Sistematização do Cuidar 3 - Resumo

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Sistematização do Cuidar 3 - Prova
SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem: A SAE é o que irá organizar o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos. Tornando possível a operacionalização do PE. Existem formas de sistematizar a assistência. Exemplo: Os protocolos, as escalas de funcionários, os fluxogramas, o processo de enfermagem, entre outros. O somatório de tudo isso irá ORGANIZAR O SERVIÇO, irá formar a SAE melhorando o cuidado prestado.
Em 2009, a Resolução Cofen nº 358/2009 vem revogar a Resolução Cofen nº 272/2002: Esta nos traz que o Processo de Enfermagem “deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem”.
Processo de Enfermagem – PE:é uma ferramenta metodológica utilizada para tornar a assistência de enfermagem sistemática e organizada em fases. O PE se organiza em cinco etapas:
I - Coleta de Dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem);
II - Diagnóstico de Enfermagem;
III - Planejamento de Enfermagem;
IV – Implementação;
V - Avaliação de Enfermagem.
Teoria de enfermagem:
Teoria Ambientalista: Meio ambiente e higiene - Florence Nightingale (1860) - Fornecer um ambiente adequado é um diferencial na recuperação dos doentes;
Teoria Relacionamento interpessoal: interação enfermeiro-cliente - Hildegard Peplau (1952);
Teoria Henderson: necessidades humanas básicas - Virgínia Henderson (1955) – Objetiva a independência do paciente;
Teoria Humanística: Enfermagem humanística – Martha E Rogers (1970) – Ver o ser humano em sua totalidade;
Teoria do auto-cuidado, déficit do auto-cuidado e sistemas de enfermagem: Autocuidado total – Dorothea Orem (1971);
Teoria da enfermagem transcultural: Enfermagem emergente – Madeleine Leininger (1978) – Importância crenças e valores
Teoria das necessidades humanas básicas – Wanda de Aguiar Horta (1979) – Características baseadas na
pirâmide de Maslow 
Exercício profissional e o papel do enfermeiro - DECRETO N 94.406/87- Regulamenta a Lei no 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências
Atribuições do ENFERMEIRO PRIVATIVAMENTE: 
Direção e chefia do órgão e de serviços de unidade de enfermagem;
Organização e direção das atividades técnicas e auxiliares de enfermagem;
Planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem.
Consultoria, auditoria e emissão de parecer técnico;
 Consultas de enfermagem;
 Prescrição da assistência de enfermagem;
Cuidados diretos a pacientes graves;
 Cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica;
Diagnósticos – NANDA:
Exame Físico – Abdome – Sistema Digestório:
Qual a importância do sitema digestório?
É importante para a ingestão, mastigação, digestão, absorção e eliminação.
Que dados da entrevista podem-nos dar informações?
Na entrevista com o paciente podemos conseguir algumas informações, como hábito alimentar, eructação, dor, alterações de peso, sialorreia (excesso de saliva), soluço, habito intestinal, sangramentos, disfagia (dificuldade para engolir), dor, pirose (azia), antecedentes familiares, vômitos e MELENA. É importante na entrevista o enfermeiro investigar os sinas e sintomas gerais, como icterícia, prurido, febre, caquexia (perda de peso) e descoloração das mucosas, podem indicar alterações no aparelho digestivo.
Quais as partes do aparelho digestório? 
Inicia na boca (onde tem ação da saliva, língua e dentes), faringe, esôfago, estomago, intestino delgado e grosso, reto e ânus.
Divisão em 4 quadrantes: é um método simples e bastante utilizado 
QSD: encontramos lobo direito do fígado,vesícula biliar,piloro, cabeça do pâncreas, parte do cólon ascendente e transverso.
QID: encontramos ceco, apêndice vermiforme e parte do cólon ascendente.
 QSE: encontramos lobo esquerdo do fígado, corpo do pâncreas, parte do colo transverso e descente.
QIE: encontramos o colo descente e colo sigmóide.
Divisão em 9 quadrantes: é um método utilizado quando se quer localizar mais precisamente um achado.
Exame físico: No exame físico abdominal se usa a seguinte seqüência: INSPEÇÃO, AUSCULTA, PERCUSSÃO E PALPAÇÃO. 
Na inspeção (panorâmica, localizada, frontal e tangencial) vamos observar a superfície quanto à forma, contorno, simetria, características da pele – exemplos: lesões cutâneas, presença de cateteres, higiene, cicatrizes (umbelical)..
O abdome normal deve ser manter liso e simétrico na inspiração;
Formas (contornos):
Atípico, Normal ou Plano (eutróficos)
Globoso ou protuberante. (gestação, gordura, liquido, viceromegalias, gases?);
Avental (obesidade, PUERPÉRIO);
 Ptótico ou pendular (obesidade grave);
Em ventre de batráquio (ex: ascite em regressão);
 Escavado (pessoas muito magras).
Ausculta: Encontramos ruídos que decorrem dos movimentos peristálticos e deslocamentos de ar, que são denominados RUÍDOS HIDROAEREOS. O peristaltismo prolongando e intenso sentido quando o estomago “ronca” é chamado de borborigmo.
Percussão: Os sons produzidos pela percussão são descritos como timpânico, hipertimpânicos, maciços ou submaciço. 
Timpânico: Órgãos ocos com ar como estômago vazio e intestino. 
Maciços: são percebidos nos órgãos sólidos ou vísceras preenchidas por líquido ou fezes.
Palpação: serve para localização de volume, textura, elasticidade, turgor, espessura, temperatura e dureza.
Tato e pressão (superficial e profunda)
Palpação com a mão em espalmada, palpação com uma das mão sobrepondo-se a outra e digito pressão com a polpa do polegar ou do indicador (lembrando que tem outros métodos).
Técnicas Especiais: 
Sinal de Blumberg :  caracterizado por dor ou piora da dor à compressão e descompressão súbita do ponto de McBurneydor, ocorre na irritação peritoneal, é muito sugestivo do diagnostico de apendicite , apesar de não ser patognomônico desta condição.
Ponto de Mc burney ou apendicular: em decúbito dorsal faz-se linha que liga a cicatriz umbilical com a crista ilíaca direita, ponto fica a dois terços do umbigo. É indicativa de apendicite aguda.
Sinal de Rosving: é identificado pela palpação profunda e contínua do quadrante inferior esquerdo que produz dor intensa no quadrante inferior direito, mais especificamente na fossa ilíaca direita, sinal este também sugestivo de apendicite aguda
Sinal do Obturador: em decúbito dorsal o examinador flexiona a coxa direita do paciente com o joelho fletido e rota o membro inferior externa e internamente, POSITIVO quando ocorrer dor hipogástrica durante a manobra. O apêndice inflamado está em contato com o músculo obturador interno que é tracionado durante esta manobra.
Sinal de Murphy: o ponto Cístico corresponde ao ponto localizado na borda subcostal direita, na linha hemiclavicular. Em decúbito dorsal pede-se ao paciente que faça uma respiração profunda ao mesmo tempo em que se comprime o ponto cístico. O paciente terá uma parada da inspiração devido à dor, terá uma contratura de defesa. Indicativo de colecistite. 
Palpação do Fígado: na técnica da mão em garra, o enfermeiro se posiciona próximo ao tórax superior direito do paciente, voltado para a direção dos pés, palpando o abdômen na linha do rebordo costal direito com os dedos das duas mãos curvados. O enfermeiro solicita ao paciente que inspire profundamente, ao mesmo tempo em que pressiona a parede abdominal para dentro e para cima. O fígado normal é palpável, durante a inspiração, cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal. Percussão do fígado: é preciso delimitar sua altura, na linha hemiclavicular média direita, geralmente no nível do quinto espaço intercostal direito, identificando o som maciço. A seguir percutir a borda inferior do fígado próxima ao rebordo costal. Perceber onde o som muda de timpânico para macicço.
Palpação do Baço: um NORMAL raramente é palpado! Mantendo a direita do paciente, o examinador passa o braço esquerdo sobre o tronco deste, colocando a mão debaixo dele, sob o tórax posterior (inferior esquerdo),projetando para cima. As pontas dos dedos da mão direita, estendidos, pressionam o abdome abaixo do rebordo costal esquerdo, para dentro e para cima em direção ao baço, enquanto o paciente realiza inspiração profunda. Percussão do baço: inicia-se a altura da décima costela, na linha axilar média (geralmente não percutido porque o timpanismo do cólon oculta a macicez do baço).
Exame Físico – Abdome – Sistema Urinário:
O que compõe o sistema urinário?
É formado por dois rins, dois ureteres, bexiga urinária e uretra;
Qual sua importância?
Filtragem, reabsorção e excreção (regulam a homeostase do organiso);
Equilíbrio eletrolítico, manutenção do PH e controle da PA.
Que dados da entrevista pode nos dar informações? 
habito urinário, dor, alteração na cor e odor da urina, queimação, dor, urgência ou hesitação para urinar, presença de sangue na urina (hematúria), cor e odor da urina alterados, presença de febre nos últimos dias, dores nas costas do lado direito ou esquerdo, dores nas costas que se irradiam para o baixo ventre e seguem em direção às coxas, perdas urinárias aos esforços (tossir, espirrar, carregar peso), sensação de urgência para urinar na ausência de infecção urinária, sensação de que após ter urinado ainda resta urina na bexiga, necessidade de acordar freqüentemente à noite para urinar.
Padrões anormais de eliminações:
PADRÕES ANORMAIS DE ELIMIÇÃO URINARIA: 
Anúria: débito urinário inferior ao volume de 50 mL/dia;
Oligúria: diminuição do débito urinário, geralmente inferior a 400 mL/dia ou inferior a 0,5 mL/Kg/h por 6 horas consecutivas;
Poliúria: aumento do volume urinário acima de 1.800 mL/dia;
Polaciúria: eliminação de urina várias vezes, em um curto intervalo de tempo em pequena quantidade;
Nictúria ou noctúria: necessidade de urinar durante a noite;
Enurese: perda involuntária de urina durante o sono, considerada fisiológica até 3 anos de idade;
Disúria: é a micção acompanhada de dor, desconforto ou queimação;
Estrangúria: emissão lenta e dolorosa de urina;
Incontinência urinária: eliminação involuntária de urina.
Rins: na parte dorsal do abdome, logo abaixo do diafragma, um de cada lado da coluna vertebral, nessa posição está protegido pelas últimas costelas e também por uma camada de gordura. 
Cada rim é formado de tecido conjuntivo, que sustenta e dá forma ao órgão, e por milhões de unidades filtradoras, os néfrons. ESTES, QUE SÃO MAIS DE DOIS MILHÕES, NÃO SÃO REGENERÁVEIS.
D
Localização: espaço retroperitoneal - na parte superior do abdômen (T12 – L13). O rim direito em geral é um pouco inferior ao esquerdo, presumivelmente por causa do fígado logo acima dele (1,5cm de diferença)
Inspeção: Em condições normais a inspeção pouco informa para determinar alterações desse segmento. Entretanto, nos grandes aumentos dos rins (hidronefrose e tumores), pode-se observar abaulamentos, localizados no flanco e na fossa ilíaca corresponde.
Percussão: (Punho percussão ou Cutelo) Utiliza-se a técnica da percussão para pesquisar clinicamente a presença de dor associada a comprometimento renal. Essa avaliação é conhecida como sinal de Giordano, sendo positiva na presença de dor e negativa na ausência. O paciente deve estar sentado. O examinador pesquisa a presença de dor na região de projeção dos rins, bilateralmente, a partir do ângulo costovertebral em direção descendente, com a borda ulnar da mão direita ou esquerda espalmada. Deve ser realizada delicadamente.
Palpação:Embora os rins normais sejam praticamente inacessíveis a palpação auxiliam na avaliação quanto a forma, tamanho e presença de massas e líquido.
 Método DEVOTO – paciente em decúbito dorsal com os joelhos levemente fletidos, enfermeiro ao mesmo lado que pretende palpar. Cola-se uma mão contraria ao rim examinado, no ângulo lombocostal, exercendo uma pressão de trás para frente, quanto à outra mão espalmada sobre o abdômen abaixo do rebordo costal procura sentir e pinça o rim na sua descida inspiratória. Método ISRAEL – paciente em decúbito lateral, oposto ao lado do rim que será palpado. A coxa correspondente ao órgão que vai ser examinado deverá ficar fletida sobre a bacia, e o outro membro deverá permanecer em extensão. O enfermeiro posiciona-se no lado do dorso do paciente. TÉCNICA: coloca uma das mãos no ângulo lombocostal, fazendo pressão de trás para frente. Com a outra mão espalmada sobre o abdome, logo abaixo do rebordo costal, a enfermeira procura pinçar o rim na sua descida inspiratória. Tem a vantagem de se deslocar o rim mais para baixo e para dentro, afastando-o das outras estruturas.
Néfrons: e um longo túbulo no qual o líquido filtrado é transformado em urina no seu trajeto até a pelve renal. 
Sistema Renina Angiotensina e Aldosterona: regulação da pressão arterial (↓ pressão);
RENINA=Enzima ativação do Angiotensinogênio com a conversão em Angiotensina ANGIOTENSINA = Potente vasoconstritor ALDOSTERONA = ↑Reab. do sódio e excreção de potássio (ação no túb. Cont. distal) ADH = Hormônio Antidiurético = ↑Reab. Água (ação no túbulo coletor) Obtendo se o aumento do volume, consequentemente o aumento da PA. 
Renina: Produzida no Rim – produzida quando tem baixo concentração de sódio no túbulo renal;
Aldosterona: Produzida pelas glândulas supra-renais;
Angiotensinogênio convertido em Angiotensina: produzido no fígado.
ADH: Hormônio Antidiurético - principal agente regulador do equilíbrio hídrico no corpo humano é o hormônio ADH (antidiurético), produzido no hipotálamo e armazenado na hipófise
Bexiga:
Percussão: deve ocorrer a 5 cm da sínfise púbica. O som obtido nessa região deve ser timpânico. Em casos de retenção urinária, o som obtido pode ser de macicez, indicando que a bexiga encontra-se cheia. 
Palpação: para o conforto do paciente, deve acontecer após o mesmo ter urinado, iniciando-se a aproximadamente 2 cm da sínfise púbica, onde a enfermeira pode sentir uma região firme e lisa. A bexiga vazia pode revelar hipersensibilidade na região. Na distensão vesical por retenção aguda ou crônica, a reação dolorosa à palpação pode ser intensa. Nestes casos, à palpação pode-se sentir uma massa lisa e firme.
Exame Físico – Genitais: 
Qual sua função?
A cópula sexual; A regulação e produção hormonal; A reprodução humana; As atividades de excreção (urina/ciclo menstrual).
Achados na entrevista que pode dar informações:
Queixa principal; Padrão miccional; Dor e retenções do fluxo urinário; Dor pélvica (Considerar DIP – Doença inflamatória Pélvica); Náuseas e vômitos; Data da última menstruação; Alergias; Número de partos vaginais e cesáreos; Cirurgias anteriores; Menstruação dolorosa (Dismenorreia); Ausência da Menstruação (Amenorreia); Menstruação excessiva; Sangramentos de escapes; Uso de anticoncepcionais e medicações prescritas; Uso de tabaco e bebidas alcoólicas; Últimos exames de Papanicolau, de US de mamas ou Mamografia; IST (INFECÇÕES Sexualmente Transmissíveis); Número de parceiros atuais; Dificuldade de libido; Infertilidade.
O que compõe o sistema genital?
Feminino: ÓRGÃOS INTERNOS (protegidos pela pelve/são órgãos vitais): Ovários (2), Tubas uterinas(2), Útero, Vagina; ÓRGÃOS EXTERNOS: Vulva/pudendo; ÓRGÃOS ACESSÓRIOS: Mamas.
Mamas: A mamas femininas são estruturas glandulares pares situadas na parede anterior e superior do tórax. 
• É formada pelo: a) tecido glandular epitelial, a glândula propriamente dita (ou parênquima); b) tecido celuloadiposo e c) tecido fibroso (estroma) que atravessa e rodeia o tecido glandular. 
• Produção hormonal • Excitação sexual • Estética característica do corpo feminino • Lactação
INSPEÇÃO ESTÁTICA E DINÂMICA 
Exame das mamas: 
Número; 
Localização;
Divisão (em quadrantes). Forma da mama: 
Globosa - o diâmetro antero posterior é igual à metade do diâmetro da base;
Periforme - o diâmetro anteroposterior é igual ao diâmetro da base; 
Discoide ou plana - o diâmetro anteroposterior é menor do que a metade do diâmetro da base; 
Pendente - arco do círculo inferior ultrapassa abase de implantação
Exame dos mamilos: 
Mamilos protusos;
Semiprotusos;
Pseudoumbilicados ou pseudoinvertidos;
Umbilicado ou invertido; 
Hipertrófico (“cogumelo” comum nas negras); 
Palpação com movimentos firmes e suaves a fim de não ocasionar dor. 
As mamas devem ser palpadas em sua extensão, obedecendo sua divisão em quadrantes.
PALPAÇÃO DOS GÂNGLIOS SUPRACLAVICULARES, INFRACLAVICULARES, AXILAS E MAMAS.
Na presença de massas palpáveis devem ser avaliadas: 
Localização; 
Consistência (edematosa, cística, firme, endurecida ou macia); 
Mobilidade; 
Tamanho (redonda, ovalada, tubular); 
Dor (sensível, insensível); 
Textura. Expressão mamilar: “executando moderada pressão junto a ele e à aréola, deslizando o dedo indicador sobre a projeção dos dutos até chegar à aréola, comprimindo-a”. 
 Presença de secreção:
Serosa; 
Serossanguinolenta;
Purulenta;
Colostro e secreção láctea (normal em gravidez ou lactação).
Ovário/ Gônadas: Função Reprodutora: Produção/armazenamento/amadurecimento dos óvulos (100.000 – 150.000 em cada) esta última, a partir da menarca, 1 por mês. Função Endócrina: Estrógeno e Progesterona. Participa de dois sistemas (reprodutor e endócrino);
Tubas Uterinas: onde ocorre a fecundação (Tubo muscular flexível que é divido em istmo, ampola e infundíbulo);
Útero: músculo periforme – ( cérvice uterina = colo do útero) – divido em endométrio onde ocorre a nidação, menstruação e placenta; miométrio que “gera” as 3 contrações que são da cólica menstrual, orgasmos e parto; e perimétrio que é a proteção.
Hormônios: Ciclo ovulatório e menstrual;
Hormônios Hipofisários FSH e LH: maturação e liberação dos ovócitos (agem nos ovários);
Hormônios Ovarianos Estrógeno e Progesterona: preparo e escamação do endométrio (agem no útero);
Vagina: Canal muscular, internamente mucoso. Contração e dilatação.
INSPEÇÃO: Exame da genitália externa, observar:
Clitóris;
Meato uretral;
Grandes e pequenos lábios (coloração, integridade, presença de secreção);
Introito vaginal: presença/ausência de hímem; presença de colpocele:
Anterior: protrusão da parede anterior vaginal, Cistocele;
Posterior: protrusão da parede posterior vaginal, Retocele; 
Exame especular: Posição litotômica + (esvaziamento anterior da bexiga) + espéculo adequado à anatomia da paciente. Observação do colo uterino, coloração, volume e elasticidade vaginal. • Períneo (cicatrizes, lacerações)
Anatomia:
Vestíbulo da vulva (vestíbulo vulvar, vestíbulo da vagina ou vestíbulo vaginal) é uma das partes constituintes da vulva;
Glândulas de skene (parauretrais ou periuretrais) estão localizadas adjacentes à uretra distal. Os cistos se formam se os ductos estiverem obstruídos, em geral por infecção;
Glândulas de bartholin, ou glândulas vestibulares maiores, estão localizadas uma de cada lado interno dos lábios menores, externamente à abertura vaginal. Durante a estimulação sexual, essas glândulas liberam fluido lubrificante.
Sistema reprodutor masculino:
Achados na entrevista: 
Queixa principal; Dor ao urinar e padrão miccional; Possíveis alterações percebidas no órgão sexual; Existência de feridas ou caroços ou úlceras em região; Secreção ou sangramento uretral de aspecto e odor diferente; Dor em bolsa escrotal e no pênis (irradiadas ou não); Nictúria; Existência de fimose ou de circuncisão; Obstruções no fluxo miccional; Atividade laboral; Comportamento sexual; Dor na região entre o reto e o pênis; Eventos de priapismo (EREÇÃO*); Uso de medicações estimuladoras da libido ou outros medicamentos prescritos tais como esteroides, androgênicos, antidepressivos, antihipertensivos;. Cirurgias anteriores, traumas e doenças infecciosas (caxumba); IST (INFECÇÕES Sexualmente Transmissíveis); Traumas locais.
O que compõe o sistema genital masculino?
Composto por órgãos sexuais primários, ou seja, por dois testículos (gônadas masculinas) que produzem espermatozoides; Pelos órgãos secundários (ductos ou vias espermáticas- epidídimo: ducto deferente e uretra), glândulas sexuais acessórias (glândulas bulbouretrais, próstata e vesícula seminal) e o pênis;
Testículos: Função Reprodutora que é a Espermatogênese (túbulos seminíferos). Função Endócrina que a produção de testosterona através das células de Leydig quando estimuladas pelo hormônio LH (O hormônio FSH aumenta e resposta das células de Leydig à LH, ao aumentando o número de receptores de LH expressas na células.) Participa de dois sistemas (reprodutor e endócrino);
Epidídimo: amadurecimento, proteção e armazenamento (15/20 dias Fagocitose);
Sêmen = Líquido seminal (vesicular seminal) + liquido prostático (próstata) + espermatozóides.
Exame do Pênis:
Inspeção: Observar a distribuição dos pelos púbicos (padrão normal triangular), parasitas, presença de vermelhidão, tamanho é variável, sem curvatura e de forma cilíndrica;
Palpação: Palpar toda a extensão do pênis, apreendendo-o com o dedo polegar e outros dois dedos na parte dorsal, ventral e nas laterais, buscando massas tumorais ou áreas de endurecimento. Recolocar o prepúcio sobre a glande;
Obs: procurar especialmente por nódulos, lesões, alterações na cor, secreções
Exame do Escroto e Virilha : Lembre de conferir a virilha por inspeção e palpação. Escroto: Rebatendo-se o pênis em direção a sínfise púbica, podemos inspecionar a face anterior do escroto, e a face posterior rebatendo-se o escroto. Observar: edema, zonas de despigmentação, lesões ou cistos, massas tumorais.