Hérnias da Parede Abdominal

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Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul - Chapecó 
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
 
R.M., masculino, 35 anos, trabalhador de construção civil, vem à Emergência 
por abaulamento e dor em região inguinal direita há 2 horas, que apareceu após esforço 
físico no trabalho. 
Exame físico: bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, hidratado, 
anictérico, afebril. FC: 80 bpm, FR: 16 irpm. 
 Abdome: depressível, presença de abaulamento em região inguinal direita, com 
dor moderada à palpação local. 
 
 
 
Definição 
Hérnia é uma protrusão anormal de um órgão ou tecido (geralmente intra-
abdominal) através de um defeito da parede abdominal. 
Mais de 600.00 hérnias são reparadas cirurgicamente todos os anos nos EUA. 
É um dos procedimentos mais comuns em cirurgia geral. 
 
Anatomia da Região Inguinofemoral 
Camadas da região inguinal de fora para dentro: pele, tecido celular subcutâneo, 
aponeurose do músculo oblíquo externo e canal inguinal e seu conteúdo. 
Ao rebater a aponeurose do oblíquo externo é possível ver o canal inguinal, cuja 
parede anterior do canal inguinal é a aponeurose do oblíquo externo. 
 
Tecido Celular Subcutâneo 
Duas fáscias: Camper: superficial, difícil visualização; Scarpa: profunda, fácil 
identificação, contínua em direção à bolsa escrotal formando a túnica dartos dos 
testículos. 
 
Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul - Chapecó 
Aponeurose do Músculo Oblíquo Externo 
Na região inguinal, identifica-se apenas a aponeurose desse músculo. Forma a 
parede anterior do canal inguinal. 
A borda livre dessa aponeurose apresenta um espessamento, que segue a 
espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico - ligamento inguinal ou ligamento 
de Poupart. 
O ligamento lacunar (de Gimbernat) é formado pela inserção do ligamento 
inguinal no púbis, formando a borda medial do canal femoral. 
 
Canal Inguinal 
Tem direção oblíqua, de superior para inferior, lateral para medial e de um plano 
profundo para superficial - aproximadamente 4 cm de extensão no adulto. 
Através dele passam o funículo espermático (homens) e o ligamento redondo 
(mulheres). 
Pelo anel inguinal interno passa o funículo espermático, coberto pela 
aponeurose do músculo oblíquo externo. O canal inguinal é abaixo da aponeurose do 
oblíquo externo. Abaixo do canal inguinal há oblíquo interno, transverso do abdome e 
fáscia transversalis, formando a parede posterior e superior do canal inguinal. 
 
Funículo Espermático 
Formado por: músculo cremaster, ducto deferente com sua artéria e veia, artérias e 
veias espermáticas externas, conduto peritônio vaginal (descida dos testículos), plexo 
pampiniforme, ramo genital do nervo genitofemoral. 
 Junto ao funículo, encontramos o nervo íleo-inguinal - o mais frequentemente 
afetado em reparos abertos anteriores - divide a inervação da coxa interna e da bolsa 
escrotal com o nervo íleo-hipogástrico, localizado junto à aponeurose do oblíquo 
externo. 
 Abaixo do canal inguinal estão o músculo oblíquo interno e transverso do 
abdome - formam a sua parede posterior e superior. 
As aponeuroses desses músculos inserem-se quase juntas no tubérculo púbico, 
formando o tendão conjunto. 
O canal inguinal possui duas aberturas: o anel inguinal externo (na aponeurose 
do oblíquo externo) e o anel inguinal interno (na parede posterior). 
 Profundamente ao plano do músculo transverso do abdome, encontramos a 
fáscia transversalis. Abaixo dessa fáscia, está o tecido gorduroso pré-peritoneal e, 
então, o peritônio. 
Na parede posterior, existe uma região de maior fraqueza da fáscia transversalis, 
o triângulo de Hesselbach, que tem como limites o ligamento inguinal, os vasos 
epigástricos inferiores e a borda lateral do músculo reto abdominal. 
O canal femoral é limitado anteriormente pelo trato ileopúbico, ligamento de 
Cooper posteriormente e veia femoral lateralmente. 
 
Hérnias Inguinais 
- Hérnias inguinais são as mais frequentes - 75% do total; 
- Junto com a hérnia femoral formam as hérnias da virilha; 
- São muito mais comuns em homens; 
- Divididas em indiretas e diretas. 
 
Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul - Chapecó 
Hérnia Inguinal Indireta 
Secundárias ao não fechamento do conduto peritônio vaginal, que acompanha 
a descida do testículo. Normalmente, esse conduto é obliterado (ligamento de Cloquet). 
Quase a totalidade de hérnias inguinais em crianças e adolescentes (ditas “congênitas”). 
Entram lateralmente aos vasos epigástricos inferiores (pelo anel inguinal interno). Pode 
acometer adultos por evolução tardia, mas não é comum. 
 
Hérnia Inguinal Direta 
 São resultado de alterações adquiridas de enfraquecimento da parede posterior 
do canal inguinal. Insinua-se medialmente aos vasos epigástricos inferiores - no 
triângulo de Hasselbach. 
 
Avaliação 
É realizada através de exame clínico. Exames complementares só devem ser 
solicitados em caso de dúvida diagnóstica ou diagnóstico diferencial, sendo na maioria 
das vezes a ecografia e em casos mais graves TC de parede abdominal. Os sintomas 
mais comuns são: sensação de peso e dor mal definida aos esforços na região inguinal. 
A dor pode ser aguda. Diferenciar sempre entre redutível, encarcerada e estrangulada 
- tratamentos diferentes. 
Hérnia Redutível: consegue empurrar de volta, são a maioria. 
Hérnia Encarcerada: não consegue colocar de volta, não é necessariamente 
estrangulada mas pode ocorrer. Urgência médica em caso de dor. Tentar reduzir com 
analgesia + posição de Trendelemburg. 
Hérnia Estrangulada: ocorre isquemia do conteúdo que saiu. Quando mais 
rígido o anel maior chance de estrangulamento. Ocorre na maioria dos casos de hérnia 
femoral. É uma emergência médica. Não pode tentar reduzir a hérnia, pois dessa forma 
a isquemia poderia progredir ocorrer perfuração e risco de peritonite. Caso durante a 
indução anestésica ocorra a redução da hérnia, realizar laparotomia exploratória. 
Hérnia sem sinais de isquemia pode tentar ser reduzida, as que realmente forem 
são as redutíveis, e as que não são encarceradas. As que tiverem sinal de isquemia são 
as estranguladas. Buscar fatores desencadeantes (aumento da pressão intra-
abdominal): Ascite; Tosse crônica; Obstrução urinária; Constipação; Obesidade; 
Tumores abdominais (raros). Reduzir ou eliminar esses fatores no pré-operatório gera 
uma menor recidiva. O exame físico deve ser realizado inicialmente com o paciente em 
pé. Observar a presença de abaulamentos ao repouso e à manobra de Valsalva. Pode-
se introduzir o dedo no anel inguinal externo para identificar o tipo de hérnia - se à 
manobra de Valsalva a hérnia tocar a ponta do dedo há maior chance de ser indireta, 
se tocar a polpa do dedo maior chance de ser direta. 
 
Classificação de Nyhus 
Tipo I: hérnia inguinal indireta, com anel inguinal interno normal. 
Tipo II: hérnia inguinal indireta, com anel inguinal interno dilatado, mas com parede 
posterior preservada. 
Tipo III: defeito na parede posterior. 
- A: hérnia inguinal direta; 
- B: hérnia inguinal indireta; 
- C: hérnia inguinal femoral. 
Tipo IV: hérnia recidivada (pós-cirurgia). 
Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul - Chapecó 
Tratamento 
É cirúrgico. Em hérnias redutíveis a cirurgia é eletiva. Em hérnia encarcerada, 
excluída a possibilidade de estrangulamento, pode-se tentar redução manual (manobra 
de Taxe). No caso de dificuldade pode-se realizar analgesia e posição de 
Trendelemburg para facilitar a redução. Se reduzir, cirurgia eletiva. Se não reduzir é 
cirurgia de urgência. 
Hérnia estrangulada é emergência cirúrgica. Abordagem preferencial pela região 
inguinal. Se reduzir indevidamente, laparotomia. 
Em crianças é indicada cirurgia na época do diagnóstico, pois tem maior risco 
de estrangulamento. Geralmente quando aparece emum lado, abordar o outro lado 
também mesmo sem sinal clínico de hérnia, pois há maior chance de aparecer 
posteriormente, em meninas sempre faz abordagem bilateral. É realizada a técnica de 
Marcy - ligadura alta e estreitamento do anel inguinal interno, sem uso de tela. 
Em adultos faz-se o reparo livre de tensão com tela sintética não absorvível: 
Técnica de Lichtenstein, técnica de cirurgia aberta. Realiza-se uma sutura contínua de 
polipropileno começando desde a sínfise do púbis. Essa técnica diminui as taxas de 
recidiva. Em caso de recidiva. Se o primeiro procedimento foi aberto, o segundo será 
por videolaparoscopia e assim respectivamente. 
 
Videolaparoscopia 
Vantagens da abordagem VLP: menor dor no pós-operatório e retorno mais 
precoce às atividades. 
Desvantagens da abordagem VLP: custo elevado e maior tempo cirúrgico. 
OBS: Saber que tanto a técnica aberta como a videolaparoscópica a taxa de 
recorrência é a mesma. 
 
Complicações 
Complicações da ferida - hematoma, seroma e infecção. Isquêmica - trombose 
do plexo pampiniforme, pode evoluir para orquite isquêmica. 
Dor crônica é a complicação mais comum nos reparos livres de tensão. Nervos 
mais afetados no reparo aberto: genitofemoral, ilioinguinal e iliohipogástrico. Pode-se 
utilizar medicamentos para dor crônica, como amitriptilina. 
Uso de ATB profilática (Cefazolina) é adequado quando se faz uso da tela; a tela 
não aumenta risco de infecção, mas quando presente o tratamento é mais difícil. 
Nervo mais afetado na VLP: cutâneo femoral lateral genitofemoral. Pode ocorrer 
recidiva. 
 
Hérnias Femorais 
São mais encontradas em mulheres obesas acima dos 45 anos. Mais frequentes 
à direita, bilaterais em 20%. Possuem maiores taxas de estrangulamento por causa da 
rigidez do canal femoral. Insinuam-se abaixo do ligamento inguinal. Por isso a cirurgia 
é sempre indicada. 
O tratamento é realizado pelo reparo de McVay - sutura do tendão conjunto no 
ligamento de Cooper. Atualmente, também se usa tela. 
São os tipos mais frequentes nas hérnias de Richter, que é uma protrusão de 
uma parte do intestino. Atentar que as hérnias de Richter podem ocasionar 
estrangulamento com necrose sem obstrução intestinal 
 
Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul - Chapecó 
Hérnias Umbilicais 
É mais comum em crianças negras. Grande tendência de fechamento, 
principalmente se anel < 2cm. Espera-se o seu fechamento até 4 a 6 anos. 
Defeitos > 2 cm e derivação ventrículo-peritoneal são indicações de correção 
mesmo em crianças. 
Em adultos é geralmente adquirida (trauma, ascite). Indicação de correção na 
presença de sintomas, grande anel herniário, ascite em cirróticos e encarceramento. 
O reparo é realizado pela técnica de Mayo ou colocação da tela em defeitos 
maiores. 
 
Outras Hérnias 
Hérnias epigástricas, acima da cicatriz umbilical. 
Hérnias incisionais: mais comum na linha média decorrente de infecção no sítio 
cirúrgico. Leva meses para aparecer após o procedimento. Tratamento através de 
cirurgia com colocação de tela. 
Hérnias de Spiegel: entre a borda do músculo reto abdominal e a linha semilunar 
(de Spiegel), geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas (infraumbilical). 
Hérnia de Littré: quando o saco herniário contém o divertículo de Meckel.