Aula 3 - continuação de Consulta pré natal - Cyro

Prévia do material em texto

Aula 3 – continuação de Consulta de pré natal e Desenvolvimento fetal - Cyro
Sorologias para Sífilis:
Exame de Triagem = VDRL
VDRL - Qualitativo e Quantitativo (Diluições)
VDRL - Inespecífico (+ Gestação, Auto-imune,...)
FTA-abs - Teste Treponêmico (Presença do Treponema)
VDRL + e FTA-abs - = repetir com 28 Semanas
FTA-abs + = Tratamento
O exame para sífilis é o segundo exame obrigatório no modelo do SUS. O exame realizado nesse caso, portanto, é chamado VDRL.
VDRL é um exame simples, barato, e trata-se essencialmente de um teste qualitativo (diz sim ou não). Pode ser quantitativo se for feito diminuições, mas hoje isso não é feito. Existe um exame secundário que é feito e é melhor.
 
Contudo, é importante saber que o VDRL é um exame muito inespecífico. 
Quando é feito esse exame e o resultado der positivo, no entanto, não pode falar para a pessoa que ela está com sífilis, porque o VDRL é um exame que se torna positivo em uma série de condições importantes, incluindo doenças autoimunes.
É observado, por exemplo, na reumatologia, em especifico na artrite reumatoide que a positivação de VDRL é um dos critérios de diagnóstico, embora pequeno.
Ele, portanto, pode dar positivo em uma série de situações, inclusive a própria gestação pode positivar o VDRL.
Com o exame positivo, assim, não afirma que a paciente está com sífilis. Nessa situação é feito um segundo exame chamado FTA-abs. Esse é um exame secundário e agora sim, se ele der positivo, pode relatar a paciente que ela está com uma forma de sífilis.
O FTA-abs então, é um teste que vê a presença do treponema de forma clara, garantindo a existência da doença, enquanto o VDRL, por sua vez, vê anticorpos, mas de uma forma não muito precisa. 
Dessa forma, porque o FTA-abs não é feito como primeiro exame direto? 
Em razão do custo que apresenta. O FTA-abs é um exame caro, por isso, inicialmente é feito o VDRL para triagem, e somente em caso positivo, o FTA-abs é feito.
No entanto, teoricamente não precisa ser feito o VDRL antes. O FTA-abs poderia ser feito diretamente, o único problema é o custo. 
Agora, se a gestante tiver VDRL positivo e o FTA-abs negativo no início do pré-natal, ela precisa repetir o exame de VDRL com 28 semanas. 
Se o FTA-abs der positivo, sempre deve iniciar o tratamento. 
Lembrando que a gestante, se tem sorologia para sífilis positiva já confirmada com o FTA-abs, essencialmente está se referindo a sífilis latente (sempre que uma gestante tem sífilis, considerar seu quadro como de sífilis latente).
Existe a sífilis primária, secundária, terciária e a de forma latente (não tem sintoma nenhum). 
Observando o organograma:
Logo na primeira consulta, pede o exame de VDRL. 
Se o VDRL deu negativo na primeira vez, repete com 28 semanas e se novamente der negativo, mantém a rotina de pré-natal normalmente. Nessa situação, a gestante só vai ser submetida, novamente, a esse exame depois do parto, se necessário.
Se o VDRL deu positivo no inicio ou no final de 28 semanas, por sua vez, faz o FTA-abs como exame complementar.
Assim, se o FTA-abs der negativo, já após 28 semanas, continua a rotina de pré-natal normal, mas se deu negativo no começo da gestação, repete o VDRL com 28 semanas da mesma forma.
 
No entanto, em qualquer momento que o FTA-abs der positivo, deve-se sempre iniciar o tratamento. 
O tratamento para sífilis terciária, nesse caso consiste em penicilina benzatina (dois milhões e quatrocentas unidades são aplicadas semanalmente, durante três semanas seguidas), ou seja, o tratamento consiste em duas ampolas de benzetacil por semana, uma em cada glúteo(não pode ser feita as duas no mesmo glúteo), durante 3 semanas seguidas (duas doses de bezentacil por semana, durante 3 semanas seguidas)
Urina Tipo I:
Triagem de Infecções (Leucocitúria, Bacteriúria)
Triagem Grosseira de Diabetes Mellitus
Proteinúria (acima de 0,3g/L em 24 horas)
Cetonúria (Jejum, DM, Hepatopatia)
Bilirrubina (Direta) = Colestase ou Hepatite
Hemáceas e Cristais = Litíase
Esse exame é realizado com a primeira urina da manhã, retirada já no médico, de preferência. 
Nele é possível fazer muitas coisas importantes, sendo a mais importante, a triagem de infecção pela presença de leucócitos ou de bactérias na urina (É um exame de triagem).
Quando se tem leucocitúria na urina já inicia o tratamento e depois faz a correção dessa leucocitúria por meio de outro exame (cultura de urina).
Outra opção a ser feita é a triagem grosseira para diabetes mellitus. Ela se baseia na presença de açúcar (glicosúria) na urina. 
Também é possível ver a presença de proteína na urina, porém a proteinuria só se torna importante quando ela é feita na urina de 24 horas.
É importante lembrar nesse caso, por exemplo, de um aspecto especifico da placenta na doença hipertensiva na gravidez; uma das características dessa doença é a perda de proteinuria pela urina por alteração endotelial em nível renal.
A cetonúria pode estar presente tanto no jejum prolongado, quanto no diabetes mellitus ou em uma hepatopatia – corpos cetônicos.
A bilirrubina prevê em colestase ou hepatite; tem também a presença de hemácias ou cristais, associados ao cálculo renal (pedra no rim – litíase renal).
Isso tudo é visto na urina I. Não esquecendo, porém, que o aspecto mais importante é a triagem de infecção; todos os demais são inespecíficos.
Hemograma:
Série Vermelha: Anemia da Gestação 
 Não Gestante Gestante
Hb 12,5 a 14 g/dl até 11 g/dl
Ht 38 a 45% até 30%
Série Branca: Infecções Virais e Bacterianas
Série Plaquetária: HELLP
-Em relação ao hemograma, na série vermelha, cabe observar o quadro de anemia associado a gestação que é razoavelmente frequente. 
Com frequência, as gestantes tem um grau variado de anemia, porém menor que os médicos acreditam. Muitos não saber interpretar corretamente o hemograma da gestante e baseiam-se os resultados nos valores de uma mulher não gestante. No entanto, não se pode esquecer que a linha de corte nas gestantes assume valores específicos de Hb e Ht, nesse período.
Sendo assim, uma gestante é considerada anêmica quando apresenta valores abaixo de 11g/dl e não abaixo de 12,5 g/dl.
Se a hemoglobina de uma gestante estiver 9 g/dl, por exemplo, ao contrario do que muitos relatam, não é anemia grave. Anemia grave é aquela em que é aquela que precisa de transfusão e o resultado apresenta um valor abaixo de 7 g/dl. 
Também não pode afirmar que é um quadro de anemia moderada porque o corte de uma gestante é 11 g/dl, então, nesse caso, esse valor apresentaria o inicio de uma anemia leve. 
Muitas vezes a gestante está com 11,5 g/dl de Hb e o médico relata que ela está com anemia, visto que se baseia apenas no resultado padrão dado pelo laboratório (normal acima de 12,5 g/dl) que não especifica que a mulher é gestante. Dessa forma, ao olhar o valor sendo 11,5 g/dl, logo fala que a gestante está anêmica, no entanto, esquece que em gestante o valor de Hb até 11 g/dl é normal.
-Em relação ao hematócrito, por sua vez, a situação é a mesma. 
O normal é ter um valor de 38 a 45% em não gestantes, enquanto nas gestantes geralmente o resultado dá 30%. E, em razão disso, é frequente as gestantes chegarem com resultado de falsa anemia, porque há um aumento de volemia e o médico não lembra dessa mudança de valores.
-Na série branca dos leucócitos, baseado na interpretação normal do hemograma, deve-se avaliar as infecções virais e bacterianas.
-Na série plaquetária, ficar atento a uma complicação chamada Síndrome HELLP. Consiste em uma complicação gravíssima da hipertensão na gravidez que no passado levou a 70% de óbito das gestantes. 
Quem tinha essa síndrome geralmente morria, porque só era diagnosticado em estágio avançado, quando a paciente estava descompensada. Hoje, porém, é feito uma triagem rotineira na gestante hipertensa,dessa forma, logo que se observa as primeiras alterações de plaqueta já pode interromper a gravidez antes mesmo da mulher ter as hemorragias associadas a essa síndrome.
 
Triagem de diabetes - MS
Em relação a glicemia de jejum - sangue periférico mostrada nesse esquema:
Essa imagem foi retirada do manual do Ministério da Saúde, no entanto, já houve uma mudança que fez abaixar ainda mais o critério de normalidade. Assim, onde está escrito 90, considerar o valor como sendo 85.
Nessas condições, é pedido logo na primeira consulta da gestante uma glicemia de jejum para todas as mulheres e avalia –se o resultado encontrado.
Se o resultado der menor que 85, e ela tiver ausência de fatores de risco*, considera-se um rastreamento negativo e não precisa ser feito mais nada.
Se a gestante apresentar um resultado menor que 85, mas apresentar dois ou mais fatores de risco*, deve-se repetir a glicemia de jejum de 20 a 24 semanas. 
*Quando o médico estiver com o exame de diabetes da gestante em mãos, portanto, para confimar a presença ou ausência de fatores de risco e assim saber o procedimento que deve tomar, deve-se pergunta a ela: 
se ela já teve filhos de fetos em gestações anteriores com peso acima de 4 Kg (fetos macrossomicos em gestação anterior – feto acima de 4 Kg); 
se tem algum caso de diabetes mellitus na família de parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) (presença de histórico de diabetes na família)
se possui idade acima de 35 anos – diabetes mellitus pessoal
polidipsia (toma muita agua/liquido) e poliúria (urina muito) 
Esses são os fatores de risco mais críticos. 
No entanto, vale lembrar que tem alguns pacientes que só vão fazer uma glicemia de jejum na gravidez pelo protocolo do SUS, no começo do pré-natal, não repetindo o exame depois, caso necessário, o que não é ideal. Isso porque há situações, a diabetes gestacional, por exemplo, que só se manifesta a partir de 20 semanas, dai a necessidade de se repetir o exame com 20 semanas nas gestantes que tem fator de risco.
Porém, há ainda outros resultados possíveis que classificam outra porcentagem de pacientes no outro lado da tabela, mas que também nem sempre continuam com a investigação adequada por não ter mais condições de realizar o exame (o protocolo FREBASGO é diferente para esses casos, dá mais oportunidade de se repetir o exame). 
Continuando falar do teste realizado logo na primeira consulta, os outros possíveis resultados posteriores, agora maiores que 85, e , portanto, requer a continuação da investigação. São eles:
(MAIORES QUE 85 A PARTIR DO SEGUNDO TESTE DE GLICEMIA) 
Se o resultado deu maior ou igual a 85, considera o rastreamento positivo e dai surge dois parâmetros: de 85 até 109 ou maior ou igual que 110.
Se der de 85 até 109, vai realizar o chamado TTG (teste de tolerância a glicose) entre 20 a 24 semanas. 
Nesse teste é dado 75g de glicose para a paciente (a glicose tem uma absorção rápida), e após 2 horas dosa a glicemia dela de novo. Ou seja, a primeira dosagem é feita em jejum, depois administra a glicose para a gestante tomar, e depois de 2 horas dosa de novo. 
Se na segunda dosagem der menor que 140, está tudo certo e o problema está resolvido. 
Se na segunda dosagem der maior que 140, trata-se de um caso de diabetes mellitus gestacional diagnosticada = pré natal de alto risco.
Se der acima ou igual a 110, o TTG já é realizado logo no inicio do pré-natal. 
Ou seja, pelo fato desse teste de triagem de diabetes ser realizado na primeira consulta, caso o primeiro exame feito já tenha dado 140, não espera a gestante chegar em 20 a 24 semanas, já faz o TTG sem esperar.
Independente de qualquer coisa a interpretação dos dois testes de tolerância, seja ele feito logo no inicio da gestação ou por volta da 20° semana, é a mesma. Sempre dá a glicose de 75g. (Às vezes usa-se 100g de glicose, com 3 a 4 dosagens. Essa forma, contudo, geralmente é feita pelos endócrinos = 100g de 3 a 4 dosagens).
Agora, considerando outra paciente, mais grave, para analisar outros possíveis resultados:
(MAIORES QUE 85 A PARTIR DO PRIMEIRO EXAME DE GLICEMIA DE JEJUM)
Se logo no inicio da gestação, no primeiro exame realizado já encontra um valor maior que 85, o rastreamento é positivo, podendo se enquadrar entre 85 a 109 ou igual/maior que 110;
Se deu resultado maior que 110, imediatamente, ainda no inicio da gravidez, deve-se repetir TTG (teste de sobrecarga de glicose), não espera chegar em 20 semanas. 
Se deu resultado menor que 110, espera e por volta da 20 – 24 semanas repete o exame de TTG.
Sendo assim, se a gestante logo no inicio do pré natal apresentou um valor de 115 mg/dl. O procedimento que se deve seguir é pedir, logo no começo da gravidez o TTG, não espera chegar em 20 semanas. Essa é a diferença básica quando o resultado dá mais ou menos de 110
Por fim, a interpretação no final é a mesma:
Se o resultado for maior ou igual que 140, gestante está diante de um quadro de diabetes mellitus, precisa ser encaminhada para um pré-natal de alto risco;
Se o resultado for menor que 140, nessa paciente tem uma particularidade, ela faz novamente duas vezes o teste se ele tiver dado negativo no começo. 
Suponha que deu 115 na primeira dosagem de glicemia de jejum, faz o teste – TTG que informa um resultado de sobrecarga igual a 130 (valor menor que 140). Essa paciente então vai repetir o teste de TTG sobrecarga entre 20 a 24 semanas.
Lembrando que todas as vezes que se tem diagnostico de diabetes mellitus, considerar um quadro de pré-natal de alto risco e encaminhar a paciente para o centro de referencia da cidade. 
Esses aparelhos são muito uteis, mas infelizmente na rede publica não é sempre que se pode contar com eles para avaliar os pacientes.
Colpocitologia:
Detecção de HPV
Lesões por Herpes Virus
Vaginose Bacteriana e Candidíase
Carcinoma Cervical e NICs
Coleta Dupla = Não Colhe Canal Endocervical
Oportunidade única em muitas mulheres
Pode-se afirmar que o exame de colpocitologia geralmente é realizada apenas em países pobres no período da gravidez e que em termos de gravidez, ela não acrescenta praticamente em nada.
Esse exame detecta HPV (câncer de colo de útero), lesão de herpes, vaginose, candidíase, NIC...
No entanto, é importante justificar o motivo pelo qual o Papanicolau é realizado no pré-natal do SUS, mesmo não tendo nenhum acréscimo na gestação. 
Isso de dá porque geralmente a paciente que vai fazer o pré-natal, muitas vezes não nunca fez esse exame. O país não tem uma cobertura adequada para esse tipo de coleta, tanto que o câncer de colo de útero está entre o segundo e terceiro lugar como um dos canceres mais comuns nas mulheres.
Dessa forma, na maior parte das vezes, essa é a oportunidade única para muitas mulheres. Essa, portanto, é a razão pelo qual esse exame está incluído em um dos exames de pré-natal. 
É a chance que a mulher tem para realizado, uma vez que depois vai demorar muito tempo para retornar ao médico e faze-lo novamente.
A coleta nas gestantes, no entanto, é feito de forma dupla, não colhe no canal. 
Há uma discussão a respeito disso para saber se realmente existe algum risco para a mulher se for feita a coleta do canal, mas não há nada certo e, portanto, os obstetras preferem não colher.
Em países ricos, porém, não se faz esse exame na gestação porque as mulheres já vêm fazendo o controle antes. 
 Herpes genital + HIV
Esse é um exemplo de herpes genital, comum na gestação. 
Essa é a forma mais grave de herpes, extremamente dolorosa, causa febre e varias outras alterações. Está associada a lesão de herpes e tem pus por contaminação secundária. 
Anti-HIV:
Mediante Consentimento
Importante para Detecção e Tratamento
Tratamento com AZT inibe transmissão vertical
Aconselhamento de Aleitamento
O anti HIV é o ultimo dos exames realizados pelo SUS.
Ele só é realizado mediante o consentimento e é importante para detecção e tratamento, visto que o tratamento com AZT inibe a transmissão vertical entre 85 a 95% dos casos, alémde trazer aconselhamento para o aleitamento materno que hoje em dia é suspenso para as mães portadoras. A alimentação para a criança, no entanto, se dá através do leite do banco de leite.
A questão ética sobre pedir ou não o HIV e se a paciente tem ou não o direito de recusar a fazer esse exame ainda é muito discutido. 
FEBRASGO:
Todos os do Protocolo MS
Urocultura
Cultura Endocervical para N. Gonorrhea e C. Trachomatis
Sorologia para Rubéola
Sorologia para Toxoplasmose
HBSAg
Ultra-sonografia com transnucência nucal (11 a 14 semanas)
Todas as cidades do Brasil são obrigadas a fazer esses exames do SUS da forma recomendada, independente da dificuldade que existe para a realização de alguns exames em determinados locais, todos precisam ser feito, ou seja, é obrigatório todo local ter acesso aos exames mínimos que o Ministério da Saúde manda.
No entanto, complementar aos exames do SUS, tem-se a FREBASGO.
De agora em diante, todos os exames são em relação a FREBASGO (Federação brasileira da sociedade de ginecologia e obstetrícia) e não mais do SUS. 
Trata-se de um órgão cientifico e técnico que representa todos os ginecologistas e obstetras do país. 
Ele tem seu manual e protocolo que considera ideal, indo muito além do que o SUS fornece. 
Sendo assim, qualquer Estado ou Município, pode acrescentar esses exames se tiver dinheiro e vontade para isso.
Lembrando que nunca pode ser realizado menos que o SUS manda, porém, pode ser realizado qualquer outro exame que se tiver interesse, a mais. 
Assim, o que a FREBASGO manda fazer a mais, além de todos os exames preconizados pelo Ministério da Saúde é a Urocultura, não só a Urina I (já na primeira consulta manda fazer a urocultura).
A Cultura endocervical para N. Gonorrhea a para família Trachomatis, também é preconizada. Esse exame, no entanto, está no manual da FREBASGO, mas ninguém os realiza.
 
Além disso, os outros três exames que todos deveriam fazer e que deveria estar, inclusive no protocolo do SUS, é a sorologia para rubéola, para toxoplasmose e para hepatite B.
Outro exame preconizado é o ultrassom, entre 11 e 14 semanas, com transnucência nucal. Ele permite vê malformações, o que para muitos é desprezível, justificando que de nada adianta fazer o exame para ver se a criança vai nascer malformada sendo que o Brasil não permite aborto e, que ninguém se prepara para ter um filho doente.
Esses exames de ultrassonografia, entretanto, foram criados na Europa, lá é permitido interromper a gravidez, caso seja detectado alguma malformação. 
2º Trimestre:
Apenas aqueles alterados no início
Teste de Sobrecarga de Glicose com 75 g:
24 a 28 semanas
Positivo se glicemia acima de 140 mg/dl após sobrecarga
	
No segundo trimestre, repete-se os exames alterados no início e faz o teste de sobrecarga de glicose 75g. 
A média para sua realização é em 24 semanas (considera-se 28 semanas já um pouco tarde). Se o resultado for positivo se a glicemia der um valor acima de 140 mg/dl, mantenha o procedimento que já foi dito anteriormente.
Não há nenhuma condição de restrição nem nenhum fator de risco para a realização desse teste. Ele é feito em todas as gestantes com essa idade gestacional (24 a 28 semanas), em clinicas privadas, quando se tem o interesse.
Ao lembrar o gráfico do SUS, existe a possibilidade da gestante, logo no inicio da gestação, se enquadrar no grupo em que apresenta a glicose baixa (menor que 85) e não ter nenhum fator de risco. 
Com esse grupo, portanto, segundo o protocolo, nada mais precisa ser feito já que deu rastreamento negativo. No entanto, nele vão estar cerca de 20% das pessoas que tiveram diabetes gestacional e não foram diagnosticadas. 
A COG, nos EUA, é semelhante à FREBASGO. Ela considera que toda a gestante que deu a luz a uma criança com um peso acima de 4,250 Kg teve diabetes gestacional não diagnosticada. 
Isso ainda não está no protocolo da FREBASGO, porém provavelmente, em razão desses dados, logo deve entrar a ideia de se fazer dois testes de sobrecarga, um com 24 e outro com 32 semanas.
Vários estudos têm mostrado o beneficio dessa repetição para não ter o diabetes no terceiro trimestre. 
3º Trimestre:
Apenas aqueles alterados no início ou 2º trimestre
Cultura Endocervical para Estreptococo Grupo B
Amniorrexe
Antecedente de Parto Prematuro
Febre não Justificada
Urocultura Alterada
No terceiro trimestre repetem-se os exames alterados no primeiro e no segundo trimestre além de se fazer a cultura para estreptococos do grupo B, em especial para evitar amniorrexe, para trabalho de partos prematuro, febre não justificada e urocultura alterada. 
Isso era uma coisa que antigamente só se fazia para afetados. Hoje, no entanto, se faz a cultura de estreptococos do grupo B, para todas as pacientes.
Vale lembrar que mulheres que tem estreptococo, grupo B colonizando o colo do útero, tem uma incidência muito maior de ruptura da bolsa das águas, chamada aminorrexe antes da hora, partos pré-maturos, além de infecções urinárias e febre sem causa aparente.
Quando a cultura para estreptococo do grupo B der positiva, o tratamento para quem tem esse estreptococo - grupo B é a ampicilina (500mg) de 6 em 6 horas, durante 7 dias = dose padrão.
Vários estudos mostram uma redução de parto pré-maturo e de aminorexe prematura nos pacientes que adotam essa conduta de tratamento.
Ultra-sonografia
Ultra-som na Gestação Normal:
Eficácia Discutível em Gestação Normal
Rotina na Europa X Não indicada nos EUA
Indicações Básicas: Datação e Quantificação da Gestação, Mal-formações, Patologias Placentárias, Desenvolvimento Fetal, Vitalidade e Maturidade
Ideal: Precoce (diagnóstico + datação), Transnucência Nucal (11 a 14 sem), Morfológico (20 a 24 sem), 3º trimestre
Em relação ao ultrassom, vale destacar algumas coisas. 
O ultrassom geralmente é um exame comumente feito pelas gestantes durante o período da gravidez. 
Em relação a uma gravidez normal, de baixo risco, de uma mãe que não tem diabetes, sífilis ou hipertensão, ou seja, a gestante que está evoluindo dentro de todos os critérios considerados normais para uma gestação normal, acredita-se, segundo trabalhos que foram feitos em nível populacional, que fazer o ultrassom não acrescenta em nada para elas.
Considerando duas cidades de 100 mil habitantes, em que uma é feito o ultrassom nas gestantes e na outra não, por exemplo. Depois de cinco anos avalia se aquelas que fizeram o exame, se seus filhos nasceram com um peso melhor ou não, se nasceram mais próximos do momento correto (40 semanas) ou se tiveram um índice de apgar diferente no primeiro e quinto minuto, ou seja, analisa-se esses três parâmetros importantes.
A idade em que a gravidez acaba, ou seja, o final da gravidez, permite, assim, mostrar se teve parto prematuro ou não, se o peso ao nascer foi o esperado ou não, além de mostrar se o desenvolvimento foi normal na gravidez e se fazer a classificação do apagar 
A conclusão diante a esse exemplo, contudo, é que não teve nenhuma mudança, diferença, ou seja, o fato de se fazer o ultrassom não mudou em nada. 
Baseado nisso é que o protocolo do SUS não tem o ultrassom disponível para ser realizado em uma gravidez normal (esse exame não está no manual do SUS).
Na Europa, entretanto, ele é rotina. 
Nos EUA, a COG fala claramente que ele não é indicado para mulher de baixo risco de gestação. 
O ultrassom, contudo, precisa ser feito quando é detectado que a pressão da mulher está subindo, ou quando detecta que a mulher está com diabetes. Nessas condições sim deve-se fazer vários pedidos de ultrassom a gestante, e elas realizados. 
Sendo assim, quando ele precisa ser feito, recomenda-se algumas indicações básicas que precisa ser feita: 
Datação e quantificação da gestação (verificar a quantidade de fetos presentes). Isso, no entanto, é fácil de ser visto clinicamente, no segundo trimestre em diante, uma vez que o útero cresce além do normal, não sendo tão necessário o ultrassom no inicio.Agora, uma vez identificado esse crescimento, ai sim justifica começar a fazer o ultrassom, se quiser. 
Ter o diagnostico de gêmeos com 8 ou 10 semanas, não muda em nada até o segundo trimestre.
Mal formações (nada adianta saber, no Brasil, se tem ou não)
Patologias placentárias (crescimento uterino diminuído). Quando detectado, começa a fazer o ultrassom, pois passa a ser uma gravidez de alto risco.
Desenvolvimento fetal e vitalidade .
O modelo ideal, contudo, seguido pela FEBRASGO é baseado no modelo Europeu. No entanto, é um modelo ideal, não deve ser obrigatório para ninguém, mas na rede particular, caso a mulher tenha interesse, pode ser feito. Ele consiste em:
O ultrassom deve ser feito o mais rápido possível no começo da gravidez; depois faz a transnucência nucal com 11 a 14 semanas; o morfológico entre 20 a 24 semanas e depois outro no terceiro trimestre para avaliar vitalidade fetal e peso. Esse é o modelo ideal = 4 exames. 
No Brasil, porém, pelo fato do aborto não ser permitido, não tem muito sentido fazer a transnucencia nucal, e o morfológico também é complicado, porque não se interrompe a gravidez com cerca de 25 semanas, exceto se for anencefalo.
Mostra o feto dentro do útero em um corte completo do corpo. 
Observa-se a cabeça, a coluna, os braços, as pernas, os pés e a placenta. É um feto bem pequeno ainda, em inicio de fase fetal. Conforme ele cresce não será mais possível representa-lo em uma única foto.
Essa ilustração consiste em uma avaliação da vitalidade fetal, quando está bom.
 Diástole reversa – RCIU grave
Essa ilustração consiste em uma avaliação da vitalidade fetal, quando está ruim.
 Ultrassonografia 3D = Ausência de Eficácia Clínica Comprovada
Ultrassom 3D foi lançado como um a revolução, mas não tem nenhuma serventia, ele apenas faz o escaneamento de superfície, ou seja, serve para tirar foto do feto, basicamente.
É um exame demorado e que depende da posição do feto para que ele seja feito. 
Não precisa desse exame para identificar malformação. Isso é possível observar em um ultrassom convencional.
Pelo fato de estar provado que não tem serventia, esse exame não é pago pelo convênio.
 Ressonância Magnética na Gestação – Possibilidade Futura?
A ressonância magnética trata-se de uma possibilidade futura da gravidez. Ela não trás risco para o feto porque não tem radiação, como o raio X convencional.
Essa imagem é de uma gravidez inicial, onde a gravidez se implantou na vagina - na transição do colo uterino e na vagina - chamada gravidez ectópica cervical. 
Esta forma de ectópica é incompatível com a evolução da gravidez, pois coloca em risco a vida materna, causando hemorragia. Ela tem obrigação de ser interrompida.
A parte de cima do útero normal, além disso, é representada na imagem e é onde a gravidez deveria estar, no entanto está abaixo da bexiga, já na vagina praticamente, mostrando o erro.
Vacinação Anti-tetânica:
Não Vacinada
1ª dose 2ª dose 3ª dose
Precoce 30-60 dias 180 dias (2ª dose)
Precoce 60 dias 60 dias (2ª dose)
Vacinada
1 ou 2 doses: complementar até 3 doses (dT)
Esquema Completo acima de 5 e abaixo de 10 anos= reforço
Esquema Completo abaixo de 5 anos = nada a fazer
Vacinação:
dT: Tétano e Difteria - toxóides = Segura
Sarampo, Caxumba, Rubéola - Vírus Atenuados = Contra-indicada
Poliomielite (Salk) - Virus Inativo = se risco
Gripe - Virus Inativo = durante fase de risco (março a setembro)
Hepatite B - recombinação genética = Segura
Varicela, Febre Amarela - Virus Vivo Atenuado = Contra-indicada
Raiva, Hepatite A - Virus Inativo = Situações especiais
Pneumococo e Meningococo - Fragmento Capsular – Situações especiais
Tuberculose - Bactéria Atenuada - Contra-indicada
-A primeira vacinação mais importante no pré-natal é a antitetânica (tétano e difteria juntas – dupla adulto). 
É segura e sem risco.
Como muitos dizem o “mal dos sete dias”, é o tétano neonatal. Isso porque a criança nasce e sete dias depois ela morre. Esses sete dias, no entanto, consiste no período de incubação do clostridium tetani.
O que acontece, entretanto, é que a criança pega o tétano no parto, porque a mãe estava com o clostridium e morre, cerca de sete dias depois.
Para prevenir, basta vacinar a mãe, porque caso ela tenha o clostridium presente a criança pega, se não tiver, nada é transmitido à criança.
Como é feita a vacinação? 
A primeira dose da vacina antitetânica deve ser administrada o mais precoce possível ao longo do pré-natal, e não há nenhum risco.
A segunda dose tem dois esquemas. O esquema mais prolongado é o ideal. Ele é usado para as gestantes que iniciam o pré-natal cedo. A dose inicial é feita em 30 e 60 dias e a terceira dose de 180 dias contados a partir da primeira.
O outro esquema as doses são administradas de 60 em 60 dias.
A terceira dose, no entanto, não é fundamental para as gestantes. O que é importante saber é que a terceira dose da antitetânica é a dose que confere os 5 anos de imunidade, no entanto, as duas doses já confere imunidade para gestante durante todo o período da gravidez e no parto, ou seja, se conseguir administrar 2 doses para a gestante ela já está com defesa para o parto.
Exemplos:
*Paciente de 30 anos, tomou vacina antitetânica faz 5 anos, o esquema completo. Está gravida de novo. Toma ou não a vacina? Toma reforço?
Se ela só tem uma ou duas doses a menos de 5 anos, completa até 3 doses;
Se ela tiver um esquema completo acima de 5 anos, faz reforço – uma dose;
Se ela tiver um esquema completo com menos de 5 anos, não pode tomar nenhuma dose de vacina.
* Uma mulher teve um filho e três anos depois resolve ter o segundo. Ela tomou as três doses da antitetânica na primeira gestação. Nessas condições ela precisa tomar mais alguma dose? 
Não, nenhuma, ela está com o esquema completo.
*Paciente vacinou faz 7 anos. Tomou todas as doses e agora está gravida de novo. Qual procedimento a seguir? 
Uma dose apenas de reforço (reativa a imunidade e a mulher mantem um bom nível de anticorpos até o parto), é o suficiente.
Lembrando que:
Em um período entre 5 anos e 10 anos, baste o reforço. Uma vez feito o reforço, conta mais 5 anos que é o período que ele vale.
Se tiver acima de 10 anos, tem que fazer o esquema vacinal completo (aplica novamente as 3 doses. Nessa condição considera a mulher como não vacinada. Pelo fato de ter passado mais de 10 anos ela perdeu sua imunidade)
*Paciente que há 6 anos fez o esquema completo, vai precisar somente do reforço. Passou 2 anos ela engravidou de novo, nessa situação ela está com o reforço ainda dentro do prazo.
Uma vez feito o reforço, conta mais 5 anos que é o período que ele vale.
Contudo, se a paciente não comprovar, se tiver em duvida, se não tiver cartão ou se relatar que esta com a vacina completa, mas não comprovar, o ideal é fazer o esquema completo. É mais seguro e não tem nenhum risco. 
Pode acontecer, por exemplo, de a mulher relatar que na ultima gravidez ela tinha esquema completo para tétano, mas a vacina que ela tomou, na verdade, era pra hepatite. A paciente não sabe diferenciar, essas informações. Deve-se ficar atento.
Conclusão: 
Antitetânica = faz as três doses (esquema completo) e depois basta fazer uma dose de reforço a cada 5 anos. Isso é o suficiente para manter a imunidade. 
No entanto, se não fizer nada por 10 anos, perde, e assim é necessário recomeçar todo o ciclo novamente.
-Vacinas para sarampo, caxumba e rubéola: 
Envolve vírus atenuados, portanto, são contra indicadas.
. 
É comum acontecerem campanhas de vacinação em massa de rubéola para mulheres adolescentes e adultas jovens.
No entanto, nesse ato de vacinar “todas” as mulheres do país, provavelmente vacina mulheres grávidas, também. Isso porque muitas mulheres não controlam, não sabem seuciclo menstrual, se a menstruação está atrasada ou não, se está gestante ou não, e são vacinadas contra rubéola, mesmo assim.
Inúmeros são os casos de mulheres que engravidaram e tomaram vacina contra rubéola. 
A partir disso, nota-se que não existe nenhuma comprovação formal relatada de que essas mulhres que foram vacinadas, tiverem rubéola congênita ou que seus fetos desenvolveram rubéola congênita. 
Claro que a conduta de não vacinar as gestantes permanece, mas vale lembrar que os danos não são tão evidentes.
-Vacina de Poliomielite: 
É muito mais perigosa se tomar uma vacina SAVING.
Suponha que tenha um surto de pólio e o adulto, também, seja vacinado. Nessa situação ela vai tomar SALK e não SAVING, isso porque na SALK o vírus é inativo (nessas situações de surto, apenas, a gestante pode tomar a SALK).
-Vacina de Gripe: 
Vírus inativo. 
Hoje no Brasil é obrigatório tomar vacina de gripe. 
Isso porque as gestantes são um dos grupos de maior risco frente a H1N1 e essas novas variantes de gripe. Os casos de morte por H1N1 ocorrem mais em idosos e gestantes.
-Vacina de hepatite B: 
É recombinação genética, extremamente segura. Envolve proteína, molécula recondicionada. 
É recomendado que a gravida que não teve vacina para hepatite B, receba.
-Vacina para varicela e febre amarela: 
Envolve vírus vivo, atenuado. É contra indicada, formalmente.
-Vacina de raiva e hepatite A: 
Só é feita em situações de exposição e de risco, quando a gestante é mordida... 
-Vacina de pneumococo e meningococo: 
São fragmentos capsulares; ninguém faz vacinas para eles, só quando tem casos de surto.
-Vacina para tuberculose: 
É vírus atenuado, também é contra indicada