Anestesiologia - Aula de Ventilação Mecânica

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Aula de Anestesiologia - Ventilação Mecânica (23/11/2015)
Prof. Daniel Slskjfhgwe
Guido Balbinot
Nota: Ap2 dia 14 e pf dia 21
Definição de Ventilação Mecânica: É você utilizar algum artifício/artefato que você impila no paciente oxigênio e retire o CO2 (segundo o Prof.).
Breve Histórico (professor não se deve por muito tempo nesse tópico)
Começou com Paracelso com o folie; Jonh Hunter usou dois folie, um para impelir O2 e outro para retirar CO2. O que se marcou como ventilação mecânica profissional, como o que ocorre nos CTI, foi em 52 em Copenhague com o surto de coqueluche, se fosse antes todos iriam morrer, porém já existia tecnologia para fazer ventilação mecânica, e devido ao acidente muito se conseguiu em desenvolver os equipamentos que foram a base para a ventilação mecânica atual. Antigamente existia uma caixinha verde (não deu para entender se tinha algum nome) que ficava liberando gás para os pacientes asmáticos graves, atualmente não existe mais, foi substituído por ventiladores mais modernos. Em 1960 começaram a colocar essas máquinas no CTI, modelos de abordagens diferentes, estudos em relação a ventilação mecânica (qual forma era melhor ou pior para o paciente).
Classificação
Por pressão:
Positiva: você impele ar para a via aérea do paciente. Pode ser invasiva (tubo) ou não (máscara), o ar entra pelas cavidades naturais do paciente. É aconselhado para os pacientes que apresentam rebaixamento de nível de consciência, tratamento nos casos de atelectasias, ato cirúrgico que necessita paralisia da musculatura, medicações que levam a depressão do sistema respiratórios (exemplo: opióides, barbitúricos), incapacidade de respiração patente espontânea (paciente acidentado que necessita de uma via aérea patente, então é criada uma – via aérea artificial).
Negativa: o tronco do paciente é colocado dentro de um tubo que irá causar uma pressão subatmosférica no seu interior do equipamento (espaço aéreo entre as paredes da máquina e o tronco), e assim passivamente o ar entra pelas narinas preenchendo o pulmão, essa técnica ficou conhecida como pulmão de aço. Tecnologia antiga, cuja as desvantagens são o peso, a impossibilidade de andar, necessário ter consciência, não dá para colocar uma saturação superior a da atmosférica, não é possível acessar o tronco para cirurgia devido o equipamento do pulmão de aço. 
Definições de termos técnicos:
Volume corrente: volume de gases que seu alvéolo mobiliza a cada ciclo respiratório (uma incursão e uma expiração).
Frequência respiratória: Quantidade que mobiliza seu alvéolo relacionado a um minuto.
Volume-minuto: é o produto entre o volume corrente e a frequência respiratória, assim nos temos essa unidade de medida que expressa a quantidade de ar que é mobilizado durante um minuto.
Ventilação Positiva Intermitente: IPV, isso significa que através da pressão positiva criada pelo aparelho leva a expansão do tórax, o ar é “empurrado” para dentro do pulmão, quando cessa essa pressão positiva, o tórax retorna a posição original “empurrando” o ar para fora.
Exemplo de uma figura (relação do diafragma, capilar pulmonar e o volume do pulmão) para demonstrar a diferença da respiração fisiológica e da artificial através da entubação.
Fisiológico – Com a ordem do SNC para o diafragma contrair causa o aumento do volume pulmonar e do capilar pulmonar.
Entubado – O volume pulmonar aumenta que leva ao esmigalhamento dos capilares pulmonares e do diafragma. FENOMENO DE BAROVERSÃO.
Consequências da baroversão: queda do enchimento do volume do átrio esquerdo, porque estou diminuindo o retorno venoso pela compressão dos capilares pulmonares, o que leva a queda do volume sistólico, do débito cardíaco e da PA sistêmica.
Pressão Positiva no Final da Expiração: PEEP, na ventilação normal ocorre entra e saída do ar, enquanto que na PEEP, toda a quantidade de ar que entrou não irá sair no fim da expiração, assim irá ficar uma quantidade de ar no fim do ciclo impossibilitando que o alvéolo retorne a forma original, isso serve para o tratamento de atelectasia. Esse modelo leva a diminuição do retorno venoso, o que causa menor enchimento de VE, menor débito cardíaco, menor PA, além de permitir maior nível de oxigenação, uma vez que o ar continua no alvéolo, pois não foi totalmente “expulso” no fim do ciclo. Usado para insuficiência respiratória grave, o que necessita de oxigenação alta.
Como podemos programar a ciclagem? Existem duas variáveis (Volume corrente e Pressão), é possível controlar uma delas, enquanto que a outra se torna independente, assim no caso de controlar o Volume Corrente, a máquina irá gerar uma pressão qualquer, no caso de controlar a Pressão, a máquina libera uma quantidade de gás até que se atinja a quantidade da pressão exigida.
Tipos de ciclagem a volume
	Ventilação Controlado Mecanicamente (CMV): se o paciente não apresenta nenhum estímulo para respirar (seja por bloqueio farmacológico ou patológico/trauma)
	Ventilação Assistida: o paciente apresenta uma ventilação muito débil, não consegue suprir os tecidos, assim a máquina completa a respiração, pode ser manual, através da compressão do ambu.
	Ventilação Intermitente Sincrônica Mandatória (SIMV): paciente entra normalmente, de vez em quando a máquina dá um ciclo, aí o paciente continua respirando, controlado por volume ou pressão
	Minuto Volume Mandatório (MMV): ou seja, você programa o volume minuto no paciente, a máquina vai calculando e liberando a quantidade de gás programada. NÃO SE UTILIZA MAIS.
Tipos de ciclagem a pressão (você programa a pressão)
	Pressão Controlada: o paciente não interfere, a máquina irá mandar a quantidade programada.
Pressão de Suporte: é como se fosse o SIMV, no começo da inspiração do paciente com respiração débil, a máquina joga um pouco de pressão para completar.
Isso aqui só assiste a respiração do paciente, a máquina não faz nada.
Pressão Positiva Contínua (CPAP): é como se fosse o PEEP, o ventilador manda uma pressão para os alvéolos que permanece um quantidade menor que a introduzida no fim da inspiração. 
Aplicação - Apneia do Sono (<-Máscara de CPAP)
Quando controlo o volume na ciclagem eu posso interferir no volume corrente, tempo respiratório, fluxo respiratório I:E (I:E = relação de tempo gasto entre a inspiração e a expiração), e posso dar PEEP.
Quando controlo a pressão na ciclagem eu posso limitá-la, o tempo que leva para atingir essa pressão, fluxo respiratório, tempo expiratório em relação ao I:E, e o PEEP.
Explicação de I:E – supondo um paciente com 10 ipm, ele fará em 6 segundos um incursão, assim na relação I:E de 1:2, desses 6 segundos, 2 serão para inspirar e 4 serão para expirar. O fisiológico, pessoa em estado basal de vigília para adulto e para criança, a relação é de 1:1,5 e de 1:1,2, respectivamente, porém o anestesista prefere trabalhar com 1:2. Paciente com DPOC apresenta essa relação superior a 1:3, pois ele tem dificuldade da expiração, assim acaba gastando mais tempo para expirar.
(Professor descreve alguns modelos de máquinas, porém não fica audível se elas tem nome específico.) A ciclagem é feita através de um motor, mola e folie, o motor comprime o folie, enquanto que a mola faz o folie retornar ao formato original; outro tipo, utiliza apenas a mola e o folie, o gás é admitido no folie que leva a sua expansão devido a pressão fornecida pelo gás, enquanto que a mola posteriormente leva a diminuição do folie expulsando o gás da máquina; O gás faz pressão para o folie para baixo (o que dá para entender que o folie aumenta), posteriormente uma válvula abre e libera o gás para o paciente, depois a própria força retrátil do tórax do paciente leva a o gás de volta para a máquina. A pressão de fluxo pode ser criada pelos gases hospitalares, ou por um compressor empurram o folie para baixo. A pressão de circulação alveolar, temos a pressão de pico e uma pressão de platô, a pressão de pico é a pressão necessária para vencer a resistência das vias aéreas, que é muito maior que a pressão necessáriapara manter as vias aéreas abertas, Lei de La Place, a pressão de platô é justamente a quantidade de pressão necessária para manter as vias aéreas abertas, a fase expiratória.
(Na pausa inspiratória a uma queda da pressão, isso porque houve um aumento do volume dos alvéolos que levou a expansão do gás e assim sua redução de pressão contra o alveolo)
Complicações da ventilação mecânica: 
Barotrauma, um pressão acima do suportável dos alvéolos, levando a sua explosão;
Volutrauma, causa explosão dos alvéolos pela quantidade excessiva de volume;
Infecção relacionada a ventilação mecânica;
Atelectasia, quando ocorre intubação seletiva; 
Hipertensão Intracrania, isso devido a diminuição do retorno venoso.