DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Prévia do material em texto

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
- É a complicação clínica mais comum do período gestacional.
- Diabetes gestacional é a intolerância aos carboidratos, em variados graus de intensidade, iniciada durante a gestação, e que pode ou não persistir após o parto.
- As malformações ocorrem em 6-10% dos casos (taxa duas a seis vezes maior do que na população normal), sobretudo em gestantes que concebem sem um controle glicêmico adequado.
FATORES DE RISCO
Idade ≥ 35 anos;
IMC ≥ 25 kg/ (sobrepeso e obesidade);
Antecedente pessoal de diabetes gestacional;
Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau);
Macrossomia ou polidramnia em gestação anterior;
Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior;
Malformação fetal em gestação anterior;
Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos);
Síndrome dos ovários policísticos;
Hipertensão arterial crônica;
Ganho excessivo de peso na gestação atual;
Suspeita ultrassonográfica ou clínica de crescimento fetal excessivo ou polidramnia.
DEFINIÇÕES
Diabetes mellitus diagnosticado na gestação (over diabetes): mulher sem diagnóstico prévio de diabetes, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para o DM na ausência da gestação (TTGO ≥ 200; GJ ≥ 126).
Diabetes mellitus gestacional (DMG): mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM.
INFLUÊNCIA DA GESTAÇÃO SOBRE O METABOLISMO GLICÍDICO
Alterações hormonais: o hormônio lactogênio placentário (hPL) é sintetizado pela placenta em quantidades crescentes com a evolução da gestação. Ele exerce forte antagonismo à ação da insulina. Os estrogênios, progesterona, cortisol e prolactina exercem ação hiperglicemiante.
INFLUÊNCIA DO DIABETES SOBRE A GESTAÇÃO
Glicosúria: aumento do volume plasmático aumento da filtração glomerular menor reabsorção tubular de glicose
Infecção urinária: ↑
Candidíase vaginal: aumento na incidência devido ao aumento da acidificação do meio vaginal pelo acúmulo de glicogênio em sua mucosa.
Lesões vasculares: pode haver progressão dos casos de retinopatia proliferativa.
↑ pré-eclâmpsia
COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS
Abortamento: há uma maior incidência nas gestantes diabéticas. Estão diretamente relacionados a níveis de hemoglobina glicosilada ≥ 12% e glicemia pré-prandial > 120 mg/dL no primeiro trimestre.
Mortes fetais tardias:
- Apresentam relação com a acidose metabólica fetal.
- Geralmente, o óbito fetal súbito ocorre por volta de 35 semanas ou mais, caracteristicamente nos casos com hiperglicemia de jejum > 105 mg/dL persistente nas últimas semanas de gestação. 
Polidramnia: é resultado do aumento da diurese fetal, devido à hiperglicemia.
- A avaliação ultrassonográfica deve ser realizada a cada 4 semanas após a 28ª semana.
COMPLICAÇÕES FETAIS
Anomalias congênitas:
- É aproximadamente 3 a 6 vezes mais elevada do que na população geral.
- O efeito negativo da hiperglicemia na organogênese se deve a uma maior ação dos radicais livres e a uma menor ação dos genes que são responsáveis pela produção do ácido araquidônico, causando defeitos do tubo neural.
- Particularmente, destacam-se os defeitos cardíacos, os de fechamento do tubo neural e a síndrome de regressão caudal.
- Entre as anomalias nos filhos de diabéticas, as mais frequentes são as cardíacas (38%), musculoesqueléticas (15%) e do SNC (10%).
Distúrbios do crescimento:
Macrossomia: a hiperglicemia materna facilita a passagem transplacentária de glicose, que estimula o pâncreas fetal saudável a produzir insulina. Embora esta insulina não consiga participar adequadamente do controle glicêmico do feto, ela exerce seus efeitos anabólicos, provocando aumento das proteínas, lipídios e do glicogênio corpóreo, o que provoca crescimento e ganho de peso excessivos. Não há, portanto, edema, e sim ganho de gordura e visceromegalia (essa deposição de gordura ocorre principalmente nos membros e no tronco fetais).
- O feto macrossômico apresenta menor chance de nascer de parto vaginal. Dessa forma, há um aumento na incidência de distócia (principalmente de espáduas) e de partos operatórios.
- Recomenda-se a realização de cesariana em fetos com peso > 4000 – 4500 g.
Distocia de espáduas: há aumento desse tipo de ocorrência devido à macrossomia.
Crescimento intrauterino restrito (CIUR): resulta do comprometimento das trocas placentárias em função da doença vascular do vilo terciário.
Sofrimento fetal: causas ainda não muito bem estabelecidas.
Prematuridade: há maior incidência de parto prematuro nas grávidas diabéticas devido à hiperdistensão uterina da polidramnia, da insuficiência placentária, de alterações metabólicas motivadas pela instabilidade no controle da doença e por indução de nascimento pré-termo em benefício materno e/ou fetal.
Complicações neonatais:
Síndrome da angústia respiratória: os altos níveis de insulina fetal retardam e alteram o mecanismo fisiológico de amadurecimento pulmonar, interferindo no metabolismo dos fosfolipídios, com redução da produção de surfactante pulmonar. 
Hipoglicemia neonatal: é a complicação metabólica mais comum do diabetes materno. O nascimento do feto resulta na interrupção do aporte materno excessivo de glicose após o clampeamento do cordão umbilical. A glicemia, que antes estava alta, torna-se desproporcional aos níveis de insulina, e a hipoglicemia se instala.
Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia: parece advir da policitemia e de uma imaturidade do sistema enzimático que conjuga a bilirrubina.
Policitemia: provavelmente decorre de uma hipoxemia placentária e de um aumento das necessidades de oxigênio induzido pela hiperglicemia.
Risco de diabetes na vida futura
CONDUTA TERAPÊUTICA
Controle periconcepcional: as mulheres que desejam engravidar devem apresentar controle glicêmico adequado no período periconcepcional para reduzir o risco de abortamentos e malformações. HbA1C: > 7% no 1º trimestre apresenta risco significativo de malformações fetais.
Dieta
Atividade física: de acordo com o MS, gestantes sedentárias devem praticar caminhadas regulares ou equivalente e/ou exercícios físicos de flexão dos braços durante 20 minutos por dia, enquanto as gestantes que já praticavam exercícios podem mantê-los, evitando os de alto impacto.
Hipoglicemiantes orais: a insulina é a medicação de escolha, e os hipoglicemiantes orais não devem ser utilizados.
Insulinoterapia:
Indicações: 
Todas as pacientes que já faziam uso antes da gestação
Diabéticas tipo 2 em substituição aos hipoglicemiantes usados previamente à gestação
Diabéticas gestacionais que não obtêm controle glicêmico após duas semanas de dieta e exercícios físicos
Aspectos terapêuticos:
Os níveis glicêmicos de jejum devem permanecer < 95 mg/dL, e os níveis pós-prandiais < 140 mg/dL após 1 h ou < 120 mg/dL após 2 horas.
A dose inicial de insulina de ação intermediária (NPH) deve ser de 0,3 a 0,5 U/Kg, preferencialmente em mais de uma dose diária (2/3 pela manhã e 1/3 à noite). Em geral, 2/3 da dose são administrados como insulina de ação intermediária e 1/3 como insulina de ação rápida.
Durante a evolução da gestação, doses maiores de insulina são necessárias, especialmente a partir do final do terceiro trimestre de gestação.
Os análogos de insulina aspart e lispro são seguros e promovem melhor controle dos níveis de glicemia pós-prandiais com menor ocorrência de hipoglicemia.
Interrupção da gestação:
- As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentem antecedentes obstétricos de morte perinatal ou macrossomia, ou complicações associadas, como hipertensão, podem aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo não deve ultrapassar 40 semanas em caso de controle apenas com dieta, e 39 nas pacientes que utilizam insulina.
- O diabetesgestacional não é indicação para cesariana e a via do parto deve seguir indicações obstétricas. A cesariana só deve ser indicada, de forma eletiva, se a estimativa de peso à USG for de mais de 4000-4500 g.Só se antecipa o parto se a gestação atingir estes períodos ou se houver comprometimento do bem-estar fetal
Controle glicêmico pós-parto:
- Se começou a utilizar insulina só durante a gestação suspender a insulina e avaliar por glicemia capilar ou glicemia sérica:
 - Se normal: reavaliar entre 6 e 12 semanas pós-parto com novo TTGO.
 - Se alterada: iniciar a insulina em 1/3 da dose utilizada no final da gestação (PODE INICIAR HIPOGLICEMIANTE ORAL NESTE MOMENTO?)
- Se já usava insulina previamente à gestação voltar para a dose utilizada previamente à gestação