agentes infecciosos e imunologia

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FACULDADE EDUFOR SÃO LUIS 
CURSO DE ODONTOLOGIA 
ELISSANDRA BIANCA COSTA DINIZ 
AGENTES INFECCIOSOS E IMUNOLOGIA 
TRABALHO DE AGENTES INFECCIOSOS E IMUNOLOGIA:
Doenças do sistema autoimune.
SÃO LUÍS-MA
2019
1 INTRODUÇÃO 
O sistema imunológico humano (ou sistema imune, ou ainda imunitário) consiste numa rede de células, tecidos e órgãos que atuam na defesa do organismo contra o ataque de invasores externos. Estes invasores podem ser microrganismos (bactérias, fungos, protozoários ou vírus) ou agentes nocivos, como substâncias tóxicas (ex. veneno de animais peçonhentos). As substâncias estranhas ao corpo são genericamente chamadas de antígenos. Os antígenos são combatidos por substâncias produzidas pelo sistema imune, de natureza proteica, denominadas anticorpos, que reagem de forma específica com os antígenos. Quando o sistema imune não consegue combater os invasores de forma eficaz, o corpo pode reagir com doenças, infecções ou alergias. A defesa corporal é realizada por um grupo de células específicas que atuam no processo de detecção do agente invasor, no seu combate e total destruição. Todo este processo é denominado de resposta imune.
Componentes do sistema imune:
Anticorpos (imunoglobulinas) são proteínas produzidas pelas células B e que se aglutinam fortemente ao antígeno de um invasor, identificando o invasor para ataque ou neutralizando-o diretamente.
Antígenos são qualquer substância que o sistema imunológico consiga reconhecer e assim estimular uma resposta imunológica.
Células B (linfócitos B) são glóbulos brancos que produzem anticorpos específicos para o antígeno que estimulou sua produção.
Basófilos são glóbulos brancos que liberam histamina (substância presente nas reações alérgicas) e que produzem substâncias que atraem outros glóbulos brancos (os neutrófilos e os eosinófilos) ao foco do problema.
Citocinas são proteínas que são secretadas pelas células imunológicas e por outras células que atuam como mensageiras do sistema imunológico para ajudar a regular uma resposta imunológica.
Células dendríticas são derivadas de glóbulos brancos. Elas residem nos tecidos e ajudam as células T a reconhecer antígenos estranhos.
Eosinófilos são glóbulos brancos que matam bactérias e outras células estranhas grandes demais para serem ingeridas e podem ajudar a imobilizar e matar parasitas e ajudar a destruir células cancerígenas. Eosinófilos também participam das reações alérgicas.
Linfócitos são os glóbulos brancos responsáveis pela imunidade adquirida (específica), inclusive a produção de anticorpos (pelas células B) e a distinção entre o que é próprio do que não é próprio do corpo (pelas células T), e por matar células infectadas e as células cancerígenas (pelas células T killer).
Macrófagos são células grandes que se desenvolvem a partir de glóbulos brancos denominados monócitos. Eles ingerem bactérias e outras células estranhas e ajudam as células T helper a identificar micro-organismos e outras substâncias estranhas. Macrófagos estão normalmente presentes nos pulmões, pele, fígado e outros tecidos.
Linhas de defesa
O organismo tem uma série de defesas. As defesas incluem as barreiras físicas, os glóbulos brancos e moléculas como anticorpos e proteínas de complemento.
Barreiras físicas
A primeira linha de defesa contra os invasores é constituída por barreiras mecânicas ou físicas:
A pele
A córnea dos olhos
As membranas que revestem os aparelhos respiratório, digestivo, urinário e reprodutor
Estas barreiras devem permanecerem intactas, para que invasores não consigam penetrar o organismo. Quando uma barreira se rompe (por exemplo, quando uma queimadura extensa lesiona a pele), o risco de infecção aumenta.
Além disso, as barreiras encontram-se defendidas por secreções que contêm enzimas que podem destruir as bactérias. O suor, as lágrimas nos olhos, as secreções no aparelho respiratório e digestivo e as secreções na vagina são exemplos de barreiras.
Glóbulos brancos
A li(células B e células Tnha de defesa seguinte envolve glóbulos brancos (leucócitos) que se deslocam através da corrente sanguínea e penetram nos tecidos para detectar e atacar micro-organismos e outros invasores.
Esta defesa consiste de duas partes:
Imunidade inata
Imunidade adquirida
A imunidade inata (natural) não exige encontros anteriores com um micro-organismo ou outros invasores para funcionar com eficácia. Responde imediatamente aos invasores, sem precisar aprender a reconhecê-los. Estão presentes diversos tipos de glóbulos brancos:
Na imunidade adquirida (adaptativa ou específica), os glóbulos brancos) se deparam com um invasor, aprendem a atacá-lo, e lembram do invasor específico de forma que possam atacá-lo de forma ainda mais eficaz no próximo encontro. A imunidade adquirida demora a desenvolver depois de um encontro inicial com um novo invasor pois os linfócitos têm que se adaptar. Mas, depois deste tempo, a resposta é rápida. As células B e as células T trabalham juntas para destruir os invasores. Para ser capaz de reconhecer invasores, as células T precisam de ajuda das células chamadas células apresentadoras de antígenos (como células dendríticas - Como uma célula T reconhece antígenos). Estas células ingerem os invasores ou decompõem-nos em fragmentos.
2 DOENÇAS 
2.1 DOENÇA DE CROHN 
A Doença de Crohn é uma doença inflamatória séria do trato gastrointestinal. O Crohn afeta predominantemente a parte inferior do intestino delgado (íleo) e intestino grosso (cólon), mas pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal. A doença de Crohn é crônica e provavelmente provocada por desregulação do sistema imunológico, ou seja, do sistema de defesa do organismo. A doença de Crohn inicia-se mais frequentemente na segunda e terceira décadas de vida, mas pode afetar qualquer faixa etária.
Como a doença de Crohn se comporta como a colite ulcerativa (em geral, é difícil diferenciar uma da outra), as duas doenças são agrupadas na categoria de Doenças Inflamatórias Intestinais (DII).
Diferentemente da doença de Crohn, em que todas as camadas estão envolvidas e na qual pode haver segmentos de intestino saudável normal entre os segmentos do intestino doente, a colite ulcerativa afeta apenas a camada mais superficial (mucosa) do cólon de modo contínuo.
Dependendo da região afetada, a Doença de Crohn pode ser chamada de ileite, enterite regional ou colite. Para reduzir a confusão, o termo Doença de Crohn pode ser usado, para identificar a doença, qualquer que seja a região do corpo afetada (íleo, cólon, reto, ânus, estômago, duodeno).
EVOLUÇÃO DA DOENÇA 
 A evolução da doença pode ocorrer em 3 estágios: Leve a moderada, que é quando o paciente ainda não está sofrendo por desidratação e nem de febre alta. As dores abdominais são controladas, a obstrução e a perda de peso é apenas em torno de 10%. A Moderada a grave, é quando o paciente falhou o primeiro tratamento e começa a aparecer sintomas mais evidentes, como febre, perda de peso significativa, dor abdominal e sensibilidade, náusea e vômitos intermitentes ou anemia significativa. E o Fulminante é o estágio mais grave e com os sintomas mais persistentes apesar de ter passado pelo tratamento adequado para o estágio moderado ou grave da doença. Pode sentir febre alta e vômitos persistentes. O paciente apresenta também evidências de obstrução intestinal ou abcesso, além de perda de peso mais grave.
SINTOMAS 
Os sintomas mais recorrentes são: diarreia, cólica abdominal, febre e, às vezes, sangramento retal. Também podem ocorrer perda de apetite e perda de peso subsequente. A diarreia pode se desenvolver lentamente ou começar de maneira súbita, podendo haver também dores articulares e lesões na pele. São comuns dores articulares (dores nas juntas). Outros sintomas precoces da doença de Crohn são lesões da região anal, incluindo hemorroidas, fissuras, fístulas e abscessos.
TRATAMENTO 
O tratamento para a doença de Crohn deve ser feito em etapas. Se a doença de Crohn é leve, o clínico acompanhaa evolução do paciente indicando um tratamento bem mais leve do que o arsenal usado nos casos mais avançados. O tratamento terapêutico da doença de Crohn é direcionado para reprimir o processo inflamatório desregulado. Os medicamentos disponíveis atualmente reduzem a inflamação e controlam os sintomas, mas não curam a doença de Crohn. Isso porque a doença não tem cura, até o momento. O tratamento clínico para a Doença de Crohn é feito com aminossalicilatos, corticoides, antibióticos, imunossupressores e terapia biológica e objetiva diminuir os sintomas da fase aguda, induzir o período de remissão e proporcionar a manutenção do mesmo. O tratamento cirúrgico para a doença de Crohn é necessário para tratar obstruções, complicações e falta de resposta ao tratamento clínico.
2.2 TIREOIDE DE HASHIMOTO
O hipotireoidismo resulta da incapacidade da tireoide em produzir os hormônios T4 e T3 na quantidade em que o corpo precisa para manter seu funcionamento em ritmo normal. A tireoidite de Hashimoto é causada porque o organismo passa a fabricar anticorpos (um de nossos agentes de defesa) que acabam atacando a tireoide. O nosso sistema imunológico é uma máquina programada para ser eficiente. Ele é programado para reconhecer, identificar e atacar os invasores do nosso corpo. Estamos cercados por vírus, parasitas e bactérias. Temos alguns fatores de riscos que aumentam as chances de se ter a Tireoidite de Hashimoto, como:
1) Sexo feminino: As mulheres são muito mais propensas a desenvolver a doença de Hashimoto.
2) Meia idade: A doença de Hashimoto pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comumente ocorre durante a meia idade.
3) Genética: casos de hipotireoidismo ou hipertireoidismo na família, ou outras doenças autoimunes como: Artrite reumatoide, Lúpus Eritematoso Sistêmico ou Vitiligo podem determinar que o paciente esteja em maior risco para a doença de Hashimoto.
4) Ter outra doença autoimune: quadros como como artrite reumatoide, Diabetes tipo 1 ou Lúpus Eritematoso Sistêmico - aumenta o risco de desenvolver a doença de Hashimoto.
5) Exposição à radiação: as pessoas expostas a níveis excessivos de radiação ambiental são mais propensas à doença de Hashimoto.
SINTOMAS
Os sintomas recorrentes são na maioria os mesmos dos hipotireoidismo: Fadiga e lentidão, maior sensibilidade ao frio, prisão de ventre, palidez de pele e pele seca, rosto inchado, unhas quebradiças, queda de cabelo, aumento da língua, dores musculares, nas articulações, fraqueza muscular, hemorragia menstrual excessiva ou prolongada, depressão, lapsos de memória.
É importante ressaltar que a tireoide de Hashimoto é indolor, mas na região pode ser sentida uma sensibilidade.
TRATAMENTO
O tratamento da tireoidite de Hashimoto, quando indicado, é feito com a medicação Levotiroxina, usada para substituir a quantidade que está faltando da produção diária do hormônio, pois vai ajudar a reequilibrar os níveis hormonais.
2.3 LÚPUS
Lúpus é uma doença inflamatória de origem autoimune que pode afetar múltiplos órgãos e tecidos, tais como pele, articulações, rins, cérebro e outros órgãos, causando sintomas como fadiga, febre e dor nas articulações. Seu nome completo é lúpus eritematoso sistêmico (LES). O Lúpus pode ser dividido em 4 tipos: 
Lúpus discoide: A inflamação é sempre limitada à pele. Este tipo pode ser identificado a partir do surgimento de lesões cutâneas avermelhadas que costumam aparecer no rosto, na nuca ou também no couro cabeludo.
Lúpus sistêmico é a forma mais comum, podendo ser grave ou leve. A inflamação ocorre no organismo, comprometendo vários órgãos ou sistemas do corpo não sendo restrito a pele. Algumas pessoas com lúpus discoides podem evoluir para a forma sistêmica. Os sintomas causados por este tipo da doença dependem do local da inflamação como rins, coração, pulmões e até ao sangue, além das lesões cutâneas e às articulações.
Lúpus induzido por drogas, algumas drogas ou medicamentos podem provocar uma inflamação temporária enquanto do seu uso e provocar sintomas que são muito parecidos com os dos lúpus sistêmicos. As manifestações desaparecem com o parar do uso.
Lúpus neonatal é uma condição rara que afeta filhos de mulheres com lúpus, sendo causada por anticorpos da mãe que atuam sobre a criança no útero. Ao nascer, a criança pode ter uma erupção cutânea, problemas no fígado ou baixa contagem de células sanguíneas, mas esses sintomas desaparecem completamente após vários meses sem efeitos duradouros. Alguns bebês com lúpus neonatais também podem ter um defeito cardíaco grave. Com testes adequados, os médicos agora podem identificar a maioria das mães em risco, e a criança pode ser tratada antes ou depois do nascimento. 
O Lúpus ocorre quando o sistema imunológico ataca e destrói alguns tecidos saudáveis do corpo. Não se sabe exatamente o que causa esse comportamento anormal, mas pesquisas indicam que a doença seja resultado de uma combinação de fatores, como hormonais, infecciosos, genéticos e ambientais. Esses mesmos estudos mostram que pessoas com pré-disposição ao Lúpus podem desenvolver a doença ao entrar em contato com algum elemento do meio ambiente capaz de estimular o sistema imunológico a agir de forma errada. O Lúpus ocorre com mais incidência em:
Gênero: a doença é mais comum em mulheres do que em homens.
Idade: a maior parte dos diagnósticos acontece entre os 15 e os 40 anos, apesar de poder surgir em todas as idades. A média de idade é em torno de 31 anos.
Etnia: lúpus é mais comum em pessoas afro-americanas, hispânicas e asiáticas. É três a quatro vezes maior em mulheres negras do que brancas.
SINTOMAS
Os sintomas do Lúpus podem surgir de repente ou se desenvolver lentamente. Eles também podem ser moderados ou graves, temporários ou permanentes. A maioria dos pacientes com lúpus apresenta sintomas moderados, que surgem esporadicamente, em crises, nas quais os sintomas se agravam por um tempo e depois desaparecem. Esses sintomas podem variar de acordo com as partes do seu corpo que forem afetadas pelo Lúpus. Os sinais mais comuns são: fadiga, febre, dores nas articulações, rigidez muscular e inchaços, dificuldade de respirar, queda de cabelo, feridas na boca e outros sintomas. Alguns pacientes têm apenas sintomas de pele. Esse tipo é chamado de lúpus discoide.
TRATAMENTO 
Existe tratamento, mas não há cura definitiva para o Lúpus, assim como outras doenças como diabetes e pressão alta. O principal objetivo do tratamento é controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida das pessoas com a doença.
A doença branda pode ser tratada com:
Anti-inflamatórios não esteroides para artrite e pleurisia
Protetor solar para as lesões de pele
Corticoide tópico para pequenas lesões cutâneas
Uma droga antimalárica (hidroxicloroquina) e corticoides de baixa dosagem para os sintomas de pele e artrite.
Sintomas graves ou que acarretem risco de morte (como a anemia hemolítica, amplo envolvimento cardíaco ou pulmonar, doença renal ou envolvimento do sistema nervoso central) frequentemente necessitam de um tratamento mais agressivo com especialistas.
2.4 ESCLEROSE MULTIPLA 
A esclerose múltipla é uma doença autoimune que afeta o cérebro, nervos ópticos e a medula espinhal (sistema nervoso central). Acontece porque o sistema imunológico do corpo confunde células saudáveis com "intrusas", e as ataca provocando lesões. O sistema imune do paciente corrói a bainha protetora que cobre os nervos, conhecida como mielina. Os danos à mielina causam interferência na comunicação entre o cérebro, medula espinhal e outras áreas do sistema nervosa central. Esta condição pode resultar na deterioração dos próprios nervos, em um processo potencialmente irreversível. Ao longo do tempo, a degeneração da mielina provocada pela doença vai causando lesões no cérebro, que podem levar à atrofia ou perda de massa cerebral. Em geral, pacientes com esclerose múltipla apresentam perda de volume cerebral até cinco vezes mais rápida do que o normal.
Existem vários fatores que podem influenciar de forma direta, aumentandoos riscos de se ter esclerose múltipla, sendo eles:
Idade: a esclerose múltipla pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comumente afeta as pessoas entre 20 a 40 anos. Nessa faixa etária são feitos 70% dos diagnósticos
Gênero: mulheres são mais propensas que os homens a desenvolver a esclerose múltipla. A proporção real é de três mulheres para cada homem
Histórico familiar: se um de seus pais ou irmãos tem esclerose múltipla, você tem uma chance de 1 a 3% de desenvolver a doença - em comparação com o risco na população em geral
Etnia: os caucasianos, em especial aqueles cujas famílias se originam do norte da Europa, estão em maior risco de desenvolver esclerose múltipla. As pessoas de ascendência asiática, africana ou americana tem menor risco
Regiões geográficas: a esclerose múltipla é muito mais comum em áreas como a Europa, sul do Canadá, norte dos Estados Unidos, Nova Zelândia e sudeste da Austrália, e ainda não se tem uma explicação para isso.
Outras doenças autoimunes: você pode ser um pouco mais propenso a desenvolver esclerose múltipla se tiver outra doença que afeta o sistema imune como distúrbios da tireoide, diabetes tipo 1 ou doença inflamatória intestinal.
SINTOMAS
Os sintomas mais comuns costumam aparecer entre os 20 e 40 anos, sendo eles: 
Visão turva ou dupla
Fadiga
Formigamentos
Perda de força
Falta de equilíbrio
Espasmos musculares
Dores crônicas
Depressão
Dificuldade cognitivas
Problemas sexuais
Incontinência urinária.
EVOLUÇÃO DA DOENÇA
A esclerose múltipla é classificada em:
Remitente recorrente: é a forma mais comum, na qual os sintomas ocorrem na forma de surtos. Nos surtos há um sintoma neurológico que dura alguns dias ou semanas, podendo haver recuperação total ou parcial, seguindo-se um período se remissão
Forma progressiva: na qual os sintomas neurológicos evoluem com piora gradual, sem intervalos ou remissões. Geralmente esta fase advém após anos de doença remitente recorrente, sendo por isso chamada de forma secundariamente progressiva. Quando a fase progressiva se apresenta desde o início, o que é ainda mais raro, é chamada de forma progressiva primária.
TRATAMENTO
A esclerose múltipla não tem cura, mas pode ser controlada. O tratamento geralmente se concentra em manejar as crises, controlar os sintomas e reduzir a progressão da doença. Hoje, no Brasil, já existem diversas opções de tratamento, através de cápsula oral diária ou injeções diárias, semanais e mensais. Há 3 tipos de betainterferonas disponíveis para tratamento da esclerose múltipla.
2.5 DIABETES TIPO 1
O diabetes tipo 1 acontece quando a produção de insulina do pâncreas é insuficiente, pois suas células sofrem de destruição autoimune. O pâncreas perde a capacidade de produzir insulina em decorrência de um defeito do sistema imunológico, fazendo com que nossos anticorpos ataquem as células que produzem a esse hormônio. Nesse cenário, o corpo acaba atacando as células que produzem insulina por não reconhecerem mais elas como sendo da pessoa. O diabetes tipo 1 ocorre em cerca de 5 a 10% dos pacientes com diabetes. Os portadores de diabetes tipo 1 necessitam injeções diárias de insulina para manterem a glicose no sangue em valores normais e há risco de vida se as doses de insulina não são dadas diariamente. O diabetes tipo 1, embora ocorra em qualquer idade, é mais comum ser diagnosticado em crianças, adolescentes ou adultos jovens.
SINTOMAS
Os sintomas mais frequentes que os pacientes com diabetes tipo 1 apresentam são: 
Vontade de urinar diversas vezes ao dia
Fome frequente
Sede constante
Perda de peso (em alguns casos ela ocorre mesmo com a fome excessiva)
Fraqueza
Fadiga
Nervosismo
Mudanças de humor
Náusea e vômito.
TRATAMENTO 
O tratamento de diabetes tipo 1 correto envolve manter uma vida saudável e o controle da glicemia, buscando evitar possíveis complicações da doença. Os principais cuidados para tratar o diabetes incluem:
Exercícios físicos: A atividade física é essencial no tratamento do diabetes para manter os níveis de açúcar no sangue controlados e afastar os riscos de ganho de peso. A prática de exercícios deve ser realizada de três a cinco vezes na semana. Há restrição nos casos de hipoglicemia, principalmente para os pacientes com diabetes tipo 1. Dessa forma, pessoas com a glicemia muito baixa não devem iniciar atividade física, sob o risco de baixar ainda mais os níveis. Por outro lado, caso o diabetes esteja descontrolado, com glicemia muito elevada, o exercício pode causar a liberação de hormônios contrarreguladores, aumentando mais ainda a glicemia. 
Controle de dieta: Pessoas com diabetes devem evitar os açúcares simples presentes nos doces e carboidratos simples, como massas e pães, pois eles possuem um índice glicêmico muito alto.
Verificação de glicemia: Todos os portadores de diabetes tipo 1 precisam tomar insulina diariamente. No entanto, é importante fazer o autoexame para verificar sua glicose em casa. Para fazer essa medida é necessário ter em casa um glicosímetro, dispositivo capaz de medir a concentração exata de glicose no sangue. Existem diferentes tipos de aparelhos. Normalmente, a pessoa fura o dedo com uma agulha pequena chamada lanceta. Uma pequena gota de sangue aparece na ponta do dedo. Coloca-se o sangue em uma tira reagente que é inserida no aparelho. Os resultados aparecem em cerca de 30 a 45 segundos.
Tipos de insulina:
Insulina regular: é uma insulina rápida e tem coloração transparente. Após ser aplicada, seu início de ação acontece entre meia e uma hora, e seu efeito máximo se dá entre duas a três horas após a aplicação.
Insulina NPH: é uma insulina intermediária e tem coloração leitosa. A sigla NPH que dizer Neutral Protamine Hagedorn, sendo Hagedorn o sobrenome de um dos seus criadores e Protamina o nome da substância que é adicionada à insulina para retardar seu tempo de ação. Após ser aplicada, seu início de ação acontece entre duas e quatro horas, seu efeito máximo se dá entre quatro a 10 horas e a sua duração é de 10 a 18 horas.
Análogo de insulina: moléculas modificadas da insulina que o nosso corpo naturalmente produz, e podem ter ação ultrarrápida ou ação lenta. Existem alguns tipos de análogos ultrarrápidos disponíveis no mercado brasileiro, são eles: Asparte, Lispro e Glulisina. Após serem aplicados, seu início de ação acontece de cinco a 15 minutos e seu efeito máximo se dá entre meia e duas horas. São encontrados também dois tipos de ação longa: Glargina e Detemir. A insulina análoga Glargina tem um início de ação entre duas a quatro horas após ser aplicada, não apresenta pico de ação máxima e funciona por 20 a 24 horas. Já o análogo Detemir tem um início de ação entre uma a três horas, pico de ação entre seis a oito horas e duração de 18 a 22 horas.
Pré-mistura: consiste de preparados especiais que combinam diferentes tipos de insulina em várias proporções. Podem ser 90:10, ou seja 90% de insulina lenta ou intermediária e 10% de insulina rápida ou ultrarrápida. Eles também podem ter outras proporções, como 50:50 e 70:30.
Por fim, diabetes tipo 1, tem cura?
O diabetes tipo 1 é uma doença que dura a vida toda e ainda não existe cura. No entanto, o quadro varia de acordo com a pessoa. Um controle rigoroso dos níveis de glicose no sangue pode evitar ou retardar o aparecimento de problemas no diabetes tipo 1. No entanto, as complicações podem ocorrer mesmo em pessoas com um bom controle do diabetes.
3 REFERÊNCIAS 
https://books.google.com.br/books/about/Imunologia_celular_e_molecular.html?id =kZCEDwAAQBAJ&printsec=frontcover&source=kp_read_button&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
https://www.passeidireto.com/arquivo/38764016/doencas-do-sistema-imune-cap-04-livro-de-robbins
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/doen%C3%A7as-imunol%C3%B3gicas/rea%C3%A7%C3%B5es-al%C3%A9rgicas-e-outras-doen%C3%A7as-relacionadas-%C3%A0-hipersensibilidade/doen%C3%A7as-autoimunes
https://www.minhavida.com.br/saude/temas/doenca-auto-imune
https://www.minhavida.com.br/saude/temas/doenca-de-crohnhttps://www.minhavida.com.br/saude/temas/lupus
https://www.minhavida.com.br/saude/temas/tireoidite-de-hashimoto
http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/lupus
https://www.minhavida.com.br/saude/temas/esclerose-multipla
https://www.minhavida.com.br/saude/temas/diabetes-tipo-1