Nefrologia Intensiva: DMOS e suas manifestações

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Nefrologia Intensiva
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Introdução
A síndrome da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS) foi definida pelo consenso sobre sepse da American College
of Chest Physicians e da Society of Critical Care Medicine de 1991.1 Em 2001, esse consenso foi revisado e reiterado2, e a
DMOS passou a ser definida como a presença de função orgânica alterada em uma doença aguda na qual a homeostase do
organismo não possa ser mantida sem intervenções.
Apesar de ser uma definição clássica, ainda causa certa confusão. Alguns autores consideram as alterações funcionais leves
“disfunção” e as mais graves “falência” do órgão em questão.3 Contudo, homeostase alterada não significa obrigatoriamente a
necessidade de intervenção, pois, apesar de variáveis reguladas pelos órgãos disfuncionantes estarem fora de um intervalo de
normalidade, ainda podem ser absolutamente compatíveis com a vida, trazendo ao ser humano o conceito de alostase, ou seja,
de adaptação a um novo patamar fisiológico.4
Etiologia
A DMOS é a via final de diversas agressões ao ser humano, podendo ocorrer por agressão direta ao órgão (p. ex., contusão
pulmonar em um paciente politraumatizado) ou de forma secundária (p. ex., lesão pulmonar difusa aguda em paciente
politraumatizado em decorrência de síndrome de inflamação sistêmica aguda secundária ao trauma).1
A causa mais comum de DMOS é a infecciosa. Outras possíveis causas, todas podendo ter um componente primário ou
secundário, são:5
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Trauma
Trauma craniano grave
Pancreatite
Grandes cirurgias
Queimaduras extensas
Doenças infiltrativas (neoplasias, amiloidose, síndromes eosinofílicas etc.)
Choque cardiogênico
Choque hipovolêmico
Associações das causas anteriormente citadas.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da DMOS não é bem esclarecida.5 Ao contrário do que se pensava até pouco tempo atrás, não existe uma
destruição importante de massa celular, e sim, aparentemente, apenas alterações funcionais das células dos órgãos em questão.6
Os rins, na sepse, são um exemplo desse acontecimento, em que o conceito da necrose tubular aguda vem caindo, dando lugar
ao da disfunção tubular e, principalmente, ao de filtração.6-10
Junto da síndrome de inflamação sistêmica, com todos os seus mediadores, a síndrome da disfunção de múltiplos órgãos
cursa com uma redução do metabolismo aeróbico, que é proporcional à gravidade do paciente em questão.11 O déficit do
metabolismo oxidativo se dá por um bloqueio na cadeia de fosforilação oxidativa mitocondrial.11 Essa visão da disfunção
celular como motor da síndrome da disfunção de múltiplos órgãos é conhecida como teoria alostática, isto é, a adaptação em um
novo patamar de funcionamento, geralmente infrafisiológico.4,12 Alcançada essa fase, pouco há de ser feito para sua modulação.
À beira do leito, resta tentar retirar o agente agressor e dar suporte ao paciente crítico de modo a mantê-lo vivo até que ele se
restabeleça.
Quadro clínico
Os sinais e sintomas da DMOS aparecem de acordo com o sistema acometido.
Sistema nervoso central
O acometimento do sistema nervoso central pode ser expresso de diversas maneiras, como confusão mental, sonolência, delírio,
coma, convulsões, agitação psicomotora, ansiedade, déficits motores e sensitivos localizados etc.13,14 Essas manifestações
podem ocorrer independentemente da região do foco primário.
A disfunção neurológica central pode ocorrer em qualquer momento da doença crítica, sendo mais comumente observada
após 12 a 36 h do diagnóstico da sepse.15 Em contrapartida, não é incomum a manifestação inicial do acometimento sistêmico
de uma infecção. O tempo de duração da disfunção é imprevisível e, frequentemente, apresenta-se de modo flutuante (em
situações com déficit motor, pode ter caráter migratório).13,14
Não há ferramenta específica de diagnóstico ou tratamento destinado à encefalopatia. Em pacientes com agitação
psicomotora intensa, o uso de controle físico e/ou farmacológico pode ser necessário como suporte.
Sistema nervoso periférico
A disfunção do sistema nervoso periférico comumente se manifesta como a polineuropatia associada ao doente crítico, que
aparece como fraqueza muscular difusa ou localizada.16 Essa entidade tem como principais fatores clínicos associados o sexo
feminino, o uso de corticoides, os dias em ventilação mecânica e o número de dias com mais de duas disfunções orgânicas.16,17
Existe uma associação entre a fraqueza muscular periférica e a perda de força diafragmática, que, por vezes, pode ter
importância no desmame da ventilação mecânica.18 Não há tratamento específico, mas, em algumas situações, o controle
glicêmico, assim como o início precoce de exercícios físicos na unidade de terapia intensiva (UTI), pode reduzir o déficit de
força.19,20
Sistema respiratório
O sistema respiratório também é frequentemente acometido na síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.21 A
apresentação tradicional com infiltrado pulmonar e hipoxemia é frequentemente confundida com a situação de congestão
pulmonar em virtude de sobrecarga hídrica e falência cardíaca.22 Em pacientes usando suporte ventilatório invasivo, com
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infiltrado pulmonar bilateral agudo e hipoxemia importante (relação P/F < 300 mmHg), a ventilação com baixos volumes
correntes e pressões limitadas diminui a lesão que o ventilador pode acrescentar aos pulmões.23 Uma estratégia que minimiza o
balanço hídrico positivo é associada a um menor tempo de ventilação mecânica e menor tempo de internação na UTI.24
Sistema cardiovascular
O sistema cardiovascular é comumente afetado na DMOS e é um dos sistemas mais bem estudados nessa situação. A disfunção
cardíaca aparece como déficit de encurtamento no ecocardiograma, que é a forma mais clássica de apresentação, mas
frequentemente pode ocorrer como déficit diastólico também.25-27
Uma situação comum, especialmente nos pacientes com cardiopatia prévia e choque séptico atual, é o déficit segmentar de
encurtamento, o que, muitas vezes, é encarado como doença isquêmica do coração. O déficit de encurtamento global é descrito
em até 60% dos pacientes críticos internados com choque séptico.28,29 Outra situação possível é a apresentação como choque
cardiogênico de síndromes infecciosas graves.30 O componente distributivo é classicamente descrito no choque séptico,
caracterizado por vasodilatação periférica importante e baixa resistência vascular periférica.31
Sistema renal
Os rins são comumente afetados durante a DMOS.32 A insuficiência renal é classificada como persistente ou transitória e sua
detecção pode ocorrer por manifestações múltiplas, como oligúria, elevação de creatinina e acidose metabólica.33 Em boa parte
dos pacientes, uma estratégia econômica em relação à administração de fluidos é associada a melhores desfechos, incluindo
redução da mortalidade e da necessidade de terapia de substituição renal.24,34
Sistema digestivo
No aparelho digestivo, comumente se observam íleo e elevação de bilirrubinas como manifestação da disfunção de múltiplos
órgãos.35,36
Sistema hematológico
O sistema hematológico é frequentemente acometido na síndrome de disfunção de múltiplos órgãos. Sua manifestação mais
frequente é a plaquetopenia, mas também podem ocorrer pancitopenia e coagulação intravascular disseminada.36,37
Diagnóstico
O diagnóstico se dá quando pelo menos dois sistemas estão acometidos.1 Para isso, existe a recomendação da Sociedade
Americana de Terapia Intensiva do uso de escores de disfunção orgânica,como o MODS (multiple organ dysfunction score) e o
SOFA.2 Ambos os escores baseiam-se nos mesmos sistemas (neurológico, cardiovascular, respiratório, hematológico, hepático e
renal), os quais, quando disfuncionantes, são associados a maior mortalidade.36,38
O Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) é pontuado segundo a escala apresentada na Tabela 3.1.
A somatória de pontos em uma determinada data de internação é o SOFA total dessa data.
Prognóstico
A probabilidade de sobrevida nos pacientes com DMOS varia de acordo com a causa da síndrome, a gravidade do
acometimento orgânico, o número de órgãos acometidos, entre outros parâmetros. Em geral, os escores de gravidade têm uma
correlação positiva com a chance de morte, ou seja, quanto maior o SOFA total de um paciente, maior sua chance de morrer.39
Também existe a variação temporal da gravidade; por exemplo, se um paciente chega com um SOFA alto que rapidamente cai,
sua chance de morrer é menor que a de outro paciente que chega com SOFA alto que fica estável. A variação do SOFA é
chamada delta SOFA.40
Se um paciente chega com choque séptico, por exemplo, e piora nos primeiros dias, sendo seu pior SOFA total no quarto
dia, quanto maior esse SOFA total máximo, maior a probabilidade de esse paciente morrer.41
A mortalidade dos pacientes com a DMOS aumenta cumulativamente de acordo com o número de órgãos acometidos
(Figura 3.1).
Tabela 3.1 Escore SOFA.
Variáveis 0 1 2 3 4
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Respiração PaO 2/FiO2 (mmHg) >
400
≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 (VM) ≤ 100 (VM)
Cardiovascular PAM (mmHg) > 70 < 70 Dp ≤ 5
(Db)
Dp > 5 (Nor ≤ 0,1) Dp > 15 (Nor >
0,1)
Renal Cr (mg/dℓ) VU (mℓ/dia) < 1,2 1,2 a
1,8
2,0 a 3,4 3,5 a 4,9 (≤ 500
mℓ)
> 5 (≤ 200 mℓ)
Coagulação Plaquetas (× 10 3/mm 3) >
160
≤ 180 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Fígado Bilirrubinas (mg/dℓ) < 1,2 1,2 a
1,9
2,0 a 5,9 6,0 a 11,9 > 12
Nervoso Glasgow 15 13 a 14 10 a 12 8 a 9 < 6
Figura 3.1 Taxa de mortalidade de pacientes com DMOS. Adaptada de Vincent et al.36
Tratamento
Uma vez instalada a DMOS, o controle da causa e o suporte ao paciente para que tempo de vida seja ganho são os pontos
principais dentro da UTI.
Embora não haja algo específico a se fazer, os pontos gerais são:
Transfusões somente se possível com Hb < 7,0 g/ℓ
Ventilação protetora para os pulmões, se necessário
Controle glicêmico não estrito (< 180 mg/dℓ)
Pressão arterial média em torno de 65 mmHg
Evitar balanço hídrico positivo
Cuidados com o paciente para evitar infecções nosocomiais.
Considerações finais
A DMOS é uma síndrome complexa, com mecanismos patogenéticos provavelmente múltiplos e extremamente comum na UTI.
Sua mortalidade é alta, restando ao profissional da saúde apenas dar suporte ao paciente e tentar eliminar a causa básica do
problema.
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