Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e HIC

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Traumatismo Cranioencefálico (TCE) 
 
Qualquer agressão que acarrete lesão anatômica e/ou comprometimento funcional do couro 
cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo.​ 
 
ETIOLOGIA:​ 
1. Queda​ 
2. Agressão​ 
3. Acidente de veículo​ 
 
INCIDÊNCIA:​​ 
É a principal causa de morte em crianças e adultos jovens em países desenvolvidos.​ 
 
BIOMECÂNICA:​ 
A) Impacto direto​ - bate com algo na cabeça 
B) Contra-golpe​ - bateu do lado oposto da pancada 
C) Shearing-tosquia – cisalhamento​ (o cérebro acaba rodando) 
 
CLASSIFICAÇÃO:​ (Escala de Glasgow)​ - prova 
A) leve – 13 a 15 ​ 
B) moderado – 9 a 12 ​ 
C) grave – 3 a 8 ​ 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:​ 
 
A) Primárias: ​ 
● Fraturas​ 
● Contusões​ 
● Lacerações​ 
● Lesão axonal difusa​ 
B) Secundárias:​ 
● Hematomas​ 
● Hipertensão intracraniana​ 
● Lesão Hipóxica-isquêmica​ 
 
FRATURAS: ​ 
1. ​Linear​ 
2. Cominutiva​ 
3. Aberta​ (corte) 
4. Fechada​ 
​ 
Tratamento: cirúrgico quando aberta e/ou com desnivelamento da tábua óssea​ 
* Fraturas de base de crânio: sempre grave 
* Sinal de guaxinim: equimose e edema periorbital 
* Sinal da Batalha 
* Pode ocorrer rinorréia e otorréia 
* Blefaro Hematoma 
 
 
 
CONTUSÕES:​ 
* ​Partes do parênquima junto com partes do crênio 
▸Lesões necro-hemorrágicas entremeadas por áreas isquêmicas no interior do parênquima​ 
▸Tratamento: depende do efeito de massa – HIC – desvio de linha média.​ 
 
Após 36h (última foto) - contusões após 36 horas pioram, ainda mais se for itilista; 
 
* Branco: osso - hiperdenso 
* Sangue: branco também 
* Preto: áreas hipodensas - tumores, isquemias 
* Muito preto: Ar 
* Calcificações do plexo coróide: Normal 
* Observar a linha média, se está simétrica 
* Desvio da linha média: ICC (Urgência), quando maior que 5 mm: alta mortalidade 
 
LASCERAÇÕES:​​​ 
Perda total da citoarquitetura do parênquima nervoso (perda de massa encefálica).​ 
 
LESÃO AXONAL DIFUSA:​ 
▸ Lesão do próprio axônio do neurônio, por mecanismo de shearing (Tosquia). Pode ocorrer 
pequenos pontos hemorrágicos associados.​ (normalmente é mais central) 
* Ocorre por cisalhamento 
* não causa ICC 
▸ O quadro clínico é proporcional ao número de neurônios lesados. ​ 
▸ A tomografia é normal ou com pequenos pontos hemorrágicos.​ 
▸ Tratamento de suporte.​ 
 
 
HEMATOMAS:​ 
1. Extra ou Epidural​ 
2. Subdural: agudo e crônico​ 
3. Intraparenquimatoso​ 
​ 
 
HEMATOMA EXTRADURAL:​ 
* Lesão Côncava 
* Entre a tábula óssea e a dura máter 
* O cérebro continua bonitinho 
* Enquanto não desviar a linha média o paciente tem o intervalo lúcido 
▸ Sangramento entre a tábua óssea e a dura-máter.​ 
▸ Quadro clínico: intervalo lúcido. Geralmente se apresenta nas primeiras 24 horas.​ 
▸ Rompimento das artérias meníngeas, de seios venosos ou da díploe óssea.​ 
▸ Tratamento: craniotomia.​ 
 
 
 
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO:​ 
* ​Lesão Convexa 
* Lesão de parênquima 
* Paciente chega mal 
* Não tem intervalo lúcido 
▸ Apresenta-se logo após o trauma com perda de consciência, anisocoria, hemiparesia ou 
plegia contralateral.​ 
▸ Lesão das veias em ponte com o seio sagital superior.​ 
▸ Tratamento: craniotomia.​ 
 
 
HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO:​ 
* Após mais ou menos 20 dias 
* Ex: Paciente plégico no lado direito: a lesão ocorreu no lado esquerdo 
* História de pancada anterior 
* Comum em vozinhos 
* É preto e tem um pedaço branco no meio devido a degradação da hemoglobina 
▸ Apresenta-se com quadro evolutivo começando de 15 a 90 dias pós trauma.​ 
▸ Prevalece em crianças, alcoolistas e idosos.​ 
▸ Geralmente pequenas hemorragias que se encapsulam, crescem por hemorragias da 
própria cápsula e por efeito osmótico.​ 
▸ Tratamento: trepanação e drenagem (sangue liquefeito).​ 
 
 
* Hematoma é diferente de contusão; 
 
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO:​ 
▸ Autolimitado.​ 
▸ Confunde-se com contusão, predominando porém a hemorragia.​ 
▸ Tratamento: conservador ou cirúrgico quando tem efeito de massa (HIC) – desvio de linha 
média.​ 
 
 
HEMORRAGIAS SUBARACNÓIDEAS:​ 
* Sangue por todos o cérebro 
* Entre as fissuras 
* Se não tiver história de trauma: aneurisma que rompeu 
▸ Quando a hemorragia ocorre em vasos subaracnóideos.​ 
▸ Pode ocorrer em qualquer parte do encéfalo.​ 
▸ Tratamento conservador.​ 
 
 
 
FÍSTULA LIQUÓRICA:​ 
* Sempre tratar com antibiótico : Rocefin durante 5 dias 
▸ Quando existe fratura, lesão das meninges e comunicação com o meio externo através de 
lesão de partes moles.​ 
● Rino-liquorréia.​ 
● Oto-liquorréia.​ 
● Fratura aberta.​ 
▸ Tratamento: repouso + antibióticos.​ 
▸ Drenagem lombar externa quando não fecha em 1 semana. ​ 
▸ Abordagem da própria fístula quando não fecha em 2 semanas.​ 
 
EXAMES SUBSIDIÁRIOS:​​ 
* No trauma não se faz ressonância, o comum é fazer raio-x e tomografia 
* Normas de atendimento: ABCDE do trauma 
* Novo glasgow: analisa pupilas: se tiver anisocoria o prognóstico é pior 
 
● Rx simples​ 
● Tomografia Computadorizada​ 
● Doppler transcraniano​ 
● Monitorização da PIC:​ 
● Parafuso epidural​ 
● Cateter ventricular​ 
● Cateter intraparenquimatoso​ 
 
NORMAS DE ATENDIMENTO:​ 
● Respiração​ 
● Hemodinâmica​ 
● Tratamento das hemorragias​ 
● Sondas e cateteres​ 
● História do trauma – antecedentes​ 
● Escala de Glasgow​ 
● Exame das pupilas​ 
● Exames subsidiários​ 
 
​NORMAS DE ATENDIMENTO:​ 
● Centro cirúrgico​ 
● UTI​ 
● Enfermaria​ 
● Para casa​ 
 
TRATAMENTO DA HIC - UTI:​​ 
* Glasgow < 9 sempre tem que entubar 
* No trauma o foco é impedir lesões secundários 
● Cabeceira elevada a 30 graus​ 
● Sedação – benzodiazepínicos​ 
● Drenagem de líquor​ 
● Manitol: 0,5 a 1 g/kg/dose​ 
● Hiperventilação: PaCO2 entre 30 e 35​ 
● Coma barbitúrico: 0,01 a 0,1mg/Kg/min​ 
● Adulto: 500mg em 250mlde SG em 2 horas​ 
● Craniotomia descompressiva​ 
​ 
CASO CLÍNICO:​ 
A.B., 8 anos, trazida ao PS do HU com história de atropelamento por moto, torporosa, 
confusa, abertura ocular à estimulação dolorosa e falando frases desconexas, 
movimentando os 4 membros, isocórica com pupilas reagentes.​​ 
1. Primeiro atendimento​: 
2. Pontuação da Escala de Glasgow​: 11, logo é um TCE moderado 
3. Exames subsidiários​: tomografia 
4. Diagnóstico​: TCE moderado 
5. Tratamento.: Enfermaria 
 
MONITORIZAÇÃO CEREBRAL (HIC) 
 
Monitorização neurológica em UTI 
Objetivos básicos da Neuro-ICU: 
▸ Manter o fluxo sanguíneo cerebral fisiológico; 
▸ Oxigenação cerebral adequada; 
▸ Reduzir danos neurológicos secundários; 
 
HIC - INTRODUÇÃO 
▸ ​A cavidade craniana é ocupada por tecido nervoso, sangue e líquor, envolvidos pelas 
meninges.​ 
▸ ​A foice do cérebro e a tenda do cerebelo dividem esta cavidade em 3 compartimentos.​ 
▸ ​A fossa anterior e média se divide da fossa posterior pela tenda, que possui a fenda 
tentorial ou forame de Pachioni.​ 
▸ ​Como é uma cavidade fechada, tecido cerebral + sangue + líquor formam uma pressão, 
chamada pressão intracraniana.​ 
▸ ​A pressão liquórica, que pode ser medida através da colocação de uma agulha no espaço 
subaracnóideo, representa a própria pressão intracraniana.​ 
● A PIC normal varia de 50 a 200 mm de água ou até 15mmHg, considerando-se 
hipertensão acima de 20mmHg.​ 
 
HIC – CIRCULAÇÃO ENCEFÁLICA​ 
▸ ​O encéfalo representa 2% do peso corporal e consome 20% do oxigênio, necessitando 
um fluxo sanguíneo que corresponde a 15% do rendimento cardíaco.​ 
▸ ​O FSE (fluxo sanguíneo encefálico) é a diferença entre PPE (pressão de perfusão 
encefálica) e RVE (resistência vascular encefálica).​ 
● PPE = PA – PV = PA​ 
● FSE = PAM - PIC​ 
 
HIC – RELAÇÃO VOLUME/PRESSÃO​ 
▸ ​O aumento do volume intracraniano leva a um aumento da pressão intracraniana.​ 
▸ ​Quando este aumento ocorre lentamente, os líquidos se deslocam para fora da cavidadefazendo com que a pressão não aumente até certo ponto.​ 
▸ ​A essa condição se denominou ​complacência encefálica.​ ​ 
▸ PIC > 20 MMhG = Hipertensão intracraniana 
▸ Moderada > 40 > grave 
▸Diversos autores encontraram melhores outcomes PIC < 15 mmHg 
▸ Uso de cateteres intraventriculares ou intraparenquimatosos 
▸ Vantagem do uso de cateter intraventricular: 
● Tratar hipertensão intracraniana através da retirada de LCR 
● Dosagem de Lactato/Piruvato - acompanhamento de isquemias 
● Dificuldade quando há edema cerebral com colabamento de ventrículos 
● Pico e taxa de infecção até o 5º dia, após mantém um platô, taxa de 1,7% dia 
▸ Pressão de perfusão cerebral: PPC =PAM -PIC 
▸ PPC normal: 70 mmHg 
▸ PPC abaixo de 60-70: aumento de mortalidade e sequelas neurológicas 
▸ Monitorização da pressão: visa manter FCS adequado com PPC 60-70 mmHg, e visa 
reduzir a probabilidade de isquemia cerebral 
▸ Cérebro: 750 ml de sangue/min = 15% do débito cardíaco e 20% do consumo de O2 
cerebral 
▸ FSC normal: 50-60 ml/100g/min 
▸ Se o FSC cai: diminui a função neuronal e depois há lesão cerebral irreversível 
▸ Se o FSC aumenta: edema cerebral e áreas de hemorragia 
 
HIC – HÉRNIAS ENCEFÁLICAS​​ 
▸ ​Hérnia supra-calosa (subfalcina)​​ 
▸ ​Hérnia transtentorial​​ 
▸ ​Uncal​​ 
▸ ​Central ​​ 
▸ ​Hérnia cerebelar​​ 
 
 
HIC – QUADRO CLÍNICO 
▸ ​Cefaléia​​ 
▸ ​Vômitos​​ (sem nauseas) 
▸ ​Edema de papila​ 
▸ ​Alterações do nível de consciência​ 
▸ ​Crise convulsiva​ 
▸ ​Tontura​ 
▸ ​Macrocefalia (bebês)​ 
▸ ​Alterações da PA​ 
▸ ​Alterações da FR (bradicardia)​ 
▸ ​Alterações da FC​ 
 
HIC - TRATAMENTO​ 
▸ ​Correção do fator etiológico​ 
▸ ​Elevação da cabeça a 30º​ 
▸ ​Evitar queda de PA​ 
▸ ​Evitar febre (aumenta o metabolismo)​ 
▸ ​Redução do volume de líquor​