Fisioterapia respiratória em ped - Técnicas de Desobstrução 1

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Fisioterapia respiratória em pediatria e 
neonatologia 
 
Muitas doenças do neonato incorrem em 
hipersecretividade. As técnicas de remoção de secreção são 
imprescindíveis tanto para doenças restritivas (aquelas que 
impedem a expansibilidade pulmonar) quanto para as 
obstrutivas (aquelas que impedem a saída do ar por 
broncoespasmo). 
Fisioterapia na saúde do neonato, 2019. 
Grande parte das técnicas usam a pressão manual que tem 
uma boa resposta devido a uma complacência torácica 
aumentada no RN e na criança. Quando na execução da 
força, ela consegue alterar a pressão pleural há aumentando 
da pressão no interior dos alvéolos e isso faz com que haja 
uma variação de saída de fluxo de ar do sistema. 
Desobstrução = remoção de secreção. Aceleração de fluxo 
expiratório. 
Capacidade de carrear a secreção para uma via aérea mais 
proximal e com uma manobra de tosse ou expectoração 
consegue realizar a eliminação da secreção. 
Deve levar em consideração a condição clínica e 
comportamental da criança! 
 
Manobras de desobstrução 
Promovem eliminação de secreção e a troca de fluxos de ar 
nas vias aéreas. São realizados delicadamente, mas com 
mãos firmes sobre o tórax do bebê. 
 
 
 
Desobstrução rinofaríngea retrógrada (DRR) 
Objetiva a remoção de secreções da rinofaringe. 
 
Nessa técnica, há um aumento da velocidade do fluxo aéreo 
inspiratório diminuindo a pressão dos orifícios sinusais e da 
trompa de Eustáquio, promovendo a movimentação e a 
retirada das secreções da rinofaringe. 
De forma passiva faz-se uma manobra de inspiração 
forçada, com a criança em decúbito dorsal a 
aproximadamente 30º de elevação. Uma das mãos do 
fisioterapeuta deve elevar a mandíbula com o apoio dos 
dedos indicador e médio na base da língua no momento em 
que a criança inspira e, ao final do tempo expiratório, o 
fisioterapeuta fecha a boca do bebê forçando a uma 
deglutição da secreção. Nessa manobra, pode-se instilar 
solução fisiológica nas narinas favorecendo a fluidificação 
as secreção e deglutição. 
 
 
 
 
Aplicado o soro (que ajuda a fluidificar a secreção), fecha-
se a narina contralateral (que o soro não foi colocado), a 
criança inspira e a secreção que estiver na VA superior 
desce para a rinofaringe, onde a criança pode tossir ou 
deglutir, expectorando a secreção. 
 
 
 
Aumento do fluxo expiratório (AFE) 
Objetiva promover a eliminação de maior volume de ar, por 
redução de todos os diâmetros torácicos, proporcionando 
melhor carreamento e eliminação das secreções 
traqueobrônquicas. Mobiliza a secreção dos pequenos 
brônquios até as vias aéreas proximais. 
Pode ser passivo (realizado pelo fisioterapeuta; ativo-
assistido fisioterapeuta e criança maior; ativo criança 
maior). 
Todo ser humano produz muco nas vias aéreas, só que a 
característica do muco no RN e na criança é diferenciada. 
O que é produzido pela criança é muito mais viscoso e por 
isso a dificuldade de retirar e remover a secreção é maior. 
Contudo, devido ao tórax complacente, favorece a 
realização das manobras para ajudar a remover a secreção. 
O fisioterapeuta utiliza as duas mãos: uma sobre o tórax e 
outra sobre o abdômen, assim, quando a criança EXPIRA, 
é realizada uma junção rápida das mãos do terapeuta 
(compressão manual, a mão torácica de cima para baixo e 
de fora para dentro e mão do abdômen de baixo pra cima, 
de fora para dentro), fazendo com que o volume pulmonar 
seja eliminado juntamente com a secreção. A mobilização 
torácica deve seguir as curvaturas costais, não 
ultrapassando os limites de elasticidade costal. A pressão da 
manobra é suave, simétrica e a mão nunca deve perder o 
contato com o tórax. Recomenda-se a aplicação do AFE 
lento (AFEL) para recém-nascidos e AFE rápido (AFER) 
para lactentes. 
 
 
As duas mãos só serão ativas nas crianças maiores > 2 anos. 
Gera fluxo turbulento de saída de ar. 
 
 
 
 
 
Mão abdominal só de apoio! Utiliza-se os dedos para 
realizar a técnica em RN. 
 
Expiração lenta e prolongada (ELPr) 
É PASSIVA. As duas mãos são ativas! Compressão 
manual, a mão torácica de cima para baixo e de fora para 
dentro e mão do abdômen de baixo pra cima, de fora para 
dentro. 
 A expiração lenta e prolongada (ELPr) é uma técnica 
passiva de fisioterapia respiratória aplicada em lactentes 
com obstrução das vias aéreas e acúmulo de secreção. 
Conseguir que o volume expirado com a manobra seja 
maior que o volume de uma expiração normal. A 
desinsuflação é obtida por meio de uma pressão manual 
(uma mão no tórax e outra sobre o abdome) que se inicia ao 
final do tempo expiratório espontâneo e prossegue até o 
volume residual. Promover uma manobra em que o volume 
expirado seja maior que o volume inspirado normalmente. 
 
 
Quando se tem uma criança taquipneica com FR 
aumentada, em que o tempo expiratório é curto dificulta 
muito ou muitas vezes impossibilita a realização da ELPr. 
 
Expiração Lenta Total com a Glote 
Aberta (ELTGOL) 
Feito em pacientes que possam cooperar com a terapia -
ativo-assistida- (8 a 12 anos). Expiração lenta com a glote 
aberta (bocal), iniciada na capacidade residual funcional e 
continuada até o Volume Residual. Região mais obstruída 
deve ficar no decúbito infralateral. Mobilização de 
secreções localizadas em brônquios de médio calibre e na 
periferia do pulmão. Feita com a ajuda de um fisioterapeuta, 
que vai se posicionar para exercer duas pressões: uma 
pressão abdominal inferior e outra supralateral (pressão 
contra-apoio no gradil costal no lado supralateral). As mãos 
comprimem o gradil costa durante a expiração! 
A região mais obstruída é posicionada infralateralmente. 
Faz-se uma inspiração nasal e uma expiração lenta/longa no 
bocal. 
Muito utilizada em pacientes com fibrose cística. 
 
 
 
 
 
Drenagem autógena (DA) 
Feita em crianças maiores (> 6 anos), com orientação do 
fisioterapeuta (manobra ativa), criança sentada. Utiliza 
inspirações e expirações lentas controladas – respirações 
diafragmáticas. Deve ser iniciada no VRE evoluindo 
progressivamente até o VRI. Paciente deve estar sentado e 
com as mãos apoiadas sobre o tórax para perceber a 
mobilização de secreções. 
Realizar inspiração fazendo pausa inspiratória durante 3 a 5 
segundos. Fazer expiração com lábios cerrados (bico). 
 
O paciente vai realizar ventilações: 
 
 
1º. Uma ventilação a baixo volume pulmonar destinada a 
deslocar as secreções distais; 3 a 5x. 
2º. Uma ventilação a médio volume pulmonar destinada a 
reunir as secreções nas vias aéreas médias; 3x 
3º. Uma ventilação a médio ou ((alto)) volume pulmonar 
destinada a reunir as secreções nas vias aéreas centrais. 3x 
Depois geralmente ocorre uma tosse espontânea. 
Drenagem autógena assistida (DAA) 
Feita pelo fisioterapeuta (manobra passiva), que coloca suas 
mãos no tórax e acompanha toda a expiração, aumentando 
a velocidade de fluxo expiratório até o volume residual. 
Promove-se a variação do volume expirado com a 
compressão exercida no tórax. 
• Baixo volume, 3x (compressão baixa); 
• Médio volume, 3x (intensidade e compressão maior); 
• Alto volume, 3x (tempo mais prolongado e 
compressão maior); 
Promove a drenagem das secreções prolongando a 
expiração, visando melhorar o transporte da secreção para 
vias aéreas de maior calibre. O bebê é posicionado em 
decúbito dorsal elevado ou lateral e o fisioterapeuta 
posiciona suas mãos sobre o tórax da criança. A cada 
respiração espontânea da criança, o fisioterapeuta 
movimenta sua mão promovendo maior área de 
expansibilidade e eliminação do ar, aumentando, assim, o 
fluxo expiratório e promovendo a retirada de secreções e 
melhor expansibilidade nas áreas menos ventiladas. 
 
 
Nos recém-nascidos pré-termo (RNPT), a técnica deve ser 
modificada, pois as características fisiológicas do sistema 
respiratório, como pouco número de alvéolos, fragilidadecapilar e tórax muito maleável e complacente, podem 
provocar alterações do fluxo sanguíneo cerebral com 
enchimento ou diminuição de fluxo sanguíneo cerebral, 
promovendo lesões como rompimento de capilares ou 
anóxia por baixo fluxo. Pode-se utilizar uma fralda para 
sustentação do abdômen ou uma faixa ou cinta abdominal 
para melhor sustentação diafragmática, além de um 
posicionamento da mão do fisioterapeuta entre a fúrcula 
esternal e a linha intermamária para melhor acoplamento 
torácico, evitando a hiperinsuflação e alta complacência 
torácica. 
O choro atrapalha, pois, a FR aumenta e o tempo expiratório 
diminui. 
 
 
 
 
 De cima para 
baixo e de fora para dentro. 
 
Técnica de expiração forçada (TEF) 
Expiração FORÇADA. 
Também conhecida como HUFFING ou TOSSE 
SOPROSA. NÃO pode ser feita uma seguida de outra. 
Deve haver um intervalo entre as TEFs para não promover 
um espasmo da via aérea (período de relaxamento de 15 a 
30 segundos com respiração diafragmática, após 1 ou 2 
expirações para ajudar a relaxar as vias aéreas). 
Deve ser mantido por um tempo suficiente para remover as 
secreções e não deve produzir tosse espasmódica. 
 
 
TOSSE 
Utilizada para eliminação da secreção (processo final). 
• Tosse espontânea 
• Provocada (a traqueia tem muitos receptores 
mecânicos e quando se realiza o estímulo na parte final 
da traqueia ativa-se os receptores que promovem o 
reflexo da tosse); 
• Dirigida (solicitada); 
• Assistida manualmente (solicitar uma inspiração e 
depois uma expiração mais rápida e realizar uma 
compressão manual do tórax na hora da expiração para 
facilitar a força de expulsão das secreções). 
 
Osciladores orais de alta frequência 
 
 
 
 
 
Flutter/ Shaker (branco e azul): promovem oscilação pela 
bola de metal; 
Acapella (verde): Promove oscilação pela mola. 
Objetivo: Promover desobstrução através da frequência. 
Expiração prolongada. 
Importante: Posicionamento na PERPENDICULAR;Não 
provocar dissipação do ar na bochecha (bochecha tem que 
ficar contraída, não deixar escapar o ar durante a expiração). 
 
PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS 
 
 
Provocam deslocamentos das secreções nos brônquios de 
maior calibre e na traqueia. 
• Modalidades: 
• Tapotagem; 
• Punho-percussão; 
• Percussão cubital; 
• Digito-percussão; 
Eficácia depende da frequência de aplicação da manobra e 
da rigidez do tórax – 240 a 260 percussões/minuto. 
Feitas no tempo expiratório. 
Contraindicação: Quando se tem hiper reatividade 
brônquica (espasmo da musculatura da árvore brônquica) a 
pressão está aumentada, dificultando a expiração. Se então 
promover uma manobra de percussão pode-se piorar o 
espasmo dessa musculatura. Pode piorar o espasmo e o 
processo de hiper reatividade brônquica. Por isso, se o 
paciente estiver apresentando essa hiper reatividade, não se 
realiza essas manobras manuais. 
Tapotagem 
Pode causar hiperatividade brônquica. 
Tem que ser muito bem provocada, através da frequência 
correta. 
Em RNs com idade entre 28 e 37 semanas de idade 
gestacional ou imediatamente após a extubação, a 
percussão torácica não é recomendada, pois pode ocasionar 
colapso de vias aéreas de pequeno calibre, além de 
aumentar a pressão intratorácica e a hipoxemia. 
 
 
 
 
Vibrocompressão/vibração 
Promovem a remoção das secreções em vias aéreas com o 
benefício de melhorar a saturação de O2 em crianças com 
insuficiência respiratória aguda ou crônica, além de 
aumentar o volume corrente (ar que é inspirado e expirado 
em uma respiração de repouso). São realizadas vibrações 
com a mão do fisioterapeuta sobre o tórax do bebê, também 
denominada vibrocompressão, promovendo a 
movimentação das vias distais e a eliminação e 
descolamento de secreção. 
É contraindicada para recém-nascidos de extremo baixo 
peso devido aos seus efeitos adversos de aumento da 
frequência respiratória (FR) e redução de tempo 
expiratório; além da diminuição da pressão do recuo 
elástico pulmonar durante o retorno elástico do tórax em 
curto prazo, podendo ocasionar redução na pressão arterial 
de oxigênio. 
 
 
Melhor que seja feita combinada com outra técnica 
(drenagem postural, compressão torácica). 
 
 
Drenagem postural 
Utiliza o efeito da gravidade sobre as secreções de um 
segmento ou lobo pulmonar 
1 a 3 posições por +/- 15 segundos 
Se no Raio X e ausculta pulmonar detectou presença de 
roncos, secreção faz-se DP com outra manobra. 
 
 
 
 
Aspiração 
Depois de feitas todas as manobras, se a criança não 
conseguiu eliminar as secreções, faz a aspiração. 
Técnica estéril.