Avaliação e Reabilitação Neuropsicológica

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

INSTITUTO PIAGET
    Campus Universitário de Viseu
INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDOS INTERCULTURAIS E TRANSDISCIPLINARES
     (I.S.E.I.T.) /Viseu
Decreto-lei N.º 211/96 de 18 de Novembro
NEUROPSICOLOGIA
Pós-graduação em Psicologia Clínica e da Saúde 
 
Avaliação e Reabilitação Neuropsicológica:
Transtorno Obsessivo Compulsivo
Trabalho de avaliação da Unidade Curricular de Neuropsicologia
Por: 
Débora Figueiredo, nº 504920
Orientação tutorial pela Prof. Doutora Carla Pais-Vieira
Campus Universitário de Viseu
1º SEMESTRE/2018-19
ÍNDICE
Resumo:	1
Introdução	2
1.	Caraterização e alterações das funções do comportamento e/ou funções cognitivas do Transtorno Obsessivo Compulsivo	2
2.	Correlatos neuronais da Perturbação Obsessivo Compulsiva	2
Avaliação Neuropsicológica na Perturbação Obsessiva Compulsiva	2
Reabilitação neuropsicológica no Transtorno Obsessivo Compulsivo 	3
Reflexão Crítica	4
Referências Bibliográficas………………………………………………………….…2
Anexo: Materiais de avaliação ou reabilitação neuropsicológica	4
RESUMO
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é um transtorno neursopsiquiátrico e caracteriza-se pela presença de obsessões (pensamentos e/ou imagens intrusivas) e compulsões (comportamentos repetitivos e rígidos) que provocam uma rutura na vida social e profissional do paciente, assim como dos familiares que alteras a sua rotina e a adapta à nova realidade. Tal como as obsessões, as compulsões são uma fonte de redução de ansiedade e não de prazer, embora a sua natureza aponte ser nitidamente exagerada em relação ao que pretendem evitar.
O presente trabalho aborda sintomatologia, diagnóstico, avaliação e reabilitação do Transtorno Obsessivo Compulsivo, cujo diagnóstico apresenta algumas dificuldades dada a variabilidade clinica de sintomas. A Neuropsicologia é responsável pela abertura de novos caminhos que permitem a compreensão do modelo neurobiológico do TOC e das áreas cerebrais envolvidas. No tratamento do TOC, a terapia cognitivo comportamental utiliza diversas formas de intervenção destacando-se a exposição, a prevenção de resposta, a modelação, técnicas de monitorização, o uso de registos diários, escalas e técnicas cognitivas de correção de pensamentos ou crenças disfuncionais. 
Palavras-chave: Transtorno Obsessivo-Compulsivo, neuropsicologia, avaliação, reabilitação 
INTRODUÇÃO
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões (Rosário-Campos & Mercadante, 2000). Por um lado, as obsessões definem-se como eventos mentais (pensamento ou ideias, impulsos e imagens) que são vivenciados de forma intrusiva e incómoda para o individuo e podem surgir a partir de palavras, preocupações, medos, memórias, etc. (Rosário-Campos & Mercadante, 2000). Por outro lado, as compulsões definem-se como comportamento ou atos repetitivos com o intuito de diminuir a ansiedade causada por uma obsessão ou evitar que uma determinada situação ocorra (Rosário-Campos & Mercadante, 2000). 
Se o TOC tem um impacto profundo na vida de adultos, este impacto é superior em crianças e adolescentes, que se encontram numa fase de desenvolvimento emocional e físico (Bortoncello et al.,2014). Todas as rotinas da criança são excessivamente marcadas pela doença, quer seja na hora de vestir, tomar banho, comer ou atividades que outrora eram vistas como atividades de lazer: jogar futebol, ginástica, brincar, etc. (Rosário-Campos & Mercadante, 2000). Há um incómodo sentido pela criança quando se encontram juntamente aos seus pares e percebem o seu comportamento como “estranho” ou “diferente”, sentindo vergonha ou necessidade de algum isolamento para que possa praticar os rituais compulsivos (Bortoncello et al.,2014). 
Esta impressão íntima de que alguma coisa está errada, é o núcleo do processo obsessivo. O sujeito duvida e questiona-se se terá cometido um erro, quando sobreavalia o risco de um evento prejudicial após um determinado comportamento e começa a percecionar «sinais de erro» que incitam à dúvida e levam o seu pensamento por trilhos meramente probabilísticos (Pina, 2010). 
(Por concluir)
 
CARACTERIZAÇÃO E ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES DO COMPORTAMENTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO
A psicopatologia do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) centra-se essencialmente nas alterações de pensamento e afetividade (Corrêa, 2012). A nível fenomenológico, pode-se considerar a obsessão como o centro do TOC. Deriva do latim obsidere que significa “estar ocupado; preocupado com algo” e refere-se à ocorrência de pensamento recorrentes de carácter irresistível e são vividos pelo individuo de forma negativa e intrusiva. (Corrêa, 2012)
Os pensamentos que se intrometem em forma de imagem ou impulsos obsessivos, não são uma fonte de prazer para o sujeito. O facto de este lhes tentar resistir gera um circuito de ansiedade crescente e que na maior parte dos casos, os pensamentos obsessivos fazem-se acompanhar de compulsões, do latim compelere “ser obrigado a algo”. Tal como as obsessões, as compulsões são uma fonte de redução de ansiedade e não de prazer, embora a sua natureza aponte ser nitidamente exagerada em relação ao que pretendem evitar. Com o decorrer da doença, a lavagem de mãos, contagem repetitiva ou qualquer outro ritual associado torna-se numa necessidade cuja impossibilidade de realizar gera ainda mais ansiedade, em vez de aliviar o individuo aquando a sua realização inicial (Corrêa, 2012).
Alguns autores consideram que o TOC se assemelha ao comportamento aditivo.na medida em que vão necessitando de um aumento da “dose” necessária para obter o efeito desejado. Se inicialmente o paciente necessita de duas lavagens de mãos para se sentir aliviado, com o passar do tempo, serão necessárias várias lavagens para obter um alívio da ansiedade obsessiva. (Corrêa, 2012). 
Em relação ao conteúdo, as obsessões mais comuns são: higienização/contaminação (45%), dúvida patológica (42%), obsessões somáticas (36%), obsessões de simetria (31%), obsessões de conteúdo agressivo (28%) e obsessões sexuais (26%). (Corrêa, 2012). 
Em relação ao conteúdo das compulsões, verificam-se como mais frequentes as seguintes: verificação (63%), lavagem (50%), contagem (36%), simetria, precisão, acumulação (hoarding) (19,49%) (Corrêa, 2012). O TOC apresenta-se como um fator de incapacidade psicossocial para os sujeitos, estando relacionada com o risco de desemprego, auto agressão, dependência de drogas ou álcool e associada a comorbilidades psiquiátricas tais como a depressão (37% dos casos), perturbação de ansiedade generalizada (31%), agorafobia e perturbação de pânico (22%) e fobia social (17%) (Corrêa, 2012). Vários autores defendem que é um erro considerar o TOC numa categoria de perturbações mentais comuns, sendo classificada como perturbação de ansiedade. (Corrêa, 2012). 
Em termos nosológicos, na última década tem vindo a ser defendido que o TOC deveria integrar um conjunto de patologias caracterizadas pela perda de controlo inibitório do comportamento e do pensamento, deixando de integrar o grupo de perturbações de ansiedade. Incluem-se neste conjunto de patologias a tricotilomania, o jogo patológico ou a perturbação dismórfica, que se situariam ao longo de um espectro extensível do TOC até às perturbações do controlo de impulsos (Corrêa, 2012). 
É encontrado frequentemente um historial familiar da doença principalmente quando esta doença surge na infância ou adolescência do individuo, assim como acompanhada de tiques ou quando os sintomas que predominam são os de simetria (Corrêa, 2012). Estima-se que os fatores genéticos têm um peso de 45% a 65% no desenvolvimento do TOC infantil e entre 27% a 46% no início de idade adulta. 
Os estudos apontam essencialmente para genes relacionados com sistema serotonérgico e dopaminérgico. 
Na tabela seguinte, apresentam-se os genes de risco que foram identificados no TOC. 
Tabela 1. Genes de risco identificados na perturbação obsessivo-compulsiva 
	Serotonina
Triptofano hidroxilase 
	
	Recetores serotonégicos 5-HT1D , 5-HT2A e 5-HT2C 
	
	Região promotora do gene do transportador sinático da serotonina (cromossoma 17) 
	Dopamina 
	Recetores D1, D2, D3 e D4 
	
	Transportador da dopamina 
	Glutamato 
	Transportador do glutamato (cromossoma 9) 
	
	Sub-unidade B do receptor NMDA; Recetores kainato GRIK1 e 2; Gene Sapap3 
	GABA 
	Recetor GABAérgico 1 tipo B 
	Endorfinas
	Recetor Opioide
	Outros 
	Brain-Derived Neurotrophic Factor (cromossoma 11); Oligodendrocyte Lineage Transcription Factor 2 (cromossoma 21), recetor da neurotrofina 3 
	Metabolismo monoaminérgico 
	Monoaminoxidase A 
	
	COMT 
(Corrêa, 2012)
CORRELATOS NEURONAIS DA PERTURBAÇÃO OBSESSIVA COMPULSIVA
De acordo com o autor Corrêa (2012), o longo das décadas, a constatação de que o TOC está frequentemente ligado às lesões dos gânglios da base reforçou a imagem do TOC como a “mais neurológica das doenças psiquiátricas” (Corrêa, 2012).
Existem provas favoráveis da associação entre psicopatologia obsessiva compulsiva de início abrupto e lesões focais adquiridas dos gânglios da base ou outro ponto do circuito cortico-estriato-tálamo-cortical (Corrêa, 2012). O TOC demonstra ser mais frequente em indivíduos com lesões esquerdas. Quanto às lesões corticais que se associam a esta doença, apresentam uma localização diversa: temporal anterior e mesial, pré-frontal dorso lateral, orbital lateral e do cíngulo anterior (Corrêa, 2012). Foram utilizadas técnicas de Tomografia Axial Computorizada (TAC) e RMN nos primeiros estudos imagiológicos estruturais no Transtorno Obsessivo Compulsivo. Estas técnicas foram unanimes nos resultados, mostrando que a sede das principais alterações estruturais do cérebro apontavam para o núcleo lenticular e o cíngulo anterior (Corrêa, 2012).
Com a evolução da tecnologia e definição de imagem, foi possível produzir dados mais consistentes e correlacionáveis com aspetos clínicos e neuropsicológicos. Verificou-se a redução do volume de matéria cinzenta no córtex orbitofrontal lateral e alterações variáveis da amígdala temporal, tálamo, hipocampo, córtex cingulado anterior, córtex frontal inferior, pré-frontal dorso lateral e córtex pré-frontal medial (Corrêa, 2012). Estudos indicam que com o tratamento de um SSRI, estas alterações vão desaparecendo. Outros estudos de RMN funcional têm conseguido estabelecer uma correlação entre padrões funcionais específicos com TOC. (Corrêa, 2012) No caso, por exemplo, dos acumuladores (hoarding), demonstra estar associado à hiperatividade do córtex pré-frontal orbito-frontal direito e da circunvalação pré-central esquerda. Nas obsessões e compulsões de lavagem das mãos, elas demonstram estar associadas à hiperativação do córtex pré-frontal ventrolateral direito, córtex ventromedial bilateral e caudado direito (Corrêa, 2012). Nos adolescentes, observa-se uma correlação entre a intensidade de TOC de higiene e lavagem e hipoatividade metabólica do córtex pré-frontal dorsolateral, cujo volume é também inferior ao observado no grupo de referência (Corrêa, 2012). A eficácia terapêutica dos fármacos inibidores do transportador sináptico da serotonina e da ineficiência dos outros fármacos antidepressivos conduz à principal evidência do envolvimento da serotonina na fisiopatologia do TOC (Corrêa, 2012).
Estudo de PET e SPECT em indivíduos com TOC indicam uma menor disponibilidade de recetores pós-sinápticos do tipo 5-HT2A no córtex pré-frontal dorso-lateral, orbito-frontal e temporo-parietal. É observável também uma redução na densidade de transportadores sinápticos da serotonina. (Corrêa, 2012) 
Nem todos os indivíduos com TOC demonstram alterações dos marcadores metabólicos da serotonina, no entanto, a serotonina pode ser um mediador dos efeitos terapêuticos de fármacos que amenizam os sintomas (Corrêa, 2012). Assemelhando-se ao que acontece com a serotonina, a evidência do envolvimento da dopamina, surge dos estudos de SPECT e PET que revelam um aumento da densidade do transportador de dopamina, assim como uma redução da disponibilidade de recetores do tipo D2 nos gânglios base. De acordo com o autor Corrêa (2012), um estudo recente sugere que no TOC, num contexto de hiperatividade dopaminérgica meso-estriada, a redução de ansiedade pelos comportamentos compulsivos levaria a um reforço positivo destes mesmos comportamentos. Em suma, as condutas de compulsão adquirem um valor hedónico que contribui para que sejam extensíveis ao longo do tempo. (Corrêa, 2012)
O Transtorno Obsessivo Compulsivo está associado a défices neuropsicológicos. Estes défices podem associar-se a anomalias estruturais ou neuroquímicas subjacentes à sintomatologia da doença (Pina, 2010)
Verificam-se em vários estudos algumas inconsistências no que toca a funções mnésicas, do lobo frontal e visuoespaciais, sendo as regiões envolvidas nestas funções o lobo frontal, os córtices orbitofrontal, dorsolateral e cingulado anterior. (Pina, 2010) No lobo temporal, apresentam-se as áreas mesiais direitas. (Pina, 2010) Relativamente ao lobo frontal, alguns estudos demonstram que a incapacidade demonstradas por indivíduos com TOC em inibir a representação verbal, é explicada por um disfunção que ocorre na região frontal dominante, reiterando-se a observação de uma hiperativação focal do córtex frontal esquerdo aquando a criação de palavras. (Pina, 2010)
No lobo parietal, é apresentado um défice de processamento visuo-espacial e de memória visual em indivíduos com TOC. O facto do córtex perietal inferior esquerdo e a junção parieto-occipital estar envolvido no processamento visual, pode explicar a hipoatividade nos pacientes com TOC. (Pina, 2010) 
Quanto às regiões subcorticais, sugere-se que exista uma disfunção estriatal, dado que pacientes com TOC apresentam um desempenho lento na tarefa Torre de Londres. Verifica-se também a ausência bilateral de ativação do striatum inferior, significando que o processamento de informação implícita dos pacientes com TOC podem ser interrompida de forma inconsciente e automática. Por último, estudos indicam que os défices executivos do TOC foram associados a uma disfunção talâmica (Pinta, 2010). 
É proposto, nos circuitos corticosubcorticais, que a disfunção cognitiva do TOC tenha origem nas regiões cortico-estriatais. Na expressão do défice cognitivo, sugere-se que estejam ligadas as redes fronto-subcorticais, uma vez que estes circuitos cumprem um papel fulcral na coordenação de funções cognitivas e não-motoras complexas, concluindo-se através de várias evidências de estudos cognitivos, que o Transtorno Obsessivo Compulsivo deverá ter na sua origem uma disfunção cortico-subcortical que envolve as regiões mencionadas anteriormente. (Pina, 2010)
Tendo em conta que cada região cortical tem uma função específica no pensamento, processamento de informação, assim como a génese e manutenção do TOC, serão abordados alguns aspetos da ciência contemporânea sobre a anatomia e regiões cerebrais pertinentes no TOC. Este conhecimento é oriundo de diversos estudos farmacológicos, imagiológicos e em modelos animais. (Pina, 2010)
O córtex orbitofrontal (COF) envolve duas regiões diferenciadas, a lateral e a mediana. A primeira, relaciona-se com funções cognitivas como por exemplo: a deteção de erros, assim como a seleção de estímulos. O agravamento disfuncional do processo de deteção do erro indicia que existe um envolvimento do córtex orbitofrontal no TOC (Pina, 2010). Quanto à região mediana, ela é responsável pela gestão de processos emocionais e motivacionais, mediando a expressão de respostas emocionais e estímulos biológicos significativos, permitindo também a memorização de representações mentais de estados emocionais através de ligações anatómicas ao hipocampo. Desta forma, possibilita-se a que a experiência passada seja assimilada na tomada de decisão (Pina, 2010). De acordo com Pina (2010), alguns estudos sugerem que há uma redução do volume do COF em TOC. Após a aplicação de farmacoterapia
com clomipramina, antidepressivo tricíclico, e inibidores seletivos de recaptação de serotonina, como por exemplo a fluoxetina, paroxetina ou sertralina, é observável a diminuição da atividade do COF, tendo-se aproximado do nível normal. (Pina, 2010)
O córtex cingulado anterior (CCA), de acordo com Pina (2010) citando Bush et, al., 2000, “é um centro de integração cognitivo-emocional na medida em que se situa no cruzamento dos sistemas associativo e límbico” e é constituído também por duas partes distintas: a dorsal e ventral. A dorsal, tem um papel fundamental na deteção de erros e gestão de conflito, já o ventral apresenta-se como uma região que possibilita a tomada de consciência da vida emocional de modo a poder qualifica-la. Está ligada ao COF mediano, à amígdala, hipocampo e striatum ventral. (Pina, 2010) 
O córtex cingulado anterior é bilateralmente hiperativo no TOC e faz-se acompanhar do COF hipermetabólico. Nos pacientes com TOC que se enquadram nos “verificadores/simetria/etc.”, é comprovada uma ativação preferencial do CCA dorsal. Por outro lado, os “acumuladores” têm uma ativação do CCA ventral. (Pina, 2010)
As áreas de Broadmann 9 e 46 inserem-se no córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL) e integra um ponto de ligação entre várias aferências associativas e límbicas (Pina, 2010). Está ligado à análise, processamento e retenção de informação, assim como na planificação perante hipóteses específicas e controlo de respostas comportamentais. A dificuldade que os pacientes com TOC sentem em interromper as repetições compulsivas, pode ser explicado através do CPFDL, uma vez que ele se encontra hipoativo no TOC associado a um défice de atenção seletiva (Pina, 2010). Nos gânglios basais, encontram-se o striatum, o globus pallidus e substancia negra e denominam-se como núcleos neuronais subcorticais. (Pina, 2010) 
O envolvimento do striatum ventral sugere a resposta à disfunção do sistema de recompensa em pacientes com TOC. De acordo com o autor, o desempenho lento na tarefa Torre de Londres aponta para a disfunção estriatal. Já os défices visuo-espaciais e tato-espaciais sugerem disfunções do processamento subcortical. Verifica-se a ausência bilateral de ativação do striatum inferior em doentes com TOC, durante a aplicação de testes cognitivos de aprendizagem (Pina, 2010).
O autor defende que o tratamento do TOC diminui o nível de atividade no núcleo caudado, considerando à esquerda com paroxetina e clomipramina e à direita com terapia cognitivo comportamental aliada à fluoxetina e paroxetina. (Pina, 2010) 
Relativamente ao tálamo, é através do núcleo anterior que o tálamo participa na expressão emocional, lingando-se aos corpos mamilares emitindo projeções para o CCA. Estudos indicam que os défices executivos do TOC podem estar relacionados a uma disfunção no tálamo, verificando-se nos “verificadores” uma hiperatividade proeminente, ao contrário do que se verifica nos doentes com depressão major (Pina, 2010).
Por último, na amígdala verifica-se que a disfunção da estrutura límbica pode ser uma forma de mediação da ansiedade não específica sentida pelos pacientes com TOC. Tendo ligações recíprocas ao núcleo accumbens e COF, está também abrangida no processamento de recompensa e da motivação, recebendo informação sensitiva altamente processada relativa a estímulos ambientais relevantes com o auxílio dos núcleos lateral e basolateral que servem de condutores ao núcleo central. (Pina, 2010) 
De acordo com a literatura, serão abordados dois modelos para o Transtorno Obsessivo Compulsivo: o modelo cortical e o modelo subcortical (Corrêa, 2012).
 Ambos consideram o TOC como uma perturbação de neurodesenvolvimento mas o modelo cortical defende que a hiperatividade orbito-frontal e cingulada anterior origina indicadores condutuais egodistónicos e sinais de erro pela informação contextual de origem sensorial e límbica. É atribuído por este modelo um síndrome disexecutivo pré-frontal primário ao TOC sendo defendido por alguns autores que a disfunção frontal consiste num padrão de reorganização funcional, havendo algumas áreas que se tornam independentes e mais ativas em detrimento de outras. Tal facto deve-se à falência da inibição colateral entre módulos neuro-funcionais (Corrêa, 2012). 
O modelo subcortical é o mais popular. De acordo com Baxter, que propôs uma atualização do modelo, é possível verificar a hipoatividade do córtex pré-frontal dorso-lateral, cujas projeções sobre neurónios matriciais conseguem influenciar acima de tudo a via indireta e estão envolvidas tanto na mudança adaptativa de um programa comportamento para outro, como na interrupção de condutas automáticas (Corrêa, 2012).É defendido ainda por Baxter que possa ocorrer uma desinibição de comportamentos automáticos habituais, antecipadamente preparados e desencadeadas por pensamentos obsessivos, que adquiriram por isso um valor hedónico em pacientes com TOC. No entanto, ressalva-se que ambos os modelos são apenas sustentáveis caso as evidências que o contradizem sejam ignorados, embora sejam congruentes com grande parte dos dados pesquisados e analisados no que respeita a neurobiologia do TOC (Corrêa, 2012). 
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO
O processo da Avaliação Neuropsicológica tem como objetivo investigar as funções cognitivas e é fundamental em situações de diagnóstico e elaboração de programas de intervenção, permitindo identificar perturbações específicas onde se inclui uma entrevista prévia ao paciente e eventualmente outra à família como forma de complementação de informação previamente transmitia pelo paciente (Augusto, 2017). 
A Avaliação Neuropsicológica, procura explicar distúrbios cognitivos, tais como a atenção, memória, funções cognitivas, capacidade de calcula ou raciocínio, assim como os seus diagnósticos diferenciais. Assim sendo, compõe-se por uma seleção de provas com o intuito de avaliar alguns aspetos como a orientação espácio-temporal, cálculo, atenção, memória, discurso e compreensão verbal, linguagem escrita, funções executivas, praxias, gnosias e capacidade visuo-construtiva. Para além da recolha de dados sociodemográficos do individuo, é previamente aplicado o Inventário de Sintomatologia Neuropsicológica que permite recolher dados clínicos, historial e dificuldades funcionais existentes (Augusto, 2017).
Relativamente a instrumentos de avaliação, destacam-se as seguintes escalas de heteroavaliação, em versão adulto e infantil para o TOC: National Mental Health Obsessive-Compulsive Scale (NIMHOC) e a Yale Brow Obsessive-Compulsive Scale (YBOCS) (Reppold et al.,2015).
Ambas destinam-se à avaliação da gravidade de sintomas da doença. Na YBOCS encontram-se mais de 50 exemplos distribuídos em quatro fatores sendo eles: obsessão, simetria, limpeza e colecionismo). Inclui também duas subescalas que servem para a medição das obsessões e compulsões que afetam o individuo de forma isolada (Reppold et al.,2015). A Escala de Acomodação Familiar para o TOC (FAS-IR), desenvolvida por Calvocoressi L, Mazure CM, Van Noppen B,Pato M, Price e LL., é composta de duas etapas. A primeira tem como principal objetivo avaliar os tipos de sintomas obsessivo-compulsivos que o paciente apresenta, de acordo com a perceção do familiar, enquanto a segunda etapa consiste num conjunto de 12 questões que têm como objetivo avaliar a acomodação familiar (Reppold et al.,2015).
Para além dos instrumentos mencionados, existe ainda o Inventário de Obsessões e Compulsões (OCI-R) composta por um conjunto de 18 questões e ainda o Obsessional Beliefs Questionnaire (OBQ-44) da autoria de Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG). (Reppold et al.,2015).
(Por concluir)
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO
A Reabilitação Neuropsicológica é focada no tratamento das funções lesadas ou com défices (atenção, memória, linguagem, etc.) e visa compensar ou diminuir os défices cognitivos de forma a resgatar a qualidade de vida e autonomia do sujeito em questão
(Augusto, 2017). Alguns autores afirmam que é imperativo os pacientes iniciarem o programa de reabilitação após sofrerem o dano cerebral pois nestas condições demonstram um melhor desempenho do que pacientes que tenham iniciado o programa após três semanas. As limitações físicas e emocionais do paciente podem não facilitar o seu dia-a-dia, no entanto, é imperativo que a reabilitação envolva os seus familiares e terapeuta, com o principal foco no alcance de objetivos, progredindo para um maior grau de independência e qualidade de vida (Augusto, 2017)
Estudos demonstram que a terapia cognitiva comportamental (TCC) se evidencia como o método mais eficaz no tratamento do TOC. O objetivo da TCC é que o sujeito consiga aprender a dar resposta adaptativa a pensamentos que lhe causam ansiedade. Essencialmente, esta terapia utiliza uma técnica baseada em duas estratégias: exposição e bloqueio. A exposição pode ser ao vivo ou imaginária, dependendo de caso para caso quais são as situações que lhe provocam ansiedade. No bloqueio, procura-se interromper as obsessões e parar as compulsões com a EPR – Exposição e Prevenção de Resposta. Por desafiar as crenças e modificar as expectativas que estão na base destes fenómenos, a TCC demonstra grande eficácia de resultados, uma vez que a aprendizagem de condicionamentos se associa a modificações permanentes nas sinapses serotoninérgicas, explicando assim o efeito da TCC na atividade cerebral (Pina, 2010) 
No tratamento do TOC, a terapia cognitivo comportamental utiliza diversas formas de intervenção (Bortoncello et al.,2014). Entre elas, destacam-se a exposição, a prevenção de respostas como mencionado anteriormente, a modelação, técnicas de monitorização, o uso de registos diários, escalas e técnicas cognitivas de correção de pensamentos ou crenças disfuncionais (Bortoncello et al.,2014).
Considera-se que a Exposição e Prevenção de Resposta (EPR) uma das intervenções mais adequadas para a redução da intensidade de sintomas. A técnica baseia-se em experiências de Wolpe, que inicialmente tratou com sucesso animais com fobias adquiridas artificialmente e posteriormente com pacientes (Bortoncello et al.,2014). Mas foi Meyer o primeiro pesquisador que utilizou as técnicas comportamentais no tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos, desenvolvido através da dessensibilização de Wolpe (Bortoncello et al.,2014).
O objetivo da EPR é quebrar o ciclo de repetições. Este ciclo é quebrado através da exposição aos objetos/situações que até ao momento o individuo evitava (Bortoncello et al.,2014). Por outro lado, a Prevenção de Resposta incita o sujeito à privação na execução dos atos reservados a reduzir ou eliminar totalmente o medo/incómodo associado às obsessões se prive de executar todos os atos reservados a reduzir ou eliminar o medo/incómodo associado às obsessões (Bortoncello et al.,2014). De acordo com Rosário-Campos & Mercadante (2000) a terapia cognitivo-comportamental demonstra a diminuição do risco de recaída após a eliminação da medicação. Estudos indicam que os efeitos terapêuticos da Terapia Cognitivo Comportamental se associam a alterações funcionais nas interações entre o córtex límbico e os gânglios basais (Pina, 2010).
Para além da TCC, é conhecida a eficácia dos inibidores de recaptação de serotonina (IRS) no tratamento do TOC. O primeiro antidepressivo tricíclico serotoninérgico a demonstrar resultados benéficos no TOC foi a clomipramina mas apesar de ser amplamente comprovada a sua eficácia, é recomendável que se inicie o tratamento com ISRS. Alguns indivíduos com TOC demonstram responder melhor a um fármaco do que a outro, pelo que será necessário reconhecer o mais eficiente (Pina, 2010). 
Entre 40% a 60% dos pacientes experienciam uma redução sintomática parcial. A dose média é de 40-60 mg/dia de paroxetina, 20-80mg/dia de fluoxetina, 150-300mg/dia de fluvoxamina e 50-200 mg/dia de sertralina. De acordo com a Harvard Medical School Health Publications Group, o TOC requer doses mais elevadas de ISRS respondendo mais tardiamente que a depressão (Pina, 2010). É possível considerar a mudança para um fármaco diferente ou do mesmo grupo, no entanto existem evidências que apontam para a diminuição de resposta quando se experimenta um terceiro ou quarto ISRS. Para pacientes que apresentem TOC crónico, incapacitante e resistentes aos tratamentos disponíveis, são utilizados tratamentos neurocirúrgicos. 
Tem sido demonstrado um benefício significativo dos procedimentos psicocirúrgicos para o TOC refratário, havendo uma melhoria de sintomas entre 35% a 50% dos pacientes. No entanto, há que ter em conta algumas complicações que podem surgir a longo prazo tais como mudanças de personalidade e convulsões, e a curto prazo associadas a efeitos da anestesia e cirurgia (Pina, 2010). 
REFLEXÃO CRÍTICA
A Neuropsicologia tem vindo a demonstrar a sua importância na compreensão do modelo neurofisiológico e anatómico em diversas patologias, nomeadamente no TOC. As técnicas de neuroimagem impulsionaram o conhecimento nesta patologia. Comprovaram que existem alterações estruturais comparativamente com indivíduos sem o transtorno, nomeadamente no córtex órbito-frontal, gânglios da base, tálamo e cíngulo anterior. 
Por afetar a rotina do paciente, é imperativo que haja uma maior difusão de estudos sobre esta patologia, não só para que se consiga encontrar uma unanimidade sobre o seu tratamento mas também para dar uma resposta mais rápida e eficaz. Embora as manifestações de TOC em crianças seja semelhante à de adultos, o TOC com início na infância tem sintomas mais graves e persistentes, apresentando obsessões de simetria, sexual, religioso ou conteúdo agressivo.
Apesar de o individuo pensar que estas ideias podem ser absurdas ou ridículas, elas são incontroláveis e repetitivas, podendo desencadear outras comorbidades como por exemplo, depressão ou tiques. Estes sintomas podem também causar algum desconforto familiar assim como mudança de rotinas, tornando-se de extrema importância o envolvimento da família neste processo de forma a minimizar o ciclo vicioso de repetições. 
 
(Por concluir)
 
(Bibliografia por concluir)
BIBLIOGRAFIA
American Psychiatric Association (2002). DSM-IV-TR: Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (4ª Ed.Revista). Lisboa: Climepsi Editores
Bortoncello C., Juliana Braga Gomes, J., Braga D., Isolan L & Cordioli A. (2014) O Transtorno Obsessivo-Compulsivo na Infância e Adolescência (2ª Edição). Lisboa: Artmed.
Corrêa, J.B.(2012) Psicopatologia obsessivo-compulsiva na distonia focal primária : aspectos neuropsiquiátricos de uma doença do movimento. (Tese de Doutoramento) Faculdade de Ciências Médicas. UNL Disponível para consulta: http://hdl.handle.net/10362/9134
Augusto, R. (2017). A psicologia clínica em contexto de reabilitação Neuropsicológica. (Relatório de estágio realizado no âmbito do mestrado em Psicologia Clínica) Universidade Lusíada de Lisboa. Disponível para consulta: http://hdl.handle.net/11067/3624
Pina, A. (2010) “Neurobiologia da perturbação obsessivo-compulsiva e novos horizontes terapêuticos” (Tese de Mestrado). Universidade de Coimbra
Rosário-Campos, M. “Peculiaridades do transtorno obsessivo-compulsivo na infância e na adolescência”. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2001, vol.23, suppl.2, pp.24-26.