patogenese periodontal

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PATOGÊNESE PERIODONTAL
As reações inflamatórias e imunológicas à placa bacteriana representam as características predominantes da gengivite e da periodontite. Os processos inflamatórios e imunológicos agem nos tecidos gengivais para proteger contra o ataque microbiano e impedem os microrganismos de se disseminarem ou invadirem os tecidos. Em alguns casos, essas reações de defesa do hospedeiro podem ser prejudiciais porque também são passíveis de danificar as células e estruturas vizinhas do tecido conjuntivo. Além disso, as reações inflamatórias e imunológicas cuja extensão alcança níveis mais profundos do tecido conjuntivo, além da base do sulco, podem envolver o osso alveolar nesse processo destrutivo. Assim, tais processos defensivos podem, paradoxalmente, responder pela maior parte da lesão tecidual observada na gengivite e na periodontite. A doença periodontal tem sido referida algumas vezes como uma "infecção bacteriana mista" para assinalar que mais de uma espécie microbiana contribui para o desenvolvimento da doença. Em outras palavras, a destruição periodontal pode ser o resultado da combinação de fatores bacterianos que variam com o tempo.
A doença periodontal é uma doença inflamatória crônica que provoca a destruição das estruturas de sustentação de um dente, como resultado da ação ineficaz e frustrada do sistema de defesa do hospedeiro em resposta ao acúmulo de placa microbiana. Este processo patogênico apresenta diferenças na extensão e gravidade no próprio indivíduo e entre indivíduos diferentes, e as razões para isto são multifatoriais. Entretanto, existe atualmente um reconhecimento crescente de que há um forte componente genético na suscetibilidade à doença periodontal, ou seja, o desenvolvimento da doença respeita a individualidade biológica.
EPITÉLIO JUNCIONAL
O epitélio gengival juncional ou epitélio juncional é a parte da inserção entre dente e a gengiva e assim desempenha um papel extremamente importante na saúde ou doença periodontal. Formado por células especializadas (para adesão à estrutura do dente), sem possibilidade de descamação das células da superfície (Migração no sentido do sulco gengival) e com espaços extracelulares maiores (Migração de neutrófilos e macrófagos para o sulco).
Normalmente o sulco gengival tem ate 3 mm de profundidade em gengiva saudável. A presença de bactéria pode aumentar esse sulco transformando-o em bolsa periodontal (+ de 3 mm de profundidade). Essa bolsa tende a acumular mais bactéria por ser de difícil higienização devido a sua profundidade. Esse aumento do acumulo de bactéria provoca uma resposta de proteção do epitélio que se descola do dente aumentando a bolsa periodontal. Nesse momento o espaço biológico vai lá pra baixo a fim de proteger esse espaço. A partir do momento que acontece a descontaminação do local (tratamento periodontico) esse epitélio juncional pode voltar ate bem próximo do seu local de origem. Lembrando que quando existe uma reabsorção óssea o epitélio descontaminado volta ate o limite do osso e nesse caso como o osso foi perdido ele não volta ate a origem.
TECIDO SAUDÁVEL
A gengiva normal é caracterizada clinicamente por sua coloração rósea, consistência firme e contorno parabólico da margem gengival. Há tipos de gengivas sadias; uma que apresenta uma condição bastante saudável ou estágio "primitivo", que histologicamente apresenta pouco ou nenhum infiltrado inflamatório, e a "gengiva clinicamente sadia”, que parece semelhante do ponto de vista clínico, porém exibe um infiltrado inflamatório como característica histológica. 
Gengivas sadias apresentam um equilíbrio entre a placa bacteriana e a resposta inflamatória do organismo percebido com a presença de neutrófilos associados ao epitélio juncional e de linfócitos no tecido conjuntivo subjacente (presença de neutrófilos e macrófagos).
Manutenção da barreira epitelial (EJ)
Vazão do FG do sulco (diluição e lavagem)
Descamação da superfície das células (EJ) e (ES)
INÍCIO DA DOENÇA
Mesmo neste estágio inicial da inflamação, que não é detectável clinicamente, pode se observar depleção do colágeno na área infiltrada, juntamente com aumento das estruturas vasculares. A região do sulco gengival recebe exsudato e transudato, além de proteínas plasmáticas, que deixaram os vasos e se deslocam através dos tecidos para criar o fluido gengival.
Inflamação gengival
Após 10 a 20 dias de acúmulo de placa, sinais clínicos de gengivite se estabelecem na maioria das pessoas. Esta gengivite caracteriza-se por vermelhidão e tumefação gengiva e uma tendência aumentada de sangramento dos tecidos moles à sondagem delicada. Ainda nesta fase, os sinais clínicos são reversíveis, caso a placa microbiana seja removida e medidas eficazes de controle da placa sejam instituídas.
As alterações clínicas podem parecer sutis nos estágios iniciais da gengivite, entretanto, as alterações histopatológicas subjacentes são bastante acentuadas. Alterações na rede vascular ocorrem com a abertura de muitos capilares. Os fluidos e as proteínas exsudativas causam a tumefação dos tecidos, ocorrendo um influxo de células inflamatórias no tecido conjuntivo subjacente ao epitélio juncional. 
O infiltrado de células inflamatórias compreende principalmente os linfócitos, macrófagos e neutrófilos. À medida que o infiltrado celular se desenvolve, as composições estrutural e celular dos tecidos sofrem alterações.
A progressão da inflamação gengival e periodontal podem ser classificadas em quatro estágios: inicial, precoce, estabelecido e avançado. As lesões inicial e precoce representam a histopatologia das fases clinicamente "agudas" ou iniciais da gengivite, enquanto a lesão estabelecida reflete a histopatologia da forma da gengivite "crônica". A descrição histopatológica da lesão avançada reflete a progressão da gengivite para periodontite.
Fase 1 - Lesão gengival inicial
A inflamação se desenvolve rapidamente à medida que a placa é depositada sobre o dente. Em 24 horas, alterações acentuadas são evidentes no plexo microvascular, sob o epitélio juncional, mas clinicamente a gengiva está saudável. Características:
2 a 4 dias de acúmulo de placa;
Gengiva clinicamente saudável (cor rosa pálido, pouco fluido, não sangrante)
Vasodilatação e FG aumentado (lavagem)
Migração de leucócitos (neutrófilos)
Fase 2 - Lesão gengival precoce
A lesão gengival precoce ocorre aproximadamente sete dias após o acúmulo de placa. No interior da lesão, ocorre a degeneração dos fibroblastos, provavelmente através de apoptose, permitindo maior infiltração dos leucócitos. Do mesmo modo, ocorre a destruição do colágeno na área infiltrada sendo isto necessário para que os tecidos possam ser empurrados, acomodando o infiltrado celular. Características:
Grande número de leucócitos infiltrantes (neutrófilos)
Degeneração de fibroblastos
Destruição do colágeno
Gengivite evidente e clinicamente (a gengiva já sangra)
Fase 3 - A lesão gengival estabelecida:
A lesão estabelecida é aquela dominada por plasmócitos. Em geral, há uma intensificação do estado inflamatório à medida que a exposição à placa persiste. Há aumento na exsudação do fluido e na migração dos leucócitos para o tecido e sulco gengivais. Clinicamente, esta lesão exibirá edema maior do que na gengivite precoce. 
A perda de colágeno continua a ocorrer neste período, também o epitélio dentogengival continua a proliferar e as cristas se prolongam no sentido do tecido conjuntivo, numa tentativa de manter a integridade epitelial e formar uma barreira contra a penetração microbiana. O epitélio da bolsa não está aderido à superfície dentária e encontra-se densamente infiltrado de leucócitos, predominantemente neutrófilos, que migram através do epitélio para o sulco gengival ou para a bolsa. Características:
Gengivite crônica (o tecido não melhora e sangra cada vez mais)
Infiltrado inflamatório denso
Acúmulo de células inflamatórias no tecido conjuntivo
Proliferação do epitélio
Formação do epitélio da bolsa (começando a formar a bolsaperiodontal)
Essas três fases ainda são considerada gengivite (inflamação da gengiva sem perda óssea)
Fase 4 - Lesão gengival - periodontal avançada
Na medida em que ocorre o aprofundamento da bolsa, provavelmente devido à expansão do epitélio em direção apical, a placa prossegue em seu crescimento no sentido apical, desenvolvendo-se nesse nicho ecológico de anaerobiose.
A lesão avançada possui todas as características de lesão estabelecida, mas com diferenças importantes, representadas por perda do osso alveolar, dano extenso às fibras, migração apical do epitélio juncional a partir da junção cemento-esmalte, e manifestações disseminadas de danos inflamatórios e imunopatológicos aos tecidos. A partir do momento que existe uma reabsorção óssea, a patologia deixa de ser gengivite pra ser periodontite. Características:
Transição Gengivite Periodontite
Predomínio de neutrófilos na bolsa
Denso infiltrado inflamatório 
Migração apical do epitélio juncional (para preservar a barreira)
Reabsorção óssea (como mecanismo de defesa PERIODONTIA)
Gengiva inflamada por ter muito vaso sanguíneo (estrutura que parece com gordura), tem muita placa bacteriana e isso faz com que leve muito neutrófilos para a região inflamada (aumento do fluido gengival), ou seja, gengiva inflamada, vasos aumentados a fim de levar células de defesa para o local (denso infiltrado inflamatório).
Osso 
Reabsorção óssea
Sulco gengival
Bolsa periodontal
Quanto maior a bolsa periodontal, maior o acúmulo de bactérias e mais difícil à higienização, ou seja, maior a resposta inflamatória e consequentemente maior destruição periodontal. Nesse caso o individuo só vai conseguir controlar a inflamação fazendo um tratamento odontológico, pois terá que descontaminar a região a fim de voltar o epitélio juncional ao “normal”. A partir do momento que remove a placa bacteriana eu dou a condição do periodonto se recuperar, mas o epitélio juncional volta ate onde tem crista óssea devido à perda de suporte ósseo.
RESPOSTA INFLAMATORIA DO PERIODONTO
A doença periodontal é iniciada e mantida por fatores oriundos da microbiota subgengival. Algumas dessas substâncias podem causar injúria direta às células e aos tecidos do hospedeiro (fatores de virulência). Outros componentes microbianos podem ativar o processo inflamatório ou o sistema imune celular e humoral (mediadores derivados do hospedeiro). Em resumo, os microrganismos são capazes de produzir uma variedade de substâncias que causam danos ao hospedeiro, direta ou indiretamente. O efeito prejudicial mais importante pode ser da própria resposta imune do hospedeiro aos antígenos apresentados pelos microrganismos. Nesse caso para que ocorra uma resposta inflamatória se faz necessário a presença dos fatores de virulência (LPS, enzimas bacterianas, DNA bacteriano, invasão microbiana, etc.) e ao promover essa resposta, os mediadores químicos são liberados (citocinas, prostaglandinas, MMPs, etc.).
Fatores de Virulência Microbiana
São moléculas expressadas e secretadas por agentes patogênicos, tais como bactérias, vírus, fungos e protozoários.
LPS - lipopolissacarideos
LPS é um dos componentes principais da membrana exterior de bactérias gram-negativas, contribuindo para a integridade estrutural da bactéria e protegendo sua membrana de certos tipos de ataque químico. Encontrada na parede externa da bactéria é uma endotoxina que provoca uma forte resposta por parte de sistemas imunitários de animais saudáveis. Macrófagos, monócitos, células dendríticas e linfócitos B que entram em contato com um LPS promovem resposta inflamatória. Quanto mais bactéria mais LPL e maior a resposta inflamatória. Para a bactéria prolifera ela produz dejetos, enzimas (agonia, sulfeto e acido).
Membrana externa das bactérias
Provocam uma forte resposta imune
Reconhecimento do LPS pelo sistema imune
Aumento da produção de mediadores inflamatórios
Enzimas Bacterianas
Quanto maior agressão na gengiva maior resposta inflamatória. Quanto maior a quantidade de enzimas (subprodutos da proliferação bacteriana) maior a resposta inflamatória
Resíduos da Placa (Amônia, Sulfeto de Hidrogênio, Ácido Butírico e Propiônico)
Aumenta com a gravidade da doença
Destroem células do hospedeiro
Potencializa a resposta inflamatória
Invasão Microbiana (Ainda controverso)
Invasão de bactérias no espaço intercelular do epitélio. Capacidade de sobreviver dentro dos macrófagos podendo induzir uma forte resposta inflamatória e um excessivo dano para o hospedeiro.
DNA Bacteriano
O DNA bacteriano estimula células imunológicas, presentes no biofilme após a lise da bactéria.
Mediadores Inflamatórios do Hospedeiro
São compostos derivados do hospedeiro que são secretados por células ativadas e servem para ativar ou aumentar aspectos específicos da inflamação. Estes compostos são ditos pró-inflamatórios, significando que eles promovem ou retroalimentam o processo de inflamação.
Citocinas
São proteínas solúveis, secretadas por células, que agem como mensageiras transmitindo sinais para outras células (sinaliza ao mecanismo de defesa). Elas realizam numerosas ações, as quais incluem a iniciação e manutenção das respostas imune e inflamatória e a regulação do crescimento e diferenciação das células. Principais:
Fator de necrose tumoral (TNF-α)
Interleucina (IL-1β)
As citocinas interleucinas (IL)-1, e o fator de necrose tumoral (TNF) São pró-inflamatórias (aumenta a resposta inflamatória), dessa forma estimulam a reabsorção óssea e inibem a formação óssea. As interleucinas são membros importantes do grupo das citocinas e encontram-se envolvidas, principalmente, na comunicação entre os leucócitos e outras células que participam dos processos imune e inflamatório, como as epiteliais, endoteliais e os fibroblastos. 
São proteínas solúveis
Atuam como mensageiras, transmitindo sinal de uma célula para outra.
Produzidas por neutrófilos, macrófagos, células epiteliais e fibroblastos, entre outras.
Sinalizam, transmitem e amplificam a resposta inflamatória.
Prostaglandinas 
Mediadores importantes da inflamação são derivados do ácido araquidônico e potentes vasodilatadores e indutores da produção de citocinas. A prostaglandina age sobre os fibroblastos e osteoclastos, juntamente com as citocinas, induzindo a produção de metaloproteinases da matriz, que é relevante para o processo de destruição periodontal.
Derivados do ácido araquidônico
Resulta em vasodilatação
Induz a produção de citocinas
Induz a reabsorção óssea
É inibida pelo antinflamatorio, porem não devemos utilizar no paciente de periodontite porque precisamos “atacar” a causa dessa inflamação que são as bactérias e ai utilizamos os antibióticos.
MMPs - Metaloproteinase (ase = quebra) 
A presença elevada dessas enzimas MMP nas áreas doentes em relação às áreas sadias, o seu aumento durante a gengivite experimental e redução após o tratamento periodontal, sugerem o envolvimento das MMPs na destruição do tecido periodontal.
São enzimas proteolíticas (proenzimas) liberadas por neutrófilos, monócitos, macrófagos, fibroblastos e, além disso, também podem ser secretadas pelas células tumorais em resposta a uma variedade de estímulos. É responsável pela degradação das macromoléculas e matriz extracelular (que esta no tecido conjuntivo que esta cheia de fibras colágenas), por isso a gengiva se descola dos dentes. Principais: Metaloproteinase 8 e Metaloproteinase 9
Enzimas proteolíticas
Degradam moléculas da matriz do colágeno
Produzidas por neutrófilos, fibroblastos, células epiteliais, osteoblastos e osteoclastos
Predominantes na Periodontite
Degradação de colágeno tipoI (mais abundante no ligamento periodontal)
Secretada por neutrófilos