmo reflexo da circulao mesentrica e completada pela leso de reperfuso. Portanto, o mecanismo bsico da isquemia intestinal aguda se d por esta queda abrupta do fluxo sangu neo mesentrico por ocluso aguda ou por vasoconstrico prolongada de vasos mesentricos. FATORES DE RISCO PARA ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA Idade > 50 anos Arritmia card aca Fibrilao Atrial IAM recente ICC Anticoncepcional oral (ACO) Hipercoagulabilidade Queimadura Pancreatite Hemorragia significativa recente ou atual Trombose venosa profunda (TVP) QUADRO CLÍNICO E CARACTERÍSTICAS DA DOR Bergan definiu trs classificaes cl nicas para o abdome agudo isqumico: embolia arterial, trombose arterial e isquemia no conclusiva. Embolia aterial Trombose arterial Isquemia não-oclusiva Dor abdominal difusa e intensa, de in cio abrupto podendo ser em clica ou cont nua e ser seguida de nuseas ou vmitos; Episdio de esvaziamento intestinal Histria de cardiopatia embol gena (FV) 30% tem histria pregressa de embolia arterial In cio insidioso, com dor abdominal vaga, inapetncia, nuseas e vmitos Pode haver eliminao de fezes com sangue vis vel ou oculto Simula quadro de ocluso intestinal aguda Ao exame: Abdome distendido e RHA ou – Histria prolongada de dor abdominal ps prandial e perda de peso sugerindo isquemiaintestinal crnica Dor ausente ou moderada Fezes sanguinolentas como sintoma inicial Ao exame: abdome distendido e pouco doloroso palpao, sugerindo leo paral tico Histria de cardiopatia e uso de digitlicos Ps-operatrio de cirurgia card aca (0,8%) De um modo geral, o paciente com abdome agudo isqumico apresenta, invariavelmente, dor abdominal intensa, difusa, mal-definida e de instalação rápida (diferentemente da dor da apendicite aguda). Esta dor apresenta uma desproporo intensa quando comparada cl nica do paciente. A suspeita diagnstica aumentada quando associamos as seguintes condies: idade (60 ou mais); cardiopatia grave; arritmia; aterosclerose avanada; abdome distendido e doloroso difusamente. A depender da fase em que se encontra o paciente, a dor pode se apresentar de maneira diferente: Fase precoce: dor em clica, espasmdica e relacionada alimentao. Esta fase pode ser detectada pela arteriografia. Fase tardia: dor intensa, difusa e associao distenso abdominal e sinais de choque hipovolmico e/ou sptico, decorrente da necrose de alas intestinais. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 9 DIAGNÓSTICO Exame clínico. O exame clínico é essencial para o diagnóstico do abdome agudo vascular, principalmente através dos seguintes pontos: História clínica: nela, devemos procurar reconhecer os fatores de risco para isquemia mesentérica aguda (já listados anteriormente) ou para as demais causas de abdome agudo isquêmico. De um modo geral, devemos questionar a idade (idosos), presença de dor intensa e mal-definida, antecedentes pessoais (infarto agudo, insuficiência cardíaca, uso de ACO, cardiopata crônico). Exame físico: o Exame físico abdominal: o exame físico do abdome, isolado, é pobre para o diagnóstico de abdome agudo isquêmico (diferentemente do abdome agudo inflamatório, onde a clínica é soberana), tendo pouco valor diagnóstico. Contudo, a presença de uma história clínica recheada de fatores de risco e relato de dor intensa e mal-definida associados à distensão abdominal difusa à inspeção (sinal completamente diferente do encontrado na apendicite aguda, protótipo do abdome agudo inflamatório), sugere o diagnóstico clínico de abdome agudo isquêmico em estágio avançado (80 a 90% dos pacientes já se apresentam com necrose intestinal). Além da distensão abdominal, é evidente o timpanismo aumentado à percussão do abdome. Se estes aspectos do exame físico estiverem isolados, sem associação aos fatores de risco, talvez não tenham tanto valor semiológico. Caso contrário, isto é, caso haja a associação destes achados físicos a uma história repleta de fatores de risco, o diagnóstico é bastante sugestivo. o Exame físico geral: alguns sinais sistêmicos podem sugerir a presença de abdome agudo isquêmico, tais como: hipotensão arterial, taquicardia, dispnéia, etc. Portanto, sinais de sepse e/ou de choque são muito comuns na vigência do abdome agudo vascular, mas que raramente acontece no caso de abdome agudo inflamatório ou obstrutivo. De um modo geral, a avaliação destes sinais sistêmicos sugestivos de choque é imprescindível para estabelecer o diagnóstico clínico de abdome agudo vascular. o Exame proctológico: a presença de sangue ao toque retal é praticamente patognomônico de isquemia mesentérica (ver OBS4). O sangramento é causado pelo desprendimento de mucosa intestinal decorrente da lesão vascular a este órgão. Em curtas palavras, o abdome agudo vascular é a única modalidade de abdome agudo que apresenta sangue ao toque retal. Personificando um exemplo clínico de abdome agudo vascular teríamos um paciente idoso, com dor abdominal importante, mas difusa e mal-localizada, com distensão abdominal importante e, ao avaliar seus parâmetros hidrodinâmicos, todos se mostram alterados. Muitas vezes, este paciente pode se apresentar em choque hipovolêmico. Portanto, o choque que acontece precocemente na importância de um abdome agudo estabelece, praticamente, o diagnóstico de abdome agudo vascular. OBS4: Do ponto de vista diagnóstico, se fosse possível destacar dois pontos do exame físico essenciais para o diagnóstico do abdome agudo vascular, teríamos: (1) a presença de sinais sistêmicos sugestivos de choque; e (2) presença de sangue no toque retal. Diagnóstico laboratorial. Os exames laboratoriais só são necessários em caso de exame clínico duvidoso. São eles: Hemograma (leucositose, hematócrito) Amilase sérica (em 50% dos casos) Acidose metabólica (achado precoce e constante) Enzimas de destruição tecidual Eletrólitos e glicemia (não contribui no diagnóstico) Dosagem de fosfato sérico Dímero-D Radiografia simples de abdome. Fase incial: diagnóstico de exclusão. Fase tardia: Distensão e edema de alças Presença de gás na parede intestinal, em ramos da v. porta e na cavidade peritonial Arteriografia. Consiste no exame padrão-ouro para o diagnóstico da isquemia mesentérica aguda na fase precoce. Deve ser indicada para todo paciente com suspeita clínica antes da LE. Cada causa de isquemia apresenta achados característicos: Embolia aterial Trombose arterial Isquemia não-oclusiva Oclusão da AMS e seus ramos Colateral pobre Porção inicial da artéria mesentérica superior cheia de contraste Tromboêmbolos Tronco e ramos da artéria mesentérica superior normais Múltiplas estenoses Oclusões segmentares Espasmo difuso Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 10 Embora a arteriografia seja o exame ideal para identificar pacientes com isquemia mesentérica aguda na sua fase inicial, a maioria dos pacientes já se encontra na fase avançada da doença. Por esta razão, considera-se que a arteriografia seja um exame de importância irrelevante do ponto de vista diagnóstico do abdome agudo vascular. LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO O tratamento do abdome agudo vascular se baseia em três princípios: Ressuscitação e tratamento de suporte Correção da causa vascular Ressecção do intestino necrosado ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO O abdome agudo obstrutivo é aquele tipo de condição clínica caracterizada por dor abdominal decorrente de uma obstrução intestinal, geralmente associada à parada de eliminação de gases e fezes. O sintoma cardinal no abdome agudo obstrutivo é a cólica intestinal, demonstrando o esforço das alças para vencer o obstáculo que está impedindo o trânsito intestinal normal. EPIDEMIOLOGIA 75% dos casos de obstrução intestinal são causadas por aderências entre alças, provenientes de cirurgias abdominais prévias; 15% dos pacientes submetidos à laparotomias serão admitidos em serviços de urgência com quadros obstrutivos. Desses, 3% necessitarão de intervenção cirúrgica para lise das aderências; Aproximadamente, 40% dos pacientes laparotomizados vão apresentar quadro obstrutivo em 10 anos. A principal causa de obstrução no adulto são as bridas e aderências (pós-cirúrgicas), sendo também a principal causa de obstrução no delgado. As hérnias parietais vêm logo em seguida. ETIOLOGIA Causas abdominais: Causas extra-abdominais: Obstrução pilórica; Hérnia estrangulada; Bridas; Áscaris; Corpos estranhos; Cálculo biliar; Volvo; Intussuscepção. Tabes dorsal Compressão da raiz nervosa Fibromialgia Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 11 QUADRO CLÍNICO E CARACTERÍSTICAS DA DOR A dor é visceral, localizada em região periumbilical, nas obstruções de delgado, e hipogástrica, nas obstruções de cólon, intercalada com períodos livres de dor no início da evolução. Os episódios de vômito surgem após a crise de dor, inicialmente reflexos, e são progressivos, na tentativa de aliviar a distensão das alças obstruídas. O peristaltismo está aumentado, exacerbado, e échamado de peristaltismo de luta. Este é mais bem caracterizado quando se ausculta o abdome no momento da crise dolorosa e se manifesta por uma cascata de ruídos. Quanto mais alta for a obstrução, mais precoces, frequentes e intensos serão os vômitos, menor a distensão abdominal e mais tardia a parada da eliminação de gases e fezes. Quanto mais baixa a obstrução, maior a distensão abdominal, mais precoce a parada de eliminação de flatos e fezes, e, devido ao supercrescimento bacteriano no segmento obstruído, os vômitos, que são tardios, adquirem aspecto fecalóide. Febre normalmente não está presente. A desidratação é acentuada pelas perdas provocadas pelo vômito, sendo pior nas obstruções mais altas. Com o progredir da doença, ocorre o comprometimento da vascularização do segmento obstruído, surgindo irritação do peritônio parietal, manifesta por dor somática, contínua e contratura da parede abdominal, o que geralmente indica sofrimento de alça. DIAGNÓSTICO Na abordagem inicial, mais importante do que diagnosticar a causa da obstrução, é responder a três questões: se a obstrução é parcial ou completa, se é alta ou baixa e se há necrose ou não. Obstrução alta Obstrução baixa Causa proximal à válvula íleo-cecal Leucocitose Febre Taquicardia Dor abdominal, geralmente em cólica na região periumbilical (obstrução de delgado) Obstipação Náuseas Vômitos precoces e frequentes Causa distal à válvula íleo-cecal Leucocitose Febre Taquicardia Dor abdominal, geralmente em cólica. Dor na região hipogástrica (obstrução de cólon). Parada de eliminação de gases e fezes Náuseas prolongadas Vômitos mais tardios ou ausentes Exame clínico. Em resumo, o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo é clínico. História clínica. Durante a anamnese, é importante tomar conhecimento sobre histórico de hérnia, cirurgia prévia, presença de dor em cólica e parada na eliminação de gases, podendo ter vômitos ou não (a depender se a obstrução é alta ou baixa). É necessário avaliar os seguintes fatores de evolução do abdome obstrutivo: Intensificação das cólicas Distensão abdominal mais acentuada Vômitos de característica fecalóide (obstrução baixa) Exame físico do abdome: o Inspeção: Abdome distendido: sugere obstrução do intestino delgado; Peristalse visível: sugere obstrução intestinal avançada e traduz luta intestinal. Portanto, a inspeção é um passo importante para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo, assim como é importante para abdome agudo vascular, mas diferentemente do abdome agudo inflamatório (em que a inspeção é pouco significativa). o Ausculta: deve sempre ser realizada antes da palpação. Diferentemente das demais modalidades de abdome agudo, a ausculta é essencial para o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo. Ruídos hidroaéreos aumentados nas crises dolorosas se manifesta como uma cascata de ruídos; Ruídos peristálticos sincrônicos: parte média da obstrução do intestino delgado; Ruídos hiperativos (borborigmos) e de timbre metálico podem estar presentes na fase inicial. o Palpação: deve ser realizada com o paciente em repouso, confortável e em decúbito dorsal. É necessário observar hérnias incisionais e periumbilicais; espasmo involuntário que caracteriza o abdome em tábua; Hipersensibilidade pequena e vaga sugere obstrução não-complicada de vísceras ocas. De um modo geral, a maior importância da palpação na avaliação do abdome agudo obstrutivo se faz no achado de dor à palpação difusa, indicativo de necrose de alça intestinal. o Percussão: timpanismo acentuado: quando próximo à linha média indica ar aprisionado dentro das alças intestinais distendidas. Exame proctológico: o toque retal deve ser realizado na maioria dos pacientes com abdome agudo devido à hipersensibilidade difusa ser inespecífica. A ausência de fezes ao toque retal é o sinal propedêutico mais importante que justifica a importância do exame proctológico, indicando ampola retal vazia. OBS5: Em resumo, o achado de distensão abdominal à inspeção é um sinal semiológico importante para o diagnóstico clínico de abdome agudo obstrutivo; contudo, a ausência deste sinal não exclui a possibilidade do seu diagnóstico. Outro elemento semiológico importante para seu diagnóstico é a peristalse visível (mas o que não é frequentemente possível na prática médica). Contudo, sem dúvida alguma, a ausculta abdominal é o passo propedêutico mais importante para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo, diferentemente das demais modalidades. Através dela, podemos identificar ruídos metálicos e ruídos hidroaéreos aumentados. Contudo, a ausência deste padrão de ausculta também não exclui o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo. O timpanismo à percussão também é um aspecto semiológico importante na propedêutica diagnóstica do abdome agudo obstrutivo, justificando a distensão de alças intestinais. Podemos encontrar também o sinal de dor à palpação abdominal difusa, caracterizando necrose de alça intestinal. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 12 OBS6: Existe mais um elemento que, somado a todos os outros apresentados na OBS5, confirma o diagnstico de abdome agudo obstrutivo: presena de sinais sistêmicos sugestivos de choque, que pode confirmar a presena de necrose de ala intestinal e a repercusso hemodinmica. Este achado tambm comum no abdome agudo vascular. Contudo, enquanto que no abdome agudo obstrutivo h um tempo de evoluo mais prolongado para a instalao da necrose, o vascular caracterizado pela instalao rpida da necrose (de 6 – 12 horas, evoluindo para um quadro mais grave). Personificando um exemplo cl nico clssico de abdome obstrutivo, seria aquele paciente com distenso abdominal, parada na eliminao de fezes, com ou sem vmitos, com dor tipo clica e toque retal demonstrando ausncia de fezes na ampola retal. Todos estes achados estabelecem o diagnstico cl nico de abdome agudo obstrutivo. Exames laboratoriais. Os exames laboratoriais so inespec ficos, prestando-se mais para avaliar as condies cl nicas do paciente, alm de orientar a correo dos distrbios hidroeletrol ticos e metablicos. De um modo geral, os objetivos dos exames laboratoriais so: Complementar a impresso cl nica; Contribuir para determinada hiptese diagnstica; Avaliar o estado geral do doente; Caracterizar a existncia de infeco; Intensidade de um sangramento; Refletir as repercusses sistmicas. Hemograma: Fornece informaes sobre ocorrncia de anemia e suas caracter sticas; Fornece evidncias da gravidade atual ou potencial de um abdome agudo; Solicitado mais de uma vez, no decorrer do quadro de abdome agudo, para avaliar a evoluo do processo patolgico. Exames de urina: Pode revelar informaes teis; Presena de bilirrubina: processo obstrutivo de vias biliares; Hiperbilirrubinemia: urina com cor de ch que produz espuma quando agitada; Hematria: pode indicar presena de clculos urinrios. Exame de fezes: Sangramento gastrintestinal no comum em abdome agudo; Exame de sangue oculto nas fezes devem ser realizados; Teste positivo: indica leso de mucosa que pode ser responsvel pela obstruo do intestino grosso. Hiperamilasemia: pode indicar obstruo intestinal; Outros exames: coagulograma, eletrlitos sricos, creatinina; Exames de imagem. Os exames de imagem devem responder as seguintes perguntas: Existe obstruo? Qual o n vel que ocorre? Qual a etiologia? H estrangulamento? Radiografia simples do tórax: Avaliao pr-operatria; Condies supradiafragmticas que simulam abdome agudo. Radiografia simples do abdome: Incidncias: Ortosttica e decbito lateral sugerem obstruo intestinal; As principais alteraes: Distenso das alas e presena de n veis hidroareos; Aerobilia; Opacidade;Colees abscessos; Presena de corpos estranhos. Distenso gasosa a regra nas obstrues e sugere leo paral tico, obstruo intestinal mecnica e/ou pseudo-obstruo. Quanto mais dilatada a ala mais distal a obstruo intestinal; Contra-indicaes: Grvidas; Pacientes Instveis (laparotomia obrigatria); Dor inespec fica e branda. Radiografia com contraste (exame de trânsito intestinal): No faz parte da rotina diagnstica, pois s solicitado apenas em condies espec ficas: em caso de dvida diagnstica. Deve ser feito com contraste hidrossolvel (com iodo). Na ausncia de evidencia cl nica de perfurao intestinal, solicitar Enema Baritado para identificar o n vel de obstruo do intestino grosso ou reduzir um vlvulo de sigmide. Trnsito intestinal: poss vel identificar alas intestinais dilatadas, com diluio e lentido da progresso do meio de contraste mudana abrupta do calibre e do relevo mucoso. Em bridas, observam-se alas regulares afilando-se progressivamente; Em neoplasias, observam-se contornos irregulares e assimtricos. Contra-indicaes: suspeita de perfurao intestina e estrangulamento de ala. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 13 OBS7: De modo especial, devemos destacar a importncia da radiografia para o diagnstico de abdome agudo obstrutivo. Ela chega a configurar o exame mais importante para seu diagnstico. Por meio deste simples exame, podemos confirmar todos os achados cl nicos. Sua fcil disponibilidade eleva ainda mais seu valor propedutico. Os sinais radiogrficos mais importantes para o diagnstico so: n veis hidroareos, distenso gasosa de ala, sinal de empilhamento de moedas (decorrente do edema de mucosa intestinal), etc. Estes sinais surgem devido presena de um obstculo mecnico progresso do bolo fecal em n vel intestinal (o que nos remete ao fato de que, no leo paral tico, estes sinais no esto presentes, estabelecendo o diagnstico diferencial). OBS8: importante ressaltar que, em um indiv duo normal, no comum a presena de ar ( radiografia simples) em alas do intestino delgado. O ar s deve estar presente no estmago (bolha gstrica) e no clon (devido presena de bactrias produtoras de gases). A ausncia de ar no intestino delgado explicada pela rpida passagem deste elemento gasoso deglutido em direo ao clon graas eficiência do peristaltismo, impossibilitando a sua visualizao radiografia. Portanto, a presena de ar no intestino delgado sinnimo de algum fator que promova uma resistncia ao peristaltismo ou que obstrua a passagem do contedo intestinal. Radiografia simples de abdome mostrando volvo de sigmide. O clon sigmide encontra-se dilatado e delimitado por linhas convergentes (paredes) para um ponto nico (toro mesentrica), com densidade de partes moles na pelve, determinando clssico “padro em gro de caf” ou em “U invertido”. Obstruo baixa por adenocarcinoma de sigmide. Radiografia do abdome em ntero- posterior, decbito dorsal. Observa-se dilatao acentuada do ceco/ascendente (seta branca) e do transverso (ponta da seta branca). O reto contm pequena quantidade de gs (ponta da seta negra). Enema opaco mostrando acometimento do clon sigmide por divert culos. Nota-se a grande alterao da anatomia tubular o intestino resultante da presena dos divert culos, inflamao, espessamento da parede e reduo do calibre (c rculo). Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 14 Ultra-sonografia: Para o abdome agudo obstrutivo, a USG tem pouco valor diagnstico, principalmente devido presena abundante de gs na via digestiva. As suas principais indicaes so: Na obstruo intestinal sem grande distenso; Na suspeita de invaginao intestinal; Pode contribuir mostrando a imagem de “pseudo rim”. Tomografia Computadorizada: Melhor qualidade diagnstica; Aprimorada com uso de contraste oral e venoso; Avaliao panormica de toda cavidade abdominal (outros diagnsticos); um bom exame para avaliao de estrangulamento de ala (ver OBS9); Util na diferenciao de ocluso mecnica e leo paral tico (dilatao de alas sem desproporo). Diferena em obstruo mecnica e leo paral tico: Na mecnica h maior dilatao de alas,maior evidncia de n veis hidroareos, e “empilhamento de moedas”. Obstruo intestinal por bridas: (A) distenso de alas do delgado (setas); (B) zona de transio de calibre de ala de leo distal (local da obstruo). OBS9: Embora a TC seja um bom exame para avaliar a presena de ala estrangulada, a melhor forma de identificar esta situao (que caracteriza uma condio de urgncia mdica) , de fato, o exame f sico. Por meio dele, devemos atentar para uma palpao dolorosa difusa com defesa abdominal, toque retal com sangue e presena de sinais sistmicos de choque. Por esta razo, a requisio de TC para fins diagnsticos de estrangulamento de ala praticamente invivel diante da importncia propedutica do exame f sico nestas situaes. Endoscopia. Quase nunca solicitada para um paciente com abdome agudo obstrutivo. o Proctossigmoidoscopia: indicada em qualquer paciente com suspeita de obstruo do intestino grosso, fezes com sangue macroscpico e massa retal; o Colonoscopia: na verdade, s possui uma importncia: pode reduzir um volvo de sigmide atravs de descompresso mecnica teraputica. No tem, contudo, importncia diagnstica. Videolaparoscopia. Inicialmente, h indicao de laparotomia formal em pacientes com obstruo intestinal por aderncia. Contudo os cirurgies devem adquirir novas habilidades laparoscpicas para lidar com essas condies intra-abdominais agudas, uma vez que a distenso de alas limita a manipulao das pinas laparoscpicas, sob o risco de aumentar a morbidade do paciente por perfurao de ala. A principal importncia da videolaparoscopia a possibilidade de diferenciar uma obstruo intestinal simples de uma obstruo estrangulada, permitindo um melhor planejamento do tipo cirrgico a ser feito. LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO O tratamento do abdome agudo obstrutivo inicialmente cl nico, com descompresso gstrica atravs de sonda nasogstrica, hidratao venosa vigorosa e antibitido de largo espectro. Nos casos de obstruo parcial, ocorre melhora em 75% dos casos em 24h apenas com tratamento cl nico, indicando-se cirurgia se no ocorrer melhora aps 48h. Nos casos de obstruo completa, o tratamento cl nico prepara o paciente para a cirurgia, que deve ser imediata, principalmente se h sinais de estrangulamento de ala. Independente do grau de obstruo, o achado de sinais sistmicos sugestivos de choque indica, fortemente, a presena de necrose de ala intestinal, sendo esta uma indicao absoluta de interveno cirrgica. As medidas de controle pr-operatrio so: Analgsicos parenterais para al vio da dor Sonda nasogstrica em pacientes provveis de serem operados e naquele com hematmese ou vmito copioso. Sonda urinria em paciente com hipoperfuso sistmica Autorizao informada para operao Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 15 ABDOME AGUDO PERFURATIVO O abdome agudo perfurativo consiste na condio dolorosa aguda do abdome secundria a perfuraes por processos de natureza traumtica, inflamatria ou neoplsica do trato gastrointestinal ou, ento, decorrente da ingesto de corpos estranhos. ETIOLOGIA O abdome agudo perfurativo considerado uma das causas mais frequentes de cirurgia abdominal de urgncia. Suas principais causas so: lcera pptica (causa mais comum) Neoplasia gastro-intestinal perfurada Febre tifide Ameb ase Divert culos do clon Perfurao de v sceras FISIOPATOLOGIA De forma resumida, a sua fisiopatologia est relacionada com a perfuraovisceral decorrente de inflamao crnica do trato digestivo, de leso por corpos estranhos ou por leso neoplsica. Esta perfurao causa extravasamento de secreo e, posteriormente, peritonite qu mica. Em cerca de 12 horas, a peritonite qu mica torna-se bacteriana, aparecendo sinais de infeco. QUADRO CLÍNICO E CARACTERÍSTICAS DA DOR A dor tem início súbito, geralmente dramtico, j comeando de forma intensa e difusa (embora tambm possa ser localizada), rapidamente atingindo seu pico. O seu in cio sbito diferencia este quadro doloroso do apresentado pelo abdome agudo inflamatrio. Geralmente, a dor exprime um carter to alarmante que faz com que o paciente busque, imediatamente, ajuda mdica. Os pacientes costumam saber, precisamente, a hora exata do in cio do sintoma. O problema advm do extravasamento de secreo contida no trato gastrointestinal para a cavidade peritoneal, o que traduzido por peritonite. A dor tipo somtica decorrente da irritao qu mica do peritnio, sendo que, quanto menor o pH, maior a irritao. Tanto que, o exame cl nico demonstra silncio abdominal e rigidez muscular involuntria. A temperatura normal, e nusea e vmito podem estar presentes. DIAGNÓSTICO Exame clínico. História clínica: durante a anamnese, importante questionar sobre: Identificao do paciente; Queixa principal; Manifestaes cl nicas mais importantes; Histria prvia de lceras ppticas, neoplasias; Operaao Abdominal previa; Uso de medicamentos (especialmente anti-inflamatrios). Exame físico: o Inspeção: presena de abaulamentos ou retraes. o Palpação: dor palpao superficial e profunda de todo o abdome, resistncia abdominal involuntria (abdome “em tbua”). o Ausculta: RHA diminu dos ou ausentes (silncio abdominal). o Percussão: ausncia de macicez heptica e timpanismo no hipocndrio direito (sinal de Jobert). OBS10: Do ponto de vista cl nico, os sinais f sicos mais importantes para o diagnstico do abdome agudo perfurativo o abdome em tbua inspeo e o sinal de Jobert percusso. Contudo, a ausncia destes sinais no exclui o diagnstico desta situao. De outro ponto de vista, a presena do sinal de Jobert no um sinal patognomnico do abdome agudo perfurativo: podemos encontrar situaes em que o clon distendido invade a regio do hipocndrio direito, interpondo-se entre o f gado e a parede abdominal, simulando um hipertimpanismo nesta regio (e, desta forma, ao invs de sugerir o diagnstico de abdome agudo perfurativo, remete suspeita de abdome agudo obstrutivo). OBS11: Portanto, o sinal de Jobert no espec fico para abdome agudo perfurativo. Diferentemente do achado de abdome em tbua inspeo – logicamente, se este achado estiver associado ao quadro doloroso, de origem sbita e intensa. Exames de imagem. Radiografia simples de abdômen e tórax. Pode ser considerado o exame complementar cl nica mais importante para diagnstico de abdome agudo perfurativo. Ele revela pneumoperitnio, sendo o exame de imagem de escolha. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 16 Radiografia de tórax mostrando pneumoperitônio facilmente identificado em cúpula diafragmática direita e, em menor proporção, na esquerda. Ultrassonografia: pode ser dificultado devido à presença de ar na cavidade abdominal. Tomografia: pode não ser mais importante que a radiografia de abdome no caso de abdome agudo perfurativo. Exame laboratorial. Os exames laboratoriais de nada valem para confirmar o diagnóstico de abdome agudo perfurativo, uma vez que a maioria dos exames são pouco específicos. De qualquer forma, dispomos: Leucograma Dosagem de uréia Creatinina Eletrólitos Gasometria arterial Bilirrubina Transaminases Amilase Coagulograma Contagem de plaquetas Exame de urina. TRATAMENTO As perfurações viscerais costumam ser divididas em altas (gastroduodenal e delgado proximal), e baixas (delgado distal e cólon). Para todas elas, de uma forma geral, o tratamento é cirúrgico, através da rafia (síntese) simples da perfuração ou da ressecção da víscera (realizando anastomose primaria ou estomia, logo depois). O retardo no tratamento, a idade avançada e as doenças sistêmicas associadas contribuem para a maioria das mortes. Portanto, o prognóstico é tanto pior quanto maior o tempo de perfuração. ABDOME AGUDO HEMORRGICO O abdome agudo hemorrágico é caracterizado pela dor decorrente da ruptura de vísceras abdominais. A ruptura espontânea de vísceras parenquimatosas e a ruptura vascular não são situações comuns, sendo o abdome agudo hemorrágico mais frequentemente associado ao trauma, pós-operatório e complicações pós-procedimentos (biópsias hepáticas, por exemplo). ETIOLOGIA Gravidez ectópica rota; Ruptura espontânea de vísceras parenquimatosas (baço, fígado, etc.); Ruptura vascular espontânea (ruptura de aneurisma de aorta abdominal); Cisto ovariano hemorrágico; Necrose tumoral; Endometriose; Pós-operatório. QUADRO CLÍNICO E CARACTERÍSTICAS DA DOR Nos quadros de abdome agudo hemorrágico, além da dor súbita, chama a atenção o rápido comprometimento hemodinâmico, com palidez intensa e hipovolemia acentuada. Apesar da forte dor, não se encontra contratura muscular no hemoperitônio. Os exames mostram queda progressiva dos níveis hematimétricos. A ruptura de aneurisma de aorta abdominal acomete geralmente pacientes idosos do sexo masculino, população na qual a incidência do aneurisma é maior. A aterosclerose é a causa principal, mas trauma, infecção (sífilis) e arterites são causas possíveis. A sede mais comum do aneurisma é a aorta abdominal, estando quase todos abaixo das artérias renais. O risco de ruptura aumenta com o tamanho do aneurisma, sendo baixo nos inferiores a 5 cm (50% dos aneurismas que atingem 6 cm se rompem em 1 ano). Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2 17 A apresentao clssica a dor abdominal difusa, intensa, associada a hipotenso e massa abdominal pulstil. Antes da ruptura, o aneurisma passa por um processo de distenso aguda (dito expanso), o que leva ao estiramento do plexo nervoso perivascular, gerando dor intensa nos flancos ou no dorso. DIAGNÓSTICO O local mais comum de ruptura no retroperitnio, e o hematoma que se forma contm a hemorragia por algumas horas. O diagnstico do abdome agudo hemorrgico pode ser confirmado com a associao entre os achados clínicos (principalmente, sinais sistmicos, como os sinais de hipovolemia) e a ultrassonografia. Contudo, diante da suspeita cl nica, no necessrio realizar exames, indicando-se laparotomia imediata (“nenhum paciente com aneurisma roto pode sobreviver se no for operado”). LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO Antes do tratamento, sempre importante sempre ponderar a possibilidade de gravidez ectpica rota na mulher em idade frtil. O tratamento a cirurgia imediata, mas a arteriografia pode ser teraputica. A mortalidade ps-operatria atinge 50%, e complicaes comuns so insuficincia renal aguda, isquemia colnica e isquemia de membros inferiores.
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