Aula 5.2 TRS e TEP parte 2

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Técnicas não instrumentais para 
remoção de secreção
Técnicas de expiração lenta
• Expiração lenta prolongada (ELPr)
• Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral
(ELTGOL)
• Técnicas do ciclo ativo da respiração (CAR)
• Drenagem autógena (DA)
Expiração lenta prolongada (ELPr)
• Ajuda expiratória aplicada no lactente, por meio de pressão manual
toracoabdominal lenta, que se inicia ao final da expiração espontânea
(CRF) e prossegue até a expiração a volume residual (VR) (Postiaux em
1980)
• Objetivo: a desinsuflação pulmonar, com consequente alcance da
periferia broncopulmonar, obtida por um volume expirado maior que
o de uma expiração normal.
Expiração lenta prolongada (ELPr)
Técnica:
• Posicionamento em decúbito dorsal horizontal ou elevado a 30°;
• Uma das mãos sobre o tórax (entre a fúrcula esternal e a linha 
intermamária) e outra sobre o abdome (sobre o umbigo e as últimas 
costelas). 
• A seguir, duas ou três inspirações são limitadas durante a aplicação da 
técnica para prolongar a expiração. 
Expiração lenta prolongada (ELPr)
Expiração lenta total com a glote aberta em 
decúbito infralateral (ELTGOL)
• Utilizada em pacientes hipersecretivos, sem necessitar de
equipamentos especiais para sua execução.
• Técnica ativo-passiva ou ativa;
• Paciente posicionado em decúbito lateral e realiza expirações lentas,
partindo da capacidade residual funcional (CRF) até o volume residual
(VR) com a glote aberta.
• Finalidade: obter uma melhor desinsuflação no pulmão infralateral e,
com isso, a mobilização contragravitacional de secreção de vias
aéreas intermediárias e periféricas.
Expiração lenta total com a glote aberta em 
decúbito infralateral (ELTGOL)
• Simultaneamente, uma compressão torácica e abdominal é exercida
pelo fisioterapeuta. A técnica também pode ser autoadministrada
pelo paciente treinado.
CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO 
Etapas: controle da respiração, exercícios de expansão torácica e técnica de 
expiração forçada.
Controle da respiração
• Consiste em respirar com o volume corrente normal, sem esforço e ritmo regular. 
• O paciente deve ser estimulado a relaxar a cintura escapuloumeral e fazer a 
respiração diafragmática. 
• Ele deve ser orientado a colocar uma mão relaxada sobre o abdome para 
perceber o movimento deste durante o ciclo respiratório
• O controle da respiração pode ajudar os pacientes com dispneia, medo, 
ansiedade ou pânico. Este período do CAR deve continuar até que a pessoa esteja 
pronta para fazer os exercícios de expansão torácica ou TEF.
CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO 
Exercícios de expansão torácica ou respiração profunda
• A eficácia dos exercícios de expansão torácica advém do fenômeno de 
interdependência das forças expansivas que exercem entre o tecido 
alveolar adjacente. Em volumes pulmonares altos, as forças 
expansivas são maiores entre os alvéolos, propiciando a reexpansão
do tecido pulmonar, o que não ocorre com o volume corrente normal.
• A TEF precedida por uma inspiração com volumes pulmonares altos é 
executada quando as secreções estão prontas para serem eliminadas. 
Quando as secreções já estão nas vias centrais, o paciente pode fazer 
a TEF ou substituí-la pela tosse.
• O CAR é flexível e deve ser adaptado ao paciente no momento da 
execução da técnica.
• A frequência de execução depende da quantidade e do tipo de 
secreções que o paciente apresenta, cabendo a ele organizar o ciclo 
de acordo com a necessidade e a eficácia do método.
DRENAGEM AUTÓGENA (DA)
• Deslocamento, coleta e eliminação da secreção
Fase 1 | Descolamento da secreção
1.Inspirar pelo nariz com volume menor que o volume corrente (VC).
2.Pausa de 2 a 4 s.
3.Manter a glote e as vias aéreas superiores abertas; se necessário, usar um bocal.
4.Exalar o ar lentamente com as vias aéreas superiores abertas. O tempo da expiração é maior que a 
inspiração.
Realizar o ciclo de 1 a 3 min ou de 3 a 5 ciclos. Repetir essa fase até sentir vibrações no tórax durante a 
expiração.
Fase 2 | Coleta da secreção
1.Inspirar volume maior, em nível da capacidade residual funcional (CRF).
2.Pausa de 2 a 4 s.
3.Expirar todo o ar lentamente, evitar a tosse. Se necessário, adaptar uma resistência externa (flutter, EPAP).
4.Nesta fase, as vibrações e as crepitações são mais evidentes.
Fase 3 | Eliminação da secreção
1.Inspirar volume corrente alto, recrutando volume acima da CRF, ou seja, VRE.
2.Pausa de 2 a 4 s.
3.Exalar com glote aberta de pequeno a médio volume pulmonar da reserva inspiratória.
4.TEF com glote aberta de médio a grande volume pulmonar.
5.Tossir a partir do nível máximo de volume pulmonar.
Técnicas de expiração forçada
• Aumento do fluxo expiratório (AFE)
• Tosse assistida e provocada
Aumento do fluxo expiratório (AFE)
• Barthe (1960)
• Definida como o aumento passivo, ativoa-ssistido ou ativo do fluxo 
aéreo expiratório, com os objetivos de mobilizar, carrear e eliminar as 
secreções traqueobrônquicas, com ou sem a ajuda do fisioterapeuta. 
Pode ser realizada de modo rápido (AFE rápido) ou lento (AFE lento).
Aumento do fluxo expiratório (AFE)
• Na posição sentada, o terapeuta deve se posicionar atrás do paciente,
envolvendo o tórax dele com os braços, de modo que seus cotovelos se
apoiem sobre as costelas lateralmente e as mãos sejam posicionadas sobre
o esterno do paciente.
• AFE rápida. Tem por objetivo promover a progressão das secreções dos
brônquios de médio para os de grande calibre, por meio do aumento do
fluxo aéreo expiratório nos brônquios principais e na traqueia, a uma maior
velocidade
• AFE lenta. Tem por objetivo mobilizar as secreções dos pequenos
brônquios até as vias aéreas proximais, por meio de uma expiração lenta e
prolongada, gerando baixo fluxo e baixo volume pulmonar, propiciando a
eliminação de secreções da periferia pulmonar.
Tosse assistida e provocada
• Valores de PFT abaixo de 160 ℓ/min estão associados à limpeza 
inadequada da árvore traqueobrônquica.
• O PFT abaixo de 270 ℓ/min ocorre quando a capacidade vital forçada
(CVF) está em torno de 1.500 mℓ ou 70% do predito. Por este motivo,
o ideal é ensinar a tosse manualmente assistida e/ou a técnica
empilhamento aéreo (air stacking) quando de PFT inferior a
270 ℓ/min, visando à prevenção e ao treinamento.
• Fases da tosse
Auxílio na fase nervosa
• A tosse pode ser provocada pela estimulação de mecanorreceptores
presentes na parede traqueal.
• O estímulo pode ser aplicado diretamente na fúrcula esternal ou por
meio de uma sonda de aspiração.
• Esta última pode provocar lesões nas vias aéreas e normalmente é
muito desconfortável para os pacientes.
Auxílio na fase inspiratória
• O volume torácico alto alonga os músculos expiratórios e os coloca 
em melhor posição na curva comprimento-tensão, possibilitando 
maior força de contração na fase compressiva e, consequentemente, 
aumento do pico de fluxo expiratório.
• A assistência à inspiração pode ser fornecida de modo não invasivo 
por meio de insuflação manual, respiração glossofaríngea ou 
insuflação mecânica.
Empilhamento aéreo (air-stacking)
• Empilhamento aéreo por meio da respiração glossofaríngea. A respiração
glossofaríngea utiliza a ação de lábios, língua, palato mole, faringe e
laringe.
• O ar é preso na laringe que age como uma válvula, quando a boca é aberta
para o próximo bombeamento de ar (gulps).
• A glote fecha após cada bombeamento de ar.
• Uma respiração geralmente consiste em 6 a 9 bombeamentos de ar de 40 a
200 mℓ cada uma.
• Além de ser útil para fornecer uma respiração profunda antes da tosse
espontânea ou assistida manualmente, a respiração glossofaríngea é
reconhecida como um método alternativo de ventilação pulmonar durante
eventual falha do respirador.
Auxílio da fase expiratória
• As técnicas utilizadaspara auxiliar a fase expiratória consistem em 
substituir ou auxiliar a função dos músculos expiratórios.
• Tosse manualmente assistida
TÉCNICAS PARA MANUTENÇÃO 
E GANHO DE VOLUMES 
PULMONARES
Técnicas de inspiração lenta
• Incentivadores inspiratórios
• Exercícios de fluxo inspiratório controlado (EDIC)
Incentivadores inspiratórios - Espirômetro de 
incentivo (EI)
• Fisiologia - padrão respiratório normal : Inspirações profundas à 
capacidade pulmonar total (CPT) / (intervalos distintos ~ 10 – 120 
min).
• Objetivo da EI: aumento dos volumes/capacidades pulmonares
• EI - Recomendação: inspirações lentas (para garantir um fluxo
laminar) e profunda (para aumentar a pressão transpulmonar e a
expansão pulmonar)
• Inspiração profunda e a “interdependência alveolar” e canais
colaterais;
TIPOS E PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS 
INCENTIVADORES INSPIRATÓRIOS
• Classificados em fluxo-dependente (EI fluxo-dependente) e volume-
dependente (EI volume-dependente)
• Feedback visual.
Espirômetro de incentivo fluxo-dependente
Espirômetro de incentivo Volume-
dependente
COMPARAÇÃO ENTRE OS ESPIRÔMETROS FLUXO-
DEPENDENTE E VOLUME-DEPENDENTE
Paisani et al. (2013)
COMPARAÇÃO ENTRE OS ESPIRÔMETROS FLUXO-
DEPENDENTE E VOLUME-DEPENDENTE
Weindler e Kiefer (2001)
MECANISMOS FISIOLÓGICOS
MECANISMOS FISIOLÓGICOS
EI - Indicações:
•Pacientes neurológicos (quadriplegias, doenças neuromusculares e
demências), nos quais podem ser observadas alterações significativas da
sincronia, da força ou da atividade da musculatura respiratória
•Imobilismo de diversas causas
•Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos torácicos (incluindo as
cirurgias cardíacas) e abdominais (principalmente no andar superior do
abdome, comprometendo a mobilidade do diafragma)
•Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) submetidos a
procedimentos cirúrgicos, que, por conta de sua condição respiratória prévia,
são mais vulneráveis a complicações respiratória
•Pacientes com comprometimento da fase inspiratória da tosse.
Bastin et al. (1997)
AARC Clinical Practice Guideline, 2013
Pacientes incapazes de promover pressões inspiratórias
adequadas com a capacidade vital menor que 10 mℓ/kg ou
que têm CI inferior a 33% do valor predito são
desaconselhados a usar o EI.
Exercícios de fluxo inspiratório controlado 
(EDIC)
• Guy Postiaux (1980)
• Favorecer o aumento da negatividade da pressão pleural (região não
dependente) e, consequentemente, a expansão passiva dos alvéolos
da região a ser tratada.
• A inspiração lenta e a pausa têm como objetivo igualar as diferentes
constantes de tempo nas unidades alveolares periféricas, propiciando
uma distribuição mais homogênea da ventilação.
• Anterolateral e Posterolateral
Anterolateral Posterolateral
PEEP como recurso terapêutico 
para TRS e TEP
Principais indicações
• Aumentar o volume pulmonar [capacidade residual funcional (CRF) e 
volume corrente (VC)]; 
• Reduzir a hiperinsuflação pulmonar; 
• Melhorar a depuração da secreção das vias aéreas.
Aumento do volume pulmonar
Principais indicações:
• Prevenção ou a reversão de
atelectasias, pós-operatório,
disfunção neurológica ou
musculoesquelética, idade
avançada e imobilidade.
Redução da hiperinsuflação pulmonar
• A PEEPi é descrita como uma carga inspiratória adicional a ser vencida
pelos músculos inspiratórios para que ocorra a geração de uma
pressão alveolar subatmosférica com consequente entrada de ar nos
pulmões.
• Expiração com resistência labial (pursed lips breathing)à redução da
relação tempo inspiratório/tempo total (TI/TTOT), que aumenta o
tempo expiratório.
• Limitação do fluxo por colapso dinâmico da via aérea ß pequena
quantidade de PEEP externa (EPAP) pode reduzir a hiperinsuflação.
Resistor alinear pressórico ou a fluxo
• Paciente respira através de orifícios com diâmetros cada vez menores, 
os quais oferecem resistência cada vez maior.
• O padrão de fluxo gerado pelo paciente também pode influenciar na 
resistência expiratória.
Resistor linear pressórico
• Resistor linear pressórico dependente da gravidade (EPAP em selo 
d’água)
• Resistor linear pressórico não dependente da gravidade (spring load)