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CAPITULO 3 – O Problema
O psicodiagnóstico é um processo, desencadeado quase sempre em vista de um encaminhamento, que tem início numa consulta, a partir da qual se delineiam os passos do exame, que constitui uma das rotinas do psicólogo clínico. Entretanto, tal tipo de avaliação decorre da existência de um problema prévio, que o psicólogo deve identificar e avaliar, para poder chegar a um diagnóstico. Não obstante, entre a emergência de sinais ou sintomas precoces e incipientes, nem sempre fáceis de detectar ou de identificar, e a chegada à primeira consulta, podem surgir muitas dúvidas, fantasias e busca de explicações, que retardam a ajuda, podem agravar o problema e, eventualmente, interferem na objetividade do relato do caso. Dizem que “os sintomas estão presentes quando os limites da variabilidade normal são ultrapassados” (Yager & Gitlin, 1999, p.694). Então, se considerarmos a aparente continuidade entre ajustamentos que as mudanças de rotina impõem, os estados emocionais asso- ciados a acontecimentos da vida diária, as reações a situações estressantes frequentes e os sintomas iniciais de um transtorno mental, evidencia-se a dificuldade de julgar quando se configura um problema que necessita de uma avaliação clínica. E tal dificuldade tanto pode ser sentida pelo sujeito como pelas pessoas que convivem com o paciente, inclusive por aquelas que podem ser classificadas como agentes de saúde mental (como professores, orienta- dores, padres, médicos, etc.).
Quando o problema ocorre com um adulto, pode-se verificar uma tendência a enfrentá-lo sem ajuda, ou uma tentativa de explicá-lo em termos de fatores circunstanciais e, as- sim, talvez resolvê-lo através de mudanças externas. De qualquer maneira, desde o surgi- mento do problema e até a consulta, “a natureza e a expressão dos sinais e sintomas psiquiátricos são profundamente alteradas pelos recursos pessoais, capacidades de enfrentamento [coping] e defesas psicológicas do paciente” (Yager & Gitlin, 1999, p.692).
SINAIS E SINTOMAS
Fala-se em sinais e sintomas na psicologia e na psiquiatria, mas tal terminologia é oriunda da medicina. Em sentido lato, tais termos têm uma acepção comparável nas três áreas. Em geral, referem-se a sinais, para designar comporta- mentos observáveis, “achados objetivos” (Kaplan & Sadock, 1999b, p.584), enquanto os sintomas são experiências do sujeito, são por ele sentidos. Entretanto, essa diferenciação se torna vaga ou praticamente inexistente no âmbito da doença mental, porque esta envolve estados internos, psicopatologia subjetiva, difícil de descrever.
Então, é considerado como um sinal de perturbação, que pode precocemente servir de alerta, mesmo que não tenha sido registrada qualquer queixa explícita, isto é, mesmo que não tenha se verificado a identificação de um sintoma. Por outro lado, na prática, fala-se em sintoma quando parece possível atribuir-lhe uma significação mais clínica. Pode-se, então, afirmar “que os sintomas estão presentes quando os limites da variabilidade normal são ultrapassados” (Yager & Gitlin, 1999, p.693).
CRITÉRIOS USUAIS DE DEFINIÇÃO DE UM PROBLEMA
Um problema é identificado quando são reconhecidas alterações ou mudanças nos padrões de comportamento comum, que podem ser percebidas como sendo de natureza quantitativa ou qualitativa.
Sobre questões de desenvolvimento, há muita coincidência entre o senso comum e o que é sancionado pela ciência. A expectativa social, porém, às vezes, não é corroborada pelas normas e costumes de uma ou outra família. Nota-se que, na prática, as famílias podem diferir na determinação de quais são os limites da variabilidade normal, por rigidez ou, pelo contrário, por protecionismo. Quando as mudanças percebidas são de natureza qualitativa, habitualmente chamam a atenção por seu cunho estranho, bizarro, idiossincrásico, inapropriado ou esquisito e, então, mesmo o leigo tende a associá-las com dificuldades mais sérias.
Entretanto, é preciso ficar bem claro que um sintoma único não tem valor diagnóstico por si, o que vale dizer que nenhum sintoma é patognomônico de uma determinada síndrome ou condição reconhecida. Assim, “todos os sintomas psiquiátricos devem ser considerados como inespecíficos – vistos em uns poucos e, mais provavelmente, em muitos transtornos” (Yager & Gitlin, 1999, p.694).
A AVALIAÇÃO DA PSICOPATOLOGIA
Num sentido lato, psicodiagnóstico consiste, sobretudo, na identificação de forças e fraquezas no funcionamento psicológico e se distingue de outros tipos de avaliação psicológica de diferenças individuais por seu foco na existência ou não de psicopatologia.
O modelo categórico, de enfoque qualitativo, exemplifica-se pelo julgamento clínico sobre a presença ou não de uma configuração de sintomas significativos. Já o modelo dimensional, de enfoque quantitativo, exemplifica- se pela medida da intensidade sintomática. 
TRANSTORNOS MENTAIS E CLASSIFICAÇÕES NOSOLÓGICAS
No DSM-IV (APA, 1995), é reapresentada a definição de transtorno mental que foi incluí- da no DSM-III e no DSM-III-R, não por parecer especialmente adequada, mas “por ser tão útil quanto qualquer outra definição disponível” (p.xxi). O DSM-IV é compatível com a classificação utilizada na Europa, a CID-10, desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 1993). “Todas as categorias usadas no DSM-IV são encontradas na CID-10, mas nem todas as categorias da CID-10 estão no DSM-IV” (Sado- ck & Kaplan, 1999, p.727). Para quem trabalha com psicodiagnóstico, é essencial a familiaridade com os sistemas de classificação nosológica, já que a nomenclatura oficial dos transtornos é extremamente útil na comunicação entre profissionais, além do fato de que outros documentos como atestados, além de laudos, podem exigir o código do transtorno de um paciente.
Capitulo 4 – O Contato com o Paciente
A expressão contato, da raiz latina contactum (Carvalho, 1955), quer dizer exercitar o tato, com vistas ao toque dentro de uma relação de influência e de proximidade (Ferreira, 1986). De forma metafórica, no processo psicodiagnóstico, o papel do psicólogo é o de tatear pelos meandros da angústia, da desconfiança e do sofrimento da pessoa que vem em busca de ajuda. Tatear, então, é lidar com as inúmeras resistências ao processo, sentimentos ambivalentes e situações desconhecidas. Primeiramente, é preciso ter clareza de que a sintomatologia já se fez presente e manifesta em período anterior à marcação da consulta, e de que, certamente, várias formas de driblar o sofrimento foram experimentadas e várias explicações foram empregadas, resultando no incremento da angústia. Essas resistências podem passar, também, pelo desconhecimento do que seja o trabalho com um profissional em psicologia, pelos estereótipos culturais em torno da área psi e dos preconceitos sobre quem requer esse atendimento. A pessoa em sofrimento chega para o primeiro contato com o psicólogo premido pela necessidade de ajuda e pela necessidade de rendição e de entrega. A atitude de respeito do psicólogo, ou seja, o “olhar de novo”, com o coração, em conjunto com o paciente para a sua conflitiva, livre de críticas, menosprezo e desvalia, é basilar no exercício de tocar a psique, para uma ligação de confiança
As atitudes de esperança (Hillman, 1993) e da aceitação por parte do psicólogo, da an- gústia e “da luta entre os opostos”, enquanto expressão da “verdade psicológica do eterno jogo de antagonismos” (Silveira, 1992, p. 116), são fundamentais para a pessoa que vem para o primeiro contato, dentro do processo psicodiagnóstico.
MOTIVOS CONSCIENTES E INCONSCIENTES
A marcação da consulta formaliza um processo de trabalho psicológico já iniciado (Jung, 1985), precedido de intensa angústia e ambivalência. Corresponde à admissão da existência de algum grau de perturbação e de dificuldades que justificam a necessidade de ajuda. A emergência de fortes defesas nesse período pode, por vezes, mascarar as motivações inconscientes da busca pelo processo psicodiagnóstico.
há uma tendênciapara que o motivo explicitado ao psicólogo seja o menos ansiogênico e o mais tolerável para o paciente ou, ainda, para o responsável que o leva. Em geral, não é o mais verdadeiro. Consequentemente, há tendência para explicitação dos motivos, conforme a gradação e apropriação, pela consciência do paciente. As motivações inconscientes estão no nível mais profundo e obscuro da psique. Constituem-se nos aspectos mais verdadeiramente responsáveis pelas aflições do paciente
As motivações inconscientes estão no nível mais profundo e obscuro da psique. Constituem-se nos aspectos mais verdadeiramente responsáveis pelas aflições do paciente. Cabe ao psicólogo observar, perceber, escutar com tranquilidade, aproximar-se sem ser coercitivo, inquiridor, todo-poderoso.
Quando os pais levam a criança ou o adolescente ao psicólogo, pode ocorrer que o sujeito constitua “o terceiro excluído ou incluí- do” (Ocampo & Arzeno, 1981, p.36). Se ignora o motivo, é excluído. Mas é preciso investigar se está realmente incluído, porque pode ocorrer o fato de os pais verbalizarem o motivo, porém não o mais verdadeiro ou o mais autêntico, dentro de sua percepção. Pelo exposto, ficam claras a importância e a complexidade, para o psicólogo, em abarcar o continuum de consciência-inconsciência do paciente, em relação a seus conflitos. Todos os dados psíquicos são relevantes, e cada um ganha múltiplos significados. Compete ao psicólogo abordar cada dado sob vários aspectos, até que seu sentido adquira maior consistência e especificidade.
Conclui-se que é fundamental que o psicólogo esclareça, o mais amplamente possível e de forma objetiva, as motivações conscientes indicadas e as inconscientes envolvidas no pedido de ajuda. Cabe ter-se sempre presente que a natureza humana, como já foi dito por Heráclito, tem predileção por ocultar-se, embora a psique aspire a expressão e reconhecimento constantes. De forma abrangente, a identificação do verdadeiro paciente verifica-se desde o momento em que ele procura o psicólogo, através de contato telefônico ou pessoalmente, ou quando outro profissional refere ter feito o encaminhamento, até o momento final da entrevista devolutiva. O psicólogo começa a conhecer “quem é” o seu paciente, por meio de perguntas iniciais quando do primeiro contato.
Definição de Problemas e Necessidades do Psicólogo
Na tarefa de psicodiagnóstico, o psicólogo sofre pressões do paciente, do grupo familiar, do ambiente, de quem encaminhou o paciente e dele próprio. a sua própria percepção de como exerce e maneja sua tarefa também é um fator de pressão sobre a sua autoimagem. A pessoa que efetuou o encaminhamento aguarda respostas específicas, as quais a auxiliarão no seu atendimento e/ou reforçarão ou não a confiança no papel do psicólogo. O psicólogo necessita obter dados que possam ser por ele empregados, no sentido de respostas, bem como precisa que esses fatos sejam úteis para a atribuição de escores na testagem.
Ele pode ter dificuldades em reconhecer percepções, quer por falta de clareza, quer pelos dados serem muito precários. Pode recorrer à capacidade de representação, como uma forma complementar (Kast, 1997), até que imagens mais claras tenham se estabelecido. Em inúmeras situações, o psicólogo é driblado por sua própria expectativa. Não raro se depara com estudantes e profissionais da psicologia frustrados, porque o seu paciente não forneceu os dados que eles precisavam nem correspondeu ao que eles esperavam do paciente.
Afinal, consiste em sabedoria para o psicólogo compreender e aceitar que a psique se revela, ao mesmo tempo que se esconde e, ao esconder-se, dá-se a revelação.
Importância para o Psicodiagnóstico
Em defesa da propalada neutralidade científica, muitos psicólogos não valorizam os aspectos dinâmicos da interação clínica, por considerarem que esses dados podem ser fontes de erro para a precisão das mensurações que de- vem ser efetuadas (Pope & Scott, 1967). Entre- tanto, a tarefa do psicólogo, num psicodiagnóstico, não se restringe à de um psicometrista, assim como também é um erro crasso vê-lo tão-somente como um aplicador de técnicas projetivas.
Portanto, é essencial enfatizar a necessidade de o psicólogo estar consciente, atento e alerta tanto para as suas próprias condições psicológicas, para o uso que faz de seus recursos criativos e expressivos, como para as reações e manifestações do paciente, percebendo a qualidade do vínculo que se cria e levando em conta todos esses aspectos para o entendimento do caso.
Capitulo 5 – A Entrevista Clinica 
A entrevista clínica não é uma técnica única. Existem várias formas de abordá-la, conforme o objetivo específico da entrevista e a orientação do entrevistador. Os objetivos de cada tipo de entrevista determinam suas estratégias, seus alcances e seus limites. Neste capítulo, vamos definir a entrevista clínica, examinar seus elementos e diferenciar os tipos em que podem ser classificadas. Em seguida, discutiremos alguns aspectos das competências essenciais do entrevistador para a condução de uma entrevista clínica. Concluímos com uma reflexão sobre a ética dos temas discutidos.
DEFININDO A ENTREVISTA CLÍNICA
Em psicologia, a entrevista clínica é um conjunto de técnicas de investigação, de tempo delimitado, dirigido por um entrevistador treinado, que utiliza conhecimentos psicológicos, em uma relação profissional, com o objetivo de descrever e avaliar aspectos pessoais, relacionais ou sistêmicos (indivíduo, casal, família, rede social), em um processo que visa a fazer recomendações, encaminhamentos ou propor algum tipo de intervenção em benefício das pessoas entrevistadas. Definimos ainda a entrevista clínica como tendo a característica de ser dirigida. Afirmar que a entrevista é um procedimento dirigido pode suscitar alguns questionamentos. Mesmo nas chamadas entrevistas “livres”, é necessário o reconhecimento, pelo entrevistador, de seus objetivos. Entrevistador e entrevistado têm, nesse processo, atribuições diferenciadas de papéis. A função específica do entrevistador coloca a entrevista clínica no domínio de uma relação profissional. É dele a responsabilidade pela condução do processo e pela aplicação de conhecimentos psicológicos em benefício das pessoas envolvidas. É responsabilidade de ele dominar as especificidades da técnica e a complexidade do conhecimento utilizado. Essa responsabilidade delimita (estrutura) o processo em seus aspectos clínicos.
O papel principal da pessoa entrevistada é o de prestar informações. A entrevista pressupõe pelo menos uma pessoa que esteja em condições de ser um participante colaborativo, e o sucesso da entrevista depende do seu modo de participação. Essa dependência torna-se mais evidente nos casos de participantes resistentes ou não voluntários.
TIPOS E OBJETIVOS DA ENTREVISTA CLÍNICA
Classificar os tipos de entrevista não é uma tarefa fácil, pois exige a consideração de eixos classificatórios e o exame sistemático dos tipos principais de técnicas de entrevistas. Essa tarefa se estende além dos objetivos deste capítulo, mas indicaremos aqui algumas direções. Vamos levar em consideração dois eixos: segundo a forma (estrutura) e segundo o objetivo.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO ASPECTO FORMAL
Nas entrevistas clínicas, desejamos conhecer o sujeito em profundidade, visando a compreender a situação que o levou à entrevista. Nesse caso, o entrevistado é porta-voz de uma demanda e espera um retorno que o auxilie. A utilidade das entrevistas clínicas depende, por- tanto, do espaço que o procedimento deixa para as manifestações individuais e requer habilidades e conhecimentos específicos que permitam ao entrevistador conduzir adequada- mente o processo. Essa especificidade clínica favorece os procedimentos semiestruturados e de livre estruturação.
As entrevistas semiestruturadas são assim denominadas porque o entrevistador tem clareza de seus objetivos, de que tipo de informação é necessária para atingi-los, de como essa informação deve ser obtida (perguntas sugeridas ou padronizadas), quandoou em que sequência, em que condições deve ser investigada (relevância) e como deve ser considerada (utilização de critérios de avaliação). 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AOS OBJETIVOS
Um esforço em classificar as entrevistas quanto aos seus objetivos seria uma tarefa bem mais complexa. Essa complexidade decorre da interdependência entre abordagem e objetivos. A título de exemplo, vamos imaginar dois entrevistadores hipotéticos, um de abordagem psicodinâmica e outro, comportamental. Para abordar essa questão, é necessário distinguir dois níveis de objetivo. A finalidade maior de uma entrevista é sempre a de descrever e avaliar para oferecer alguma forma de retorno. Este objetivo último é comum a todas as formas de entrevista clínica, conforme nossa definição. Todas elas requerem uma etapa de apresentação da demanda, de reconhecimento da natureza do problema e da formulação de alternativas de solução e de encaminhamento. 
A entrevista de triagem tem por objetivo principal avaliar a demanda do sujeito e fazer um encaminhamento. Geralmente, é utilizada em serviços de saúde pública ou em clínicas sociais, onde existe a procura contínua por uma diversidade de serviços psicológicos, e torna- se necessário avaliar a adequação da demanda em relação ao encaminhamento pretendi- do. Um dos equívocos mais comuns é o de pessoas que procuram ajuda individual para problemas relacionais.
A entrevista em que é feita a anamnese (vide A história do examinando, nesta obra) tem por objetivo primordial o levantamento detalhado da história de desenvolvimento da pessoa, principalmente na infância. A anamnese é uma téc- nica de entrevista que pode ser facilmente estruturada cronologicamente. Embora a utilidade da anamnese seja mais claramente vislumbrada na terapia infantil, muitas abordagens que integram ou valorizam o desenvolvimento precoce podem se beneficiar deste tipo de entrevista. Algumas vezes, a característica classificatória do diagnóstico sindrômico parece se contrapor a uma compreensão dinâmica do mesmo; contudo, estas duas perspectivas devem ser vistas como complementares, operando dentro de uma mesma estratégia de entrevista. 
COMPETÊNCIAS DO AVALIADOR E A QUALIDADE DA RELAÇÃO
O bom uso da técnica deve ampliar o alcance das habilidades interpessoais do entrevistado e vice-versa. Para levar uma entrevista a termo de modo adequa- do, o entrevistador deve ser capaz de:
1) estar presente, no sentido de estar inteiramente disponível para o outro naquele momento, e poder ouvi-lo sem a interferência de questões pessoais;
2) ajudar o paciente a se sentir à vontade e a desenvolver uma aliança de trabalho; 
3) facilitar a expressão dos motivos que levaram a pessoa a ser encaminhada ou a buscar ajuda;
4) buscar esclarecimentos para colocações vagas ou incompletas;
5) gentilmente, confrontar esquivas e contradições; 
6) tolerar a ansiedade relacionada aos te- mas evocados na entrevista; 
7) reconhecer defesas e modos de estruturação do paciente, especialmente quando elas atuam diretamente na relação com o entrevistador (transferência);
8) compreender seus processos contra transferenciais;
9) assumir a iniciativa em momentos de impasse; 
10) dominar as técnicas que utiliza. Examinaremos, a seguir, cada uma dessas capacidades.
A capacidade de reconhecer as defesas e o modo particular de estruturação do paciente é de especial interesse. Uma pessoa que adota um estilo rígido de personalidade (p.ex., coloca-se de uma maneira predominantemente dependente em suas relações) ou persistente- mente projeta (p.ex., culpa os pais por suas dificuldades), revela aspectos significativos de seu modo de ser (estrutura) e funcionar (dinâmica). Reconhecendo esses aspectos, o entrevistador poderá antecipar essas situações de transferência e evitar respostas contra transferenciais inadequadas. 
CONCLUSÃO
Este capítulo apresentou e discutiu uma definição de entrevista clínica e seus tipos. Abordamos as competências pessoais do avaliador e a sua responsabilidade profissional no processo de entrevista. Mencionamos a situação privilegiada e o poder que tem o entrevistador, diante do entrevistado. A entrevista configura-se como um poderoso meio de influenciar o outro, principalmente considerando que as pessoas frequentemente buscam ajuda ou são avaliadas em momentos de fragilidade.
Capitulo 6 – A Historia do Examinando 
Em muitos casos, a tarefa do psicólogo também vai se restringir à utilização desses recursos, dependendo das condições do paciente e/ ou dos objetivos do exame. Primeiramente, há pacientes que não são testáveis, dado o grau de comprometimento das funções do ego ou das funções cognitivas, pelo menos em determinadas fases da doença.
Em segundo lugar, ainda dependendo dos objetivos, a tarefa do psicólogo pode se restringir à história e ao exame do paciente, sem a administração de testes, se se pretende apenas chegar a uma avaliação compreensiva com vistas a uma intervenção terapêutica imediata, ou a um entendimento dinâmico, para a identificação de conflitos e possíveis fatores psicodinâmicos. Assim, a avaliação deste tipo, feita pelo psicólogo, pode ter um caráter mais descritivo e formal ou mais interpretativo e dinâmico, conforme os objetivos do exame e a gravidade ou não do transtorno.
Na realidade, ao longo de sua experiência, o psicólogo vai se dar conta de que as várias perspectivas são áreas de informação tão integradas, que se torna mais econômico e produtivo não separá-las, na prática, completando os dados com perguntas suplementares, de forma que se termine com um registro sistemático de cada uma. Não obstante, é bom ter em mente que a avaliação deve ser feita com ênfases especiais, em sujeitos de faixas etárias diversas, como veremos mais adiante.
HISTÓRIA PESSOAL OU ANAMNESE
A história pessoal pressupõe uma reconstituição global da vida do paciente, como um marco referencial em que a problemática atual se enquadra e ganha significação. Frequentemente, a anamnese é delineada de forma mais sistemática e formal, produzindo um acúmulo de dados que não contribuem para o entendimento do caso. Um enfoque puramente normativo pode ter sentido quando há suspeitas de desvios de desenvolvimento numa criança. Caso contrário, muitas vezes, a série de dados, conseguidos exaustivamente, em busca de uma precisão cronológica, pode ser resumida, porque os dados são importantes, em vista de sua “possível conexão com a enfermidade corrente”, como lembram MacKinnon & Yudofsky (1988, p.17), criticando as deficiências no registro da história pessoal.
Se estivermos lidando com uma criança cujo aproveitamento escolar é insatisfatório, temos de atentar para questões do desenvolvimento normativo. Entretanto, como tal desenvolvimento se deu num contexto familiar, além de dados cronológicos, devem-se explorar variáveis afetivas e sociais. Às vezes, importa pouco saber por quanto tempo o paciente foi alimentado ao peito sem ter uma noção sobre seus vínculos afetivos com a figura materna nessa época. Assim, é importante associar a perspectiva histórica a uma abordagem dinâmica. Frequentemente, o psicólogo segue um roteiro, que o ajuda a dar seguimento à sua investigação. Não estamos oferecendo exatamente um roteiro, mas apresentando tópicos que podem servir como pontos de referência para a exploração da vida do paciente. 
Contexto familiar
Geralmente, é útil construir um genetograma, nem que seja de forma resumida, focalizando, principalmente, o núcleo familiar atual. Em alguns casos, é de interesse diagnóstico obter informações inter e transgeracionais deve-se procurar descrever o contexto familiar, por ocasião da concepção (ou da adoção da criança), especificando o status marital, as condições socioculturais (nível de instrução, nível socioeconômico, rede de apoio social, etc.).
História pré-natal e perinatal
É importante descrever como transcorreu a gestação (ou o processo de adoção) do ponto de vista físico e psicológico. Não aceite simplesmente a classificação de “normal” (houveacompanhamento médico sistemático? prénatal?). Procure informarem-se a respeito de aspectos nutricionais, doenças, acidentes, usam de drogas, ou, ainda, de fatos significativos na vida do casal, em especial para a mãe. Procure saber qual o estado psicológico da mãe, em ter- mos de ansiedades, temores e fantasias e como isso repercutiu na vida do casal.
A primeira infância (até os 3 anos)
Nessa fase, é de especial importância a qualidade da relação materno-infantil, desde a ligação simbiótica primária, até a fase de separação-individuação, “que se estende dos doze-dezoito meses aos trinta e seis meses” (Mahler, 1983, p.8). Assim, a partir de perguntas sobre hábitos e problemas alimentares, podem-se explorar os contornos que assumiram as relações de objeto. Indícios significativos sobre a experiência afetiva podem ser encontrados exatamente nos problemas na amamentação ou nos sintomas exacerbados de cólicas. A ansiedade básica é de separação, de maneira que é importante investigar a acessibilidade da mãe e a disponibilidade de mães substitutas, o papel desempenhado pelas pessoas no lar (em termos de afeto ou disciplina), a qualidade dos cuidados em creches, bem como as reações da criança a estranhos ou a períodos de separação.
devem ser considerados sinto- mas especiais, como o de chupar o dedo, roer unhas, enurese, explosões de raiva, tiques, ter- rores noturnos, medos, etc. (Kaplan & Sadock, 1999b), especificando-se se ficaram restritos a essa fase ou tiveram continuidade, procurando-se examinar como foram percebidos e manejados pelos pais.
Infância intermediária (3 a 11 anos)
Geralmente é nessa fase que há um alargamento da rede de relações sociais da criança, pelo ingresso na “escolinha”. Como se deu a experiência de separação, em termos das ansiedades da mãe e do sujeito? Como foram se estruturando as suas relações no grupo de iguais? “Os primeiros padrões de autoafirmação, impulsividade, agressividade, passividade, ansiedade ou comportamento anti-social frequentemente emergem no contexto das relações escolares” (MacKinnon &Yudofsky, 1988, p.63). Paralelamente, no começo dessa fase, a criança vê-se às voltas com a experiência e os conflitos, associados com a situação de triangularidade edípica do lar, dos quais deve emergir com novos recursos de socialização e com uma nova percepção de sua identidade. É importante analisar a sensibilidade do ambiente no manejo de suas expressões afetivas (de amor ou de ódio), identificar os responsáveis por recompensas ou castigos usuais, as circunstâncias em que ocorriam e evidências de sintomas específicos.
Pré-puberdade, puberdade e adolescência
Em primeiro lugar, esta é a época em que as relações sociais vão se tornando mais importantes e devem ser consideradas, enfocando irmãos, colegas e amigos. Deve-se analisar a facilidade ou não de estabelecer e manter relações, avaliar a extensão da rede de amizades, o grau de intimidade nas amizades, identificarem qual o papel desempenhado nos grupos, grau de popularidade e liderança, a tendência de participar de grupos que se envolvem em atividades não aceitas pelas normas sociais ou, ao contrário, de organizações com interesses artísticos, políticos, religiosos, etc.
Em segundo lugar, é importante registrar a história escolar, em termos de desempenho, aproveitamento, ajustamento, interesses específicos em relação às atividades curriculares e extracurriculares (cursos, passatempos, esportes, etc.), bem como as expectativas quanto ao futuro acadêmico ou profissional. Da mesma forma, é conveniente analisar fracassos, interrupções na vida escolar, por necessidade de trabalhar ou por outras razões, e o consequente impacto na vida do sujeito.
Em terceiro lugar, é essencial considerar a área sexual, quanto às primeiras experiências, atitudes frente ao outro sexo, práticas sexuais (masturbação, jogos), escolha e variabilidade de parceiros, dificuldades, conflitos e as reações da família frente ao desenvolvimento sexual (preparação para menarca, esclarecimentos necessários, precauções a serem tomadas, etc.).
Em quarto lugar, aparecem problemas específicos, com repercussões de ordem emocional, física ou social. As questões psicodinâmicas típicas da fase devem ser examinadas, como também a presença de sintomas em uma ou mais áreas de funcionamento (Wilson Jr., 1971), o que será considerado mais especificamente adiante. Problemas comuns são sentimento de inferioridade, muitas vezes se relacionando com a aparência, comportamentos de atuação (fugas de casa, infrações legais, uso, dependência e abuso de drogas ou álcool, etc.). Além desses quatro pontos importantes (como em outros períodos do desenvolvimento), não se pode deixar de investigar a ocorrência de doenças, acidentes ou de experiências comuns.
Idade adulta
Os principais temas a serem abordados incluem a história e a situação ocupacional, as relações sociais, a área sexual, a história conjugal e as atitudes frente a mudanças ocorridas na vida. Ao examinar as relações sociais, é importante não só aquilatar a extensão do círculo de amizades, da rede social que conta como apoio (parentes, amigos, etc.), mas também aferir a qualidade de seu relacionamento, a duração e a profundidade de suas relações interpessoais. A área sexual pode ser explorada, até certo ponto e em certos casos, junto com a história conjugal, embora deva incluir experiências (escolha de parceiros, troca de parceiros, práticas sexuais, etc.) e problemas pré-conjugais, bem como sintomas de disfunção sexual (frigidez, ejaculação precoce, etc.)
A história da vida adulta deve se deter na análise do enfrentamento de mu- danças e crises ocorridas ao longo da vida. Em outras palavras, é importante verificar como o sujeito lidou com situações críticas e fatores estressantes. As maneiras típicas de lidar com o estresse são essenciais para o seu entendimento psicodinâmico.
AVALIAÇÃO DINÂMICA
A não ser em casos muito específicos, em que o objetivo diagnóstico é bastante circunscrito, a avaliação dinâmica é realizada geralmente integrada com a história, buscando-se uma relação entre a pessoa com seus problemas específicos atuais e as experiências de sua vida passada. Pretende-se colocar o problemático presente numa perspectiva histórica, que permita compreender o transtorno dentro de um processo vital, em um contexto temporal, afetivo e social, com base num quadro referencial teórico. Mas é importante sublinhar com Gabbard (1998) que “uma entrevista dinâmica não é uma sessão de psicanálise” (p.64). Trata-se de um modo específico de compreender os fatos. Os acontecimentos também devem ser entendidos em função da época em que ocorreram, pois a sua repercussão psicodinâmica pode ser intensificada em meio a uma crise de desenvolvimento, por exemplo, e eventualmente agravada por vulnerabilidade no desenvolvimento anterior.
Neste processo, partimos de queixas, identificamos conflitos, pesquisamos causas, interrelacionamos conteúdos, reunindo e integrando informações que embasam o entendimento dinâmico no fluxo da história do paciente.
Enfoque especial no caso do adolescente
Considerando que o paciente adolescente atravessa uma crise de desenvolvimento, sua problemática pode ser entendida dentro de um esquema multiaxial, inspirado numa classificação diagnóstica de crise da adolescência, proposta por Wilson Jr. (1971) e baseada na linha teórica de Erikson. As questões psicodinâmicas sintônicas com a fase adolescente têm que ver com: a) impotência vs. onipotência; b) dependência vs. independência; c) altruísmo vs. narcicismo; d) passividade vs. agressão; e) femininidade vs. masculinidade. As vulnerabilidades pré-adolescentes consideradas são: a) sentimento de confiança vs. desconfiança; b) autonomia vs. vergonha e dúvida; c) iniciativa vs. culpa; d) operosidade vs. inferioridade. Tais vulnerabilidades podem ocasionar distorções em nível de ego, ideal do ego e superego.
Enfoque especial no caso da criança
Em primeiro lugar, a precisão cronológica dos dados da anamnese é muito mais importantedo que em outras fases, porque podem se evidenciar desvios no desenvolvimento por atrasos na emergência de certos padrões de comportamento que podem estar diretamente relacionados com a problemática atual.
Em segundo lugar, é extremamente importante que haja uma abordagem dinâmica dos fatos do desenvolvimento para permitir uma dimensão mais profunda na compreensão do caso. Na prática, porém, é recomendável sobrepor esses enfoques, na entrevista, diferenciando-os, depois, no laudo, se for o caso.
Como foi salientado em relação ao adolescente, é importante examinar o enfrentamento das questões psicodinâmicas da fase em que a criança se encontra, tentando determinar se os problemas estão circunscritos a ela. Caso contrário, é importante analisar a sua relação com fases anteriores, que podem ter ou não uma vinculação causal com os conflitos atuais, havendo ou não manifestações sintomáticas prévias.
Capitulo 10 – A Entrevista Lúdica
Freud organizou a sua teoria sobre a sexualidade infantil com base nos dados obtidos na análise de seus pacientes adultos. Em função disso, durante muito tempo, estimulou seus alunos e amigos, em Viena, a coletarem e a descreverem observações sobre a vida sexual de seus filhos, para poder obter um material que dessas provas evidentes daquilo que ele afirmava.
Em compensação, Melanie Klein (1980), desde o início, entendeu que as crianças pode- riam, sim, ser motivadas dentro de si mesmas para a análise, insistindo que elas poderiam ser analisadas, do mesmo modo que os adultos, explorando os conflitos inconscientes, abstendo-se de qualquer medida educativa ou de apoio. Neste sentido, Klein pode ser considerada como a iniciadora da técnica psicanalítica para crianças, preconizando a aplicação do jogo, por entendê-lo como o equivalente a um fantasma masturbatório.
As crianças, então, segundo Freud (1976), brincam para fazer alguma coisa que, na realidade, fizeram com elas. Nas brincadeiras, após idas a médicos, onde o corpo é examinado, ou após alguma cirurgia, muitas vezes, essas lembranças, mesmo sendo penosas, se transformam em conteúdo de jogo. Por quê? Porque, através do brinquedo, a criança tem a possibilidade de realizar o desejo dominante para sua faixa etária, por exemplo, o de ser grande e de fazer o que fazem os adultos.
Pode-se dizer, pois, que Freud estabeleceu os marcos referenciais da técnica do jogo, demonstrando que o brincar não é só um passa- tempo para viver situações prazerosas, mas também uma maneira de elaborar circunstâncias traumáticas. Prosseguindo nesse sentido, Melanie Klein, como já mencionamos, colocou o brinquedo num lugar de destaque na luta contra a angústia mobilizada pelas pulsões sexuais. Segundo essa autora, ao brincar, a criança domina realidades dolorosas e controla medos instintivos, projetando-os ao exterior, nos brinquedos. Este mecanismo é possível, porque a criança, desde tenra idade, tem a capacidade de simbolizar.
Na mesma época, Anna Freud, seguindo ensinamentos de HugHellmuth, colocou-se numa posição contrária à de Melanie Klein. Afirmava que o terapeuta deveria apenas reforçar os aspectos positivos do vínculo, sempre num nível de orientação educativa, considerando, ainda, que em nada o brincar da criança poderia ser comparado aos sonhos ou à associação livre do adulto.
Na entrevista lúdica, Aberastury (1978) considera também conveniente não interpretar, já que ainda não temos como saber se a criança será tratada ou não e, em caso de encaminha- mento, qual a técnica mais adequada para aplicar.. No psicodiagnóstico infantil, costuma-se entrevistar os pais, antes de ver a criança, com o objetivo de obter informações os mais abrangentes possíveis sobre o problema e sobre como a criança é. Após as entrevistas com os pais, mantém-se o primeiro contato com a criança, que pode ser por meio de uma entrevista lúdica.
As instruções específicas para uma entrevista lúdica consistem em oferecer à criança a oportunidade de brincar, como deseje, com todo o material lúdico disponível na sala, esclarecendo sobre o espaço onde poderá brincar, sobre o tempo disponível, sobre os papéis dela e do psicólogo, bem como sobre os objetivos dessa atividade, que possibilitará conhecê-la mais e, assim, poder posteriormente ajudá-la. O material lúdico deve ser apresentado sem uma ordem aparente, em caixas e/ou armários, sempre com as tampas ou portas abertas, devendo ser adequado para atender crianças de diferentes idades, sexo e interesses. Procurando representar os objetos mais comuns do mundo real circundante, os brinquedos mais usados são: papel, lápis preto e colorido, canetinhas, borracha, apontador, régua, cola, fita adesiva, corda, tesoura, massa para modelar, argila, tinta, pincéis, bonecos e famílias de bonecos, casa de bonecos, marionetes, família de animais selvagens e domésticos, blocos de construção, carros, caminhões, aviões, bola, armas de brinquedo, soldados, super-heróis, cowboys e índios, equipamentos de cozinha, de enfermagem e de ferramentas domésticas, quebra-cabeças, telefone, panos, jogos de competição e quadro-negro.
Kornblit (1978) salienta que uma análise detalhada da hora de jogo permite: “a) a conceitualização do conflito atual do paciente; b) coloca em evidência seus principais mecanismos de defesa e ansiedades; c) avalia o tipo de rapport que pode estabelecer a criança com um possível terapeuta e o tipo de ansiedade que contra transferencialmente pode despertar nele; d) põe de manifesto a fantasia de doenças e cura” (p.225).
Efron e colegas (1978) lembram que não existe um roteiro padronizado para analisar esse método de avaliação. Por isso, propõem um guia de oito indicadores que possibilitam estabelecer critérios mais sistematizados e coerentes para orientar a análise com fins diagnósticos e prognósticos, em especial, para a classificação do nível de funcionamento da personalidade, sempre dentro de um entendi- mento dinâmico, estrutural e econômico. Os indicadores são: escolha de brinquedos e jogos, modalidade do brinquedo, motricidade, personificação, criatividade, capacidade simbólica, tolerância à frustração e adequação à realidade. Sugere-se, pois, que cada uma das condutas lúdicas, identificadas de acordo com a cronologia de cada fase evolutiva correspondente, seja, ainda, comparada, dentro do referencial psicanalítico, com as fases de evolução da libido (oral, anal, fálica e genital), o que proporcionará uma compreensão mais abrangente do funcionamento infantil.
Cada criança, segundo Efron e colegas (1978), estrutura uma modalidade de brinque- do que lhe é própria, baseada nas formas de manifestação simbólica de seu ego e de seus traços de funcionamento psíquico. Entre as principais modalidades, temos a plasticidade, a rigidez, a estereotipia e a perseveração. os mecanismos de controle excessivos.
A tolerância à frustração e a adequação à realidade são indicadores que têm relação com a aceitação ou não das instruções e enquadramento da hora de jogo, assim como da aceitação dos limites, do próprio papel e do papel do outro, da separação dos pais, do tempo de início e fim, do resultado dos jogos, etc. Tudo isso está intimamente relacionado com as possibilidades egóicas e com o princípio de prazer e realidade. Como se pode observar, a entrevista lúdica diagnóstica é uma técnica de avaliação clínica muito rica, que permite compreender a natureza do pensamento infantil, fornecendo informações significativas do ponto de vista evolutivo, psicopatológico e psicodinâmico, possibilitando formular conclusões diagnósticas, prognósticas e indicações terapêuticas.