Doc 26 Planilha UNIMED comprovando a cobertura de FACOEMULSIFICAÇÃO

Prévia do material em texto

MEDIAL
I II III IV I II III IV Vlr. Único
80.02.901-9 Taxa de Sala "T1" 123,90 128,80 133,70 138,60 123,90 128,80 133,70 138,60 168,30
80.02.902-7 Taxa de Sala "T2" 123,90 128,80 133,70 138,60 123,90 128,80 133,70 138,60 168,30
80.02.903-5 Taxa de Sala "T3" 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 232,05
80.02.904-3 Taxa de Sala "T4" 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 232,05
80.02.905-1 Taxa de Sala "T5" 193,35 201,57 209,78 217,98 193,35 201,57 209,78 217,98 264,69
80.02.906-0 Taxa de Sala "T6" 193,35 201,57 209,78 217,98 193,35 201,57 209,78 217,98 264,69
80.02.907-8 Taxa de Sala "T7" 215,78 225,05 234,33 243,60 215,78 225,05 234,33 243,60 295,80
80.02.908-6 Taxa de Sala "T8" 215,78 225,05 234,33 243,60 215,78 225,05 234,33 243,60 295,80
80.02.909-4 Taxa de Sala "T9"
80.02.910-8 Taxa de Sala "10"
80.02.911-6 Taxa de Sala "11"
80.03.160-9 Sala de Pequenas Cirurgias 78,00 85,80 94,38 103,82 78,00 85,80 94,38 103,82 114,20
80.03.142-0 Sala de Litotripse 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 232,05
80.03.120-0 Sala de Endoscopia 52,65 52,65 52,65 52,65 63,25 63,25 63,25 63,25 83,05
80.03.300-0 Salda de Colonoscopia 36,44 36,44 36,44 36,44 46,84 46,84 46,84 46,84 66,64
80022006 TX DE SALA DE RECUP. PÓS ANESTESICA 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 51,00
80031005 TX DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 61,20
80031307 TX DE SALA DE GESSO 18,38 19,25 20,13 21,00 18,38 19,25 20,13 21,00 25,50
80031501 TX DE OBSERVAÇÃO EM P. S. (0 a 02h) 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 8,50
80031510 TX DE OBSERVACAO EM P. S. (02 a 06h) 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 42,50
80031700 TX DE VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA (não paga para 304) UCO UCO UCO UCO 56,00 56,00 56,00 56,00 UCO
80053122 TX INTENSIFICADOR DE IMAGEM 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 204,00
80.01.801-7 DIARIA DE ACOMPANHANTE 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 25,50
80061109 TX DE USO DE GÁS CARBÔNICO 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 17,00
TAXAS DE CENTRO CIRURGICO -COBRANÇA CONFORME PADRONIZAÇÃO DA UNIMED BRASIL - Item 04
SINDSAÚDE E SINTERO
TABELA DE TAXAS E DIÁRIAS
UNIMED E INTERCÂMBIO
CÓDIGO DESCRIÇÃO
80061508 TX DE USO DE ÓXIDO NITROSO 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 68,00
80052177 TX DE CAUTERIZAÇÃO 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 8,50
80051537 TX DE BOMBA DE INFUSÃO 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 34,00
80052037 TX DE CAPINÓGRAFO 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 25,50
80053343 TX DE MONITOR CARDÍACO (não paga para 304) 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 25,50
80053815 TX DE OXÍMETRO DE PULSO ( não paga para 304) 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 17,00
80053017 TX DE HISTEROSCOPIA 75,00 75,00 75,00 75,00 105,00 105,00 105,00 105,00 127,50
80054420 TX DE VIDEOCIRURGIA UROLÓGICA 150,00 150,00 150,00 150,00 210,00 210,00 210,00 210,00 255,00
80053190 TX DE VÍDEO (INCLUI CLIPS)
80052800 TX DE APARELHO PARA FACO 200,00 200,00 200,00 200,00 280,00 280,00 280,00 280,00 340,00
80053327 TX DE MICROSCÓPIO CIRÚRGICO 50,00 50,00 50,00 50,00 70,00 70,00 70,00 70,00 85,00
80061001 TX DE USO DE AR COMPRIMIDO (L/min) 0,04 0,04 0,04 0,04 0,06 0,06 0,06 0,06 0,07
80061400 TX DE USO DE OXIGÊNIO (L/min) 0,04 0,04 0,04 0,04 0,06 0,06 0,06 0,06 0,07
80043526 REMOÇÕES
NEBULIZAÇÃO EM AMBULATÓRIO
80011020 DIÁRIA DE APARTAMENTO 114,45 119,70 124,95 130,20 114,45 119,70 124,95 130,20 158,10
80013015 DIÁRIA DE ENFERMARIA 63,00 65,80 68,60 71,40 63,00 65,80 68,60 71,40 86,70
80052827 DIÁRIA DE FOTOTERAPIA ( Digitar como taxa) 31,77 33,08 34,38 35,70 31,77 33,08 34,38 35,70 43,35
80020001 DIÁRIA DE INCUBADORA (EXCETO OXIGÊNIO) 53,82 56,18 58,53 60,90 53,82 56,18 58,53 60,90 73,95
80015000 DIÁRIA DE ISOLAMENTO 114,45 119,70 124,95 130,20 114,45 119,70 124,95 130,20 158,10
80017010 DIÁRIA DE UTI ADULTO - 214,20 242,20 - - 214,20 242,20 294,10
80017045 DIÁRIA DE UTSI - 180,20 198,20 - - 214,20 242,20 294,10
80.01.403-8 HOSPITAL/ DIA-ENFERMARIA 50,00 52,50 55,13 57,89 50,00 52,50 55,13 57,89 81,60
80.01.106-3 HOSPITAL/ DIA-APARTAMENTO 58,80 61,60 64,40 67,20 58,80 61,60 64,40 67,20 81,60
80.00.004-5 OPME
80.99.002-9 TAXA DE COMERCIALIZAÇÃO
COBRAR TX DE OBSERVAÇÃO 80031501 + MAT+MED (conf. prescrição médica)
COBRAR CONF. PADRONIZAÇÃO DA UNIMED BRASIL - Item 03
CÓDIGO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
30306027 R$ 3.307,75 R$ 3.316,95 R$ 3.326,14 R$ 3.335,32
30306027 R$ 2.657,75 R$ 2.666,95 R$ 2.676,14 R$ 2.685,32
VALOR DE PAGAMENTO
DESCRIÇÃO
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR
FACECTOMIA SEM LENTE INTRA-OCULAR
PADRONIZAÇÃO CIRURGIA DE FACECTOMIA - 30306027
VALIDADE A PARTIR DE 01 DE JULHO DE 2011
CODIGO TAXAS TOTAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
80029043 Centro cirurgico 1 R$ 169,83 R$ 176,93 R$ 184,02 R$ 191,10
80053327 Microscopio 1 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00
80052800 Aparelho de Faco 1 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00
80031005 Ambulatório 1 R$ 44,10 R$ 46,20 R$ 48,30 R$ 50,40
80061400 Oxigênio 180lts R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20
TOTAL R$ 471,13 480,33R$ 489,52R$ 498,70R$ 
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
90000013 1 R$ 21,86 R$ 21,86
90153987 3ml R$ 13,69 R$ 13,69
90158202 1 R$ 1,35 R$ 1,35
90215087 1/4 R$ 7,82 R$ 1,96
92441041 2ml R$ 13,09 R$ 2,62
90268229 5ml R$ 19,86 R$ 4,97
90268253 5ml R$ 8,87 R$ 2,22
90159616 5ML R$ 42,87 R$ 42,87
90271440 250ml R$ 22,86 R$ 2,50
90730011 1/4 R$ 8,46 R$ 2,12
90133048 1ml R$ 25,56 R$ 5,11
90240502 1/4 R$ 11,94 R$ 2,99
90305124 250ml R$ 4,69 R$ 4,69
90306384 250ml R$ 5,55 R$ 5,55
92268080 1g/10ml R$ 31,31 R$ 31,31
90250400 2ml R$ 15,36 R$ 15,36
90003012 1 R$ 69,12 R$ 0,69
Total R$ 161,86
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
79909892 1 R$ 13,19 R$ 13,19
70470979 1 R$ 1,10 R$ 1,10
70549435 3 R$ 1,66 R$ 4,98
70542520 4pct R$ 3,33 R$ 13,32
70438420 1 R$ 1,13 R$ 1,13
70438455 2 R$ 1,95 R$ 3,90
77825896 2 R$ 1,65 R$ 3,30
70438498 2 R$ 4,28 R$ 8,56
70575622 2 R$ 13,43 R$ 26,86
78801818 1 R$ 21,98 R$ 21,98
71042385 250ml R$ 49,52 R$ 49,52
77830296 1 R$ 16,51 R$ 16,51
72900261 1 R$ 157,79 R$ 157,79
77832280 1 R$ 286,28 R$ 286,28
Total R$ 608,42
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
70027625 1 R$ 66,00 R$ 66,00
70027501 1 R$ 73,00 R$ 73,00
70027544 1 R$ 73,00 R$ 73,00
77831330 40% R$ 607,85 R$ 243,14
70027684 1 R$ 650,00 R$ 650,00 
TOTAL R$ 1.105,14
CODIGO VAL.TOTAL
30306027 R$ 504,00
30306027 R$ 151,20
30306027 R$ 306,00
TOTAL R$ 961,20
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
471,13R$ 480,33R$ 489,52R$ 498,70R$ 
161,86R$ 161,86R$ 161,86R$ 161,86R$ 
608,42R$ 608,42R$ 608,42R$ 608,42R$ 
1.105,14R$ 1.105,14R$ 1.105,14R$ 1.105,14R$ 
961,20R$ 961,20R$ 961,20R$ 961,20R$ 
3.307,75R$ 3.316,95R$ 3.326,14R$ 3.335,32R$ 
TAXAS
MEDICAMENTOS
MATERIAIS
OPME
CICLOMIDRIN 10 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML (Mydriacil 1% fr 5ml)
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 250 ML
SOLUÇÃO DE GLICOSE 10% SOL. INJ. CX. 40 BOLSA SIST. FECH. X 250 ml
EQUIPO COMUM 820 905001
LUVA CIRÚRGICA ESTÉRIL N 7,0
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
CEFTRIAXONA 1 G IV PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA + AMP. DIL. X 10 ML
OPHTCOL 0,1 MG/ML SOL. OFT. FA X 2 ML - (carbacol 0,2mg/2ml)
ADRENALINA 1MG/ML SOL INJ CX. 100 AMP X 1 ML
MATERIAL
PADRONIZAÇÃO DE PAGAMENTO
30306027 - Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao
INTERCÂMBIO 
MEDICAMENTOS
Corante Azul de Tripan
DORMONID 15 MG (5 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. X3 ML
TOTAL GERAL
DEXA-CITONEURIN SOL. INJ. CX. 3 AMP X 1 ML + 3 AMP X 2 ML
GENTAMICINA 5 MG/G POMADA OFT. BISN. X 3,5 G
FENTANEST 500 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 25 FA X 10 ML
NEOCAINA 0,5% S/V SOL. INJ. CX. 6 FA. X 20 ML
XYLESTESIN 2% S/V SOL. INJ. CX. 10 FA X 20 ML
HYALOZIMA 20.000 UTR PÓ LIOF. SOL. INJ. FA + DIL. X 5 ML + APLICADOR
ENDONITOL 3% (30 MG/ML) SOL. FR. X 2000 ML (manitol 20%)
ANESTÉSICO SOL. OFT. FR. GTS. X 10 ML (fenilefrina 10%)
VIGAMOX 5 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML.
CATÉTER INTRAVASCULAR PERIFERICO JELCO PLUS 22GX25MM AZUL MEDEX 7060
SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC.
SERINGA 3 ML, COM AGULHA 30X0,7MM.
SERINGA 5ML C/AG.25X8 DESC.
SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM.
COMPRESSA CIRURGICA ESTERIL RAIO GAMA DUPLA C/FITA RX PRE-LAV.28CMX25CM 5UNID C21045
LENTE INTRA-OCULAR DOBRAV.SILIC.HIDROFOB.CONST."A" 118.5 Z.OPT.6MM 10,0 A 30,0 DIOP.SQ 301
CISTITIMO C/IRRIGACAO 25GA DESC.(CAPSULOTOMIA ANT.) 5370
BSS SOL. IRRIGAÇÃO (REF. 6392 ) BOLSA X 500 ML.
CANULA 25GA P/HIDRODISSECCAO DESC.5242
FIO MONONYLON OFTAL.PRETO 10-0 30CM AG.2X0,65CM 7718G
VISCO ELASTICO VITRAX 0,65ML VT265W
OPME
1ª AUXILIAR
ANESTESISTA
HONORÁRIOS
BISTURI P/INCISAO AUXILIAR 15GRAUS (Vistatek)
BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 2,75MM (Vistatek)
BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 3,2MM (Vistatek)
KIT I/A PARA FACOEMULSIFICACAO UNIVERSAL
HONORARIOS
CIRURGIÃO
CODIGO TAXAS TOTAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
80029043 Centro cirurgico 1 169,83R$ 176,93R$ 184,02R$ 191,10R$ 
80053327 Microscopio 1 50,00R$ 50,00R$ 50,00R$ 50,00R$ 
80052800 Aparelho de Faco 1 200,00R$ 200,00R$ 200,00R$ 200,00R$ 
80031005 Ambulatório 1 44,10R$ 46,20R$ 48,30R$ 50,40R$ 
80061400 Oxigênio 180lts 7,20R$ 7,20R$ 7,20R$ 7,20R$ 
TOTAL 471,13R$ 480,33R$ R$ 489,52 R$ 498,70
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
90000013 1 R$ 21,86 R$ 21,86
90153987 3ml R$ 13,69 R$ 13,69
90158202 1 R$ 1,35 R$ 1,35
90215087 1/4 R$ 7,82 R$ 1,96
92441041 2ml R$ 13,09 R$ 2,62
90268229 5ml R$ 19,86 R$ 4,97
90268253 5ml R$ 8,87 R$ 2,22
90159616 5ML R$ 42,87 R$ 42,87
90271440 250ml R$ 22,86 R$ 2,50
90730011 1/4 R$ 8,46 R$ 2,12
90133048 1ml R$ 25,56 R$ 5,11
90240502 1/4 R$ 11,94 R$ 2,99
90305124 250ml R$ 4,69 R$ 4,69
90306384 250ml R$ 5,55 R$ 5,55
92268080 1g/10ml R$ 31,31 R$ 31,31
90250400 2ml R$ 15,36 R$ 15,36
90003012 1 R$ 69,12 R$ 0,69
Total R$ 161,86
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
79909892 1 R$ 13,19 R$ 13,19
70470979 1 R$ 1,10 R$ 1,10
70549435 3 R$ 1,66 R$ 4,98
70542520 4pct R$ 3,33 R$ 13,32
70438420 1 R$ 1,13 R$ 1,13
70438455 2 R$ 1,95 R$ 3,90
77825896 2 R$ 1,65 R$ 3,30
70438498 2 R$ 4,28 R$ 8,56
70575622 2 R$ 13,43 R$ 26,86
78801818 1 R$ 21,98 R$ 21,98
71042385 250ml R$ 49,52 R$ 49,52
77830296 1 R$ 16,51 R$ 16,51
72900261 1 R$ 157,79 R$ 157,79
77832280 1 R$ 286,28 R$ 286,28
Total R$ 608,42
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
70027625 1 R$ 66,00 R$ 66,00
70027501 1 R$ 73,00 R$ 73,00
70027544 1 R$ 73,00 R$ 73,00
77831330 40% R$ 607,85 R$ 243,14
TOTAL R$ 455,14
CODIGO VAL.TOTAL
30306027 R$ 504,00
30306027 R$ 151,20
30306027 R$ 306,00
TOTAL R$ 961,20
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
471,13R$ 480,33R$ 489,52R$ 498,70R$ 
161,86R$ 161,86R$ 161,86R$ 161,86R$ 
608,42R$ 608,42R$ 608,42R$ 608,42R$ 
455,14R$ 455,14R$ 455,14R$ 455,14R$ 
961,20R$ 961,20R$ 961,20R$ 961,20R$ 
2.657,75R$ 2.666,95R$ R$ 2.676,14 R$ 2.685,32
SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM.
MATERIAIS
OPME
HONORÁRIOS
OPME
BISTURI P/INCISAO AUXILIAR 15GRAUS (Vistatek)
SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC.
COMPRESSA CIRURGICA ESTERIL RAIO GAMA 
DUPLA C/FITA RX PRE-LAV.28CMX25CM 5UNID 
TOTAL GERAL
PADRONIZAÇÃO DE PAGAMENTO
XYLESTESIN 2% S/V SOL. INJ. CX. 10 FA X 20 ML
HYALOZIMA 20.000 UTR PÓ LIOF. SOL. INJ. FA + 
ENDONITOL 3% (30 MG/ML) SOL. FR. X 2000 ML 
ANESTÉSICO SOL. OFT. FR. GTS. X 10 ML 
VIGAMOX 5 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML.
CICLOMIDRIN 10 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. 
SOLUÇÃO DE GLICOSE 10% SOL. INJ. CX. 40 BOLSA 
30306027 - Facectomia sem lente intra-ocular com facoemulsificacao
INTERCÂMBIO
MEDICAMENTOS
Corante Azul de Tripan
DORMONID 15 MG (5 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. 
DEXA-CITONEURIN SOL. INJ. CX. 3 AMP X 1 ML + 3 
GENTAMICINA 5 MG/G POMADA OFT. BISN. X 3,5 
FENTANEST 500 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 
NEOCAINA 0,5% S/V SOL. INJ. CX. 6 FA. X 20 ML
CEFTRIAXONA 1 G IV PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA + 
OPHTCOL 0,1 MG/ML SOL. OFT. FA X 2 ML - 
VISCO ELASTICO VITRAX 0,65ML VT265W
EQUIPO COMUM 820 905001
LUVA CIRÚRGICA ESTÉRIL N 7,0
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 
SERINGA 3 ML, COM AGULHA 30X0,7MM.
ADRENALINA 1MG/ML SOL INJ CX. 100 AMP X 1 ML
MATERIAL
CATÉTER INTRAVASCULAR PERIFERICO JELCO PLUS 
BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 
BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 
KIT I/A PARA FACOEMULSIFICACAO UNIVERSAL
HONORARIOS
ANESTESISTA
TAXAS
CISTITIMO C/IRRIGACAO 25GA 
SERINGA 5ML C/AG.25X8 DESC.
BSS SOL. IRRIGAÇÃO (REF. 6392 ) BOLSA X 500 ML.
CANULA 25GA P/HIDRODISSECCAO DESC.5242
FIO MONONYLON OFTAL.PRETO 10-0 30CM 
CIRURGIÃO
1ª AUXILIAR
MEDICAMENTOS
CODIGO TAXAS TOTAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
80029043 Centro cirurgico 1 169,83R$ 176,93R$ 184,02R$ 191,10R$ 
80053327 Microscopio 1 50,00R$ 50,00R$ 50,00R$ 50,00R$ 
80052800 Aparelho de Faco 1 200,00R$ 200,00R$ 200,00R$ 200,00R$ 
80031005 Ambulatório 1 44,10R$ 46,20R$ 48,30R$ 50,40R$ 
80061400 Oxigênio 180lts 7,20R$ 7,20R$ 7,20R$ 7,20R$ 
TOTAL 471,13R$ 480,33R$ R$ 489,52 R$ 498,70
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
90000013 1 R$ 21,86 R$ 21,86
90153987 3ml R$ 13,69 R$ 13,69
90158202 1 R$ 1,35 R$ 1,35
90215087 1/4 R$ 7,82 R$ 1,96
92441041 2ml R$ 13,09 R$ 2,62
90268229 5ml R$ 19,86 R$ 4,97
90268253 5ml R$ 8,87 R$ 2,22
90159616 5ML R$ 42,87 R$ 42,87
90271440 250ml R$ 22,86 R$ 2,50
90730011 1/4 R$ 8,46 R$ 2,12
90133048 1ml R$ 25,56 R$ 5,11
90240502 1/4 R$ 11,94 R$ 2,99
90305124 250ml R$ 4,69 R$ 4,69
90306384 250ml R$ 5,55 R$ 5,55
92268080 1g/10ml R$ 31,31 R$ 31,31
90250400 2ml R$ 15,36 R$ 15,36
90003012 1 R$ 69,12 R$ 0,69
Total R$ 161,86
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
79909892 1 R$ 13,19 R$ 13,19
70470979 1 R$ 1,10 R$ 1,10
70549435 3 R$ 1,66 R$ 4,98
70542520 4pct R$ 3,33 R$ 13,32
70438420 1 R$ 1,13 R$ 1,13
70438455 2 R$ 1,95 R$ 3,90
77825896 2 R$ 1,65 R$ 3,30
70438498 2 R$ 4,28 R$ 8,56
70575622 2 R$ 13,43 R$ 26,86
78801818 1 R$ 21,98 R$ 21,98
71042385 250ml R$ 49,52 R$ 49,52
77830296 1 R$ 16,51 R$ 16,51
72900261 1 R$ 157,79 R$ 157,79
77832280 1 R$ 286,28 R$ 286,28
Total R$ 608,42
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
70027625 1 R$ 66,00 R$ 66,00
70027501 1 R$ 73,00 R$ 73,00
70027544 1 R$ 73,00 R$ 73,00
77831330 40% R$ 607,85 R$ 243,14
70027684 1 R$ 650,00 R$ 650,00 
TOTAL R$ 1.105,14
CODIGO VAL.TOTAL
30306027 R$ 504,00
30306027 R$ 151,20
30306027 R$ 306,00
TOTAL R$ 961,20
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
471,13R$ 480,33R$ 489,52R$ 498,70R$ 
161,86R$ 161,86R$ 161,86R$ 161,86R$ 
608,42R$ 608,42R$ 608,42R$ 608,42R$ 
1.105,14R$ 1.105,14R$1.105,14R$ 1.105,14R$ 
961,20R$ 961,20R$ 961,20R$ 961,20R$ 
OPME
HONORÁRIOS
HONORARIOS
SERINGA 5ML C/AG.25X8 DESC.
SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM.
TAXAS
MEDICAMENTOS
MATERIAIS
30306027 - Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao
UNIMED RONDONIA 106
MEDICAMENTOS
Corante Azul de Tripan
DORMONID 15 MG (5 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. X 
PADRONIZAÇÃO DE PAGAMENTO
DEXA-CITONEURIN SOL. INJ. CX. 3 AMP X 1 ML + 3 
GENTAMICINA 5 MG/G POMADA OFT. BISN. X 3,5 G
FENTANEST 500 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 
NEOCAINA 0,5% S/V SOL. INJ. CX. 6 FA. X 20 ML
XYLESTESIN 2% S/V SOL. INJ. CX. 10 FA X 20 ML
HYALOZIMA 20.000 UTR PÓ LIOF. SOL. INJ. FA + DIL. 
ENDONITOL 3% (30 MG/ML) SOL. FR. X 2000 ML 
ANESTÉSICO SOL. OFT. FR. GTS. X 10 ML 
VIGAMOX 5 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML.
CICLOMIDRIN 10 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML 
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. 
SOLUÇÃO DE GLICOSE 10% SOL. INJ. CX. 40 BOLSA 
CEFTRIAXONA 1 G IV PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA + AMP. 
OPHTCOL 0,1 MG/ML SOL. OFT. FA X 2 ML - 
ADRENALINA 1MG/ML SOL INJ CX. 100 AMP X 1 ML
MATERIAL
CATÉTER INTRAVASCULAR PERIFERICO JELCO PLUS 
SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC.
COMPRESSA CIRURGICA ESTERIL RAIO GAMA DUPLA 
C/FITA RX PRE-LAV.28CMX25CM 5UNID C21045
CISTITIMO C/IRRIGACAO 25GA 
BSS SOL. IRRIGAÇÃO (REF. 6392 ) BOLSA X 500 ML.
EQUIPO COMUM 820 905001
LUVA CIRÚRGICA ESTÉRIL N 7,0
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 
SERINGA 3 ML, COM AGULHA 30X0,7MM.
CANULA 25GA P/HIDRODISSECCAO DESC.5242
FIO MONONYLON OFTAL.PRETO 10-0 30CM 
VISCO ELASTICO VITRAX 0,65ML VT265W
OPME
BISTURI P/INCISAO AUXILIAR 15GRAUS (Vistatek)
BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 
LENTE INTRA-OCULAR 
BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 
KIT I/A PARA FACOEMULSIFICACAO UNIVERSAL
CIRURGIÃO
1ª AUXILIAR
ANESTESISTA
3.307,75R$ 3.316,95R$ R$ 3.326,14 R$ 3.335,32TOTAL GERAL
CODIGO TAXAS TOTAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
80029043 Centro cirurgico 1 169,83R$ 176,93R$ 184,02R$ 191,10R$ 
80053327 Microscopio 1 50,00R$ 50,00R$ 50,00R$ 50,00R$ 
80052800 Aparelho de Faco 1 200,00R$ 200,00R$ 200,00R$ 200,00R$ 
80031005 Ambulatório 1 44,10R$ 46,20R$ 48,30R$ 50,40R$ 
80061400 Oxigênio 180lts 7,20R$ 7,20R$ 7,20R$ 7,20R$ 
TOTAL 471,13R$ 480,33R$ R$ 489,52 R$ 498,70
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
90000013 1 R$ 21,86 R$ 21,86
90153987 3ml R$ 13,69 R$ 13,69
90158202 1 R$ 1,35 R$ 1,35
90215087 1/4 R$ 7,82 R$ 1,96
92441041 2ml R$ 13,09 R$ 2,62
90268229 5ml R$ 19,86 R$ 4,97
90268253 5ml R$ 8,87 R$ 2,22
90159616 5ML R$ 42,87 R$ 42,87
90271440 250ml R$ 22,86 R$ 2,50
90730011 1/4 R$ 8,46 R$ 2,12
90133048 1ml R$ 25,56 R$ 5,11
90240502 1/4 R$ 11,94 R$ 2,99
90305124 250ml R$ 4,69 R$ 4,69
90306384 250ml R$ 5,55 R$ 5,55
92268080 1g/10ml R$ 31,31 R$ 31,31
90250400 2ml R$ 15,36 R$ 15,36
90003012 1 R$ 69,12 R$ 0,69
Total R$ 161,86
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
79909892 1 R$ 13,19 R$ 13,19
70470979
EQUIPO COMUM 
820 905001
1 R$ 1,10 R$ 1,10
70549435
LUVA 
CIRÚRGICA 
ESTÉRIL N 7,0
3 R$ 1,66 R$ 4,98
70542520
COMPRESSA 
GAZE ESTERIL 
7,5CMX7,5CM 
11FIOS 10UNID
4pct R$ 3,33 R$ 13,32
70438420
SERINGA 3 ML, 
COM AGULHA 
30X0,7MM.
1 R$ 1,13 R$ 1,13
70438455
SERINGA 5ML 
C/AG.25X8 
DESC.
2 R$ 1,95 R$ 3,90
77825896
SERINGA 10 ML 
COM AGULHA 
25X0,7MM.
2 R$ 1,65 R$ 3,30
70438498 2 R$ 4,28 R$ 8,56
70575622 2 R$ 13,43 R$ 26,86
78801818 1 R$ 21,98 R$ 21,98
71042385 250ml R$ 49,52 R$ 49,52
77830296 1 R$ 16,51 R$ 16,51
72900261 1 R$ 157,79 R$ 157,79
77832280 1 R$ 286,28 R$ 286,28
Total R$ 608,42
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
70027625 1 R$ 66,00 R$ 66,00
70027501 1 R$ 73,00 R$ 73,00
70027544 1 R$ 73,00 R$ 73,00
77831330 40% R$ 607,85 R$ 243,14
TOTAL R$ 455,14
PADRONIZAÇÃO DE PAGAMENTO
DEXA-CITONEURIN SOL. INJ. CX. 3 AMP X 1 ML + 
GENTAMICINA 5 MG/G POMADA OFT. BISN. X 3,5 
FENTANEST 500 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 
30306027 - Facectomia sem lente intra-ocular com facoemulsificacao
UNIMED RONDONIA 106
MEDICAMENTOS
Corante Azul de Tripan
DORMONID 15 MG (5 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. 
NEOCAINA 0,5% S/V SOL. INJ. CX. 6 FA. X 20 ML
XYLESTESIN 2% S/V SOL. INJ. CX. 10 FA X 20 ML
HYALOZIMA 20.000 UTR PÓ LIOF. SOL. INJ. FA + 
ENDONITOL 3% (30 MG/ML) SOL. FR. X 2000 ML 
ANESTÉSICO SOL. OFT. FR. GTS. X 10 ML 
VIGAMOX 5 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML.
CICLOMIDRIN 10 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. 
SOLUÇÃO DE GLICOSE 10% SOL. INJ. CX. 40 BOLSA 
CEFTRIAXONA 1 G IV PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA + 
OPHTCOL 0,1 MG/ML SOL. OFT. FA X 2 ML - 
ADRENALINA 1MG/ML SOL INJ CX. 100 AMP X 1 ML
MATERIAL
CATÉTER INTRAVASCULAR PERIFERICO JELCO 
SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC.
COMPRESSA CIRURGICA ESTERIL RAIO GAMA 
DUPLA C/FITA RX PRE-LAV.28CMX25CM 5UNID 
CISTITIMO C/IRRIGACAO 25GA 
BSS SOL. IRRIGAÇÃO (REF. 6392 ) BOLSA X 500 
CANULA 25GA P/HIDRODISSECCAO DESC.5242
FIO MONONYLON OFTAL.PRETO 10-0 30CM 
VISCO ELASTICO VITRAX 0,65ML VT265W
OPME
BISTURI P/INCISAO AUXILIAR 15GRAUS (Vistatek)
BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 
BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 
KIT I/A PARA FACOEMULSIFICACAO UNIVERSAL
CODIGO VAL.TOTAL
30306027 R$ 504,00
30306027 R$ 151,20
30306027 R$ 306,00
TOTAL R$ 961,20
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
471,13R$ 480,33R$ 489,52R$ 498,70R$ 
161,86R$ 161,86R$ 161,86R$ 161,86R$ 
608,42R$ 608,42R$ 608,42R$ 608,42R$ 
455,14R$ 455,14R$ 455,14R$ 455,14R$ 
961,20R$ 961,20R$ 961,20R$ 961,20R$ 
2.657,75R$ 2.666,95R$ 2.676,14R$ 2.685,32R$ TOTAL GERAL
MEDICAMENTOS
MATERIAIS
OPME
HONORÁRIOS
CIRURGIÃO
HONORARIOS
1ª AUXILIAR
ANESTESISTA
TAXAS
CODIGO TAXAS QUANT NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
80029043 Centro cirurgico 1 169,83R$ 176,93R$ 184,02R$ 191,10R$ 
80053327 Microscopio 1 50,00R$ 50,00R$ 50,00R$ 50,00R$ 
80052800 Aparelho de Faco 1 200,00R$ 200,00R$ 200,00R$ 200,00R$ 
80031005 Ambulatório 1 44,10R$ 46,20R$ 48,30R$ 50,40R$ 
80061400 Oxigênio 180lts 7,20R$ 7,20R$ 7,20R$ 7,20R$ 
TOTAL 471,13R$ 480,33R$ R$ 489,52 R$ 498,70
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
90000013 1 R$ 21,86 R$ 21,86
90153987 3ml R$ 13,69 R$ 13,69
90158202 1 R$ 1,35 R$ 1,35
90215087 1/4 R$ 7,82 R$ 1,96
92441041 2ml R$ 13,09 R$ 2,62
90268229 5ml R$ 19,86 R$ 4,97
90268253 5ml R$ 8,87 R$ 2,22
90159616 5ML R$ 42,87 R$ 42,87
90271440 250ml R$ 22,86 R$ 2,50
90730011 1/4 R$ 8,46 R$ 2,12
90133048 1ml R$ 25,56 R$ 5,11
90240502 1/4 R$ 11,94 R$ 2,99
90305124 250ml R$ 4,69 R$ 4,69
90306384 250ml R$ 5,55 R$ 5,55
92268080 1g/10ml R$ 31,31 R$ 31,31
90250400 2ml R$ 15,36 R$ 15,36
90003012 1 R$ 69,12 R$ 0,69
Total R$ 161,86
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
79909892 1 R$ 13,19 R$ 13,19
70470979 1 R$ 1,10 R$ 1,10
70549435 3 R$ 1,66 R$ 4,98
70542520 4pct R$ 3,33 R$ 13,32
70438420 1 R$ 1,13 R$ 1,13
70438455 2 R$ 1,95 R$ 3,90
77825896 2 R$ 1,65 R$ 3,30
70438498 2 R$ 4,28 R$ 8,56
70575622 2 R$ 13,43 R$ 26,86
78801818 1 R$ 21,98 R$ 21,98
71042385 250ml R$ 49,52 R$ 49,52
77830296 1 R$ 16,51 R$ 16,51
72900261 1 R$ 157,79 R$ 157,79
77832280 1 R$ 286,28 R$ 286,28
Total R$ 608,42
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
70027625 1 R$ 66,00 R$ 66,00
700275011 R$ 73,00 R$ 73,00
70027544 1 R$ 73,00 R$ 73,00
77831330 40% R$ 607,85 R$ 243,14
70027684 1 R$ 650,00 R$ 650,00 
TOTAL R$ 1.105,14
CODIGO VAL.TOTAL
30306027 R$ 504,00
30306027 R$ 151,20
30306027 R$ 306,00
TOTAL R$ 961,20
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
471,13R$ 480,33R$ 489,52R$ 498,70R$ 
161,86R$ 161,86R$ 161,86R$ 161,86R$ 
608,42R$ 608,42R$ 608,42R$ 608,42R$ 
1.105,14R$ 1.105,14R$ 1.105,14R$ 1.105,14R$ 
961,20R$ 961,20R$ 961,20R$ 961,20R$ 
3.307,75R$ 3.316,95R$ R$ 3.326,14 R$ 3.335,32
BSS SOL. IRRIGAÇÃO (REF. 6392 ) BOLSA X 500 
CANULA 25GA P/HIDRODISSECCAO DESC.5242
FIO MONONYLON OFTAL.PRETO 10-0 30CM 
EQUIPO COMUM 820 905001
LUVA CIRÚRGICA ESTÉRIL N 7,0
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 
SERINGA 3 ML, COM AGULHA 30X0,7MM.
SERINGA 5ML C/AG.25X8 DESC.
SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM.
MEDICAMENTOS
MATERIAIS
OPME
HONORÁRIOS
30306027 - Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao
SINTERO / SINDSAÚDE
MEDICAMENTOS
Corante Azul de Tripan
DORMONID 15 MG (5 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 
TOTAL GERAL
PADRONIZAÇÃO DE PAGAMENTO
DEXA-CITONEURIN SOL. INJ. CX. 3 AMP X 1 ML + 
GENTAMICINA 5 MG/G POMADA OFT. BISN. X 3,5 
FENTANEST 500 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. 
NEOCAINA 0,5% S/V SOL. INJ. CX. 6 FA. X 20 ML
XYLESTESIN 2% S/V SOL. INJ. CX. 10 FA X 20 ML
HYALOZIMA 20.000 UTR PÓ LIOF. SOL. INJ. FA + 
ENDONITOL 3% (30 MG/ML) SOL. FR. X 2000 ML 
ANESTÉSICO SOL. OFT. FR. GTS. X 10 ML 
VIGAMOX 5 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML.
CICLOMIDRIN 10 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. 
SOLUÇÃO DE GLICOSE 10% SOL. INJ. CX. 40 
CEFTRIAXONA 1 G IV PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA + 
OPHTCOL 0,1 MG/ML SOL. OFT. FA X 2 ML - 
BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 
LENTE INTRA-OCULAR 
ADRENALINA 1MG/ML SOL INJ CX. 100 AMP X 1 
MATERIAL
CATÉTER INTRAVASCULAR PERIFERICO JELCO 
SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC.
COMPRESSA CIRURGICA ESTERIL RAIO GAMA 
DUPLA C/FITA RX PRE-LAV.28CMX25CM 5UNID 
CISTITIMO C/IRRIGACAO 25GA 
TAXAS
BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 
KIT I/A PARA FACOEMULSIFICACAO UNIVERSAL
CIRURGIÃO
1ª AUXILIAR
ANESTESISTA
HONORARIOS
VISCO ELASTICO VITRAX 0,65ML VT265W
OPME
BISTURI P/INCISAO AUXILIAR 15GRAUS (Vistatek)
CODIGO TAXAS TOTAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
80029043 Centro cirurgico 1 169,83R$ 176,93R$ 184,02R$ 191,10R$ 
80053327 Microscopio 1 50,00R$ 50,00R$ 50,00R$ 50,00R$ 
80052800 Aparelho de Faco 1 200,00R$ 200,00R$ 200,00R$ 200,00R$ 
80031005 Ambulatório 1 44,10R$ 46,20R$ 48,30R$ 50,40R$ 
80061400 Oxigênio 180lts 7,20R$ 7,20R$ 7,20R$ 7,20R$ 
TOTAL 471,13R$ 480,33R$ R$ 489,52 R$ 498,70
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
90000013 1 R$ 21,86 R$ 21,86
90153987 3ml R$ 13,69 R$ 13,69
90158202 1 R$ 1,35 R$ 1,35
90215087 1/4 R$ 7,82 R$ 1,96
92441041 2ml R$ 13,09 R$ 2,62
90268229 5ml R$ 19,86 R$ 4,97
90268253 5ml R$ 8,87 R$ 2,22
90159616 5ML R$ 42,87 R$ 42,87
90271440 250ml R$ 22,86 R$ 2,50
90730011 1/4 R$ 8,46 R$ 2,12
90133048 1ml R$ 25,56 R$ 5,11
90240502 1/4 R$ 11,94 R$ 2,99
90305124 250ml R$ 4,69 R$ 4,69
90306384 250ml R$ 5,55 R$ 5,55
92268080 1g/10ml R$ 31,31 R$ 31,31
90250400 2ml R$ 15,36 R$ 15,36
90003012 1 R$ 69,12 R$ 0,69
Total R$ 161,86
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
79909892 1 R$ 13,19 R$ 13,19
70470979 1 R$ 1,10 R$ 1,10
70549435 3 R$ 1,66 R$ 4,98
70542520 4pct R$ 3,33 R$ 13,32
70438420 1 R$ 1,13 R$ 1,13
70438455 2 R$ 1,95 R$ 3,90
77825896 2 R$ 1,65 R$ 3,30
70438498 2 R$ 4,28 R$ 8,56
70575622 2 R$ 13,43 R$ 26,86
78801818 1 R$ 21,98 R$ 21,98
71042385 250ml R$ 49,52 R$ 49,52
77830296 1 R$ 16,51 R$ 16,51
72900261 1 R$ 157,79 R$ 157,79
77832280 1 R$ 286,28 R$ 286,28
Total R$ 608,42
CODIGO QUANT. VAL. UNIT VAL.TOTAL
70027625 1 R$ 66,00 R$ 66,00
70027501 1 R$ 73,00 R$ 73,00
70027544 1 R$ 73,00 R$ 73,00
77831330 40% R$ 607,85 R$ 243,14
TOTAL R$ 455,14
CODIGO VAL.TOTAL
30306027 R$ 504,00
30306027 R$ 151,20
30306027 R$ 306,00
TOTAL R$ 961,20
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
471,13R$ 480,33R$ 489,52R$ 498,70R$ 
161,86R$ 161,86R$ 161,86R$ 161,86R$ 
608,42R$ 608,42R$ 608,42R$ 608,42R$ 
455,14R$ 455,14R$ 455,14R$ 455,14R$ 
961,20R$ 961,20R$ 961,20R$ 961,20R$ 
2.657,75R$ 2.666,95R$ R$ 2.676,14 R$ 2.685,32
COMPRESSA CIRURGICA ESTERIL RAIO GAMA DUPLA C/FITA RX PRE-LAV.28CMX25CM 5UNID C21045
CISTITIMO C/IRRIGACAO 25GA DESC.(CAPSULOTOMIA ANT.) 5370
BSS SOL. IRRIGAÇÃO (REF. 6392 ) BOLSA X 500 ML.
EQUIPO COMUM 820 905001
LUVA CIRÚRGICA ESTÉRIL N 7,0
COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID
SERINGA 3 ML, COM AGULHA 30X0,7MM.
SERINGA 5ML C/AG.25X8 DESC.
SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM.
HYALOZIMA 20.000 UTR PÓ LIOF. SOL. INJ. FA + DIL. X 5 ML + APLICADOR
TOTAL GERAL
TAXAS
MEDICAMENTOS
MATERIAIS
OPME
HONORÁRIOS
HONORARIOS
CEFTRIAXONA 1 G IV PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA + AMP. DIL. X 10 ML
30306027 - Facectomia sem lente intra-ocular com facoemulsificacao
SINTERO / SINDSAÚDE
XYLESTESIN 2% S/V SOL. INJ. CX. 10 FA X 20 ML
NEOCAINA 0,5% S/V SOL. INJ. CX. 6 FA. X 20 ML
PADRONIZAÇÃO DE PAGAMENTO
CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 250 ML
VIGAMOX 5 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML.
ANESTÉSICO SOL. OFT. FR. GTS. X 10 ML (fenilefrina 10%)
ENDONITOL 3% (30 MG/ML) SOL. FR. X 2000 ML (manitol 20%)
CICLOMIDRIN 10 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML (Mydriacil 1% fr 5ml)
CATÉTER INTRAVASCULAR PERIFERICO JELCO PLUS 22GX25MM AZUL MEDEX 7060
OPME
VISCO ELASTICO VITRAX 0,65ML VT265W
Corante Azul de Tripan
DORMONID 15 MG (5 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. X 3 ML
DEXA-CITONEURIN SOL. INJ. CX. 3 AMP X 1 ML + 3 AMP X 2 ML
GENTAMICINA 5 MG/G POMADA OFT. BISN. X 3,5 G
FENTANEST 500 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 25 FA X 10 ML
ADRENALINA 1MG/ML SOL INJ CX. 100 AMP X 1 ML
BISTURI P/INCISAO AUXILIAR 15GRAUS (Vistatek)
SOLUÇÃO DE GLICOSE 10% SOL. INJ. CX. 40 BOLSA SIST. FECH. X 250 ml
BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 2,75MM (Vistatek)
BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 3,2MM (Vistatek)
KIT I/A PARA FACOEMULSIFICACAO UNIVERSAL
SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC.
CANULA 25GA P/HIDRODISSECCAO DESC.5242
FIO MONONYLON OFTAL.PRETO 10-0 30CM AG.2X0,65CM 7718G
OPHTCOL 0,1 MG/ML SOL. OFT. FA X 2 ML - (carbacol 0,2mg/2ml)
CIRURGIÃO
1ª AUXILIAR
ANESTESISTA
MEDICAMENTOS
MATERIAL
 
 
 
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS 
 
CURATIVO PEQUENO 
 
 
Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 
50ml 90305159 CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML 5,46 2,73 
 TOTAL R$ 2,73 
 
Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 
02 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6,66 
20 cm 70549303 ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245 21,19 0,94 
 TOTAL R$ 7,60 
 
 
 
 
80.03.150-1 Sala de Observação R$ 7,00 
 
 
 
 
 
 
VALOR TOTAL: R$ 17,33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS 
 
CURATIVO MÉDIO 
 
 
Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 
100ml 90305159 CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML 5,46 5,46 
 TOTAL R$ 5,46 
 
Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 
03 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 9,99 
30 cmt 70549303 ESPARADRAPOTM 10CMX4,5M 02245 21,19 1,41 
 TOTAL R$ 11,40 
 
 
80.03.150-1 Sala de Observação R$ 7,00 
 
 
 
 
VALOR TOTAL: R$ 23,86 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS 
 
CURATIVO GRANDE 
 
Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 
250ml 90305124 CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 250 ML 4,69 4,69 
 TOTAL R$ 4,69 
 
Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 
04 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 13,32 
50cmt 70549303 ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245 21,19 2,36 
 TOTAL R$ 15,68 
 
 
80.03.150-1 Sala de Observação R$ 7,00 
 
 
 
 
 
VALOR TOTAL: R$ 27,37 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS 
 
RETIRADA DE PONTO 
 
Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 
20 ml 90305159 CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML 5,46 1,00 
 TOTAL R$ 1,00 
 
Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 
01 pct 70542520 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 3,33 
20 cmt 70549303 ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M 02245 21,19 0,94 
01 71044787 LAMINA BISTURI SOLIDOR NR.11 ACO INOXIDÁVEL 2,20 
 TOTAL R$ 6,47 
 
 
 
80.03.150-1 Sala de Observação R$ 7,00 
 
 
 
 
VALOR TOTAL: R$ 14,47