Exame Físico Neonatal

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EXAME FÍSICO NEONATAL
Fabiana Moreira Pontes
Capítulo do Livro ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO, Editado por Paulo R. Margotto, Editora Pórfiro, Brasília, 2002, pg 69-75
	Antes de receber o RN, o neonatologista deve preencher a História Materna para avaliar o grau de risco da gravidez e parto. Acompanhar a evolução do parto (ficar atento às manobras obstétricas e o uso de medicamentos), oferecer apoio emocional e efetivo à parturiente e seus familiares se presente na sala de parto.
	Logo após a assistência imediata (vide Capítulo de ASFIXIA PERINATAL) o RN deverá ser mantido em ambiente aquecido até a estabilização da temperatura. Diminuir o máximo possível o período de separação mãe – filho, liberando o RN para o Alojamento Conjunto, tão logo as condições clínicas permitam. O objetivo é que o bebê vá direto da sala de parto para o Alojamento Conjunto.
 	Neste período inicial, observar rigorosamente o RN (o ritmo respiratório, palidez, cianose, tremores, gemidos, hipo ou hipertonia, mal formações, tipo de choro, etc.). Avaliar a idade gestacional, pesar e classificar o RN, assim como a placenta, estimando o risco patologias (monitorização da glicemia com fitas reagentes para RN PIG, GIG, sorologia para infecção congênita, etc..). Aplicar 1 mg IM de vitamina K1 (Kanakion) para prevenção da doença hemorrágica do RN. Instilar uma gota de nitrato de prata a 1% em cada um dos olhos tanto no RN de parto normal como cesariana e 2 gotas na vagina para a prevenção da gonococcia neonatal. Aplicar o Engerix B( (0,5 ml IM) para todos os RN na prevenção da Hepatite pelo vírus B.
 	Fazer o exame físico completo após o nascimento. Este exame deverá ser minucioso e tem, como objetivos:
Detectar anormalidades anatômicas
Determinar estado de saúde do RN
		Histórico materno
	Paridade, antecedentes maternos (uso de drogas, tabagismo, álcool), informações sobre gestações, trabalho de parto e partos anteriores, intercorrências no pré-natal.
		Histórico familiar
	Enfermidades atuais e significantes em membros da família, consangüinidade.
	Histórico neonatal
	Ocorrências no pré-parto e sala de parto, Boletim de Apgar, necessidade de reanimação, amamentação.
		Placenta
	Peso, coloração, odor, relação do peso da placenta com peso do RN( classificação da placenta e do RN ), cordão umbilical.
		Avaliação da idade gestacional (consulte capítulo de AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL)
		Medidas ao Nascer
	* Peso 
* Comprimento: RN deitado sobre a régua e a medida feita do calcanhar à protuberância occipital 
* Perímetro cefálico: deverá ser a maior medida da circunferência craniana. É cerca de 2 cm maior na apresentação pélvica. Até 32 semanas é maior que o perímetro abdominal, de 32 a 36 semanas são aproximadamente iguais, e após 36 semanas será menor.
Lembrar sempre de Classificar o RN (consulte capítulo de AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL)
		EXAME FÍSICO
	* Iluminação e aquecimentos adequados
	* Inspeção cuidadosa do RN e avaliar sempre: estado geral: fácies, atitude espontânea, postura e choro.
Coloração da pele: palidez, icterícia, cianose e pletora. 
Esforço respiratório: ritmo, profundidade, utilização de músculos acessórios, batimento de asa de nariz (BAN), sons emitidos. Caso necessário determinar o Boletim de Silverman Anderson
Sinais vitais: temperatura, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial.
		Pele
Textura, cianose, icterícia (Zonas de Krammer), palidez.
	Descamação fisiológica em pós maturos (pés e mãos) e escamas endurecidas na ictiose congênita.
	Nevos pigmentosus (mancha mongólica): assemelha-se à pequena equimose. Mais comum na região sacra. Desaparece na segunda infância.
	Linfomas císticos: presentes em qualquer parte do corpo.
	Escleredema: edema endurecido, mais freqüentemente visto em infecções neonatais graves e cardiopatias com débito cardíaco diminuído. Não depressível.
	Petéquias e púrpuras: não desaparecem a digito-pressão. São de etiologia mecânica (tocotraumatismo), fragilidade capilar (infecção) e plaquetopenia. Localização ao nível do pescoço e cabeça não têm maiores repercussões; em tronco e membros deve-se investigar.
	Hemangioma: são manchas vermelho-violáceas mais comumente observadas na nuca região frontal e pálpebras superiores. Desaparecem em alguns meses.
		Crânio
	Medida e classificação nos gráficos
	Pode ocorrer micro, macro, hidro, e hidranencefalia.
	Craniossinostose: fechamento precoce das suturas.
	Céfalo-hematoma: consistência mais elástica aparece em horas e desaparece em meses. Localização parietal.
	Bossa serossanguínea: cacifo positivo, limites imprecisos, involução rápida. 
	Fontanelas: anterior mede de um a quatro cm. A posterior está presente em 3% dos RN normais e deve medir até 0,5 cm. Abaulamentos estão presentes na meningite, hipertensão intracraniana, hemorragia intracraniana, hidrocefalia, edema cerebral e insuficiência cardíaca congestiva. 
Crânio-tabes: diminuição da consistência dos ossos do crânio. A palpação assemelha-se a uma bola de ping-pong.
	Ruídos intracranianos: raros em RN, mesmo quando há sopro cardíaco audível. Se presentes sugerem fístulas arteriovenosas.
	Encefalocele: exteriorização de tecido nervoso por defeito nos ossos crânio, mais comum a nível occipital.
 Face
Observar simetria, aparência sindrômica, implantação das orelhas, distância entre os olhos (hiper ou hipotelorismo – aumento ou diminuição da distância), tamanho do queixo, nariz e língua.
	 Olhos
	Abrir as pálpebras, palpar globo ocular, pregas epicânticas, verificar o reflexo vermelho normal usando oftalmoscópio, hemorragia subconjuntival, estrabismo (freqüente no RN), pupila branca (catarata congênita, retinoblastoma, fibroplasia retrolental), opacificação da córnea (glaucoma congênito, rubéola congênita, rutura membrana de Descement), secreção ocular: até 48 horas (credeização) e após, infecção.
 Ouvidos
Forma, tamanho, implantação da orelha, audição, apêndice pré-auriculares. Alterações na forma e implantação da orelha se relacionam à agenesia renal.
 Nariz
Forma, tamanho, permeabilidade, canal nasolacrimal, secreção nasal (se serossanguinolenta, pensar em sífilis congênita).
 Boca 
Coloração dos lábios, integridade (lábio leporino), palato (fenda palatina), língua, dentes congênitos, rânula (tumoração cística no assoalho da boca, sem indicação de exéreses e imediata), pérolas de Epstein (pontos brancos no palato), úvula bífida. A posição da mandíbula (retrognatia) e o arqueamento do palato (ogival) dependem da não atividade motora na vida intra-uterina da língua contra o palato e o relaxamento da mandíbula.
 Pescoço
Pesquisar massas, fístulas, mobilidade, excesso de pele.
Torcicolo congênito: contratura do músculo esternocleidomastóideo na segunda semana de vida. Resolução espontânea na maioria dos casos podendo evoluir para assimetria facial e posição viciosa da cabeça.
Teratoma cervical: grande tumoração cervical na parte mediana do pescoço. Possibilidade de malignização. Pode causar obstrução respiratória.
Higroma cístico: tumoração cística de tamanho variado. Crescimento rápido. Invade o assoalho da boca, o mediastino a as axilas. Pode causar obstrução respiratória.
Bócio congênito: causa idiopática ou filho de mãe que recebe iodo na gestação. Consistência elástica em forma de colar cervical, pouco móvel, podendo causar obstrução respiratória.
 Tórax
Perímetro torácico em RN a termo é em média de 1 a 2cm menor que o cefálico. Simetria, maior dimensão é a antero-posterior. Discretas retrações sub e intercostais são comuns em RN sadios pela elasticidade das paredes torácicas. Retrações supraclaviculares são sempre patológicas.
 Clavículas
Ausência de clavículas, disostose cleido craniana (cleidocrâniodisostose), ou fraturas (a maioria edo tipo galho-verde, que podem causar pseudoparalisia do plexo braquial). A conduta é conservadora (não requer imobilização, atadura) a não ser nos casos de fratura completa com diminuição ou ausência de movimentação do braço no lado afetado. 
 Mamas
Verificar assimetria e distância intermamilar. Ao nascer é comum o aumento das glândulas mamárias com a secreção leitosa ou sanguinolenta. Podem observar a presença de mamilos extranumerários.
 Exame cardiovascular
Inspeção: cianose, padrão respiratório (taquipnéia, dispnéia, amplitude respiratória), abaulamento precordial, turgência jugular, ictus (mais propulsivo em sobrecarga de volume e persistência do canal arterial (PCA)).
Palpação: pulsos nos quatro membros, comparação dos superiores com os inferiores (sincronia, ritmo e intensidade). Palpação do precórdio (ictus, sua impulsividade, frêmitos).
Pressão arterial: no braço e perna direitos. Pressão pulsátil (pressão arterial sistólica - diastólica): normal em RN a termo de 25 a 30 mmHg e em RN prematuro de 15 a 25 mmHg. Se estiver estreitada significa falência miocárdica ou colapso vascular. Se alargada, malformação arteriovenosa, truncus arteriosus, PCA. Aguardar queda da pressão arterial pulmonar para avaliação.
 Ausculta: 
identificar B1:
( bordo esternal esquerdo superior (BEE). Definir sua intensidade e presença de desdobramento (Anomalia de Ebstein). Sua intensidade diminui na insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e condução atrioventricular prolongada.
( bordo esternal esquerdo inferior. Aumenta de intensidade com o aumento de fluxo pela valva atrio-ventricular, PCA, insuficiência mitral, retorno venoso pulmonar totalmente anômalo (RVPTA) etc. 
Identificar B2: no bordo external esquerdo BEE superior. Hiperfonese sugere hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar. Desdobramento amplo, pensar em estenose pulmonar, anomalia de Ebstein, RVPTA e Tetralogia de Fallot (T4F).
Identificar B3 e B4: na base ou ápice. O B3 surge com o aumento de fluxo pela valva átrio-vantricular, PCA e ICC. O B4 surge em miocardiopatias com menor elasticidade do ventrículo esquerdo (VE).
Estalido: é patológico após a fase de transição. Audível em dilatações de grandes vasos: truncus arteriosus, T4F, obstrução na saída do ventrículo esquerdo (VE) ou ventrículo direito (VD).
Sopro: identificar como sendo sistólico, diastólico ou contínuo. Quantificar de 1+ a 6+. Identificar se é proto, meso, telessistólico ou diastólico. Quanto ao timbre, informar se suave, rude ou aspirativo. Poderão estar ausentes ao nascimento mesmo em cardiopatias graves; 60% dos RN normais terão sopro nas primeiras 48 h de vida
 Exame pulmonar
Inspeção: é o ítem semiológico de maior valor no exame pulmonar. Avaliar o padrão respiratório quanto à freqüência, amplitude dos movimentos, tiragem, retração xifoidiana, batimentos de asas do nariz, estridor expiratório, gemido. Utilizar o Boletim de Silverman-Anderson.
Sinal da “dançarina do ventre” – avalia paralisia diafragmática unilateral. Na expiração completa o umbigo deve tocar uma caneta situada sobre o mesmo. Na inspiração o umbigo se deslocará para cima e para o lado paralisado.
Ausculta: deve ser bilateral e comparativa. Auscultar as regiões axilares. Avaliar a presença de creptos roncos e diminuição do murmúrio vesicular.
 Abdome 
Inspeção: observar a forma do abdome; se escavado (hérnia diafragmática), se houver abaulamento supra umbilical (atresia duodenal ou distensão gástrica ), abaulamento infra-umbilical (distensão de bexiga e graves retardos de crescimento intra- uterino – RCIU - ), circulação colateral, ondas peristálticas.
Palpação: diastáse de músculos reto abdominais, ascite, fígado, baço, rins, bexiga e massas. São 3 as principais causas de distensão abdominal no RN: ascite, visceromegalias e distensão gasosa.
- Massas abdominais: cerca de metade são de origem genitourinárias. Nos rins podem ocorrer hidronefrose, nefroblastoma, cisto solitário, rins policísticos e trombose de veia renal. No fígado, hematoma, hemangioma, cisto hepático, de colédoco, de ovário. No trato gastrointestinal, duplicação de duodeno, de jejuno, ou de íleo, volvo, teratoma e neuroblastoma.
-Técnicas para palpação de rins: 1-) com o braço esquerdo, coloque o RN em posição semi-sentada e com a mão direita, palpar o hipocôndrio, estendendo o polegar anteriormente e os dedos na face posterior. 2-) eleve os membros inferiores do RN com a mão esquerda e com a direita palpe o hipocôndrio com os dedos posteriormente e o polegar anteriormente realizando movimentos de báscula.
Ausculta: procurar ruídos hidroaéreos. Sua ausência é significativa para íleo paralítico.
 Genitália
Masculina: comprimento do pênis, orifício uretral (hipo ou epispádia), prepúcio, testículos (na bolsa escrotal ou canal inguinal), presença de hérnias e hidroceles (transiluminação).
Feminina: tamanho do clitóris, fusão dos grandes lábios, orifício da vagina e uretra, distância anovulvar e fístulas. Quase 100% dos RN apresentam excesso de tecido himenal ao nascimento que desaparece em semanas.
Fimose: é comum no RN a aderência do prepúcio à glande.
Hidrocele: aumento dos testículos com transiluminação positiva e não redução com as manobras habituais.
Hipospádia: meato uretral na face perineo-escrotal do pênis; excesso de pele dorsal. Associam-se a alterações dos testículos como criptorquidia.
Epispádia: falha no fechamento da uretra na parede dorsal. Pode acometer toda a uretra, inclusive com extrofia vesical.
Ectopia testicular: 5% dos RN apresentam testículos não palpáveis ao nascimento. Verificar os canais inguinais.
Imperfuração himenal: pode levar à retenção de secreções uterinas e vaginais e causar abaulamento himenal e às vezes retenção urinária por compressão extrínseca. 
Hérnias
Genitália ambígua
Anomalias anonetais: estenose anal, ânus perineal anterior, fístula anocutânea, ânus vulvar, fístula anovulvar, fístula anovestibular, fístula retrovestibular, atresia retal, imperfuração anal, estenose anal membranosa.
 Coluna
Colocar RN em decúbito ventral. Procurar tumores, hipertricose, manchas hipercrômicas, seio pilonidal. Correr os dedos pela coluna.
Meningomielocele e mielocele: tumorações planas ou pedunculadas decorrentes de falha óssea no canal raquidiano (espinha bífida). Mais comum na região sacral e lombar. Fazer avaliação do nível de sensibilidade, avaliação motora e esfincteriana. Fossetas ou hipertricose podem indicar espinha bífida oculta.
Teratoma sacrococcígeo: tumorações arredondadas, de tamanho variado podendo ser gigante. Pele que o recobre é, em geral, íntegra. Passíveis de malignização.
 Membros
Realizar com o RN em decúbito dorsal. Verificar simetria e proporções, examinar articulações à procura de luxações.
Fraturas
Paralisias: as paralisias braquiais podem ser de 3 tipos – total, da parte superior do braço (Duchenne) e do antebraço (Klumke). O braço permanece em adução (encostado no tórax). Na paralisia de Erb-Duchenne as perturbações sensitivas são pequenas e localizadas na parte superior do ombro.
Paralisia de membros inferiores é rara e se deve a tocotraumatismos graves ou anomalia congênita da medula espinhal.
Artrogripose (imobilidade articular): pode ser congênita ou devido a déficits neurológicos, déficits musculares, compressão fetal por oligoidrâmnio. Problemas neurológicos parecem ser a causa mais comum: meningomielocele, deficiência das células motoras da medula anterior, espasticidade pré-natal, anencefalia, hidranencefalia e holoprosencefalia. Na história, verificar movimentos fetais, oligohidrâmnios e exames radiológicos.
Pé torto congênito: é a anomalia congênita de membros mais comum. Diferenciar entre pé torto congênito e posicional.
Prega palmar única: uni ou bilateral, está presente em 2,5% dos nascimentos normais.Osteocondrodisplasia: evidente encurtamento dos membros (nanismo diastrófico).
Luxação congênita do quadril: o diagnóstico deve ser o mais precoce possível, pela boa resposta ao tratamento. Pesquisá-lo em todas as oportunidades do exame físico do RN, pois poderá estar ausente em alguns momentos. Verificar simetria das pregas cutâneas. Raio X.
Manobra de Ortolani: articulações coxo-femurais em flexão e joelhos em flexão. Seguram-se as pernas e as coxas com as mãos, colocando-se os dedos sobre o grande trocanter e realizando-se a adução a abdução da articulação. Positivo quando se percebe um click com os movimentos.
Manobra de Barlow: flexionar joelhos e quadris. Seguram-se pernas e coxas coma as mãos colocando-se os dedos sobre o grande trocanter, mantendo as articulações em abdução média, realizando-se movimentos pressionando o grande trocanter anteriormente e sentindo-se o deslocamento da articulação.
 Mecônio e Urina
99% dos RN urinam nas primeiras 48 h de vida, sendo que 23% o fazem na sala de parto. O volume urinário nas primeiras 24 h de vida é de cerca de 15 ml.
As causas mais comuns de incapacidade de urinar nas primeiras 24 h são: prepúcio imperfurado, estenose de uretra, valva de uretra posterior, bexiga neurogênica, ureterocele, tumores renais, rins multicísticos, hipovolemia, baixa ingesta, agenesia renal bilateral (Síndrome de Potter), necrose tubular (secundária a hipóxia), trombose de veia renal, síndrome nefrótica congênita e pielonefrite congênita; 90% dos RN tem a primeira eliminação de mecônio nas primeiras 24 h de vida. Causas de atraso na eliminação são: obstrução intestinal, mucoviscidose, hipermagnesemia, doença de Hirsprung.
 Exame Neurológico
Exame do crânio e da face: fontanelas, suturas, edema em couro cabeludo, alterações no perímetro cefálico e paralisias faciais.
Comportamento: realizar o exame com a criança despida, longe das refeições, acordada. Verificar a postura, reação à luz, nistagmo e estrabismo constante. “Sinal do sol poente” pode ser manifestação transitória sem qualquer correlação com patologias ou sinal de hipertensão intracraniana. Pupilas (tamanho e forma), reflexo cócleo-palpebral (frente a um estímulo sonoro verificar o piscar –resposta normal). Observar a movimentação espontânea, paralisias, tremores, abalos, convulsões, movimentos contínuos de sucção e mastigação.
Tremores: geralmente são de causa metabólica – hipoglicemia, hipocalcemia, hipo ou hipernatremia, deficiência de piridoxina, aminoacidopatias-hemorragia intracraniana (HIC), hipóxia, dependência de drogas. Cessam ao se segurar o membro do RN.
Crises convulsivas: são atípicas. As causas mais comuns são: as metabólicas, HIC, encefalopatia hipóxico-isquêmica, meningite e dependência de drogas.
Letargia: presente na hipotermia, hipóxia e infecções.
Postura: a postura normal do RN é a de flexão dos 4 membros. Poderá ocorrer hipo ou hipertonia. Hipotonia pode ser secundária a prematuridade, anestesiam materna e drogas utilizadas na mãe, hipóxia, tocotraumatismo, infecções e HIC. 
Ângulo calcanhar-orelha: decúbito dorsal elevam-se os membros inferiores em direção à cabeça sem retirar o quadril da mesa. Normal de 80 a 100 graus. No pré-termo é maior. 
Ângulo poplíteo: decúbito dorsal, flexione as coxas sobre o quadril até que o joelho toque o tórax. Mantendo esta posição, eleve apenas as pernas e observe o ângulo entre a coxa e a panturrilha. Normal entre 80 e 100 graus.
Manobra do cachecol: decúbito dorsal, flexione o braço sobre o antebraço e leve o cotovelo ao lado oposto. Hipotonia, quando o cotovelo ultrapassa a linha axilar anterior contralateral (normal no pré-termo).
Tônus ativo
1) retificação do corpo: segurando-se o RN verticalmente pelas axilas, ele flexiona as pernas e ao se apoiar seus pés há uma extensão das pernas tronco e cabeça. 
-2) sustentação da cabeça: suspensão do RN pelas mãos e pulsos até a posição sentada. O RN é capaz de segurar a cabeça por alguns segundos e após ela cai para frente.
Reflexo da sucção e deglutição: sincronia, força e rítmo.
Reflexo de Piper (pontos cardinais): ao se tocar as comissuras labiais e os lábios superior e inferior o RN move a cabeça na tentativa de sugar.
Reflexo da prensão palmar e plantar: o RN é capaz de segurar firme o dedo do examinador a ponto de poder ser elevado do plano horizontal, e ao se tocar os pés há uma flexão dos dedos e pés.
Reflexo de Moro: assemelha-se a um abraço espasmódico.
Reflexo de extensão cruzada: extensão passiva de uma das pernas faz-se um estímulo doloroso no pé. Deverá haver ligeira flexão seguida de extensão contralateral. Este reflexo estará ausente nos partos pélvicos e espinha bífida.
Reflexo de Galant: decúbito ventral, cabeça centrada, faz-se um estímulo paravertebral de cima para baixo e como resposta espera-se um encurtamento do tronco no lado estimulado. Deverá ser pesquisado bilateralmente.
Engatinhamento: espontâneo ou após apoio na planta dos pés.
Reflexo da marcha: sustentando-se o RN pelas axilas, ao se tocar os pés na mesa, ele reage com passos.
Reflexo da colocação: RN seguro pelas axilas, ao se tocar o dorso dos pés na mesa, ele suspenderá o pé sobre a mesa como se subisse degraus.
Maturidade neuromuscular:
Janela quadrada: flexão do pulso, avalia-se o ângulo mínimo entre a palma da mão e a superfície dos músculos flexores do antebraço. O ângulo diminui com o progredir da gestação.
Prova da gravata: avaliação do tônus superior axial e escapular. Avalia-se puxando a mão do RN em frente ao tórax, envolvendo o pescoço, semelhante a uma gravata. Cuidado em RN pré-termo, em fratura de clavículas, úmero curto e lesão do plexo braquial.
Recuo do braço: decúbito dorsal dobra-se o cotovelo sobre o braço por 2 a 5 segundos, e após avalia-se o recuo do braço à posição de flexão.
Angulo poplíteo: já descrito.
Calcanhar-orelha: seguram-se as duas pernas juntas em direção à orelha sem retirar a pelvis da mesa. Avalia-se o ângulo entre a superfície da mesa e o calcanhar. Maturidade física
Com o desenvolvimento a pele torna-se espessa, opaca e queratinizada. Avalia-se a visibilidade dos vasos e sulcos. Lanugem: são pelos finos sobre o corpo, estão em menor proporção em região de atrito. Surgem por volta da 19ª a 20ª semana e têm máxima aparição entre 27ª a 28ª semana de vida intra-uterina.
Superfície plantar: avaliam-se as rugas que se dirigem dos dedos para o calcanhar. Quando há oligoidrânmio, acentuam-se as rugas. 
Aréola e glândula mamária: tamanho, diâmetro e coloração
Cartilagem da orelha e pálpebras: a cartilagem da orelha torna-se mais firme com o decorrer da gestação. O descolamento da pálpebra tem inicio na 22ª semana e sua abertura completa por volta da 28ª semana. Genitália externa: a descida testicular para a bolsa escrotal ocorre por volta do 3º trimestre e a bolsa escrotal se toma mais enrrugada próximo ao termo. O tamanho final do clítoris é adquirido bem antes da deposição de gordura nas estruturas vizinhas e por isso aparenta falsamente hipertrofiado.
Boletim de Silverman - Anderson:
Parâmetros
0
1
2
Gemência
Ausente
Audível com estetoscópio
Audível sem estetoscópio
Batimento de asa de nariz
Ausente
Discreto
Acentuado
Tiragem intercostal
Ausente
3 últimas intercostais
Mais de 3 intercostais
	
	Retração esternal
	Ausente
	Discreta
	Acentuada
	Balancim
	Ausente
	Discreto
	acentuado
 BIBLIOGRAFIA
1)Fletcher M A. Avaliação física e classificação. IN: Avery G B, Fletcher M A, McDonald M G. Neonatologia- Fisiopatologia e tratamento do Recém-Nascido, 4ª Edição, MEDSI, Rio de Janeiro, pg 269, 1999
2)Cakushausky J. Semiologia Básica do RN. Interamericana, Rio de Janeiro, 1979
3)Margotto PR. Fratura de clavículas: experiência nacional e internacional. Boletim Informativo Pediátrico – BIP(Brasília), Nº 60, pg 121, 1997.
4)Joaquim MCM, Correa Filho L, Jácomo AJD, Diniz EMA, Kopelman BI, Lopes JMA, Oliveira ND, Nader PO, Margotto PR. Anamnese e Exame Físico do Recém-Nascido. Manual de Assistência ao Recém-Nascido, Ministério da Saúde, pg 25, 1994