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REVISÃO DE G.O
Alterações fisiológicas da gravidez:
APARELHO CARDIOVASCULAR 
Volume sanguíneo aumenta de 30% a 50% 
Aumento da capacidade cardíaca 
Ocorre um aumento da pressão venosa dos membros inferiores (femural), pela compressão parcial da veia cava, pelo útero aumentado de volume e em parte também devido ao aumento da resistência que o fluxo sanguíneo encontra nas extremidades inferiores ao juntar-se ao fluxo proveniente do útero: orientar a deitar em decúbito lateral esquerdo para evitar compressão da veia cava inferior, facilitando o retorno sanguíneo. 
Freqüência cardíaca em repouso aumenta cerca de 10 bpm 
Aumento do volume sanguíneo, o coração tem que circular maior quantidade de sangue através da aorta, cerca de 50% a mais por minuto 
Ao final do segundo trimestre ocorre o trabalho máximo do coração, diminuindo nas últimas semanas de gestação e aumentando novamente imediatamente após o parto 
O coração é deslocado para cima e para esquerda, devido ao volume do útero, que resulta em alteração da freqüência cardíaca em determinados decúbitos 
O coração também aumenta ligeiramente de volume 
Capacidade cardíaca aumentada: débito cardíaco, ritmo cardíaco e volume sistólico 
Pode haver palpitações nos primeiros meses de gestação devido aos transtornos no sistema simpático, e ao final da gravidez, devido à pressão intra-abdominal do útero extremamente aumentado 
Síndrome da hipotensão supina: quando é comprimida a veia cava inferior pelo útero gravídico, reduzindo o retorno venoso, conseqüentemente reduzindo a capacidade cardíaca. Se for por tempo prolongado, a gestante pode apresentar sinais de choque: tontura, desfalecimento, pulso acelerado, pele úmida e pegajosa, náuseas, vômitos e queda na PA. Deve-se orientar para decúbito lateral esquerdo evitando a compressão da veia cava 
Hipotensão ortostática: quando a gestante sai de uma posição horizontal para vertical 
O reservatório venoso aumenta várias vezes com dilatação fácil dos vasos sanguíneos periféricos, aumentando a capacidade das veias para reter sangue, contribuindo para problemas circulatórios como edema, trombose, varizes 
APARELHO RESPIRATÓRIO 
Há uma elevação do diafragma pelo útero aumentado de volume 
Respiração mais dificultada (dispnéia) 
Aumento da freqüência respiratória e da quantidade de ar movimentada em cada ciclo respiratório 
Ocorre hiperventilação (aumento da freqüência respiratória, volume corrente, volume minuto) provavelmente devido ao maior consumo de oxigênio e gás carbônico pelo feto 
Epistaxe (pela vascularização elevada – estrogênio) 
3. APARELHO GASTROINTESTINAL 
Há diminuição do peristaltismo (pelo efeito da progesterona na musculatura lisa) 
Retardo do esvaziamento gástrico e no trânsito intestinal, que pode provocar náuseas e constipação (pela redução do peristaltismo) 
Pirose – provocada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, também devido à diminuição do peristaltismo 
Tendência ao aparecimento de hemorróidas 
4. APARELHO URINÁRIO 
Aumento do fluxo sanguíneo nos rins (de 30 a 50%), obrigando os rins a filtrar maior quantidade de sangue 
Aumento da eliminação urinária 
A musculatura lisa dos ureteres sofre ação da progesterona, diminuindo o peristaltismo e dilatando-se 
Pelve renal e ureteres dilatam-se, levando a estagnação da urina no sistema coletor (aumentando o risco de infecção urinária) 
Excreção de água e sódio aumenta 
5. PELE E MUCOSAS 
Aparecimento de estrias nas mamas, abdome e nádegas; provavelmente pelo estiramento da pele, devido ao depósito de tecido adiposo nessas áreas 
Hiperpigmentação da pele 
Aparecimento da linha negra que vai do monte pubiano até a cicatriz umbilical (línea Nigris) 
Cloasmas – manchas de coloração castanha no rosto que geralmente desaparecem após o parto 
Estas alterações podem estar relacionadas com a hipertrofia da córtex das glândulas supra-renais 
Hiperatividade das glândulas sudoríparas, sebáceas e dos folículos pilosos 
Aumento do fluxo sanguíneo causada pelo estrogênio, que podem originar hemangiomas 
Este aumento pode levar a sangramentos da mucosa oral – epílide 
O pH da mucosa oral tende a aumentar, colaborando para a deterioração dentária 
Produção de saliva aumenta (ptialismo) 
6. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
Os leucócitos se elevam, variando de 6.000 e 12.000/mm3 , chegando a 25.000 durante o trabalho de parto (normal e não grávidas = 5000 a 10000). Protege contra infecções 
O nível de fibrinogênio aumenta em 50%, por influência do estrogênio e da progesterona 
Aumento no volume sanguíneo de 1 a 1,5 litros durante a gravidez 
Há aumento do volume plasmático 
Aumento do número de eritrócitos de 250 para 450ml de hemáceas 
7. ALTERAÇÕES DAS GLÂNDULAS ENDÓCRINAS 
Produção de gonadotrofina coriônica humana (HCG): estimula a produção de progesterona e estrogênio pelo corpo lúteo, para a manutenção da gestação até que a placenta se desenvolva totalmente para assumir essa posição 
Produção de somatotropina coriônica humana (HCS) 
Produção de lactogênio placentário humano (HPL): torna disponível maior porcentagem de proteína para necessidades da mãe e do feto 
Aumento generalizado e gradual da produção de todos os hormônios 
Hormônio melanócito estimulante: hormônio hipofisário causa o escurecimento na pigmentação da pele em certas áreas do corpo da mulher 
Aumento da aldosterona: estimula os glomérulos do rim a reabsorver sódio e água 
Aumento da produção de estrogênio: estimula o desenvolvimento uterino, auxilia no desenvolvimento do sistema de ductos mamários, preparando-os para lactação e, participa no desenvolvimento de estrias gravídicas. Seu nível elevado causa rubor e eritema na pele, e o corpo da mulher torna-se mais vascularizado, aumentando o fluxo de sangue para o feto e a chance de sangramentos como epistaxe 
Aumento da progesterona: origem principal é placenta, inibe contrações uterinas, auxilia no desenvolvimento das mamas para lactação, reduz tônus de músculos lisos, reduzindo motilidade gástrica e relaxando os esfíncteres 
Aumento na produção de prolactina a partir da 5ª semana até o final da gravidez 
EFEITOS DO ESTROGÊNIO NA GESTAÇÃO: 
Estimular o aumento do útero, das mamas e dos genitais 
Participar no desenvolvimento das estrias gravídicas 
Ocasionar modificações vasculares 
Promover a utilização de nutrientes 
Estimular o hormônio melanócito estimulante, responsável pelo aumento da pigmentação 
EFEITOS DA PROGESTERONA NA GESTAÇÃO: 
Proporcionar o desenvolvimento do endométrio uterino 
Auxiliar na implantação do ovo 
Proporcionar o desenvolvimento dos ductos secretores das mamas para lactação 
Estimular secreção de sódio 
Reduzir tônus dos músculos lisos causando redução da contratilidade uterina, constipação, azia e varicosidades 
Auxiliar a mulher a eliminar produtos do metabolismo fetal 
ALTERAÇÕES NO PESO CORPORAL 
Aumento do peso total na 40º semana de gravidez considerado normal e médio é de 10 a 12,5kg 
Curva ascendente de aumento do peso 
O aumento do peso de apenas 1kg por mês não é considerado adequado 
O aumento de peso de 3kg por mês pode ser excessivo 
Ocorre aumento da deposição de gordura no corpo 
EDEMA GENERALIZADO 
Parece ser acompanhante normal da gravidez depois da 30ª semana de gestação 
Pode estar presente somente nas extremidades inferiores 
A retenção de líquido e o edema podem significar 2 a 4 kg de peso adicional 
ALTERAÇÕES NO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO 
Amolecimento das cartilagens pélvicas provocando tendência a tropeços e quedas e lombalgias 
Mobilidade aumentada nas articulações pélvicas (marcha anserina) 
Relaxamento dos ligamentos por ação da relaxina (aumenta a preparação para o parto vaginal) 
Os músculos abdominais podem estar relaxados e com tono baixo, podendo separar (diástase) 
Modificações na postura (centro de gravidade muda para frente) 
Lordose aumentada 
ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DE CARBOIDRATOS 
O metabolismo de carboidratos é consideravelmenteaumentado devido à necessidade fetal e o aparecimento de hormônios placentários que interferem na ação da insulina 
Tendência a hipoglicemia em estado de jejum 
Todas as necessidades energéticas do feto provêm do suprimento materno de glicose 
O feto também retira precursores da glicose da mãe 
Os níveis glicêmicos e de insulina plasmática baixam rapidamente 
Os ácidos graxos podem ser utilizados e podem acumular-se corpos cetônicos 
Tendência à hiperglicemia; os hormônios placentários exercem um efeito anti-insulina cada vez mais importante (diabetes gestacional do final do 2º semestre). 
ALTERAÇÕES NO APARELHO GINECOLÓGICO 
NOS ÓRGÃOS GENITAIS 
Aumento acentuado no tamanho 
Útero aumenta 4 vezes em comprimento e cerca de 1 kilo no peso devido ao alongamento e engrossamento das fibras musculares 
Útero empurra o intestino e outros órgãos para cima e para os lados 
O suprimento sanguíneo aumenta 20 a 40 vezes para o útero 
Os ligamentos hipertrofiam e alongam-se 
As contrações musculares tornam-se mais acentuadas à medida que a gravidez avança 
Contrações de Braxton-Hicks estimulada pela ocitocina (contrações irregulares e arrítmicas que auxiliam a passagem de sangue para o feto, com o avanço da gestação causam apagamento e a pequena dilatação da cérvix) 
Aumento da vascularização e edema do colo uterino 
O colo torna-se mais macio, encurtado e elástico, com o aumento da secreção mucosa (tampão mucoso) 
Aumento da vascularização da vagina 
O tecido conjuntivo torna-se mais elástico 
A secreção vaginal é abundante Aumento de glicogênio no epitélio vaginal, promovendo o desenvolvimento de lactobacilo e conseqüentemente, aumento da acidez vaginal (pH fica entre 3,5 e 6) 
Edema e vascularização aumentada na vulva e períneo 
Podem surgir varizes vulvares 
Aumento da vascularização, a coloração do aparelho genital passa de rosada para violácea (sinal de Chadwick) 
MAMAS 
Aumento considerável no volume, na firmeza e na vascularização desde o início da gestação que se continua progressivamente 
Tornam-se sensíveis, pruriginosas e pesadas 
As aréolas alargam-se e ficam mais pigmentadas 
Nas aréolas aparecem pequenas elevações (Tubérculos de Montgomery), que são glândulas sebáceas hipertrofiadas 
Os mamilos ficam maiores, mais pigmentados e mais eréteis logo no início da gravidez 
Ocorre hipertrofia dos alvéolos mamários por volta do 2º mês de gestação 
Há presença de colostro por volta do 2º mês 
O colostro enche os alvéolos e canais lactíferos no 3º trimestre de gravidez 
ALTERAÇÕES DE ORDEM PSICO-EMOCIONAIS
 
São exacerbadas e extremamente variáveis 
Referência: Ministério da Saúde. 
Questões Norteadoras 
Descreva e explique no mínimo 3 modificações no organismo materno. 
O que são as contrações Braxton-Hicks? 
Cite, no mínimo, duas funções do estrogênio e duas da progesterona no organismo materno? 
O que é síndrome da hipotensão supina? E como evitá-la? 
Explique o que é linha negra e cloasma gravídico. 
Porque é comum a gestante apresentar edema de membros inferiores? E como evitá-lo. 
Porque existe maior risco de infecção no trato urinário da gestante? 
Porque a gestante tem tendência a diabetes gestacional? 
ALTERAÇÕES POSTURAIS:
As adaptações do sistema osteoarticular são determinadas pelo ganho de peso materno progressivo, associado ao aumento considerável do volume do abdome e das mamas e a ação de hormônios placentários (CONTI ET AL., 2003)
Para Aires (1999), devido à distensão abdominal e às mamas desenvolvidas, o centro de gravidade se desloca para frente fazendo com que a mulher adote uma postura involuntária com lordose da coluna e aumento a base de sustentação.
Segundo Kisner & Colby(1992) e Gleeson & Pauls (1998) ocorrem as seguintes trocas posturais: a cifose cervical aumenta e desenvolve-se um posicionamento anteriorizado da cabeça para compensar o alinhamento do ombro, os joelhos se hiperestendem, provavelmente pela mudança na linha de gravidade, os ombros ficam arredondados com protração escapular e rotação interna dos membros superiores em razão do crescimento das mamas e posicionamento para cuidar do bebê após parto.
QUESTÕES PARA ESTUDO:
Cite quais alterações posturais ocorrem durante a gravidez, e quais as repercussões no sistema musculoesquelético.
Fale sobre a veia cava inferior e por que o decúbito dorsal principalmente no final da gravidez pode causar problemas a grávida.
Qual o hormônio responsável pelo relaxamento das estruturas ligamentares durante a gravidez?
Fale sobre a dinâmica do centro de gravidade da grávida e como ela altera a sua postura em função disso.
PUERPÉRIO
 O puerpério é o período em que as modificações imprimidas no corpo materno durante a gestação irão retornar ao estado anterior. A fisioterapia é de grande importância para melhor recuperação das mulheres no pós-parto. Seu papel consiste na recuperação, prevenção e tratamento de alterações nos diversos sistemas.
A atuação da fisioterapia no puerpério tem objetivos amplos: reeducar a função respiratória, estimular o sistema circulatório e prevenir tromboses, restabelecer a função gastrintestinal, promover analgesia da região perineal e da incisão da cesariana, retomar o condicionamento cardiovascular, reeducar a musculatura abdominal e oferecer orientações sobre posturas corretas ao amamentar e nos cuidados com o bebê. Diversos recursos existem na área como: técnicas de cinesioterapia e eletroterapia.
Segundo Vokaer (1955) apud Neme (2000) o período pós-parto pode ser dividido em 3 momentos: pós-parto imediato (1º. ao 10º. dia após a parturição), pós-parto tardio (11º. ao 45º . dia) e pós-parto remoto (além de 45 dias). 
No pós-parto imediato domina a crise genital; prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas durante a gravidez. Ocorrem as mais dramáticas alterações fisiológicas, assim como o surgimento de complicações. Já o pós-parto tardio é o período em que todas as funções começam a ser influenciadas pela lactação. E no pós-parto remoto é um período com duração imprecisa, já que nas mulheres que não amamentam ele é breve (SOUZA, 1999; REZENDE, 2002). 
Diversas modificações ocorrem no corpo da mulher, que tem como objetivo restaurar e retornar os sistemas ao estado muito próximo ao pré-gravídico. O sistema urogenital, cardiovascular, respiratório, músculo-esquelético, dentre outros, retornam gradativamente às suas funções e potencialidades anteriores. As mulheres necessitam de cuidados específicos voltados à sua saúde, o que requer assistência multiprofissional de programas específicos para a saúde da mulher.
A atuação fisioterapêutica durante o puerpério pode ser iniciada logo após o parto, respeitando apenas um período de repouso de seis horas para o parto normal e doze horas para o parto cesárea. O atendimento é iniciado com a coleta de dados, da história da gestação e parto. Na avaliação são observados os dados vitais e realizado o exame físico, deve-se verificar o padrão respiratório, a mobilidade diafragmática e a expansibilidade torácica. (SOUZA, 1999). 
Com relação às mamas, devem ser inspecionadas quanto ao seu aspecto geral de simetria, condições mamilares e da presença ou não de dores (POLDEN E MANTLE, 1997; SOUZA, 1999). 
Nos membros inferiores são avaliados os maléolos, fossa poplítea e região inguinal em busca de sinais de formação de trombos, bem como observadas a presença de edemas e varizes (SOUZA, 1999).
A intervenção fisioterapêutica no puerpério imediato tem como objetivos: proporcionar e orientar quanto ao posicionamento no leito, reeducação da função respiratória, estimulação do sistema circulatório, restabelecer a função intestinal, reeducação dos músculos abdominais, reeducação da musculatura de assoalho pélvico, promover analgesia no local da incisão perineal ou cesárea e orientações gerais em relação aos cuidados com as mamas, quanto às posturas assumidas durante o cuidado com o bebê e danecessidade de continuar o acompanhamento fisioterápico em nível ambulatorial. 
O fisioterapeuta deve orientar a paciente quanto a uma postura correta no leito, como, por exemplo, o decúbito lateral para facilitar a eliminação dos flatus, incentivar a deambulação precoce e evitar posturas antiálgicas, aliviando as tensões musculares e promovendo analgesia, estimulando sempre uma postura correta (SOUZA, 1999). 
O atendimento inicia-se com a reeducação diafragmática, através da propriocepção em decúbito dorsal ou sentada, a puérpera coloca as mãos sobre o tórax e sobre o abdome enquanto respira profundamente. Em caso de pós-cesariana os exercícios respiratórios são de grande importância, pois com o uso da anestesia geral o muco pode se acumular nos pulmões, para conseguir um padrão respiratório diafragmática a puérpera pode imobilizar a incisão com as mãos ou com uma almofada. (SOUZA, 1999; STEPHENSON E O’CONNOR, 2004). 
É importante estimular o retorno venoso, através de exercícios metabólicos de extremidades para evitar a estase venosa. Em casos de presença de edema e veias varicosas, devem ser indicados o uso de meias antiembólicas, repouso com os membros inferiores elevados e manobras de drenagem manual (POLDEN E MANTLE, 1997; SOUZA, 1999). 
A normalização da função intestinal deve ocorrer até o quarto dia após o parto, para isso são realizados exercícios de mobilização da pelve em decúbito lateral, dorsal com flexão de quadril e joelhos ou sentada na bola suíça, de forma lenta com movimentos curtos e repetidos até dez vezes, associado à respiração, onde a puérpera inspira durante a anteversão e expira na retroversão contraindo a musculatura abdominal. A deambulação precoce é importante para estimular o peristaltismo intestinal que neste período está diminuído, além de medida profilaxia de tromboembolismo (SOUZA, 1999; STEPHENSON E O’CONNOR, 2004). 
No abdome é realizada a palpação, dois dedos acima do umbigo, pedindo a flexão anterior de tronco da puérpera, para verificar a presença de diástase do músculo reto-abdominal, onde segundo os critérios de Noble uma diástase de dois dedos, mais ou menos três centímetros supra-umbilicais são considerados normais com recuperação espontânea sem complicações. A musculatura abdominal nesta fase deve iniciar sua atividade a partir da posição em decúbito dorsal com quadril e joelhos fletidos através da propriocepção e da contração isométrica principalmente do transverso abdominal, visando à recuperação da tonicidade da musculatura abdominal que se encontra flácida e muito fraca.
QUESTÕES PARA ESTUDO:
O que é o puerpério?
Quais as alterações encontradas durantes o puerpério?
Em que o fisioterapeuta pode atuar durante esta fase?
O que pode ser feito pelo fisioterapeuta no centro de pré prarto?