3- ANEMIAS TRATAMENTO

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ANEMIAS
CARENCIAIS
ANEMIA 
 DEFINIÇÃO
 de eritrócitos e/ ou de hemoglobina
 situação clínica comum
Anemia Carencial ferropriva: 3º estágio
1ºestágio: diminuição dos estoques
2º estágio: diminuição do transporte
ANEMIA FERROPRIVA
assintomático, oligossintomático, específico ou inespecífico.
Em crianças:
Déficit no desenvolvimento psicomotor e função congnitiva
Maior suscetibilidade às infecções (imunidade celular, capacidade bactericidade dos neutrófilos)
 ANEMIAS CARÊNCIAIS
Na faixa etária pediátrica, a carência alimentar se constitue na causa mais comum de anemia: pelo acesso irregular a alimentação balanceada, parasitoses e pelo crescimento.
3 PRINCIPAIS DEFICIÊNCIAS: ferropenia, deficiências de vit. B12 e folato.
EPIDEMIOLOGIA
É o problema nutricional de maior importância no mundo.
Em todo o mundo é a principal causa de anemia
+ de 2 bilhões de pessoas no mundo(30%) (OMS) 
Países desenvolvidos:  por medidas preventivas
NO BRASIL – grave problema de saúde pública 
2715 crianças(6-12meses): 65,4% com anemia ferropriva. (1)
PNDS(2006): 20 a 25% de crianças entre 6 a 59 meses.(2)
Faixa etária  acometida – entre 3 e 11 anos
Pico de detecção – entre 6 e 20 meses
 METABOLISMO DO FERRO
3 Compartimentos – 
Funcional(70%): hemoglobina, mioglobina e enzimas intracelulares que contém ferro.
Reserva(30%): ferritina e hemossiderina.
Transporte: transferrina 
Formação/destruição – regulação da absorção(turnover)
A capacidade de absorção depende dos estoques
Principais fontes : heme (carne), dieta, não-heme (diminuída com leite, cereais, Ca++, chás)
HEPCIDINA: principal regulador da absorção de ferro. Regula a expressão da ferroportina.
Hormônio, sintetizado no fígado e detectável no sangue e na urina.
FERROPORTINA(macrófagos, hepatócitos e enterócitos): transferência ferro para o plasma.
A ligação hepcidina+ferroportina , induz endocitose e proteólise, reduzindo a sua presença e a exportação do ferro das células, preservando os depósitos de ferro.
Anemia hemolítica ou hemorragias: a reposta com  na produção de eritrócitos, induz a  da hepcidina e portanto  disponibilidade do ferro.
A deficiência de ferro induz a  dos níveis de hepcidina.
A sobrecarga de ferro e as doenças inflamatórias  a hepcidina.
ADULTO X CRIANÇA
Balanço de Ferro X Eritropoiese :
I - Após o nascimento : ↓do O2 da eritropoiese e  temporário dos estoques de Fe
II – 6 a 8 sem.- 4 meses : eritropoiese nl., nutrição(leite), estoques diminuem. (ANEMIA FISIOLÓGICA)
III – 4 meses – 1ano : 3 x Peso , eritropoiese , necessidades  - ANEMIA (?)
Crianças pré-termo / pré-escolares e pré-adolescentes e adolescentes
Adultos- 95% do turnover /Crianças-30% provém da dieta
DIAGNÓSTICO
 CAUSAS DE DEFICIÊNCIA
Pico de detecção – entre 6 e 20 meses
Prematuros (VC acelerada maior consumo) Diminuição ao nascimento
Crescimento
Dieta inadequada
Perdas sangüíneas
Déficit de absorção
Fases da deficiência de Fe : depleção dos estoques, do Fe circulante, de produção de Hb (anemia)
Avaliação da deficiência de Ferro funcional
Hemograma : 
Hb:  ou nl
VCM e CHCM: 
Poiloquilocitose
Plaquetas: nl ou  
Reticulócitos (eritrócitos jovens) : nl ou pouco 
**( ou )
DEFINIÇÃO DE ANEMIA ( OMS )
RN Hb menor que 13,5 g/dl
*
7 MESES A 6 ANOS Hb MENOR QUE 11 g/dl
6 ANOS A 12 ANOS Hb MENOR QUE 12 g/dl
ACIMA DE 10 ANOS
 MASCULINOS Hb MENOR QUE 13 g/dl
 FEMININOS Hb MENOR QUE 12 g/dl
* 3 A 6 MESES Hb MENOR QUE 9,5 g/dl
VCM < 75.
CHCM
RDW: mede o índice de variação do tamanho das hemáceas. (= anisocitose)
	Anemia>14%.
Avaliação da deficiência de Ferro circulante
Fe sérico:, porém não deve ser usado no diagnóstico, por apresentar grande variação.
Índice de Saturação da transferrina: <12%. Sofre influência de inflamação.
Capacidade de ligação da transferrina: 
Receptores de transferrina:
Protoporfirina eritrocitária livre:
Protoporfirina eritrocitária livre:
Representa a última etapa da biossíntese do heme. 
Ferropenia  quantidade insuficiente de ferro para se ligar na protoporfirina  acúmulo de protoporfirina 
Avaliação da Deficiência nas Reservas de Ferro
Ferritina sérica:
Menor de 10-12 g/L
Percentil 5:  15 mg/L
Hb do reticulócito:marcador precoce e sensível da deficiência de ferro.
CÉLULAS EM ALVO
MICROCITOSE
ANISOCITOSE
RESUMO
TRIAGEM DIAGNÓSTICA
Recomenda-se a triagem diagnóstica entre 9 a 12 meses por meio da dosagem da Hb, repetindo-se essa dosagem após seis meses, e anualmente entre 2 e 5 anos (hemoglobina < 11 mg/dL =anemia)
Recomenda-se a triagem antes dos 6 meses de idade para recém nascidos prematuros e de baixo peso ao nascer.
TRATAMENTO
REORIENTAÇÃO DA DIETA:
Aleitamento materno de forma exclusiva até 6 meses e complementado até dois anos ou mais. 
 Contra-indicação do uso de leite de vaca integral na alimentação de crianças menores de um ano e consumo de no máximo 700 mL/dia para os maiores de um ano. 
 Utilização de carne na alimentação complementar desde o início (70 a 100 g/dia) por ser excelente fonte de ferro de elevada biodisponibilidade. 
 
Suplementação profilática de ferro diária (até os 2 anos de idade) no lugar da semanal.
TRATAMENTO
DOSE DIÁRIA PRECONIZADA: 
	3-5 mg/kg/dia (máximo 200 mg/dia)
	2 a 3x/dia – 30 min antes das refeições.
por 2 a 6 meses de tratamento(2-3m após o desaparecimento da anemia)
Primeira reavaliação (dosagem de hemoglobina) após 4 semanas.
 Manter até normalização da ferritina
Falhas: sabor, alterações gastrointestinais, uso diário, vômitos.
Efeitos adversos: cor preta das fezes, manchas escuras nos dentes e distúrbios gastrintestinais.
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
SULFATO FERROSO ( 1 GOTA = 1 mg de Fe elementar )
			(1cp=40mg de Fe elementar)
 HIDRÓXIDO DE FERRO POLI MALTOSADO
 ( 1 GOTA = 2,5 mg ) NORIPURUM®. ULTRAFER
3 a 5 (8) mg / Kg / dia
MANTER ATÉ RECUPERAÇÃO DOS ESTOQUES DE FERRO
MÁXIMO 200 mg / DIA
ATÉ NORMALIZAÇÃO DA FERRITINA OU DOBRO DO TEMPO DE TRATAMENTO
FORMA INJETÁVEL: IM ou EV (má absorção severa, intolerância e pacientes que não cooperam) – técnica de administração em Z.
 
TRANSFUSÃO 
PROFILAXIA
Checar a suplementação de ferro diário da lactante, que deverá ser de 60 mg de ferro elementar até 3 meses pós-parto.(3) 
 Na consulta pediátrica pré-natal deverá ser orientada a suplementação diária de 60mg de ferro e 5 mg de ácido fólico. Caso a gestante seja deficiente em ferro, a dose diário deverá ser 120mg de ferro.(3)
ALEITAMENTO MATERNO PREVINE ANEMIAS?
ABSORÇÃO DO FERRO DO LM É 49%, E DO LV É DE 10%
(1)Spinelli, MGN, Marchioni DML, Souza JMP, Souza SB, Szarfarc SC, Fatores de risco para anemia em crianças de 6 a 12 meses no Brasil. RevPanamericana Salud Publica 2005; 17(2): 84-91.
(2)SAÚDE, MD. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher. Brasília: Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde, 2009.
(3)Brasil., Saúde. Md, Saúde. SdAà, Básica. DdA. Manual Operacional. Programa Nacional de Suplementação de Ferro. In: Saúde SdAà, editor. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. p. 28.
(4)SBP. Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2012. p. 120
LOPEZ, Fabio Ancona.; JUNIOR, Dioclécio Campos. Tratado de Pediatria. 2.ed. Editora Manole, 2009.