SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E PLANEJAMENTO FAMILIAR - MÓDULO X - UNIME

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UNIME

Lorena Fagundes

11/04/2019

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Saúde da Mulher,
Sexualidade Humana e
Planejamento Familiar
MÓDULO X
Lorena Fagundes
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1. Ciclo Menstrual
1.1 Eixo Hipotálamo Hipófise Gonadal
As mudanças na puberdade acontecem por consequência de glândula localizada no 3º
ventrículo, o hipotálamo, que secreta o hormônio liberador de gonadotropina (GnRH)
através de neurônios do núcleo arqueado do hipotálamo, os quais passam pelo trato
túbero-infundibular e desembocam no sistema porta hipotalâmico-hipofisário, seguindo
para adeno-hipófise, onde o hormônio luteinizante (LH) e o hormônio
folículoestimulante (FSH) são acionados e secretados pelos gonadotrofos, que enviam
mensagens ao sistema límbico. O LH e o FSH são os responsáveis pela secreção de
testosterona, estrogênio e progesterona no ser humano, os quais são hormônios
secretados pelas gônadas sexuais.
Na mulher, o LH faz a ovulação e o FSH causa o crescimento de 6-12 folículos e eleva
a produção de estrogênio e inibina, que fazem o seu feedback negativo. O
estrógeno/estrogênio aumenta o LH; estimula a continuação da oogênese/ovogênese;
início de ciclo menstrual e do ciclo ovariano; aumento de trompas; ovários, vagina,
útero; vulva passa a acumular gordura; epitélio externo que era cuboide se torna
estratificado; as mamas se desenvolvem; crescimento ósseo; aumento metabólico;
elevação de armazenamento de gordura; pele se torna macia e lisa, porém com aumento
de oleosidade. Já a progesterona, liberada pelo corpo lúteo, altera as mamas e promove
crescimento de endométrio, bem como faz feedback negativo de FSH.
O amadurecimento pode ser avaliado através do estagiamento de Tanner:
 Telarca: M1 – mama infantil; M2 (8-13 anos) – fase de broto mamário, com
elevação da mama e aréola como pequeno montículo; M3 (10-14 anos) – maior
aumento da mama, sem separação dos contornos; M4 (11-15 anos) – projeção da
aréola e das papilas para formar montículo secundário por cima da mama; M5
(13-18 anos) – fase adulta, com saliência somente nas papilas.
 Pubarca: P1 – fase de pré-adolescência (não há pelugem); P2 (9-14 anos) –
presença de pêlos longos, macios e ligeiramente pigmentados ao longo dos
grandes lábios; P3 (10-14,5 anos) – pêlos mais escuros e ásperos sobre o púbis;
P4 (11-15 anos) – pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é
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consideravelmente menor que a do adulto; P5 (12-16,5 anos) – pelugem do tipo
adulto, cobrindo todo o púbis e a virilha.
1.2 Ciclo Menstrual
Ocorre mediante as mudanças hormonais determinadas pelo ciclo ovariano, as quais
alteram o revestimento uterino. O ciclo se inicia na fase menstrual (5-8 dias), ou seja,
quando o endométrio tem suas camadas compacta (glândulas + estroma denso) e
esponjosa (glândulas + estroma frouxo), que compõem a camada funcional, eliminadas
pela vagina; ação denominada de menstruação. Esse estágio ocorre na ausência de
fecundação, portanto, queda brusca de progesterona e presença de vasoconstrictor
(endotelina), que causam vasoespasmos em endométrio e miométrio. Assim, há
isquemia, necrose e hemorragia (lesão de vasos propicia ruptura de suas paredes e
extravasamento de sangue) tecidual. Não há coagulação por conta da liberação de
fibrolisina com material necrótico.
 Enorme quantidade de leucócitos é liberada na menstruação, dando certa
resistência uterina contra infecções.
Na fase proliferativa, que ocorre durante 9 dias e em desenvolvimento folicular, o
aumento de estrógeno promove regeneração tecidual do endométrio com suas glândulas,
secretoras de muco auxiliador pela entrada de espermatozoides no canal cervical, e
arteríolas. Deste modo, o endométrio alcança a espessura de 12mm.
Após a ovulação, há a fase secretora, que duram 13 dias, induzida pela progesterona,
que estimula as glândulas a secretarem substância rica em glicogênio e a se tornarem
tortuosas, largas e saculares. As artérias crescem de modo a formarem anastomoses
arteriovenosas diretas e o endométrio se alarga.
 Menstruação normal - fluxo menstrual com duração de três a oito dias com
perda sanguínea de 30 a 80ml; ciclo com duração de 30±4 dias.
 Menstruação anormal - sangramento que ocorre a intervalos de 21 dias ou
menos, com mais de sete dias de fluxo e/ou volume total > 80ml.
 Amenorréia - ausência completa de menstruação em uma mulher na fase
reprodutiva da vida. Pode ser amenorréia primária (ausência de menarca
aos 16 anos de idade) ou secundária (ausência de menstruação por mais de
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seis meses ou pelo menos três dos intervalos de ciclos menstruais
precedentes em uma mulher que tenha ciclos menstruais normais
previamente).
 Oligomenorréia - ciclos menstruais com intervalos maiores que 40 dias.
 Polimenorréia - ciclos regulares com intervalos de 21 dias ou menos.
 Hipermenorréia (menorragia) - sangramento uterino excessivo em
quantidade e duração, ocorrendo a intervalos regulares.
 Metrorragia – não excessivo ocorrendo em intervalos irregulares.
 Menometrorragia – excessivo e prolongado ocorrendo a intervalos
irregulares.
 Hipomenorréia – regular, mas reduzido em quantidade.
 Sangramento intermenstrual - ocorre entre ciclos menstruais regulares
1.3 Distúrbios Menstruais
São comuns em adolescentes, particularmente nos primeiros 2 a 3 anos após a menarca.
As irregularidades menstruais (IM) são definidas como ciclos anovulatórios 3 anos após
a menarca e são decorrentes de uma imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário,
sendo explicadas pela ausência do feedback positivo do estradiol sobre a secreção do
LH. Além disso, a precocidade desta está relacionada com um IMC alto e vice-versa,
bem como com poluição química e pouco exercício físico, desse modo, em países mais
desenvolvidos, as jovens menstruam mais cedo do que nos subdesenvolvidos.
Contudo, baixo peso corporal, desnutrição, exercício excessivo, estresse e restrição
calórica com balanço energético negativo, ovário policístico podem alterar o ciclo ou
até gerar amenorreia. Esses fatores existem por influência social, cultural e econômica,
que acarretam em transtornos alimentares nas mulheres.
Em adolescentes, há a amenorreia primária, que corresponde à ausência de menarca até
15 anos de idade na presença de características sexuais secundárias normais e
crescimento regular; ou à ausência de características sexuais secundárias em uma
menina de 13 anos de idade; ou na presença de telarca isolada por mais de 3 anos. Já
amenorreia secundária é a ausência de menstruação por mais de 3 meses quando
precedida por ciclos menstruais regulares. Ademais, ela é responsável por densidade
mineral óssea diminuída ou carcinoma endometrial. Acontece, também, a reversão da
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secreção
pulsátil do hormônio luteinizante (HL) para os padrões pré-púberes, com
supressão da produção pituitária de LH e do hormônio folículo-estimulante (FSH).
Porém, ciclos diferentes de 21-45 dias não são normais e indicam patologias, como a
Síndrome do Ovário Policístico (SOP), a Síndrome Metabólica (SM), Síndrome de
Cushing, neoplasias secretoras de andrógenos, hipotireoidismo, hiperprolactinemia,
hiperplasia adrenal congênita e falência ovariana precoce.
A insulina estimula a produção androgênica das células da teca ao nível ovariano e inibe
a síntese hepática de globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG), assim, a
proporção de testosterona bioativa aumenta tanto quanto a frequência dos pulsos de
GnRH, favorecendo a secreção de LH e o excesso de esteroides no ovário. Em uma
espécie de círculo vicioso, o hiperandrogenismo feminino favorece o acúmulo de
gordura visceral, que por sua vez está vinculado à redução dos níveis de adiponectina e
agravamento da resistência à insulina, propiciando todo o processo já citado.
 Critérios indicatórios de SOP: hiperandrogenia (acne, alopecia e hirsutismo),
oligo/anovulação (amenorréia e infertilidade), morfologia de ovários policísticos
em USG e hiperinsulinemia (DM, dislipidemia e obesidade).
2. Contracepção
Apesar de o homem poder opinar, é importante priorizar a decisão da mulher de iniciar
ou não o uso do método, procurando levar em conta as considerações socioculturais,
bem como as sensações e emoções vividas pela mulher.
Além disso, quando se deseja usar ou trocar um método de contracepção, é inerente a
avaliação clínica e a problematização dos métodos disponíveis, ou seja, questionam-se
as condições econômicas, o estado de saúde, aspirações reprodutivas, características do
parceiro(a) e da mulher, fatores culturais e religiosos e etc. Assim, para eleger o
anticoncepcional adequado, deve-se questionar à mulher se ela pretende engravidar e
dentro de qual prazo, assim como perguntar seu estilo de vida.
2.1 Métodos
Tabelinha: consiste em evitar relações sexuais durante período fértil/ovulação (3 dias
após menstruação e 7 dias antes). Melhor para mulheres com ciclo menstrual regular.
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Muco Cervical/Billings: analisar a variação de muco vaginal no período fértil (não
aparece após 2/3 dias de menstruação; similar à clara de ovo), de modo que quando ele
estiver presente, não deve ser feita a relação sexual. Contraindicado para mulher com
infecção vaginal/corrimento.
Temperatura/Ogino-Knauss: temperatura normal varia de 36ºC a 36,5ºC, contudo, na
mulher, diminui antes da ovulação e sobe durante.
Coito Interrompido: quando homem retira o pênis antes de ejacular. Pouco seguro, pois
o homem tem que ter muito autocontrole e não deve ter espermatozoides escapando
antes.
Camisinha/Preservativo: capa de borracha usada no homem ou na mulher. No pênis,
colocar antes da ereção, deixando uma folga na ponta, apertando-a antes para retirar o
ar. Desenrola-se até o fim do pênis e a retira após a ejaculação com o pênis ainda ereto,
segurando a camisinha pela borda. Na mulher, é uma bolsa com forma de tubo, fina e
resistente que é colocada dentro da vagina. A vantagem da camisinha é a prevenção não
só de gravidez, mas de doenças também.
Espermicidas: geleias/comprimidos que destroem os espermatozoides. É colocado na
vagina 10-15 minutos antes do ato sexual.
Diafragma: pequeno disco de borracha colocado na vagina com o dedo e esperar 8 horas
para retirar. Exige-se consulta médica para a orientação de seu uso. Deve ser lavado e
conservado seco. Durabilidade: 2 anos.
Dispositivo Intra-Uterino: pequeno objeto de plástico sobre o qual se enrola um fio de
cobre e que tem vários formatos. Colocado no útero durante fase menstrual, causando
reação ao endométrio, o qual libera substâncias e não cresce, impedindo implantação do
óvulo.
Sistema Intra-Uterino: libera progesterona, que age sobre o útero, atrofiando o
endométrio. Dura 3-5 anos e 80% das mulheres não menstruam. Indicado para quem
tem endometriose, obesidade, fuma e com mais de 35 anos.
Pílula Anticoncepcional: composto por estrogênio e progesterona, impedindo liberação
de óvulo. Contraindicada para mulheres que tenham coagulopatia, fumantes, obesas,
com mais de 35 nos ou hepatopatia. Esperar 3 meses para engravidar.
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Anticoncepcional Injetável: aplica-se hormônio via intramuscular a cada mês/trimestre.
Eles impedem ovulação e aumentam viscosidade e muco cervical. Deve ser levada em
conta a irregularidade menstrual, o aumento de peso e a demora para retornar à
fertilidade. Ademais, a injeção trimestral não é mais tão usada por reduzir a libido,
aumentar peso e causar sangramento irregular.
Anel Vaginal: contém progesterona e estrogênio; é inserido na vagina, liberando
diariamente hormônios. Deve ser usado por 3 semanas e retirado por 1 semana, porém
também pode-se fazer uso contínuo
Implantes Sudérmicos/Norplant: implantes subcutâneos de tubinhos/cápsulas de
silástico contendo hormônio. São feitos no braço/antebraço com agulha e anestesia e
dura 5 anos. É interessante para mulheres com tolerâncias gástricas ao tomar pílula.
Laqueadura: tubas uterinas são amarradas e seccionadas ou há oclusão por agrafo/anel.
Vasectomia: secção do ducto deferente.
Anticoncepcional de Emergência (pílula do dia seguinte): indicado em estupro e em
mulheres que tiveram relação sexual sem contraceptivo e não querem ter filhos.
Também, usado em rompimento de camisinha, diafragma retirado antes do previsto e
quando há esquecimento de pílulas. Consiste em altas doses de estrogênio e
progesterona. Há efeitos colaterais.
Na Pesquisa Nacional sobre Demograﬁa e Saúde, realizada em 1996, observa-se a
concentração no uso de dois métodos contraceptivos: a laqueadura tubária e a pílula
(40% e 21%, respectivamente), sendo que este primeiro é mais prevalente nas regiões
onde as mulheres têm menor escolaridade e condições socioeconômicas mais precárias.
Nessa mesma pesquisa, não houve relato sobre o uso de diafragma e os demais métodos
tiveram porcentagem mínima, o que revela limitado acesso das mulheres às demais
opções. Ainda segundo a referida pesquisa, 43% de usuárias de métodos
anticoncepcionais interrompem o uso durante os 12 meses após a sua adoção, e nos
cinco anos que antecederam o estudo, aproximadamente 50% dos nascimentos não
foram planejados, o que resultou após os cinco anos seguintes à pesquisa, em mulheres
insatisfeitas com a gravidez/anticoncepção e consequentemente em abortos inseguros.
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A gravidez na adolescência vem sendo motivo de discussões controvertidas. Enquanto
existe uma redução da taxa de fecundidade total, a fecundidade no grupo de 15 a 19
anos de idade vem aumentando. Esse aumento é averiguado mais nas regiões mais
pobres, áreas rurais e na população com menor escolaridade. A baixa escolaridade e
classe social são inversamente proporcionais
à possibilidade de negociação com o
parceiro sobre o uso de preservativo. Porém, mesmo com maior poder aquisitivo, grau
de instrução e independência ﬁnanceira, a mulher ainda tem pouco espaço de
negociação nas relações.
A capacidade de abstração e o pensamento crítico também se desenvolvem na
juventude, juntamente com um maior senso de independência emocional e de
autoconhecimento. Na adolescência, a sexualidade tem uma dimensão especial que é o
aparecimento da capacidade reprodutiva no ser humano, concomitante à reestruturação
do seu psiquismo.
2.2 Orientação Sexual e Reprodutiva para o Adolescente
 Incluir adolescentes e jovens nas ações coletivas, individuais de prevenção e
acompanhamento de DST/AIDS, se for necessário.
 Ofertar e/ou encaminhar para diagnóstico de HIV, sífilis e hepatites.
 Fornecer preservativos sem barreiras, (independentemente de estar cadastrado
no programa da UBS ou ter prescrição médica, entre outros entraves
burocráticos).
 Disponibilizar métodos anticoncepcionais de emergência.
 Reforçar a dupla proteção.
 Realizar aconselhamento, priorizando os passos de reflexão sobre o contexto de
vulnerabilidade de adolescentes e jovens.
 Incluir os/as adolescentes e jovens nas ações coletivas e individuais de
planejamento sexual e reprodutivo.
 Orientar os pais ou responsáveis legais de adolescentes que buscam orientações
pertinentes sobre saúde sexual, garantindo o direito ao sigilo e à autonomia do
adolescente.
 Verificar as razões da recusa de adolescentes em terem os pais na consulta sobre
saúde sexual se for o caso.
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3. Atendimento Ginecológico ao Adolescente
Para estatuto da criança e do adolescente (ECA), adolescente é a pessoa que tem entre
12 e 18 anos de idade. Porém, os serviços de saúde consideram a adolescência a fase
entre 10 e 19 anos, pois, a partir dos 10 anos, iniciam-se várias transformações no seu
corpo, no seu crescimento, na sua vida emocional, social e nas suas relações afetivas. O
ECA reconhece que todas as crianças e adolescentes têm direito à proteção integral para
que possam se desenvolver física, mental, moral, espiritual e socialmente em condições
de liberdade, segurança e dignidade. Ele garante prioridade às necessidades e aos
direitos de crianças e adolescentes.
É importante para as adolescentes que não sejam fornecidas informações em demasia,
em uma só consulta; que sejam incentivadas a perguntar e tratadas com seriedade. A
escassa educação sexual nas famílias e na escola é uma das causas prováveis do pouco
conhecimento sobre o corpo e acerca da sexualidade. A explicação prévia dos
procedimentos e da finalidade do exame é relevante para tranquilizá-las e diminuir seus
temores. A respeito da família, a conduta mais desejável é permitir que a própria
adolescente defina o grau de participação que os pais devem ter no assunto, desde que
seja avaliado que a jovem, por si só, é capaz de cuidar de sua saúde naquele momento.
Os princípios éticos de atendimento à saúde de adolescentes referem-se especialmente à
privacidade (não permissão de outrem no espaço da consulta), à confidencialidade
(acordo entre profissional de saúde e cliente de que as informações discutidas durante e
após a consulta não podem ser passadas aos responsáveis sem a permissão do
adolescente), ao sigilo (regulamentado pelo artigo 104 do CEM) e à autonomia (artigo
17 do ECA). Entretanto, existem situações em que o profissional percebe que a
adolescente não tem condições de arcar sozinha com a sua saúde ou se conduz de forma
a causar danos a si ou a outras pessoas. Portanto, nestas ocasiões (gravidez, AIDS,
percepção de suicídio ou homicídio, drogadição e recusa ao tratamento), a quebra do
sigilo é justificada e isto deve ser dito ao paciente.
3.1 Fluxograma para Atraso Menstrual e Amenorréia

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3.2 Fluxograma para Atraso Menstrual e Gravidez

3.3 Sangramento Uterino Anormal
O fluxo menstrual médio dura de 3 a 8 dias, com uma perda sanguínea de 30 a 80ml,
sendo a variação cíclica entre 24-34 dias. Portanto, sangramento uterino anormal é
aquele que apresenta uma alteração em duração, frequência ou quantidade. Assim, há as
seguintes patologias relacionadas ao sangramento uterino anormal orgânico:
A. Polimenorreia: intervalos menores que 21 dias. B. Oligomenorreia: intervalos
maiores que 35 dias. C. Amenorreia: falta de menstruação por um período de tempo
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maior do que três ciclos prévios. D. Hipermenorreia: menstruação dura mais de 8 dias.
E. Hipomenorreia: dura menos de 2 dias. F. Menorragia: excessiva perda de sangue. G.
Metrorragia: a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual. H.
Dismenorreia: conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação.
Ainda, o sangramento uterino anormal orgânico pode ser genital, que é causado por
gravidez e suas complicações, patologias uterinas e pélvicas benignas/malignas; ou
extragenital, que pode ser gerado por distúrbios da coagulação, doenças sistêmicas,
endocrinopatias extra-ovarianas, ou uso de medicamentos que alteram balanço
endócrino ou coagulatório.
Contudo, quando é causado por um estímulo hormonal inadequado sobre o endométrio,
é chamado de sangramento uterino disfuncional/endócrino, que é ovulatório ou
anovulatório, ou seja, em mulheres que ovulam e nas que não. No primeiro tipo, as
causas são: sangramento da ovulação (elevação de estrogênio gerando trombos),
sangramento pré-menstrual (deficiência de progesterona; endometriose), polimenorréia,
descamação irregular (áreas com influência de hormônios distintos),
hipermenorréia/menorragia (gerada por miomas, pólipos, adenomiose e distúrbios da
coagulação) e persistência do corpo lúteo (confundido com gravidez ectópica). Já no
sangramento uterino anovulatório, que representa 80% das causas disfuncionais e é
gerado pelo eixo HHG antes da menarca, pela falência funcional dos ovários na
menopausa ou por SOP.

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3.4 TPM e TDPM
A síndrome/tensão pré-menstrual (SPM/TPM) é representada por um conjunto de
sintomas físicos, emocionais e comportamentais, que apresentam caráter cíclico e
recorrente, iniciando-se na semana anterior à menstruação e que aliviam
com o início do
fluxo menstrual.
São sinais e sintomas comumente observados: aumento do tamanho e da sensibilidade
das mamas; inchaço nas pernas e, às vezes, no corpo todo; ganho de peso; cefaleia;
fadiga; dor nas pernas; aumento do volume abdominal; acne; ansiedade; irritabilidade;
depressão; mudanças de humor; depreciação da autoimagem e alteração do apetite.
Outros transtornos, como hipo/hipertireoidismo, enxaqueca, fadiga crônica e síndrome
do intestino irritável, devem ser excluídos na medida em que podem se intensificar no
período pré-menstrual. Quando se tem até 3 sintomas, a TPM é considerada leve e até 4
é moderada.
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Considera-se o transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) como sendo um subtipo e
também como a forma mais grave da TPM. Deve haver pelo menos um dos 4 sintomas
a seguir: depressão, ansiedade/tensão, instabilidade afetiva, raiva/irritabilidade
persistente. Além disso, pode ser diagnosticada com 5 dos demais: diminuição do
interesse pelas atividade habituais, dificuldade de atenção, letargia/fadiga fácil,
hipersonia/insônia, descontrole emocional, inchaço, cefaleia, dor muscular.
A causa da TPM teria origem genética e é causada por alterações hormonais, como
deficiência na produção de progesterona ou desequilíbrio na razão
estrogênio/progesterona, na medida em que os estrogênios, a progesterona e os seus
metabólitos ativos atuam como moduladores dos neurotransmissores serotoninérgicos
(5-HT) do sistema nervoso central. Estes são responsáveis pelas alterações de humor, de
ansiedade, de apetite, de sono e de excitação. Ademais, os hormônios sexuais modulam
o ácido gama-aminobutírico (GABA), que regula o afeto e o funcionamento cognitivo.
A abordagem terapêutica para TPM e TDPM é subjetiva e depende da gravidade dos
sintomas. São sugeridas mudanças no estilo de vida, incluindo-se a prática de exercícios
aeróbicos e modificações na dieta e uso de preparados herbários, inicialmente. Pode-se
administrar vitamina B6, visto que é coenzima de serotonina e dopamina. Também,
mostrou-se que há aumento do paratormônio durante fase folicular, ou seja, a
hipocalcemia está atrelada a sintomas de agitação, mania e irritabilidade, logo, o
aumento do cálcio extracelular, na medida em que estimularia a junção neuromuscular,
auxiliaria no tratamento da TPM. Ademais, o carbonato de cálcio tem sido usado para
amenizar a fadiga e a redução de apetite, bem como o magnésio no 15º dia do ciclo
ajuda a diminuir os sintomas.
Fitoterápicos: a) vitex agnus-castus: modula prolactina pela dopamina; b) oienoterra
biennes.
Em relação aos contraceptivos hormonais combinados, eles diminuem os sintomas da
TPM/TDPM, porém geram irritabilidade e retenção hídrica. Em especial, aqueles que
contém a drospirenona como componente progestogênico e utilizados em ciclos de 21-
24 dias com pausa de sete/quatro dias, pelo período de três ciclos menstruais
consecutivos, demonstram melhoras nos sintomas pré-menstruais.
Ainda, existem os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como
fluoxetina, paroxetina e sertralina, que são os fármacos de primeira linha por serem os
mais eficazes para TPM e TDPM. Eles podem ser usados diariamente, durante a fase
lútea ou de sete a dez dias antes do início do ciclo menstrual.
4. Dor Pélvica
Dor pélvica aguda é motivo de procura a serviços de saúde em 10 a 40% das queixas
ginecológicas e a dor pélvica crônica tem prevalência estimada em até 23% das
mulheres em idade fértil.
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A prevalência estimada de dor pélvica crônica é de 3,8% em mulheres de 15 a 73 anos
(superior à enxaqueca, asma e dor nas costas), variando de 14 a 24% em mulheres na
idade reprodutiva, com impacto direto na sua vida conjugal, social e profissional.
A dor é um mecanismo de proteção que alerta sobre uma ameaça imediata e determina o
afastamento de algum estímulo nocivo. A depender das fibras nervosas, ela pode ser: a)
Somática – é uma dor aguda, local e origina-se de nervos aferentes do sistema nervoso
somático que inerva peritônio parietal, pele, músculos e tecidos subcutâneos; b)
Visceral – dor difusa, próxima ao local afetado e com origem em fibras aferentes do
sistema nervoso autônomo que transmite informações das vísceras e do peritônio
visceral. A visceral geralmente tem como estímulo estiramento, distensão, isquemia,
necrose ou espasmos dos órgãos abdominais.
Os sintomas associados também podem direcionar o diagnóstico, pois, em geral, as
causas ginecológicas estão associadas a sangramento vaginal, leucorreia, dispareunia ou
amenorreia. A exclusão de diarreia, constipação ou sangramento gastrintestinal reduz a
probabilidade de doença gastrintestinal, assim como uma urina sem alterações exclui
problemas urinários.
A dismenorreia também é um fator associado à dor pélvica. Ela pode ser: primária
quando a dor menstrual cíclica é sem patologia associada identificada, e a secundária
em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP, adenomiose, pólipos
endometriais e obstrução do fluxo menstrual. Causa aumento intenso de prostaglandinas
nos primeiros dias da menstruação e pode estar associada às bactérias como clamydia e
neisseria.
Ainda, a dor pélvica pode ser aguda quando dura menos de 7 dias e crônica quando não
é cíclica e persiste por > 6 meses; localizada em pelve, próxima ou em cicatriz
umbilical, região lombossacral ou nádegas; de intensidade suficiente para causar
incapacidade funcional ou levar à intervenção médica.
4.1 Principais Causas
Doença Inflamatória Pélvica (DIP) - é causada pela infecção polimicrobiana do trato
genital superior, originária de foco uretral, vaginal ou cervical. Caracterizada por
corrimento branco/amarelado, sangramento vaginal, dispareunia (dor durante sexo),
disúria, febre. Um hemograma com leucocitose, a presença de leucócitos abundantes no
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exame a fresco do corrimento cervical; e detecção de gonococo ou clamídia na
endocérvice são fatores diagnósticos da DIP.
Endometriose – caracterizada pela presença do endométrio fora da cavidade uterina.
Sintomas: cólicas menstruais intensas e dor durante a menstruação; dor pré-menstrual,
durante o sexo, difusa/crônica na pelve; sangramento intenso/irregular; alterações
intestinais ou urinárias durante menstruação; dificuldade para engravidar.
 Adenomiose – ocorre um espessamento dentro das paredes do próprio útero
provocando sintomas como dor, sangramento ou cólicas fortes, especialmente
durante a menstruação. Caracterizada por inchaço da barriga, cólicas muito
fortes, dispareunia, aumento e fluxo menstrual, prisão de ventre e dor ao
evacuar. Ademais, é considerada um tipo de endometriose.
Mioma Uterino – neoplasia benigna de útero, a qual dificilmente se torna maligna. O
estrogênio auxilia na hipertrofia do tumor, logo, mulheres grávidas estão predispostas.
Caracterizada por dores durante as relações sexuais, dor pélvica, período menstrual
muito longo
e com sangramento excessivo, prisão de ventre, dores constantes nas
pernas e nas costas, vontade intermitente de urinar e compressão nos ureteres ou em
outras estruturas pélvicas.
Malformações do Trato Genital – k
Infecção Urinária Baixa – k
Gravidez Tópica/Ectópica –
4.2 Fluxograma para Dor Pélvica

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4.3 Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST’s)
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Em 1999, a OMS estimou o total de 340 milhões de casos novos por ano de IST’s
curáveis em todo o mundo, entre indivíduos de 15 e 49 anos, sendo 10 a 12 milhões
desses casos no Brasil. Outros tantos milhões não curáveis (virais), incluindo o herpes
genital, infecções pelo papilomavírus humano, hepatite B e infecção pelo HIV ocorrem
anualmente.
Das mulheres com infecções não tratadas por gonorreia/clamídia, 10 a 40%
desenvolvem doença inflamatória pélvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornarão
inférteis. Abortos espontâneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infecção congênita e
perinatal, estão associadas às IST não tratadas em gestantes. As IST’s de notificação
compulsória são Aids/HIV na gestante e criança exposta, sífilis na gestação e sífilis
congênita.
 HIV/AIDS
Doença causada pelo retrovírus (HIV I e HIV II), que utiliza o material genético do
linfócito T para se reproduzir. As formas de transmissão são: relações sexuais;
transfusão de sangue e hemoderivados; transmissão na gestação de mãe para filho.
Alterações nos genitais não se incluem entre as manifestações mais comuns da doença.
Para que se suspeite de infecção pelo vírus da AIDS, os sintomas não podem ser
analisados isoladamente, sendo eles: suores noturnos, calafrios, cansaço profundo,
apatia, depressão, inchaço de gânglios em todo o corpo, tosse, diarréia prolongada,
manchas avermelhadas na pele, emagrecimento exagerado e febre permanente.
 Sífilis
Causada pelo Treponema pallidum (espiroqueta; gram negativo), exclusiva ao ser
humano e pode ser transmitida pelas vias sexual e vertical. Aumenta o risco na pessoa
de ser contaminada por HIV. Ademais, é o responsável por 40% dos abortos, óbito fetal
e morte neonatal.
A transmissão ocorre quando a mãe não é tratada adequadamente ou quando não busca
o tratamento.
A sífilis ocorre em 4 estágios:
A) Primária – presença de cancro duro com linfadenomegalia regional (pênis, colo
uterino, vagina, ânus). Anticorpos surgem após 7-10 dias seguintes ao cancro, quando é
feito o teste FTA-Abs e outros testes treponêmicos. Se não houver reação nos testes, são
repetidos 30 dias depois, sendo que o tratamento deve ser feito se o diagnóstico foi
provável ou se a pessoa não puder retornar ao consultório brevemente. Surge 3 semanas
após contato com individuo infectado.
B) Secundária – ocorre 2-10 semanas pós-cancro e com disseminação de espiroquetas
em pele e tecidos mucocutâneos, gerando lesões nas palmas das mãos e nas solas dos
pés, as quais podem ser maculopapulares, escamosas ou postulares. Áreas úmidas, como
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a região anogenital, parte interna das coxas e axilas, podem ter condyloma lata (placas
elevadas e de base ampla). Há erosões superficiais cinzas em membranas mucosas
(boca, faringe, genitália externa). Além disso, febre, linfadenopatia, perda de peso
ocorrem durante muitas semanas. Todos os testes diagnósticos são reagentes e são
achados títulos altos de VDRL. Mesmo que ela seja tratada, os testes treponêmicos dão
positivo.
C) Latente – Quando não é feito o tratamento, o doente entra nesse estágio, no qual não
manifestação clínica, mas apresenta testes positivos e redução de títulos nos testes não
treponemicos.
D) Terciária – pode se manifestar de três formas: sífilis cardiovascular, que representa
80% dos casos e aparece em forma de aortite, que é a dilatação progressiva do ramo e
arco aórticos, causando insuficiência da válvula aórtica e aneurisma na aorta proximal.
Neurossífilis é assintomática ou com apresentação de doença meningovascular crônica.
Já a terciária benigna é a formação de gomas, que são lesões nodulares relacionadas à
hipersensibilidade tardia, nos ossos, na pele e nas mucosas das vias aéreas superiores.
E) Congênita – o T. pallidum atravessa a placenta, infectando o feto. Quando não
tratada, causa morte perinatal e intrauterina. Manifestada pelo corrimento e congestão
nasais nos primeiros meses de vida, assim como por exantema descamante ou bolhoso
em mãos, pés, ao redor da boca e ânus. Hepatomegalia, osteocondrite e priostite
também são encontrados. Essas características podem surgir até os 2 anos de idade
(sífilis infantil/precoce). Também, há a sífilis tardia/atrasada, em que a tríade ceralite
intersticial, dentes de Hitchinson e surdez aparecem.
 Gonorréia
Seu agente é a Neisseria gonorrhoeae, que é transmitido durante relação sexual. A
Gonorréia trata-se de infecção de uretra ou colo uterino, que pode propagar-se para
glândulas e órgãos vizinhos, sendo eventualmente a infecção local primitiva
extragenital, produzindo quadros de: conjuntivite, oftalmia, faringites e anoretite. Nem
sempre é localizada, pois, dependendo das condições imunológicas do hospedeiro, pode
produzir septicemia, com manifestações gerais e sistêmica.
 Cancro Mole
Doença sexualmente transmissível, de evolução aguda, causada por bacilo Gram-
negativo do gênero Haemophilus e caracterizada clinicamente pela presença de
ulcerações dolorosas, em número variado, de bordas irregulares e frequentemente
envoltas por halo eritematoso vivo, localizadas em região genital, anal ou anogenital,
acompanhadas ou não de adenopatia satélite.
 Candidíase
Doença feminina, determinada pelo fungo Candida albicans. Pode ser transmitida via
relação sexual, entretanto, algumas mulheres têm predisposição para desenvolverem a
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infecção. Os principais sinais e sintomas são: corrimento vaginal branco e leitoso;
coceira intensa; irritação da vulva e vagina; dor durante o coito e a micção.
 Herpes Genital
Doença viral transmitida pela relação sexual e o contato com a lesão. O bebê pode ser
contaminado durante o parto. As manifestações da doença constituem a formação de
bolhas doloridas na região genital que podem desaparecer. O vírus continua no
organismo e, em condições de estresse, podem reaparecer os sintomas.
4.4 Tratamento
O tratamento da dor normalmente se inicia com analgésicos orais, como paracetamol ou
medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). O paracetamol é um agente
amplamente utilizado e um analgésico efetivo a despeito de não ter propriedades anti-
inflamatórias significativas. Alternativamente, os AINEs são particularmente úteis se
houver reação inflamatória subjacente à dor. Se não
se obtiver melhora satisfatória,
pode-se associar um opioide leve, como codeína, propoxifeno ou hidrocodona
Os opioides são mais efetivos e o risco de dependência é mínimo, se administrados de
forma planejada e em doses que aliviem a dor de forma adequada. Se a dor persistir,
opioides mais potentes, como morfina, metadona, fentanil, oxicodona e hidromorfina,
podem substituir os mais brandos. É essencial manter a paciente sob acompanhamento
próximo e regular. Uma alternativa aos opioides clássicos é o hidrocloreto de tramadol
que, além do seu efeito opioide central, também inibe a serotonina e a recaptação de
norepinefrina.
 O extrato de papoula foi inicialmente empregado para controlar diarréias,
entretanto suas propriedades analgésicas logo foram observadas. Quando seco
este suco passa a se chamar pó de ópio, que contém morfina e codeína.
Os opióides têm a função de reduzir a atividade do SNC, produzindo analgesia, hipnose
(narcóticos), deprimem os centros da tosse, deprimem os centros respiratórios, os
batimentos cardíacos e pressão arterial. Quando a pessoa para de usar, eles geram
náuseas e vômitos, diarreia, câimbras musculares, cólicas intestinais, lacrimejamento,
corrimento nasal, etc. que pode durar até 8-12 dias. Há os sintéticos, Endorfina e
Encefalina, que funcionam como os opióides endógenos e servem para dor intensa. Seus
receptores estão em SNC (tronco encefálico, tálamo, medula, sistema límbico e
periferia) e TGI e estão acoplados à proteína G, assim, ao se conectarem a eles, os
opióides inibem a adenil-ciclase, diminuindo o níveis celulares de AMPc o que afeta as
vias de fosforilação das proteínas e dessa forma a função celular. Além disso, ativam
correntes de K+, causando hiperpolarização, ou seja, impedindo a propagação de
potencial de ação, e inibem as de Ca²+, reduzindo a liberação de neurotransmissores.
Acontece que quando há um estímulo nocivo gerando dor, a despolarização dos
neurônios libera NO que fomenta a dor, bem como histaminas, prostaglandinas,
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tromboxano e substância P. Logo, a função do opióide é inibir essas substâncias, de
modo que aqueles que são locais aumentam o Na+ e reduzem o K+, enquanto os
sistêmicos inibem Ca2+ e aumentam K+.
Além disso, os opioides podem ser classificados quanto:
A) a origem – naturais (morfina, codeína e papaverina), semissintéticos (heroína,
metadona e zipeprol) e sintéticos (meperidina, profexeno, fentanil).
B) intensidade do mecanismo de ação – fortes (todos exceto codeína) e fracos (codeína).
C) tipo do mecanismo de ação – antagonistas (naloxona, nalorfina e naltrexona) e
agonistas (nalorfina e nevalorfan).
Morfina → analgesia, euforia, reduz FR, antitussígeno, gera miose, êmese, diminui
diarreia, libera histamina (urticária, sudorese e vasodilatação). Aplicado via EV, IM e
SC.
Meperidina → analgesia. Aplicado VO ou IM.
Metadona → VO; utilizado para desmame de morfina e heroína.
Fentanil → mais forte que morfina; utilizado como anestésico.
Codeina → raramente causa dependência; mais fraco que morfina; VO.
Naloxona → reverte quadro das drogas opióides.

5. Atendimento Ginecológico em Nível Primário
5.1 Propedêutica
Anamnese: a idade da mulher é importante para saber se ela está na infância, puberdade,
maturidade, climatério ou senilidade, visto que cada uma dessas fases têm doenças
prevalentes e incidentes. A raça (lemioma uterino em mulheres negras), a
naturalidade/procedência (câncer de mama nos EUA), profissão (grávidas em ambientes
muito tóxicos) pelo mesmo motivo. Ademais, religião e estado civil.
Além disso, há a QP, HMA, AF (atenção para lemiomas, diabetes, hipertensão, câncer,
alergias e doenças infecto-contagiosas), AP (algumas doenças interferem no aparelho
reprodutivo feminino, como rubéola, toxoplasmose, sarampo, caxumba, além de que
outras caracterizam a má formação do aparelho urinário, como infecção urinária;
também, atenção para cirurgias já feitas, anestesia, transfusão sanguínea e alergias), HV
(drogas), CS (
Também, o IS, no qual questiona-se aspectos do segmento cefálico (principalmente
sobre nódulos linfático e tireoide), respiratório (inclusive tuberculose, bronquite crônica
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e surtos de eczema que estão relacionados a infecção urinária), cardiovascular (gravidez
promove sobrecarga a esse sistema), gastrointestinal (queixas desse são parecidas com
as ginecológicas, como sintomas de diverticulite e apendicite), urinário (cistites e
litíases renais) e mamas (questionar número, local, tempo de aparecimento,
consistência, mobilidade, crescimento rápido ou não na presença de nódulo; se houver
secreção, definir coloração, quantidade, saída espontânea, se é uni ou bilateral, se por
um ou mais ductos; na presença de dor, perguntar intensidade, ritmo, característica e
local).
Em especial, os Antecedentes Ginecológicos, no qual se questiona a menarca (que deve
ter sido entre 11-13 anos), a DUM, data da menopausa (48-52 anos), intervalo entre as
menstruações (deve ser de 26-32 dias), duração do fluxo menstrual (4-5 dias, apesar de
que variações de 3-8 dias podem ocorrer), bem como a sua quantidade (25-100 mL),
fluidez (sem coágulos) e cor (vermelho escuro). Outrossim, questionar aspectos
menstruais e pré-menstruais, como ingurgitamento mamário, mastalgia, distensão
abdominal, dor do meio (ocorre quando a rotura do folículo ovulatório se acompanha de
sangramento, o que provoca irritação peritoneal), algomenorréia (menstruação com
dor).
Outro ponto inerente à anamnese ginecológica, são os Antecedentes Sexuais, nos quais
se a paciente relata vida sexual ativa, deve-se questionar a respeito de sua libido,
frequência de relações, orgasmo, dispareunia, sinusorragia (sangramento durante o
sexo), métodos contraceptivos. Além disso, é imprescindível perguntar sobre a presença
de corrimento e se há, discorre-lo através de tempo, quantidade, coloração, odor,
variações do ciclo menstrual, tratamento utilizado e resultado. Ainda, aborda-se sobre
cauterização, alterações vulvares (prurido, tumores, fístulas e prolapsos).
Por último de divergência, são os Antecedentes Obstétricos, nos quais se relatam
gestações, parto, vitalidade, abortos, evolução do puerpério, peso dos filhos ao nascer,
amamentação, causa fatal da morte dos fetos.
Exame Físico: sinais vitais, cabeça e pescoço, aparelho respiratório, urinário,
cardiovascular e, em especial, o abdome (tensão, presença de estrias, cicatrizes,
pigmentação e presença de ascite).
Especialmente no exame físico ginecológico, vê-se:
a) mamas – exame dividido em três seções: A) inspeção estática → paciente deve estar
ereta/sentada para observação de tamanho, regularidade de contornos, forma, simetria,
abaulamento e retrações, pigmentação areolar, morfologia da papila e circulação
venosa; B) inspeção dinâmica → pede-se a paciente que eleve os MMSS até a cabeça e
depois, estenda os membros para frente e incline o tronco de modo que as mamas
fiquem pêndulas, perdendo todo o apoio da musculatura peitoral e palpação para
observar as características da inspeção estática. Por último, pede-se que a paciente apoie
as mãos e pressione as asas do ilíaco, bilateralmente para verificar
retrações e
abaulamentos; C) Palpação → toca-se em cadeia linfática com a paciente sentada e a
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seguir, pede-se que deite e toque a cabeça com as mãos (um lado de cada vez) a fim de
que cada quadrante das mamas possa ser palpado.
b) vulva – observar cada estrutura anatômica, principalmente a existência de carúnculas
uretrais no meato uretral, corrimento na fúrcula vaginal (região de fusão dos grandes
lábios posteriormente), rotura (mucosa>músculo>esfíncter anal) através do exame no
períneo. Também, é importante a visualização do hímen, pois a mulher pode tê-lo
mesmo com vida sexual ativa, chamado de hímen complacente, ou podem ficar
vestígios, denominados de carúnculas himenais.
c) vagina – usa-se espéculo bivalvar e se observa as paredes vaginais (coloração,
rugosidade, trofismo, comprimento, elasticidade, fundos de saco e presença de secreção
e corrimento).
d) colo uterino – seguinte ao exame de vagina, é observada a coloração, forma, volume
e tamanho do orifício externo (deve ser puntiforme nas nulíparas e em fenda transversa
nas multíparas). Também, averiguar presença de muco no orifício, situação do colo
quanto ao eixo vaginal e presença de ectopia (crescimento do epitélio glandular
endocervical).
Após isso, calçar as luvas, lubrifica-las com vaselina para o toque bidigital bimanual
com dois dedos em extensão e polegar em adução de 90°. Os lábios vaginais são
afastados e os dedos são introduzidos até a cavidade vaginal. Explora-se toda a região a
procura de massas. Para o colo de útero, verifica-se seu comprimento, forma,
consistência e superfície.
Depois, faz-se o exame do corpo uterino para observar base, volume (entre 30 e 90 cc, e
o comprimento deve alcançar cerca de 7 cm na vida adulta), possíveis massas e
retrações, a orientação (anterior (ante-versão), posterior (retro-versão) ou se curvar
sobre si mesmo anteriormente (ante-verso-fletido) ou posteriormente (retro-verso-
fletido). A consistência deve ser firme e o seu amolecimento deve levantar a hipótese de
gravidez, enquanto o endurecimento, a hipótese de leiomiomas. Por fim, o toque
bimanual não deve provocar dor.
Após isso, procura-se palpar ovários (difícil de palpar em obesas) e trompas uterinas
(não palpáveis).
Exames Laboratoriais:
1. Exame a Fresco – o esfregaço vaginal é o mais barato e rápido e permite identificar
corrimento e colpite infecciosa.
2. Conteúdo Vaginal – tem pequeno volume (1,5 a 2,0 g) e tende a se acumular nos
fórnices vaginais. Pode ser incolor, de aspecto mucoso, ou brancacento, como leite
diluído ou pastoso. Caracteriza-se por não apresentar odor e não sujar ou manchar a
roupa íntima. A flora vaginal é constituída por bactérias facultativas e anaeróbias
(Lactobacillus sp.), na proporção de 10:1, em relação às bactérias aeróbias. Além disso,
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pH vaginal é entre 3.8 e 4.5, o que pode ser alterado com ectrópio, lacerações cervicais,
DIU, pólipos endocervicais, menstruações, coito e duchas vaginais.
pH vaginal: utiliza-se uma tira de papel de nitrozima/tornassol que é colocado com uma
pinça de Cherron em contato com o conteúdo vaginal e depois, é comparado com os
parâmetros de referência.
Teste da Amina (ou do cheiro): misturar 1 gota do conteúdo vaginal com 1 ou 2 gotas de
solução aquosa de KOH a 10%. A liberação de aminas voláteis (putrescina e
cadaverina), quando presentes, faz exalar odor de peixe morto e indicam exacerbação da
flora anaeróbica.
Lâmina a Fresco: a depender da suspeita do patógeno, faz-se de forma divergente.
Assim, na suspeita de Cândida sp., analisa-se 1 gota do conteúdo vaginal que é colocada
em uma lâmina e adiciona-se solução aquosa de KOH a 10%. Quando for fungo, cobre-
se o conteúdo com lamínula no microscópio, se observa os esporos e micélios do
patógeno. Para protozoários, repete-se o mesmo, mas sem acrescentar KOH e sim soro
fisiológico a 0,9%. Na suspeita de Gardnerella vaginalis, é observado no material
embebido de soro a presença de bactérias acumuladas sobre uma célula do epitélio
vaginal (denominada de célula-guia). Ainda, podem ser vistas Trichomonas vaginalis
movimentando-se pela lâmina.
 O número de leucócitos presente no esfregaço nos dá a ideia da intensidade da
reação inflamatória.
5.2 Corrimentos Vaginais
A secreção vaginal é uma resposta fisiológica do organismo feminino e apresenta-se de
cor clara ou branca, sendo composta de líquidos cervicais, podendo variar na quantidade
e no aspecto, dependendo do período do ciclo menstrual. No entanto, quando algum
processo infeccioso ou inflamatório encontra-se presente, as características da secreção
mudam e ela passa a se chamar corrimento vaginal, a qual está comumente associada a
prurido e dispareunia.
A infecção é a causa mais frequente do corrimento vaginal, sendo ela decorrente de um
ou mais agentes, dentre os quais os mais comuns são bactérias (Gardnerella vaginalis,
Chlamydia trachomatis, Neisséria gonorrhoeae), fungos (Candida sp.), protozoários
(Trichomonas vaginalis) e por vírus (Herpes simples e Papilomavirus humano).
 A vaginose bacteriana não é considerada uma infecção sexualmente
transmissível, uma vez que o tratamento do parceiro não diminui a freqüência
ou o intervalo das recorrências.
Geralmente, o corrimento vaginal é causado por:
Clamídia: corrimento vaginal purulento, sangramento pós-coital ou intermenstrual, dor
abdominal baixa e dispareunia.
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Gonorréia: pode aparecer corrimento espesso e purulento.
Tricomoníase: corrimento abundante, delgado, espumoso e mal cheiroso, de cor
acinzentada, amarelada ou esverdeada.
Gravidez: corrimento vaginal é comum e decorre principalmente da hipertrofia do
epitélio vaginal com aumento de células contendo glicogênio. Há também maior
vulnerabilidade para infecções. A presença de corrimento vaginal purulento, mal-
cheiroso, coceira ou dor abdominal deve ser investigada.
 Bactérias naturais: Lactobacillus sp., Difteróides, Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus, Streptococcus alfa-hemolíticos, treptococcus beta hemolíticos,
Streptococcus não hemolíticos, Streptococcus do grupo D, Eschirichia coli.
Vulvovaginites e vaginoses são as causas mais comuns de corrimento vaginal
patológico, sendo afecções do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina, diferenciando-
se das cervicites, que acometem a mucosa glandular, onde as causas mais comuns são
infecções por clamídia e gonococo. A candidíase é a mais comum e é caracterizada por
prurido, ardência, corrimento grumoso e
sem odor, dispareunia e disúria.
Como medidas gerais, preconiza-se abstinência sexual e utilização de duchas vaginais
com peróxido de hidrogênio a 1,5 %. O tratamento farmacológico consiste em
metronidazol ou clindamicina, nas formulações oral ou tópica.
6. Gestação
6.1 Consultas
No primeiro trimestre, a gestante tem a primeira consulta, na qual é verificada a DUM, é
feita a ultrassonografia transvaginal de primeiro
trimestre (11-16 semanas), e localizado
o DNA fetal livre no sangue materno para rastrear aneuploidias, diagnosticar o sexo e o
Rh fetal.
Além disso, a respeito da nutrição, o ganho ponderal médio ideal da grávida é de
aproximadamente 12,5 kg, sendo que para obesas o ganho máximo ponderal é de 9,1kg.
O ganho semanal adequado é de 400 g no segundo e terceiro trimestres. Ganho menor
que l kg ou maior que 3 kg em 1 mês é sugestivo de mudanças nos hábitos alimentares
ou de outros fatores que possam contribuir para alterações no peso, como a retenção
hídrica na pré-eclâmpsia.
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Exames complementares:
Urina I – deve ser a matinal, densidade > 1.025, pH < 6,5, e a proteinúria é negativa (ou
inferiora 0,05 g/L), assim como a glicose, os corpos cetônicos e as bilirrubina.
Urocultura – pesquisa-se bacteriúria assintomática.
Protoparasitológico de fezes – solicitam-se três amostras par a busca de protozoários e
parasitas
Grupo sanguíneo e fator Rh – rastreia risco de incompatibilidade sanguínea e riscos de
aloimunização; quando a mãe tem Rh+ e o pai Rh-.
Hemograma Completo – Hb>11g/dL; leucócitos<14.000/mm³, visto que espera-se
leucocitose com aumento de neutrófilos; e plaquetas podem estar levemente diminuídas
por conta da hemodiluição.
Glicemia de jejum – para gestantes obesas, com ou mais de 35 anos, histórico familiar
de DM, história prévia de DM gestacional, óbito fetal no termo anterior sem causa
aparente. Ela deve ser <92mg/dL em jejeum, <180mg/dL após 1hr de sobrecarga e
<153mg/dL após 2hrs de sobrecarga. Faz-se um teste entre as 24 e 28 semanas com
75mg de glicose; se a glicose em jejum for entre 92 e 125mg/dL, é declarada a DM
gestacional; acima de 126mg/dL, considera-se que a DM é prévia e não foi tratada
antes. Assim, solicita-se a hemoglobina glicada (HbA1C), que se for >6,5%, está
confirmada a DM. Caso Após parto, esses dois exames forem controversos, refaz-se o
primeiro para estabelecer diagnóstico definitivo.
Reações Sorológicas –
a. Sífilis → primeiro, faz-se o teste treponêmico, como ELISA e FTA-Abs, depois,
se der positivo, realiza-se o não treponêmico, como o VDRL, que se der
positivo, é preconizado pelo MS o FTA-Abs.
b. Toxoplasmose → se IgG e IgM sejam negativos, deve-se fazer orientações
higienodietéticas; caso somente IgG seja positivo, a mulher está imunizada; se ambos
derem positivo, deve-se fazer o teste de avidez para saber se o contágio foi antes ou
após gestação.
c. HIV → realiza-se o ELISA, se der positivo, faz-se mais uma vez; caso positivar
novamente, faz-se o exame de Western Blot.
d. Hepatite B → procura-se anti-HBC, IgG e IgM e depois, AgHBs, anti-HBS,
AgHBe e anti-HBe.
e. Hepatite C → faz-se o teste para detecção dos anticorpos totais antivírus da
hepatite C – VHC – ou dois testes por Elisa; caso dê positivo, realiza-se o Imuno
blot ou o PCR.
f. Rubéola → caso IgG e IgM sejam negativos, deve haver a vacinação e evitar
gestação até 3 meses após; caso apenas IgG seja positivo, a paciente está
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imunizada; se IgM for positivo, a gestante deve ser encaminhada para a
medicina fetal para ser avaliada.
g. Citomegalovírus → pacientes que trabalham com crianças ou em ambiente de
diálise.
Rastreamento de clamídia e gonorréia
Cultura para Streptococcus Agalactiae – a pesquisa é feita com material coletado por
swab no introito vaginal e perianal.
Hormônio estimulante da tireoide (TSH)
Ultrassonografia pélvica (buscar anomalia de anexos e útero)

Citologia cervicovaginal
Colpocitologia oncótica (Papanicolau) – pesquisa se há ectopia ou outras lesões
cervicais, vaginais ou vulvares.
 Exames de mamografia e radiografia (de tórax. dentária) devem ser
prioritariamente programados antes da concepção.
Nas gestantes de baixo risco, após a realização da primeira consulta, o retorno é
agendado para 15 dias depois para avaliação dos exames complementares solicitados. A
partir de então, as consultas têm periodicidade mensal até 28 semanas e a cada 2 a 3
semanas até 36 semanas. A partir de 36 semanas gestacionais até a ocorrência do pano,
o retomo ao pré-natal é semanal. Gestantes de alto risco necessitam de retornos mais
frequentes de acordo com a doença de base
Mensalmente:
 Pesquisa de anticorpos irregulares (ou Coombs indireto): é repetida
mensalmente para as gestantes RhD- com parceiro RhD+.
 Sorologia para toxoplasmose no caso de a gestante apresentar imunoglobulinas
IgM e IgG negativas.
Entre 24 e 28 semanas de gestação:
 Teste de tolerância oral à glicose de 75 g se a glicemia em jejum na primeira
consulta for <92 mg/dL.
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 Ecocardiografia fetal nas pacientes com indicação
Terceiro Trimestre:
 Sorologia para sífilis, hepatites B e C (apenas se a gestante apresentar risco) e
HIV.
 Pesquisa de colonização vaginal e perianal por Srreptococcus agalactiae nas 35-
37 semanas.
7. Assistência Obstétrica Humanizada
Anteriormente à década de 1980, remontava à descoberta da anatomia patológica, onde
o interesse médico foi se voltando cada vez mais para as estruturas internas do
organismo, na busca de lesões que explicassem as doenças, e com isso, a importância do
sujeito foi se tornando cada vez mais secundária.
O corpo da mulher é encarado como uma máquina complexa que só pode ser entendida
por meio do método científico que separa as partes do todo. A mulher também é tida
como incapaz de compreender as intricadas nuances médicas e científicas envolvidas
nas decisões. Em relação à tecnologia, tal modelo acredita que, para aumentar a
eficiência de uma máquina imperfeita, ou seja, o corpo da mulher, são necessárias várias
outras máquinas. Em consequência, várias tecnologias sofisticadas são utilizadas sem a
devida avaliação da sua real necessidade e eficácia e, principalmente, sobre a sua
segurança.
O Plano de Qualificação da Atenção em Maternidades e Rede Perinatal na Amazônia
legal e Nordeste (PQM) que teve como objetivo geral desenvolver condições
institucionais e técnicas para alterar processos de trabalho, visando reduzir a taxa de
mortalidade materna e neonatal, a partir da qualificação da atenção ao parto e ao
nascimento, assegurando modos de cuidado humanizado e integral às mulheres e às
crianças, nas 26 principais maternidades da Amazônia legal e do Nordeste brasileiro, a
partir das referências da Política Nacional de Humanização (PNH) e das diretrizes das
áreas Técnicas de Saúde da Mulher e da Criança do Ministério da Saúde.
7.1 Avaliação de Maturação e Vitalidade Fetal
Não há interesse em iniciar os testes de vitalidade fetal antes da viabilidade (26
semanas; para mães diabéticas, 32-36 semanas), assim como em conceptos com
malformações incompatíveis com a vida. A avaliação anteparto da vitalidade fetal está
indicada especialmente nas gestações que cursam com insuficiência placentária, capaz
de determinar o sofrimento fetal crônico, muitas vezes
associado ao crescimento
intrauterino restrito (CIR).
A. Contagem dos movimentos fetais: o correto são 6 a cada 2 h.
B. Cardiotocografia (CTG): a frequência cardíaca fetal (FCF) basal normal está
localizada entre 110 e 160 bpm, logo, alterações indicam sofrimento fetal. A
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CTG é considerada reativa (boa vitalidade fetal) quando apresenta ≥ 2
acelerações ao movimento fetal, com amplitude ≥ 15 bpm e duração ≥ 15 s, em
20 min de traçado. Em particular, no pré-termo (< 32 semanas), considera-se
normal a aceleração com amplitude ≥ 10 bpm e duração ≥ 10 segundos. A CTG
é não reativa (vitalidade comprometida) quando mostra < 2 acelerações em 20-
40 min de traçado.
C. Perfil biofísico fetal (PBF): avalia, durante 30 min, o movimento respiratório
fetal, movimento fetal, tônus e volume do líquido amniótico (vLA). A contagem
8 a 10 (vLA sendo 2) é normal; 6, equivocada e ≤ 4, anormal. O diâmetro do
bolsão deve ser entre 8 e 10, sendo que alterações conferem oligodramnia (que
pode ser vista pelo vLA) ou polidramnia.
D. Doppler:
 da artéria uterina avalia a resistência dos vasos que suprem a placenta. O
resultado é anormal (pré-eclâmpsia e CIR) quando a média das duas
uterinas mostra índice de resistência (RI) > 0,58 e caso haja incisuras
diastólicas em ambas as artérias.
 da artéria umbilical avalia se há ausência de fluxo diastólico (diástole-
zero), o que acontece quando > 80% das vilosidades funcionais estão
obliteradas. Pode ser dividida em normal, classe I (diástole diminuída),
classe II (diástole/zero) e classe III (diástole reversa).
7.2 Sinais e Mecanismos do Parto
7.2.1 Contratilidade Uterina
É importante conhecê-la para a inibição de contrações nos casos de trabalho de parto
prematuro, para a indução do parto, e para miotamponamento e a regressão do útero no
dias seguíntes ao nascimento.
As células miometrais têm cinco características importantes:
a) Sensibilidade Dolorosa
b) Excitabilidade – a presença de noradrenalina e adrenalina propicia a sua
contração.
c) Elasticidade – elas são extensíveis e retráteis (a redução abrupta de liquido
amniótico causa a redução das fibras sem diminuição do tônus, assim como após
o parto, quando elas ainda continuam comprimindo, garantindo homeostasia local.
d) Tonicidade – é a pressão intrauterina entre duas contrações.
e) Contratilidade – pode ter baixa (tipo A) ou alta (tipo B ou de Braxton Hick;
ausentes antes da 28ª semana) frequência.
Molecularmente Falando...
A contração ocorre com a interação do complexo proteico entre si, a qual é induzida
pela cinase. Esta enzima é influenciada por cálcio, calmodulina e AMPc, de modo que
Lorena Fagundes

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os dois primeiros a acionam e o último a inibe. Assim, ao ser ativada, a cinase modula a
fosforilação de miosina, o que propicia a contração local.
A ativação uterina é realizada pelas uterotropinas, cuja principal função é tornar o útero
responsivo aos estímulos contráteis determinados pelas uterotoninas (protaglandinas e
ocitocina). Além disso, elas são representadas pelos receptores da ocitocina, de
prostaglandinas, gap junctions, IL (6 e 8) e cidoxigenase (COX).
Antes de as contrações irem em direção ao fundo do útero, há diminuição da
concentração total de colágeno; alteração da solubilidade do colágeno, dependendo da
degradação e também da síntese das fibras de colágeno com estrutura mais fraca, e
aumento da colagenólíse. Junto a isso, ocorre uma resposta inflamatória caracterizada
pela maior concentração de macrófagos, neutrófilos e eosinófilos e pelo aumento de
interleucinas (IL-8) e prostag1andinas.
Como Ocorre?
Nas 28 semanas, a contratilidade tipo B faz com que o volume abdominal diminua, o
utero se distenda e haja um encurtamento cervical. Porém, as contrações B e as de
trabalho de parto são diferentes, visto que estas são rítmicas em comparação àquelas.
As contrações vão da parte superior do útero e se propagam com intensidade
decrescente pelo corpo do útero até atingir o segmento inferior (Tríplice Gradiente
Descendente).
O início do trabalho de parto é considerado quando a dilatação atinge 2 cm, estando a
atividade uterina compreendida entre 80 e 120 Unidades Montevidéu. Durante a fase de
dilatação, a frequência das contrações uterinas é de 2/3 em 10 minutos, com intensidade
de 30 mmHg, enquanto que no período expulsivo, pode chegar a 5 contrações em 10
minutos, com intensidade de 50 mmHg. Nessa última etapa, há também uma contração
voluntária da musculatura abdominal, denominada puxo, cuja função é aumentar a
pressão abdominal e facilitar a expulsão do feto.
As contrações são percebidas pela palpação quando sua intensidade é superior a 10
mmHg, sendo elas dolorosas quando acima de 15mmHg (valor suficiente para distender
o útero e estimular circulação fetal) e são calculadas pela atividade uterina expressa pelo
produto entre a intensidade e a frequência de contrações em 10 minutos.
Finalizado o parto, ocorre a dequitação fisiológica, iniciada após a expulsão da placenta
com 2/3 contrações indolores, que duram 6-10 mins, chamado de tempo corpóreo. Além
disso, no puerpério imediato, há um fenômeno de miotamponamento que determina a
1aqueadura viva dos vasos uterinos e faz com que o útero fique devidamente contraído,
o que foi denominado globo de segurança por Pinard. Até 12 hrs pós-parto, de 10 e 10
mins, contrações são identificadas, bem como durante amamentação, a liberação de
ocitocina pela mãe e induzida pela sucção estimula a contração uterina.
Fatores Intrínsecos
Lorena Fagundes

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Além disso, há intervenção hormonal, visto que a progesterona consolida ligação do
Ca²+ no retículo sarcoplasmático, logo, reduzindo a quantidade dessa substância livre e
propiciando maior limiar de excitabilidade da fibra do miométrio (Bloqueio
Prostagênico). Já as prostaglandinas (produzidas pela decídua, pelo miométrio e pelas
membranas fetais, principalmente pelo âmnio) alteram a permeabilidade da membrana
celular de modo que aumenta-se a concentração de cálcio intracelular, favorecendo a
contração. Também, o estrogênio auxilia na sincronização da contratilidade, uma vez
que esimula as junções gap existentes entre essas células musculares.
 O acetato de atosibana é um bloqueador dos receptores da ocitocina cuja eficácia
valida.
Teoria da Gangorra – a distensão excessiva da fibra muscular leva a sua contração
reflexa e é inibida pela alta concentração de progesterona que mantém o útero refratário
às contrações. Do mesmo modo, a diminuição do nivel de progesterona deflagra o parto.
Teoria Prostaglandinica - concomitantemente com a ação das COXl (produzida durante
a gravidez) e COX2 (aumentada com ocitocinas), há evidências de que o aumento da
sensibilidade uterina seja decorrente de um incremento na expressão de receptores
estinlulantes específicos para as prostaglandinas.
Consequências Puerperais
Admite-se que com as contrações de trabalho de parto,
300mL sejam empurrados para
dentro da placenta, aumentando o retorno venoso, logo, incremento do volume ejetado
na sístole. Após a expulsão, a veia cava inferior para de ser pressionada, portanto,
favorecendo o aumento desse volume também. É importante que pacientes cardiopatas
sejam observados para que não haja edema pulmonar agudo.
7.2.2. Parto
É caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a
dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto.
 Diagnóstico do trabalho de parto: 2 contrações a cada 10 mins + dilatação
(minimo de 2cm) + esvaecimento cervical.
Quiescência
Lorena Fagundes

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Ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina. Ela se inicia
com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. Apesar de algumas
poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura
cervical nem causam dilatação do colo uterino.
Ativação
Prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura 6-8 semanas, bem
como realiza algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo
uterino.
Estimulação
Dilatação – é quando ocorre o esvaicimento/apagamento cervical e a dilatação
propriamente dita. Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, já nas multíparas, são
simultâneos. O primeiro processo é gerado pela reposição e fragmentação das fibras de
colágeno e consequentemente, aumento de filtrado inflamatório no canal cervical, o que
é estimulado pelas prostaglandinas e inibido pela progesterona. Ao decorrer dessa
atividade, surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (amnio e
córion), onde fica o liquido amniotico, responsável por auxiliar no deslocamento do
istmo e que é liberado (bolsa rota) com 6cm de dilatação. Se essa rotura ocorrer
juntamente à expulsão do feto, denomina-se de nascimento de feto empelicado, e se
ocorrer antes do trabalho de parto, chama-se de rotura das membranas ovulares antes do
trabalho de parto (RMPO).
Já a dilatação é dividida em:
a) Fase Latente – dura 8 hrs; tem contrações mais coordenadas e intensas
b) Fase Ativa – subsegregada em Aceleração, Dilatação (passa-se de 2/3cm para
8/9cm) e Desaceleração (dilatação completa). Cada uma delas dura 2hrs.
Expulsão – contrações uterinas e abdominais transforma o canal cervical e vaginal em
um só, bem como há uma imobilização por parte dos ligamentos redondo, uterossacral e
largo para expelir o feto para fora do corpo da mãe. A criança vai passar pela fase
pélvica, quando ocorre a dilatação completa, e pela perianal, quando a cabeça da criança
roda. Geralmente, dura 60mins-3hrs nas primíparas e 30mins-2hrs nas multíparas. É
nesta fase que ocorre o Mecanismo do Parto.
Dequitação – é o expelimento da placenta e membranas através de contrações não
dolorosas. Há dois tipos de descolamento da placenta: o central (ou Baudelocque-
Schultze), quando começa no centro e é vista a face fetal da placenta, e o
marginal/periférico (ou ainda Baudelocque-Duncan), quando começa lateralmente e é
vista a face materna, além de ter escoamento de sangue antes da expulsão da placenta.
Dura de 10 a 30 mins.
Lorena Fagundes

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Primeira Hora Pós-Parto – com a redução de volume uterino, os vasos mudam sua
angulatura e causam diminuição da perfusão uterina, assim, é quando acontecem as
defesas contra a hemorragias:
1. Miotamponamento: oclusão dos vasos miometrais causada pela contração do
útero, gerando o globo vivo de Pinard.
2. Trombotamponamento: formação de trombos nos grandes vasos
uteroplacentários, que se promovem coágulos intrauterinos, os quais não devem
ser retirados.
3. Indiferença Miouterina: contração e relaxamento das fibras miometriais. Esse
efeito pode ser prolongado nos trabalhos de partoo laboriosos, nas multíparas e
quando há distensão excessiva do útero (fetos com macrossomia ou
polidrâmnio).
4. Contração Uterina Fixa: surge ao fim desse tempo e por promover maior tônus,
auxilia na involução.
Involução
Retorno ao estado pré-gravídico.
Mecanismo do Parto
É o conjunto de movimentos e fenômenos ativos e, principalmente, passivos do reto
durante sua passagem pelo canal de parto. Assim, é necessário entender as relações
uterofetais:
i. Atitude: disposição dos membros e da coluna vertebral. Geralmente, é flexão
generalizada.
ii. Situação: relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Ela
pode ser longitudinal, transversa e oblíqua.
iii. Apresentação: para sua existência, é necessário que o volume da região fetal seja
capaz de encontrar obstáculo na sua
passagem pelo canal. Se a situação for
longitudinal, ela pode ser cefálica,
sendo que estas, ainda, podem ser
subclassificadas em fletida, defletida
ou em extensão em três graus
(bregma>glabela>mento); ou pélvica,
que se segrega em de nádegas/agripina
ou de joelhos/pés. Caso a situação seja
transversal, ela se subdivide em
córmica (de ombro) e dorsais superior
ou inferior.
iv. Posição: esquerda ou direita. Através
do toque vaginal, deve-se identificar as fontanelas lambdoide e bragmática.
v. Insinuação: passagem do feto pelo maior diâmetro pélvico
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vi. Descida: móvel (maior que -3cm), ajustada/fixada (-3, -2, -1 cm), insinuada (0),
fortemente insinuada (+1, +2, +3 cm), baixa (+4/+5 cm). Há a bipartição do
crânio na sutura sagital para que ela ocorra.
vii. Rotação Interna: coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o
maior diâmetro da bacia materna.
viii. Desprendimento Cefálico: o diâmetro suboccipitobregmático ocupa o diâmetro
anteroposterior do estreito inferior e a fronte do feto rechaça o cóccix,
aumentando esse diâmetro para 11cm, o que se denomina retropulsão coccígea.
Após isso, o feto segue os diâmetros suboccipitobregmático (9,5cm),
suboccipitofrontal (10,5cm) e suboccipilomentoniano (9,5cm). Nas rotações
posteriores, em que o occipicio se alinha com o sacro materno, a extensão a ser
vencida é a parede posterior da pelve.
Acontece que para a criança nascer num canal em forma de “J”, faz-se imprescindível
que haja movimentos de flexão (anteroposterior e lateral), rotação (interna e externa) e
mecanismos de cavalgamento ósseo.
Apresentação Cefálica Fletida → na insinuação, usa-se o diâmetro biparietal; direciona
sutura sagital na descida. No inicio, a cabeça fetal mostra-se em atitude indiferente ou
semifletida, oferecendo o diâmetro occipitofrontal (l2 cm) à passagem pelo estreito
superior da bacia. Sucedendo-se as contrações, ocorre a substituição por diâmetros
suboccipitofrontal (10,5 cm) e suboccipitobregmático (9,5 cm).
Durante o processo de insinuação, um dos ossos parietais atravessará o estreito superior
da pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do eixo
anteroposterior da bacia materna (assinclitismo posterior). Ao contrário, quando a sutura
sagital está mais próxima ao