Asma: Definição, Fisiopatologia e Manifestações Clínicas

Prévia do material em texto

Asma
Definição
A asma é uma síndrome clinica de etiologia desconhecida, caracterizada por três componentes distintos: (1) episódios recorrentes de obstrução das vias aéreas, que regridem espontaneamente ou como resultado do tratamento; (2) resposta broncoconstritora exagerada a estímulos que têm pouco ou nenhum efeito nos indivíduos não asmáticos, um fenômeno conhecido como hiperresponsividade das vias aéreas; e (3) inflamação das vias aéreas, definida por uma variedade de critérios. Embora a obstrução das vias aéreas seja quase sempre reversível , atualmente acredita-se que, em algumas situações, as alterações nas vias aéreas asmáticas podem se tornar irreversíveis.
 
A asma é um transtorno extremamente comum, que afeta meninos mais comumente que meninas , e após a puberdade, mulheres com uma frequência discretamente maior que os homens. 
Fisiopatologia 
Em estudos com gêmeos, a asma mostrou ter cerca de 60% de hereditariedade, indicando que tanto os fatores genéticos quanto os ambientais são importantes em sua etiologia.
A patologia da asma leve, como delineada por estudos broncoscópicos e de biópsia, é caracterizada por edema e hiperemia da mucosa, bem como por infiltração da mucosa com mastócitos, eosinófilos, linfócitos que inibem o fenótipo Th2, e um subconjunto recentemente identificado das células T, células natural killer CDJd-restritas. Estas ultimas células expressam um receptor conservado (invariante) e tem função irnunorregulatória potente. Estas células criam um ambiente propicio à síntese de irnunoglobulina E (IgB), uma importante molécula efetora da alergia.
Como resultado desses estímulos inflamatórios, acoplados com a deformação mecânica do epitélio pela constrição da musculatura lisa das vias aéreas, a parede destas vias é espessada pelo depósito de colágeno dos tipos III e V abaixo da membrana basal verdadeira. Em adição, na asma crônica grave, ocorrem hipertrofia e bipcrplasia das glândulas e células secretoras das vias aéreas bem como hiperplasia do músculo liso das vias aéreas 
A consequência da obstrução das vias aéreas induzida por constrição da musculatura lisa, e espessamento do epitélio das vias aéreas ou presença de liquido livre dentro da luz das vias aéreas consiste em aumento da resistência ao fluxo aéreo, que se manifesta pelo aumento na resistência das vias aéreas (Raw) e redução da velocidade de fluxo em toda a capacidade vital. No inicio de uma crise de asma, ocorre obstrução cm todos os níveis das vias aéreas à medida que a crise regride, estas alterações revertem – primeiramente nas grandes vias aéreas (i. e., brônquios principais, lobares, segmentares e subsegmentares) e em seguida nas vias aéreas mais periféricas. Essa sequência anatômica de inicio e reversão retlete-se nas alterações fisiológicas observadas durante a regressão de um episódio de asma. Especificamente, quando uma crise de asma regride, as taxas de fluxo normalizam-se inicialmente em um ponto elevado da capacidade vital, e apenas posteriormente num ponto baixo na capacidade vital. Como a asma é uma doença das vias aéreas e não uma doença do espaço aéreo, não se observa nenhuma alteração primária na curva pressão-volume estática pulmonar. Todavia, durante uma crise aguda de asma, o estreitamento das vias aéreas pode ser tão grave a ponto de resultar em fechamento das vias aéreas, com cada unidade pulmonar individual se fechando cm um volume próximo ao seu volume máximo. Esse fechamento resultar em uma alteração da curva pressão-volume, de tal maneira que, para um determinado volume de gás contido no tórax, ocorre redução da retração elásLica, o que, por sua vez, deprime
ainda mais as taxas de fluxo expiratório.
A frequência respiratória costuma ser alta durante uma crise asmática aguda. Esta taquipncia não é desencadeada por anormalidades na composição dos gases do sangue arterial, mas sim pela estimulação dos receptores intrapulmonares, com efeitos subsequentes sobre os centros respiratórios centrais. Uma consequência da combinação do estreitamento das vias áreas e do fluxo de ar rápido consiste na elevada sobrecarga mecânica sobre a bomba vcntilatória.
Manifestações clínicas
Durante uma crise de asma aguda, os pacientes procuram atendimento médico pela dispneia acompanhada de tosse, sibilo e ansiedade. O grau de dispneia apresentado pelo paciente não tem boa correlação com o grau de obstrução ao fluxo aéreo, mas frequentemente
é influenciado pela natureza aguda da crise. A dispneia pode ocorrer apenas com prática de exercício (asma induzida por exercício), após a ingestão de ácido acetilsalicico (asma induzida
por ácido acetil•alicUico ), após exposição a um alérgcno conhecido especifico (asma cxtr1nseca) ou sem razão identificada (asma intrfnseca). Existem variantes da asma nas quais a tosse, a rouquidão ou a incapacidadc de dormir durante a noite consistem nos únicos sintomas
Características comuns notadas durante uma crise de asma aguda consistem cm frequência respiratória alta {frequentemente, 25 a 40 incursões respiratórias por minuto). taquicardia e pulso paradoxal {queda inspiratória exagerada na pressão sistólica
A inspeção pode revelar que pacientes cm crise aguda de asma estão usando seus músculos acessórios da respiração; se isso estiver ocorrendo, a pele sobre o tórax poderá estar retralda nos espaços intcrcostais durante a inspiração. O tórax, geralmente está hiperinsuílado e a fase cxpiratória está prolongada com relação à fase inspiratória. A percussão do tórax demonstra hipertimpanismo, com perda da variação normal na macicez devido ao movimento diafragmático; o frêmito toracovocal está diminuído. A ausculta revela sibilos, que constituem o achado fisico principal na asma, mas não estabelecem o diagnóstico (Cap. 83). Os sibilos, comumcntc mais altos durante a expiração, podem estar auditiveis também durante a inspiração, são caracterizados como polifõnicos, uma vez que mais de um tom pode ser ouvido simultaneamente. Os ruídos advcnúcios acompanhantes podem incluir roncos sugestivos de secreções livres na luz das vias aéreas, ou estertores, devem levantar a suspeita de diagnósticos alternativos e são indicativos de infecção localizada ou insuficiência cardíaca_ A perda da intensidade ou a ausência do murmúrio vesicular em um paciente com asma é uma indicação de obstrução grave ao fluxo aéreo.
Diagnostico 
A principal anormalidade da função pulmonar durante um cpis6dio de asma consiste na redução das taxas de fluxo aéreo cm toda a capacidade vital. O pico do fluxo expiratório (PFB), o volume cxpiratório forçado no primeiro segundo (VBP,), e o fluxo máximo na metade da expiração (FMME) estão diminuídos na asma
A radiografia de tórax de um individuo asmático frequentemente é normal .A asma grave está associada à hiperinsullação, como indicado pela dcpressão do diafragma e por campos pulmonares anormalmente transparentes. As complicações da asma grave, incluindo pneumomediaslino ou pneumotórax, podem ser detectadas radiogralicamentc.
O primeiro é o uso de um agente aliviador (resgate) na fase aguda (i. e., broncodilatador) para reverter a obstrução aguda das vias aéreas asmáticas. O segundo é o uso de medicações
controladoras, que modifiquem o ambiente das vias aéreas asmáticas, de forma que ocorra com menos frequência broncoconstrição aguda que necessite de tratamento de resgate