Abordagem interdisciplinar nas DTMs - DANIELA BIASOTTO

Prévia do material em texto

ABORDAGEM 
INTERDISCIPLINAR 
DAS DISFUNÇÕES 
TEMPOROMANDIBULARES 
DANIELA APARECIDA BIASOTTO-GONZALEZ 
Mestre e doutora em Biologia e Patologia Buco-dental pela 
Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual 
de Campinas (F0P/Unicamp) 
Manole 
Autora e colaboradores 
Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez, fisioterapeu-
ta graduada pela Universidade Metodista de Piracicaba 
(Unimep), mestre e doutora em Biologia e Patologia 
Buco-dental pela Faculdade de Odontologia de Piracica-
ba, Universidade Estadual de Campinas (FoP/Unicamp), 
é coordenadora e professora do curso de Especialização 
em Terapia Manual da Universidade de Mogi das Cruzes 
(uMc). Como professora, é responsável pelas disciplinas 
Anatomia Palpatória de Superfície e Cinesiologia, além 
de supervisora do estágio de Traumato-ortopedia da 
umc. Como palestrante, ministra cursos nas áreas de ATM 
e Terapia Manual (Mobilização Articular), em congres-
sos nacionais e internacionais. 
COLABORADORES 
César Ferreira Amorim, graduado em Engenharia 
Eletrônica, é mestre e doutorando em Engenharia Bio-
médica pela Universidade do Vale do Paraíba (Univap). 
Como professor, é responsável pelas disciplinas Processa-
mento de Sinais Biológicos no curso de Engenharia Bio-
médica da Univap e Processamento de Dados no curso 
de Engenharia da Universidade Paulista (Unip), em São 
Ao meu querido marido Tabajara, 
que sempre me incentivou e me deu forças para escrever este livro. 
Reparto com você o nascimento deste nosso "filho". 
Aos meus pais Antônio e Sônia, 
por uma vida toda de dedicação, carinho, compreensão; 
por me oferecerem a oportunidade de estudar; 
pelo constante incentivo em tudo que faço. 
À minha irmã Daiana, 
esses laços que nos unem aumentam com o decorrer dos anos 
e são capazes de nos dar força e esperança a cada novo 
caminho a ser conquistado. 
Sumam 
Prefácio 	 XV 
Fausto Bérzin 
Lista de Abreviaturas 	 XVII 
Introdução 	 XIX 
1 	 Articulação Temporomandibular (ATAI) 	 1 
Daniela Ap. Biasotto -Gonzalez 
2 	 Músculos 	 17 
Daniela Ap. Biasotto -Gonzalez 
3 	 Relação da Postura Cervical com a Mandíbula 33 
Daniela Ap. Biasotto - Gonzalez 
4 Disfunção Temporomandibular 	 43 
Daniela Ap. Biasotto -Gonzalez 
5 	 Odontologia 	 65 
Rubens Frota de Moraes Salles 
6 	 Atuação Fonoaudiológica nas Disfunções 
Temporomandibulares 	 87 
Kelly C. A. Silverio 
7 	 Tratamento Fonoaudiológico das Disfunções 
Temporomandibulares 	 105 
Kelly C. A. Silverio 
XIII 
A comunidade composta pelos profissionais de saúde 
que tem interesse e trata dos pacientes portadores de dis-
funções temporomandibulares recebe este livro na 
certeza de ver atendida sua expectativa — e também a de 
professores e alunos da área — de finalmente ter acesso a 
uma obra que traga a abordagem multidisciplinar que o 
tema merece. Abordagem Interdisciplinar das Disfunções Tem-
poromandibulares não veio para ser mais uma publicação 
sobre o assunto, e sim para oferecer, de maneira organi-
zada e embasada, uma nova visão das DTMS. 
Essa síndrome, que geralmente tem origem multifa-
torial, pode ser desencadeada por um ou mais agentes, 
como uma vértebra cervical girada ou mal relacionada, 
estresse, contatos oclusais com resultante deflectiva, 
artrites e artroses. O desconhecimento dessa ampla gama 
de possíveis fatores causais levou, em décadas passadas, 
à assunção de procedimentos terapêuticos nitidamente 
equivocados, como por exemplo as condilectomias uni 
ou bilaterais, as "plaquinhas de mordida" instaladas para 
serem usadas por todo o sempre ou mesmo só para 
dormir, entre outras soluções. Essa falta de conhecimen-
to resultou na dificuldade presente dos profissionais da 
área da saúde em abordar com sucesso essa síndrome, e 
XV 
d Abreviaturas 
A/D 	 analógico/digital 
ASPI 	 articulação sinovial posterior inferior 
ASPS 	 articulação sinovial posterior superior 
ATM 	 articulação temporomandibular 
CMRR 	 relação do modo comum de rejeição 
D 	 direito 
dB 	 decibel 
DTM 	 disfunção temporomandibular 
DVO 	 dimensão vertical de oclusão 
E 	 esquerdo 
ECM 	 músculo esternocleiodomastóideo 
EMG 	 eletromiografia 
EVG 	 eletrovibratografia 
Hz 	 Hertz 
MA 	 mordida aberta 
MHz 	 megahertz 
MIH 	 máxima intercuspidação habitual 
MPQ 	 McGill Pain Questionnaire 
mV 	 milivolt 
}IV 	 microvolt 
oc 	 oclusão cêntrica 
Re 	 relação cêntrica 
RMS 	 root mean square 
xv„ 
Cada capítulo deste livro terá uma introdução sobre 
suas particularidades, de modo que o leitor se familiarize 
e obtenha conceitos unificados da articulação temporo-
mandibular (ATM). 
É importante ressaltar que o conhecimento da mor-
fologia é indispensável para o tratamento clínico e para a 
compreensão global dos capítulos seguintes. 
A articulação temporomandibular é uma das estrutu-
ras que compõem o sistema estomatognático. Além da 
ATM, esse sistema compreende os ossos -do crânio (frontal 
e temporal), do pescoço (hióide e vértebras cervicais), da 
face (maxilar) e do tórax (esterno e clavícula); dentes e 
estruturas próximas que lhe servem de suporte; os siste-
mas sangüíneo, linfático, nervoso e muscular; e outros 
elementos, como a saliva. 
Os dentes superiores (maxilares) e inferiores (mandi-
bulares) relacionam-se pela oclusão, que é essencial para 
a estabilidade da ATM. O sistema mastigatório oferece 
uma posição mandibular favorável para a ATM e para a 
relação oclusal dos dentes. As atividades mastigatórias 
funcionais podem ser observadas na mastigação, na fala 
e na deglutição; e as parafuncionais relacionam-se ao 
apertamento, ao bruxismo e outros. 
~111111~1 g t: 
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR [ XXI 
Os fatores psicológicos estão intimamente relacionados à DTM, 
pois aproximadamente 40% dos indivíduos com dor na região cra-
niofacial possuem um agravante emocional. Há autores que conside-
ram os músculos da cabeça e pescoço mais sensíveis ao estresse 
psicológico. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da DTM fundamenta-se principalmente na associa-
ção entre a avaliação clínica interdisciplinar do paciente e os exames 
complementares. Na avaliação clínica caberá a cada profissional da 
equipe interdisciplinar fazer o diagnóstico referente a sua área de 
atuação e discutir com os outros profissionais envolvidos para poste-
riormente analisar os exames complementares. Os mais comuns são 
radiografias (panorâmica, da ATM, telerradiografia lateral, transcra-
niana, cervical e/ou de outros segmentos da coluna vertebral, dos 
seios paranasais etc.), ressonância magnética (estática e/ou dinâmi-
ca), tomografias, eletromiografia (EMG) e eletrovibratografia (EvG). 
TRATAMENTO 
 
 
 
No princípio o tratamento deve ser direcionado às alterações mais 
incisivas, visto que esse trabalho também é realizado interdisciplinar-
mente; nessa fase deve-se tentar diminuir ou abortar a sintomatolo-
gia apresentada pelo paciente, a fim de proporcionar-lhe conforto, 
para concomitante e posteriormente tratar da causa do problema 
diagnosticado. 
Os profissionais envolvidos sempre estarão vinculados às diversas 
abordagens terapêuticas. Devido à complexidade da ATM, é importan-
te ressaltar que cada profissional atue em sua área de especialização 
sem invadir o espaço do outro. Assim assegura-se que o resultado em 
equipe será positivo para todos. 
O conhecimento da morfologia é indispensável para 
o estudo clínico e para a compreensão da ATM, uma vez 
que ela é exclusiva dos mamíferos. 
Conhecendo-se a embriologia da ATM, torna-se mais 
fácil compreender seu desenvolvimento, seguindo um 
raciocínio lógico. 
A maioria das estruturas do sistema estomatognático, 
origina-se do primeiro arco branquial, pois é a partir dele 
que surgem as estruturas ósseas da face, da cavidadeoral, 
do osso hióide e da própria articulação, assim como os 
músculos da mastigação. 
Por volta da sexta semana de desenvolvimento em-
brionário, a cartilagem do primeiro arco branquial (car-
tilagem de Meckel) estende-se como uma barra de 
cartilagem hialina envolvida por uma cápsula fibrocelu-
lar, da região de desenvolvimento da orelha até a linha 
média, onde ocorre a fusão dos processos mandibulares. 
As duas cartilagens, uma de cada lado, não se encontram 
na linha média, pois são separadas por uma delgada faixa 
de mesênquima. Durante esse período, há uma conden-
sação do mesênquima próximo à superfície lateral da 
cartilagem de Meckel. 
Com sete semanas, a ossificação intramembranosa 
começa nessa condensação, formando a mandíbula. A 
1 
Articulação 
Temporomandibular (um) 
Daniela Ap. Biasotto-Gonzalez 
Superfícies 
articulares 
Parte 
escamosa do 
temporal 
Músculo 
pterigóideo 
lateral (cabeça 
superior) Disco 
Fossa 
mandibular 
Processo 
estilóide 
Processo 
coronóide 	 Tecido retrodiscal 
Processo condilar da mandíbula 
Tubérculo articular 
Músculo pterigcSideo 
lateral (cabeça inferior) 
Maxila 
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) I. 
Figura 1.1 
Articulação temporomandibular. 
do-se os indicadores à frente da orelha e, em seguida, executando-se 
movimentos de elevação e também de lateralidade, por exemplo. 
Há uma relação de interdependência da ATM com a oclusão dos 
dentes de ambos os arcos, o que a torna peculiar e extremamente 
complexa. Por isso, falhas na dentição ou defeitos na oclusão podem 
provocar sobrecarga na articulação. 
A dentição humana é composta por 32 dentes permanentes: de-
zesseis na arcada superior (maxilar) e dezesseis na arcada inferior 
(mandibular). Os dentes são classificados em: 
— incisivos: quatro maxilares e quatro mandibulares (dois centrais e 
dois laterais), sua função é cortar os alimentos; 
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) 
sua margem inferior encontra-se a fossa mandibular; em cujo fundo 
encontra-se a fissura petrotimpânica. 
A parte timpânica do osso temporal está situada inferiormente à 
parte escamosa e anteriormente ao processo mastóide; a parte petrosa 
entra na constituição da base do crânio. 
MAXILA 
A maxila (figura 1.1) é a parte fixa do crânio que constitui a 
porção estacionária do sistema mastigatório. Durante o desenvolvi-
mento embrionário duas maxilas articulam-se e constituem o maior 
osso da parte superior da face. Na parte inferior da maxila formam-
se o palato (que corresponde ao teto da cavidade oral) e também o 
assoalho da cavidade nasal. 
MANDÍBULA 
A mandíbula é um osso móvel em forma de um "U", que susten-
ta os dentes inferiores (figura 1.1). Não tem ligação direta com o crâ-
nio, sendo constituída de um corpo e dois ramos que se estendem 
perpendicularmente para cima a partir de cada extremidade do corpo. 
Na fusão de suas duas metades, anteriormente, encontra-se um sulco 
ou crista que marca o local onde havia a sínfise da mandíbula. 
Cada ramo termina em duas extensões proeminentes, os proces-
sos coronóide e condilar. O processo coronóide é o processo posterior 
onde se insere o músculo temporal, e o processo condilar é a parte 
que apresenta um colo, a partir do qual se origina a cabeça da 
mandíbula. Esta articula-se com a fossa mandibular do osso tempo-
ral, formando a ATM, uma articulação móvel do crânio. 
Fossa mandibular 
A fossa mandibular, também conhecida como cavidade glenóide 
(figura 1.1), apresenta muitas variações de formas, assim como a cabeça 
da mandíbula, mas seus limites podem ser prontamente determinados. 
Possui uma face articular que se estende anteriormente ao tubérculo 
articular e à margem lateral do processo zigomático. Geralmente côn-
cava, é percorrida pela fissura timpanoescamosa, a qual atua como limi-
te entre as porções escamosa e timpânica do osso temporal. Observa-se 
em determinada altura desta fissura uma pequena projeção óssea per- 
ARTICULAÇAO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) 	 7 
ângulo de observação, já que se trata de uma estrutura tridimensio-
nal. É anatomicamente menor que a fossa mandibular, tendo a sua 
cabeça forma de fuso, perpendicular ao ramo da mandíbula, com seu 
longo eixo passando póstero-medialmente. Observado em vista supe-
rior, apresenta forma elíptica com dois pólos crescentes, um medial e 
outro lateral, sendo que o seu eixo forma com o do lado oposto um 
ângulo de 150° a 165°, aberto anteriormente. 
Em uma vista lateral, nota-se também que o processo condilar é 
convexo em ambas as partes: ântero-posterior e médio-lateral. A sua su-
perfície articular é curva e desviada ligeiramente para a parte posterior. 
Durante o início da vida intra-uterina (sete semanas) o processo 
condilar é formado por uma condensação de células mesenquimais 
situadas sobre uma região óssea que mais tarde forma o ramo da 
mandíbula. Já entre a 12a e a 14a semana de vida intra-uterina, o 
processo condilar e o disco articular deslocam-se superiormente em 
direção ao osso temporal. Um contato mais íntimo entre a cabeça do 
processo condilar e o disco articular com o osso temporal, pode esti-
mular a formação da cápsula articular. 
• Processo coronóide 
O processo coronóide é delgado, triangular e situa-se anterior-
mente ao processo condilar, no ramo da mandíbula (figura 1.1). 
Processo estilóide 
O processo estilóide é um prolongamento inferior do osso tempo-
ral, situado posteriormente ao ângulo da mandíbula (figura 1.1). 
SUPERFÍCIES ARTICULARES 
A superfície articular da fossa mandibular da ATM (figura 1.1) é 
côncavo-convexa e recoberta por tecido fibroso, que se estende da 
fissura petrotimpânica ao tubérculo articular do osso temporal. A 
superfície da cabeça da mandíbula é revestida por uma camada de fi-
brocartilagem. 
CÁPSULA ARTICULAR 
A ATM é envolvida por uma cápsula fina e frouxa, a cápsula arti-
cular, mais espessa nas camadas internas (extrato sinovial). A cáp- 
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) 
também é responsável pela drenagem dos metabólicos liberados pelas 
células, enquanto os elementos celulares do sistema imunológico se 
encarregam dos processos de fagocitose; além disso desempenha im-
portante papel na proteção das células cartilaginosas. 
Durante o crescimento embrionário, a cabeça da mandíbula é re-
vestida por um tecido esponjoso. Encerrado o crescimento, forma-se 
uma placa óssea separando a parte articular da mandíbula do tecido 
esponjoso subjacente. Essa separação desaparece por volta dos 20 
anos e a partir daí os tecidos que participam da articulação são ali-
mentados exclusivamente pelo líquido sinovial. 
Esse líquido consiste em um dializado de plasma sangüíneo com 
grande quantidade de ácido hialurônico e glicosaminoglicano com vis-
cosidade suficiente para manter lubrificadas as superfícies articulares. 
A viscosidade do líquido sinovial pode ser alterada em decorrên-
cia de alguma patologia como inflamação, infecção ou hemartrose. 
Com a diminuição da viscosidade, a cartilagem articular pode tor-
nar-se vulnerável a enzimas degradativas, dando início a processos 
degenerativos. Solicitações anormais e modificações nos movimentos 
articulares também são capazes de perturbar o processo de difusão, 
acarretando degeneração das estruturas. 
DISCO ARTICULAR 
O complexo articular é formado pelo processo condilar que se 
une ao tubérculo articular. Sendo o processo condilar e o tubérculo 
convexos, há necessidade de uma superfície côncava para tornar a 
ATM mais estável. Por isso há um disco articular, interpondo-se a essas 
estruturas, transformando a ATM em uma articulação côncavo -cônvexa, 
estável. Assim, a ATM é classificada como articulação composta, em 
que o disco articular é um componente ativo da articulação, com ver-
dadeiras faces articulares. Sem o disco ou com o seumal funcio-
namento, a ATM não se move harmoniosamente. 
O disco articular (figura 1.1) é composto em sua parte central por 
tecido conjuntivo fibroso denso, bicôncavo, destituído de vasos san-
güíneos ou fibras nervosas, o qual suporta pressões elevadas durante 
a mordida e a mastigação, já sua parte periférica é coberta pela mem-
brana sinovial, ricamente vascularizada e inervada. É formado por 
duas bandas (anterior e posterior) e uma zona intermediária. A ban-
da posterior é mais larga, apresentando uma semelhança com a 
banda anterior, bicôncava. O disco está inserido na porção retrodis-
cal, ou seja, posteriormente a uma área de tecido conjuntivo frouxo 
ARTICULAÇAO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) 1 1 1 
mofada retrodiscal de Sicher e frênulo temporomandibular. Entre es-
tes, zona bilaminar é o termo que mais esclarece sobre a estrutura. 
É importante lembrar que a membrana sinovial é encontrada na 
superfície superior do tecido retrodiscal e que durante o mecanismo 
de abertura e fechamento bucal ocorre a lubrificação articular (ver 
Capítulo 2, p. 28). 
LIGAMENTOS 
Os ligamentos fazem parte do sistema articular, com componen-
tes importantes na proteção de suas estruturas, desempenhando fun-
ções específicas (figura 1.2). 
Eles são responsáveis por direcionar os movimentos mandibula-
res, que se originam nas contrações dos músculos da mastigação, pro-
porcionando estabilidade à articulação sinovial. 
Os ligamentos são inextensíveis, porém flexíveis e constituídos 
por espessas bandas de tecido fibroso com algumas fibras elásticas 
entre elas. O fibroblasto é a única célula presente. 
É importante lembrar que, sendo a mandíbula um osso único que 
se articula com o crânio por meio de seus processos condilares, pode-
se dizer que a ATM é suportada pelos ligamentos apenas em sua parte 
lateral, pois o ligamento de um dos lados da articulação impede seu 
deslocamento lateral e o deslocamento medial do lado oposto. Passi-
vamente agem como limitadores ou restritores. 
Há três ligamentos funcionais suportando a ATM: ( 1 ) os colaterais, 
(2) o capsular, e (3) o temporomandibular. Também há dois acessó-
rios: (4) o esfenomandibular e o (5) estilomandibular (figura 1.2). 
Cada um tem uma importante função: 
1) Ligamentos colaterais: recebem esse nome por serem acoplados 
ao disco nos dois pólos condilares. Esses ligamentos são intracap-
sulares, um medial e outro lateral. O lateral é tão fino que dificil-
mente pode ser diferenciado do material capsular quando 
apresenta severo espessamento. Nos pólos medial e lateral, origi-
na-se no disco e insere-se no processo condilar. Sua elasticidade e 
sua forma naturais são importantes para estabilizar as estruturas 
intracapsulares durante os movimentos mandibulares, ou seja, 
têm a função de estabilizar o disco articular sobre o processo condi-
lar durante os movimentos de rotação e de translação da ATM. 
2) Ligamento capsular: com aspecto de funil, apresenta-se na for-
ma de um envoltório abrangendo toda a articulação temporo- 
Ligamento 
capsular 
Ligamento 
esfeno- 
mandibular 
Ligamento 
estilomandibular 
Ligamento 	 Nervo auricu- 
capsular 	 lotemporal 
Ligamento 
temporo- 
mandibular 
Ligamento 
esfenomandibular 
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) 13 
Ligamento 
estilomandibular 
Figura 1.2 
Estruturas ligamentares e nervos. 
rais, ou seja, atua ao longo da rotação do processo condilar no plano 
coronal, nos movimentos do disco articular. Também auxilia o liga-
mento colateral lateral no controle da restrição do movimento do 
disco articular durante o abaixamento mandibular e no início de seu 
movimento póstero-lateral durante a elevação mandibular. 
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) 
de uma pequena abertura na sua parede posterior. Corre ao longo da 
parede lateral da cavidade, colocando-se contra a face medial da 
membrana do tímpano, cruzando o manúbrio do martelo. Deixa a 
cavidade timpânica através da fissura petrotimpânica, passando a se 
relacionar com a zona bilaminar, servindo de intercomunicação entre 
a ATM e a orelha. 
O nervo auriculotemporal passa ao longo dos vasos temporais 
superficiais e recebe impulsos sensitivos da orelha externa e da pele na 
região das têmporas. Ele também se comunica com o nervo facial 
(perto da orelha externa), em seu trajeto anterior divide-se para 
envolver a artéria meníngea média e unir-se ao tronco posterior do 
nervo mandibular. 
VASCULARIZAÇÃO 
Todo suprimento arterial da ATM vem de ramos da artéria maxi-
lar, ou seja, a ATM é irrigada por ramos das artérias temporal super-
ficial, auricular profunda e timpânica anterior. Todo esse suprimento 
sangüíneo penetra na cápsula articular, nas periferias do disco e na 
zona bilaminar. 
O plexo pterigóideo constitui o principal sistema de drenagem 
venosa da ATM. O plexo vascular é abundante na parede da cápsula e 
na membrana sinovial, onde está relacionado com a produção do 
liquido sinovial, e também na zona bilaminar do disco articular, onde 
os vasos têm importante papel na determinação de sua forma. 
Músculos 
Daniela Ap. Biasotto-Gonzalez 
Os movimentos realizados pela mandíbula dependem 
dos músculos da mastigação, que constituem a parte ativa 
da articulação. A força do músculo depende de sua massa 
contrátil. 
É importante saber identificar cada músculo por 
meio de sua palpação e também por sua ação, para que 
durante um exame clínico a identificação seja correta e 
confiável. 
Os movimentos mandibulares são resultados das ações 
dos músculos mandibulares e cervicais. A musculatura 
cervical estabiliza a cabeça para aumentar a eficiência 
dos movimentos mandibulares. 
Considera-se a existência de quatro músculos perten-
centes ao grupo da mastigação. Dois são de fácil palpação, 
por serem superficiais (temporal e masseter), e os outros 
dois não são precisamente palpáveis por serem profun-
dos (pterigóideos medial e lateral); no entanto, todos ligam 
a mandíbula ao crânio. 
Trabalham mais em grupo do que individualmente, 
movimentando a mandíbula em todos os planos de movi-
mento. É importante lembrar que, ao contrário das demais 
articulações do corpo que apresentam movimentos inde-
pendentes, as ATMS são interdependentes; ambas se movi-
mentam, pois são unidas por um único osso, a mandíbula. 
Parte média do temporal 
Parte anterior do temporal 
Parte posterior 
do temporal 
MÚSCULOS 	 19 
Figura 2.1 
Músculo temporal. 
inserção estende-se da região do segundo molar, na borda inferior, até 
o ângulo da mandíbula. Cobre todo o ramo mandibular, com exceção 
do processo condilar. É inervado pelo nervo massetérico (divisão man-
dibular do nervo trigêmeo) e irrigado pela artéria maxilar. 
Quando esse músculo se contrai, a mandíbula é elevada. Conside-
rado um músculo forte, de potência, proporciona a força necessária 
para uma mastigação eficiente, sendo o principal músculo da mastiga-
ção. Sua parte superficial também auxilia na protrusão da mandíbula. 
Quando a mandíbula sofre protrusão e a força mastigatória é aplicada, 
as fibras profundas estabilizam o processo condilar contra o tubérculo 
articular. 
MÚSCULOS 
MÚSCULOS DEPRESSORES DA MANDÍBULA 
Descritos os músculos elevadores da mandíbula, é importante 
conhecer seus antagonistas, ou seja, os depressores da mandíbula. 
Entre eles o pterigóideo lateral, também considerado um músculo 
auxiliar da mastigação, e os supra-hióideos, grupo de músculos pares 
que unem o osso hióide ao crânio e são capazes de movimentar o 
osso hióide e a mandíbula, mas não são considerados músculos dire-
tamente responsáveis pela mastigação e sim colaboradores. O grupo 
formado pelos músculos supra-hióideo, digástrico, estilo-hióideo, 
milo-hióideo e genio-hiódeo, liga-se à mandíbula. Exceto o estilo-
hióideo, os outros três são sinergistas do grupo infra-hióideo.MÚSCULO PTERIGÓIDEO LATERAL 
Esse músculo é dividido em duas cabeças: superior e inferior (fi-
gura 2.3). Essa classificação é recente, pois, posteriormente, esse mús-
culo será classificado com uma única ação, mas com funções bem 
diferentes. 
• Cabeça superior 
Essa porção é menor que a inferior. Origina-se na face infratempo-
ral da asa maior do esfenóide, estendendo-se para trás e para fora, para 
inserir-se na cápsula articular e no disco da ATM e depois em uma 
pequena parte no colo da mandíbula. Atua quando há resistência mus-
cular e quando os dentes são mantidos fechados durante a mastigação. 
♦ Cabeça inferior 
Origina-se na face lateral da lâmina lateral do processo pterigóide 
(superfície externa da lâmina pterigóidea), estendendo-se para trás, 
para cima e para fora, para se inserir no colo da mandíbula, na fóvea 
pterigóidea. 
Quando se contrai bilateralmente, os processos condilares são 
puxados para baixo, na direção do tubérculo articular, assim, a man-
díbula sofre protrusão. Quando a contração é unilateral, a mandíbu-
la desloca-se lateralmente para o lado oposto ao da contração. 
Quando a cabeça inferior do músculo pterigóideo lateral está 
ativa, a superior relaxa. Esse músculo também atua junto com os 
depressores da mandíbula e quando isso ocorre, os processos condi-
lares movem-se para baixo e para a frente, na direção do tubérculo 
articular. 
Ventre posterior 
do digástrico 
Ventre anterior 
do digástrico 
Milo-hióideo 
MÚ S CU LOS 
o osso hióide, são capazes de movimentar a mandíbula. Recebem 
suprimento nervoso do trigêmeo, do facial e do hipoglosso. 
Entre os músculos desse grupo é importante destacar o músculo 
digástrico que, como seu nome diz, possui dois ventres, um anterior 
e outro posterior. 
O ventre posterior origina-se na incisura mastóidea e insere-se no 
tendão intermediário do osso temporal, e o anterior origina-se na 
fossa digástrica e insere-se no tendão intermediário que, por sua vez, 
insere-se no osso hióide. 
Quando se contrai, o osso hióide é preso pelos músculos infra-
hióideos e a mandíbula é abaixada e puxada para trás e os dentes 
desocluem. 
Quando a mandíbula se estabiliza os músculos supra-hióideos ele-
vam o osso hióide, procedimento necessário para deglutir; ou seja, os 
músculos supra-hióideos são abaixadores da mandíbula e elevadores 
do osso hióide. 
Em um contexto geral, o grupo supra-hióideo é formado pelos 
músculos localizados entre a mandíbula e o osso hióide; os infra-hiói-
deos são os que localizam-se entre o osso hióide, a clavícula e o ester-
no. Esses dois grupos são importantes para a coordenação mandibular. 
Figura 2.4 
Músculos supra-hióideos. 
25 MÚSCULOS 
MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (ECM) 
Esse músculo apresenta duas cabeças, uma com origem no ester-
no e outra na clavícula; ambas inserem-se no processo mastóideo. A 
contração bilateral desse músculo resulta na elevação da cabeça a 
partir da posição supina, sendo que esse movimento é limitado com 
o abaixamento mandibular. O ECM está associado à disfunção tem-
poromandibular tornando-se sensível (figura 2.6). 
Aponeurose 
do trapézio 
Trapézio 
superior 
Escápula 
Estemoclei- 
domastóideo 
Suboccipitais 
Esternocleidomastóideo 
Trapézio 
parte 
ascendente 
Trapézio 
Cervicais 
Trapézio 
parte transversa 
Clavícula 
Trapézio 
parte descendente B Manúbrio estemal 
A 
Figura 2.6 
Músculos complementares. (A) Vista posterior. (B) Vista anterior. 
MÚSC ULOS 
 
Quadro 2.1 
Origem, inserção, ação e inervação dos músculos da mastigação, grupo supra-hióideo. 
MÚSCULOS ORIGEM INSERÇÃO AÇÃO INERVAÇÃO 
Temporal Soalho da fossa 
temporal 
Superfície medial do 
processo coronóide 
e trígono retromolar 
Elevação e retração 
da mandíbula 
Temporal 
profundo 
Masseter Arco zigomático Face lateral do ramo 
da mandíbula 
Elevação e discreta 
retração mandibular. 
Principal músculo 
da mastigação 
Massetérico 
Pterigóideo medial Fossa pterigóidea Tuberosidade da 
fossa medial do 
ângulo da mandíbula 
Elevação da 
mandíbula 
Pterigóideo 
medial 
Pterigóideo lateral Cabeça superior: asa 
maior do esfenóide. 
Cabeça inferior: 
lâmina lateral do pro- 
cesso pterigóideo 
Cabeça superior: 
cápsula e disco. 
Cabeça inferior: 
fóvea pterigóidea 
A cabeça superior 
interioriza o disco 
e o processo condilar. 
Em ação unilateral 
a cabeça inferior 
lateraliza a mandíbula 
para o lado oposto. 
Em ação bilateral as 
cabeças protruem a 
mandíbula 
Pterigóideo lateral 
Supra-hióideo 
(digástrico) 
Fossa digástrica Incisura mastóidea Depressão 
mandibular 
Ventre anterior: 
trigêmeo; ventre 
posterior: facial 
Todo movimento mandibular, portanto, ocorre em decorrência da 
contração muscular guiada pelos dentes na oclusão ou na desoclusão 
e, dependendo do posicionamento dentário, outro grupo muscular é 
ativado. Por esse e por outros motivos, qualquer interferência oclusal 
repercute diretamente na musculatura e na própria articulação tem-
poromandibular (ATM). 
Há alguns exemplos clássicos de tensão muscular refletindo dire-
tamente nos dentes, mas em algumas situações isso passa despercebi-
do. A dor no molar ou no pré-molar inferior pode estar diretamente 
relacionada com o músculo masseter. Pontos doloridos nos dentes 
podem estar diretamente relacionados com os pontos-gatilho (trigger 
points) dos músculos da mastigação. 
O conceito de oclusão protegida estabelece que os dentes anterio-
res protegem os dentes posteriores e a ATM nos movimentos excêntri-
cos e que os dentes posteriores e a ATM protegem os dentes anteriores 
durante a oclusão (ver Capítulo 10). 
MÚSCULOS 
Por meio do reflexo proprioceptor o primeiro movimento deter-
minado pela musculatura abaixadora é o de rotação. O processo 
condilar, em contato com a face inferior do disco articular, faz um 
movimento de rotação pura até um limite de abertura que pode va-
riar de 20 a 25 mm. 
Considerando-se que o disco articular movimenta-se junto com o 
processo condilar, permitindo que este gire em sua porção interme-
diária, pode-se afirmar que o movimento promovido é o de transla-
ção, ou rotação translacional. 
A biomecânica normal entre as superfícies articulares da ATM 
consiste na relação côncavo-convexa entre o processo condilar e a 
superfície inferior do disco; quando o processo condilar desliza ante-
riormente na superfície articular, o disco posiciona-se posteriormente 
ao deslizamento condilar, até que ocorra o tensionamento dos liga-
mentos colaterais. Esse é o ponto final da rotação e para completar o 
limite do movimento funcional inicia-se, a partir desse ponto, o mo-
vimento de translação na superfície superior do disco com o tubércu-
lo articular (figura 2.7). 
A média da extensão do movimento de abaixamento mandibular 
é de aproximadamente 50 mm (mensurada com um paquímetro); 
isso corresponde a 100% do comprimento dos tecidos conectivos 
periarticulares (cápsula e ligamentos) e não corresponde à abertura 
funcional. 
O tecido conectivo periarticular não deve exceder 70 ou 80% do 
total de seu comprimento durante a função articular, por isso o limi-
te funcional de abertura da ATM é de aproximadamente 40 mm. A 
rotação corresponde a 50% do total do limite de abertura, ou seja, 25 
mm, e para completar os 40 mm funcionais de abertura, 15 mm são 
de translação. 
Omovimento de rotação da mandíbula pode ocorrer nos três pla-
nos de referência: horizontal, frontal (vertical) e sagital. Em cada 
plano, a rotação ocorre em torno de um ponto denominado eixo. A 
rotação horizontal é também chamada de rotação pura, por ocorrer 
no movimento de abrir e fechar a boca (ou dobradiça). 
O movimento em que o processo condilar se encontra na porção 
mais superior da fossa articular ea mandíbula é abaixada — e para isso 
ela rotaciona — é executado em torno do eixo terminal de rotação, 
mas esse movimento, apesar de visível, raramente ocorre durante a 
função normal. 
A rotação vertical (frontal) ocorre quando um dos processos condi-
lares move-se anteriormente para fora da posição terminal de rotação 
e o processo condilar oposto permanece nessa posição. 
MU sc ti Los 
Disco 	 Disco 	 Disco 
FECHAMENTO REPOUSO 
Processo 
condilar 
Figura 2.7 
Movimentos normais da ATM, 
Quando mordemos um alimento duro, a pressão intra-articular 
do lado da mastigação diminui porque a força de fechamento da man-
díbula afeta o alimento e não a articulação. 
Durante a translação, a combinação da morfologia do disco com 
a pressão intra-articular mantém o processo condilar na zona inter-
mediária e o disco é forçado a transladar para a frente com o proces-
so condilar. 
O movimento lateral é realizado pela translação de um dos 
processos condilares sobre o tubérculo articular enquanto o outro per-
manece fixo. Na protrusão, ambos os processos condilares deslizam 
para a frente, sobre o tubérculo articular, com pequeno movimento 
de rotação. A retrusão é um movimento limitado e força os processos 
condilares para a região posterior. 
É importante ressaltar que os movimentos voluntários da 
mandíbula incluem abertura, fechamento, protrusão, retrusão e late-
ralidades. Durante os movimentos de abertura, fechamento e pro-
trusão, a rotação e translação ocorrem simultaneamente nas ATMS, no 
entanto, durante a lateralidade, os movimentos nas ATMS são diferen-
tes. Para melhor compreensão de cada movimento e suas relações, 
suas descrições são apresentadas a seguir: 
10,. POSIÇÃO DE REPOUSO: a posição de repouso é o passo inicial para a 
abertura bucal. A articulação encontra-se relaxada, o tecido conecti-
vo e os músculos pterigóideos laterais encontram-se em repouso. 
► ROTAÇÃO: esse é o segundo passo. No início da abertura até sua 
metade inicial, a superfície articular do processo condilar desliza para 
a frente, a superfície articular inferior do disco sofre um relativo des- 
Ne" çao a Postura 
Cervical com a Mandíbula 
Daniela Ap. Biasotto-Gonzalez 
As funções do sistema estomatognático têm como ca-
racterística a participação da mandíbula e de todo o com-
plexo cabeça/pescoço. 
A ATM, a coluna cervical e as articulações entre os 
dentes relacionam-se intimamente em suas funções. A 
ação neuromuscular das regiões mastigatória e cervical 
influencia ativamente os movimentos posturais funcio-
nais da mandíbula e da coluna cervical, ou seja, todo o 
mecanismo postural que atua na cabeça é também par-
cialmente responsável pela postura mandibular. Muitos 
fatores influenciam na função dos músculos mastigató-
rios e afetam a posição de repouso e parte dos movimen-
tos mandibulares. 
Para melhor esclarecer o efeito que um músculo exer-
ce sobre os outros, é importante observar as relações 
musculoesqueléticas da cabeça e do pescoço. O crânio é 
mantido pela coluna cervical, mas isso não significa que 
está localizado em seu centro ou equilibrado sobre ela. 
Para manter essa posição, é necessária uma musculatu-
ra que compense o peso da caixa craniana. 
Para que a cabeça se mantenha na posição ereta e 
assim seja possível olhar para a frente, os músculos pos-
teriores devem contrair-se (trapézio, esternocleidomas-
tóideo, esplênio da cabeça e longo da cabeça). 
33 
Músculo digástrico 
(ventre posterior) 
Músculo esternocleido- 
mastóideo 
Músculos 
cervicais 
Músculo digástrico 
(ventre anterior) 
Osso hióide 
Músculo 
escaleno 
anterior 
Músculo 
trapézio 
Músculo masseter 
RELAÇÃO DA POSTURA CERVICAL COM A MANDIBULA 35 
Músculo temporal 
Figura 3.1 
Sinergismo muscular. 
me uma posição mais anteriorizada, modificando, em conseqüência, o 
contato oclusal e a posição da ATM; ou seja, processo condilar e disco 
assumem uma postura semelhante à da abertura funcional, mas nesse 
caso passivamente (figura 3.2). 
Durante a extensão da cabeça pode-se observar uma tensão no 
músculo esternocleidomastóideo e, ao mesmo tempo, a contração 
dos músculos cervicais. A mandíbula assume uma postura mais pos-
terior em conseqüência da ação da gravidade e dos músculos masti-
gatórios, modificando também o contato oclusal e a posição da ATM, 
nesse caso, processo condilar e disco são posteriorizados, podendo o 
processo condilar comprimir o tecido retrodiscal e as demais estrutu-
ras dessa região (figura 3.3). 
Quando ocorre uma alteração postural, por exemplo, anterioriza-
ção da cabeça, simultaneamente o paciente apresentará tensão em 
Músculo esternoclei- 
domastóideo 
Cabeça 
inferior do 
músculo 
Disco pterigóideo 
articular 	 lateral 
Mandíbula 
Parte 
escamosa 
do temporal 
Tecido 
retrod iscai 
Tubérculo 
articular 
Cabeça 
superior do 
músculo 
pterigóideo 
lateral 
RELAÇÃO DA POSTURA CERVICAL COM A MANDÍBULA 37 
Processo 
condilar 
Figura 3.3 
Extensão da cabeça x posição da ATM. 
O equilíbrio entre a flexão e a extensão da cabeça e do pescoço é 
afetado pelos músculos mastigatórios, supra-hióideos e infra-hiói-
deos. A disfunção dos músculos mastigatórios ou cervicais também 
pode facilmente causar um distúrbio nesse equilíbrio. 
Uma mudança na postura cervical e um aumento das forças gra-
vitacionais sobre a cabeça podem comprometer o movimento e a pos-
tura de repouso da mandíbula, a atividade dos músculos mastigatórios 
e, em conseqüência, a oclusão. Estudos eletromiográficos comprovam 
que há um aumento na atividade elétrica dos músculos mastigató-
rios quando a coluna cervical não apresenta uma curvatura fisiológica, 
ou seja, quando a coluna cervical encontra-se em extensão há um 
aumento na atividade eletromiográfica dos músculos temporais e 
quando encontra-se flexionada há um aumento na atividade dos 
músculos masseter e digástrico (supra-hióideos). 
RELAÇA0 DA POSTURA CERVICAL COM A MANDÍBULA 
dificuldade na deglutição. Pesquisas mostram que há uma íntima re-
lação entre alteração postural e alteração do padrão respiratório, em 
razão do comprometimento muscular. 
O osso hióide é reposicionado superiormente e a diminuição de 
sua elevação é proporcional à diminuição do grau de lordose cer-
vical ou à anteriorização da cabeça, ou seja, quanto mais retificada 
mais baixa a posição do hióide. Uma ação oposta acontece nos 
processos condilares, que assumem uma posição mais superior e 
posterior, submetendo o mento à depressão e à retrusão. Como o 
processo condilar assume uma posição mais posterior na articulação, 
a cabeça superior do músculo pterigóideo lateral torna-se alongada 
e por ação reflexa promove contração desse músculo, causando um 
deslocamento anterior do disco. Com a mudança da posição mandi-
bular, ocorre uma mudança na posição do osso hióide e também na 
oclusão, alterando-se a biomecânica da articulação temporomandi-
bular. 
A relação entre o sistema estomatognático e a postura da cabeça 
também pode ser estabelecida em função de as duas regiões possuí-
rem conexões nervosas comuns. Essa relação pode estar intimamen-
te ligada aos pares de nervos espinais, ou seja, os ramos nervosos das 
raízes de C 1 e C 2 que se comunicam com o nervo hipoglosso. Assim, 
como impulsos aferentes cervicais convergem para o núcleo caudal 
do trato espinal trigeminal, os estímulos da pele têm origem nos V, 
VII e X pares de nervos cranianos e também nas raízes nervosas de C 2 
e C 3 que convergem para o subnúcleo espinal do núcleo trigeminal 
descendente; a própria mandíbula recebe ramos nervosos das raízes 
de C 2 e C 3. 
Toda alteração funcional provoca uma alteração em cadeia nos 
segmentos subjacentes, ou seja, em todo o complexo articular e mus-
cular do corpo. Cada vez que um músculo se encurta,ele aproxima 
suas extremidades e, conseqüentemente, os ossos nos quais está inse-
rido, desorganizando outros músculos que tenham origem ou inserção 
nos mesmos ossos e assim sucessivamente. Uma alteração na coluna 
lombar, portanto, influencia direta ou indiretamente nos segmentos 
superiores, chegando a comprometer a postura da cabeça e do pesco-
ço e, em conseqüência, a oclusão e a ATM. Se essa situação se manti-
ver, ela poderá ser integrada ao esquema corporal, passando a ser 
percebida como uma situação normal pelo indivíduo. 
A busca por uma postura ideal depende de hábitos funcionais e 
posturais adequados, que são parte de um modelo ideal que deve ser 
buscado a todo instante, ou seja, trata-se da busca por uma harmo-
nia que leve a um estado funcional constante (figura 3.5). 
RELAÇÃO DA POSTURA CERVICAL COM A MANDÍBULA 41 
CLASSE II — caracterizada por um recuo da mandíbula, com perda da 
relação chave de molar. É subdividida em classe II divisão 1, em que 
os incisivos centrais mostram-se anteriorizados em relação aos late-
rais, classe II e divisão 2, com os incisivos laterais anteriorizados em 
relação aos centrais. 
► 
 CLASSE III — caracterizada por uma anteriorização mandibular em que 
também há perda da relação chave de molar, com o primeiro molar 
inferior localizado à frente do superior. 
As classificações oclusais demonstram que as posições da cabeça, do 
pescoço e dos ombros se alteram com uma má postura mandibular: na 
classe II a cabeça, o pescoço e os ombros assumem uma postura mais 
anteriorizada (figura 3.6, situação 2) e na classe III, mais posterioriza-
da, para compensar a mandíbula anteriorizada (figura 3.6, situação 3). 
Todas essas alterações são mais facilmente compreensíveis quando 
baseadas nas posturas mandibular e corporal mais funcionais ou seja, 
quando se observa a classe I (normoclusão), segundo Angle, em que 
há um equilíbrio muscular, postural e oclusal dos seguimentos envol-
vidos (figura 3.6, situação 1). 
As inúmeras relações entre postura e oclusão devem ser com-
preendidas por toda a equipe interdisciplinar; os que desconhecem 
essas relações encontram problemas maiores e aparentemente inso-
lucionáveis. É inútil querer corrigir a oclusão de um paciente com 
qualquer alteração postural ou trauma significativo na cervical, pois 
a função muscular estará alterada, causando todo desequilíbrio fun-
cional citado com excessão da classe I que apresenta uma boa postu-
ra corporal. 
Disfunção 
Temporomandibular 
Daniela Ap. Biasotto-Gonzalez 
Nos últimos anos a disfunção temporomandibular 
(DTM) passou a ser um conceito muito conhecido e discu-
tido, principalmente na fisioterapia. Atualmente não é 
raro encontrar trabalhos tratando da fisioterapia da arti-
culação temporomandibular (ATM) de maneira mais global 
e completa. 
A DTM, em geral, afeta várias estruturas de tecidos, 
ocasionando uma série de sintomas. Raramente o distúr-
bio de apenas uma estrutura é capaz de explicar todos os 
sintomas. Embora aplique-se freqüentemente a classifica-
ção de disfunção artrogênica e miogênica, o músculo é o 
órgão refletor que responde aos sinais provenientes das 
articulações (reação artrocinética) e do sistema nervoso 
central. Com a ajuda da EMG pode-se distinguir as afec-
ções primárias dos músculos mastigatórios, estabelecen-
do assim a distinção entre função muscular normal. 
Não é raro encontrar indivíduos com algum tipo 
de alteração na ATM, pois uma grande porcentagem da 
população apresenta problemas posturais significativos, 
acompanhados pela DTM. Esse dado pode ser observado 
em diversas pesquisas que mostram alta freqüência de 
alterações no sistema estomatognático nas populações 
estudadas. 
43 
ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 
DEFINIÇÃO DE DTM 
Os primeiros estudos sobre as disfunções temporomandibulares 
foram impulsionados por James B. Costen, um otorrinolaringologista 
que, em 1934, relatou uma série de sintomas como alterações oclu-
sais, dor, desconforto, ruídos, vertigens, sinais auditivos alterados, 
zumbidos e tinidos que ficaram conhecidos por Síndrome de Costen. 
Embora seu modelo teórico não tenha sido explicado cientificamente, 
os sinais e os sintomas descritos por Costen são freqüentemente obser-
vados e parecem enquadrar-se mais adequadamente nas várias altera-
ções das estruturas temporomandibulares. 
Até a década de 1980, as disfunções temporomandibulares eram 
definidas como o conjunto de sinais e sintomas manifestados em de-
corrência de alterações no sistema estomatognático, cuja etiologia 
envolvia tensão emocional, interferências oclusais, perda de dentes ou 
má posição dentária, alterações funcionais das musculaturas mastiga-
tória e adjacente, alterações extrínsecas e intrísecas dos componentes 
estruturais da articulação temporomandibular e a combinação desses 
fatores. 
Além disso, vários termos têm sido empregados para definir os 
quadros clínicos observados em pacientes, como síndrome da dor 
miofascial, síndrome da disfunção dolorosa da articulação temporo-
mandibular, disfunção crânio-cérvico-mandibular, disfunção tem-
poromandibular, tornando a sua denominação mais um dos aspectos 
que dificultam sua identificação. 
Estudos epidemiológicos revelam que a maior parte dos sintomas 
é relatada pela população de 20 a 40 anos. Saber as causas da DTM 
pode ser muito complexo, já que raramente os distúrbios relacionam-
se com um único sintoma. 
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL 
A DTM pode ser caracterizada por diversos sinais e sintomas, como 
dor, sons articulares, cefaléias, zumbidos e compressões, entre outros. 
Sua etilogia é tão variada quanto sua sintomatologia, pois inúmeros 
fatores podem afetar o equilíbrio dinâmico das estruturas desse com-
plexo. Sendo a ATM e todo sistema estomatognático afetados por uma 
ampla variedade de causas, apresentando infinitas conseqüências, 
pode-se dizer que a etiologia da DTM é multifatorial (figura 4.1). Os si-
nais e sintomas, em geral, são comuns, o que acaba dificultando o 
diagnóstico diferencial do paciente analisado individualmente. 
Figura 4.1 
Origem muftifatorial das disfunções temporomandibulares. 
EPIDEMIOLOGIA 
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 
 
Atualmente os estudos clínicos apresentam uma base mais sólida, 
mas ainda muito discutida e controvertida, pois não há um consenso 
sobre quais são os sinais clínicos relevantes e quais deles são consis-
tentes. Existem sinais e sintomas clínicos considerados importantes 
(dor, ruído articular, má postura cervical), mas que não são sempre 
confiáveis, pois dependem do estado psicofuncional do paciente, ou 
seja, se este for avaliado podem ser encontrados novos dados. Portan-
to, o conhecimento e a prática clínica devem ser sempre associados. 
s 
lo 
Is. 
as 
ia 
Es, 
;i-
o 
, 	 ^ 	 ............. 
Os distúrbios temporomandibulares afetam grande parte da po-
pulação, que apresenta pelo menos um de seus sinais ou sintomas. Os 
ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 
mais comuns são sensibilidade à palpação dos músculos mastigatórios 
e ruídos. 
A DTM ocorre em todas as faixas etárias, mas principalmente entre 
20 e 45 anos. Entre 15 e 40 anos, a causa mais freqüente é a miogê-
nica (origem muscular) e a partir dos 40 anos, a artrogênica (origem 
articular degenerativa). A incidência é maior em mulheres, em uma 
proporção estimada de 5:1 em relação aos homens. Apenas 10% da 
população acometida busca ajuda terapêutica. 
SINTOMATOLOGIA 
Fatores objetivos e subjetivos contribuem com o processo diagnós-
tico. A sintomatologia subjetiva refere-se ao relato do paciente, por 
exemplo, a dor; a objetiva refere-se aos achados clínicos, que, soma-
dos ao relato do paciente, contribuem para o diagnóstico. Porém é 
importante ressaltar que a dor é a sintomatologiamais prevalente. 
A dor é sempre uma percepção subjetiva que resulta da combina-
ção de diferentes fatores e raramente sua intensidade corresponde à 
severidade da patologia clínica. Há autores que consideram a queixa 
dolorosa variável conforme o sexo, a ocupação, a cultura, os grupos 
étnicos, o humor e a motivação. 
Assim, a escolha por uma medida de avaliação da dor deve con-
templar os diferentes aspectos de formulação da queixa, a fim de refle-
tir o conceito adotado, deve ser altamente válida e confiável, deve 
permitir a comparação entre a magnitude de mudança do quadro 
doloroso, ser relativamente livre de elementos influenciadores ou ten-
denciosos, ser útil para avaliação de dores produzidas experimental-
mente ou observadas na prática clínica, deve permitir comparação 
entre medidas fisiológicas obtidas em animais e humanos, e ser relati-
vamente fácil de ser aplicada. É importante ressaltar que a completa 
avaliação da dor requer indispensavelmente a colaboração do sujeito 
e as anotações de respostas verbais ou motoras que reflitam sua expe-
riência com a dor (ver neste capítulo o Questionário de Dor de McGill). 
TIPOS DE DTM 
Cada estrutura do sistema estomatognático apresenta um grau de 
tolerância às forças exercidas sobre ela. Quando essas forças excedem 
um nível suportável, os tecidos e as estruturas colapsam. Um nível 
anterior a este pode ser chamado de tolerância estrutural. 
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 47 
Se qualquer estrutura sofrer uma força superior à sua capacida-
de, com certeza ocorrerá um colapso e as conseqüências aparecerão 
em forma de dor, desequilíbrios, desarranjos, ruídos etc. A tolerância 
estrutural é influenciada diretamente pela forma anatômica, por 
traumas prévios e pela formação tecidual. 
Como esse estudo visa analisar os efeitos do tratamento fisiote-
rápico em pacientes com sinais e/ou sintomas de DTM (especificamen-
te disfunção muscular) decorrentes de parafunção (apertamento 
e/ou frendor), é importante entender as características da muscula-
tura mastigatória. 
As atividades da musculatura mastigatória podem ser divididas 
em dois tipos: 
FUNCIONAL: influenciada por estímulos periféricos (inibitórios), ou 
seja, pelos músculos, o que permite ao sistema mastigatório desem-
penhar as funções necessárias com um dano mínimo para qualquer 
estrutura. Exemplos: mastigar, falar e deglutir. 
PARAFUNCIONAL (não funcional): predominantemente influenciada 
por estímulos do sistema nervoso central. Exemplos: apertar e ranger 
os dentes (bruxismo) e outros hábitos orais. 
Quando a hiperatividade muscular, por exemplo, provocar al-
guma alteração na mecânica mastigatória, as estruturas mais fracas 
mostrarão sinais de colapso. Essas estruturas afetadas podem ser os 
próprios músculos, a articulação temporomandibular, os dentes e suas 
estruturas de suporte. Se forem os músculos, o indivíduo poderá apre-
sentar assimetrias musculares, desvios nos movimentos mandibulares 
e articulares, descompasso côndilo/disco e limitações nos movimen-
tos, com ou sem dor, todos podendo ser observados durante a avalia-
ção prévia. 
Os artigos de revisão dos achados etiológicos mostram que o fator 
mais comum da DTM miogênica é a hiperatividade muscular, que 
pode contribuir para desarranjos intra-articulares (internos da ATM). 
Esse fator pode ser gerado por maloclusão, alterações posturais, alte-
rações emocionais, e também por traumas, doenças sistêmicas e de-
sordens de crescimento. 
As parafunções, ou funções inadequadas, como os hábitos de ran-
ger ou apertar os dentes, roer unhas, chupar dedos, morder boche-
chas, mascar chicletes e fumar, geralmente são consideradas co-fatores 
importantes na etiologia da DTM. Essas parafunções causam dor mus-
cular e/ou articular, degeneração articular, descompasso côndilo/disco, 
ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR DAS DISFUNÇOES TEMPOROMANDIBULARES 
cefaléias, hipertrofia muscular, lesão periodontal e abrasão dental, en-
tre outros. 
As atividades parafuncionais podem ser divididas entre as que 
ocorrem durante o dia (diurnas) e as que ocorrem à noite (noturnas). 
As diurnas consistem em apertar ou ranger os dentes, morder a lín-
gua ou a bochecha, chupar dedos, ter hábitos posturais errados ou 
relacionados com o trabalho, como morder canetas, alfinetes ou unhas, 
ou segurar objetos debaixo do queixo, como telefone ou violino. As 
noturnas, que ocorrem durante o sono, compõem-se em geral de epi-
sódios únicos (relacionados com o apertar) e de contrações rítmicas 
(conhecidas como bruxismo). 
O bruxismo é o ato de ranger ou apertar os dentes de forma sub-
consciente ou parafuncional; ocorre com mais freqüência durante o 
sono, mas pode ocorrer também durante o dia. Nessa disfunção, for-
ças são aplicadas contra os dentes quando a mandíbula se movimenta 
de um lado para o outro; esse movimento produz forças horizontais, 
que não são bem aceitas e aumentam a probabilidade de danos aos 
dentes ou às estruturas de suporte. 
A atividade muscular isotônica durante o bruxismo ou qualquer 
outra atividade parafuncional resulta em contração muscular manti-
da por longos períodos e inibe o fluxo sangüíneo normal dos tecidos 
musculares. Como resultado há um acúmulo maior de metabólitos 
nas células dos tecidos musculares, levando a sintomas como fadiga, 
dor e espasmo. 
Durante as atividades parafuncionais, os mecanismos de proteção 
neuromusculares parecem de alguma forma ser menos intensos, re-
sultando em menor influência nas atividades musculares, o que per-
mite um aumento da atividade parafuncional; eventualmente essa 
atividade alcança um nível suficiente para causar o colapso das estru-
turas envolvidas. 
Quando um ligamento é estirado, o reflexo nociceptivo é ativado, 
causando uma parada dos músculos que agem na articulação envol-
vida (na boca, é o ligamento periodontal). Quando há um forte con-
tato dentário, o ligamento periodontal é sobrecarregado, causando um 
reflexo nociceptivo para os músculos que agem na articulação (os 
músculos elevadores — temporal, masseter e pterigóideo medial). 
O estresse emocional parece aumentar o bruxismo, mas não é sua 
única causa. Certas medicações podem gerar bruxismo e alguns estu-
dos sugerem que há uma predisposição genética para sua ocorrência 
ou mesmo uma relação com distúrbios do SNC. 
Portanto, pode-se relacionar o bruxismo noturno não apenas com 
o contato entre os dentes, mas também associá-lo às mudanças nos 
48 
DISFUNÇAO TEMPOROMANDIBULAR 49 
estágios do sono e do nível de estresse emocional (atividade do sNc). 
É indispensável compreender essas diferenças para se estabelecer um 
diagnóstico e desenvolver um plano de tratamento para o paciente. 
Uma condição boa e estável é fundamental para uma função mus-
cular saudável durante a mastigação, a deglutição, a fala e a postura 
mandibular. A hiperatividade muscular não está apenas relacionada 
com o bruxismo e com o apertamento dos dentes, mas também a qual-
quer aumento da tonicidade muscular relacionado com hábitos, pos-
tura ou aumento do estresse emocional. 
Recentemente foi encontrada uma relação linear entre a força 
isométrica da mordida e a atividade elétrica dos músculos temporal 
e masseter durante a contração unilateral. Assim, o estado de ativi-
dade elétrica pode ser correlacionado à força da mordida durante a 
contração bilateral. O músculo temporal, se comparado com o mús-
culo masseter, demonstra ter um efeito maior sobre a disfunção tem-
poromandibular. Além disso, a disfunção temporomandibular está 
relacionada com o mau posicionamento da mandíbula. A função de 
reposicionamento da porção anterior do temporal explica a ação 
desse músculo na disfunção, porque a principal função do aperta-
mento é a de tônico postural. A discrepância intermuscular entre o 
masseter e o temporal, portanto, pode refletir em disfunções tem-
poromandibulares.Estudos eletromiográficos estão sendo realizados para indicar a ati-
vidade muscular e permitir a análise da disfunção temporomandibular, 
oferecendo uma perspectiva promissora para um possível parâmetro 
de diagnóstico. A análise de parâmetros pode focalizar a combinação 
entre fadiga e dor, e investigar as mudanças na EMG para analisar a con-
tração dos músculos. 
Assim, estudos eletromiográficos de análise da contração muscu-
lar durante o apertamento da mandíbula podem ser uma medida 
apropriada para o estudo da eletromiografia de superfície da hipera-
tividade muscular induzida por esforços musculares. 
As alterações musculares decorrentes do apertamento e do bruxis-
mo são projetadas diretamente nas musculaturas mastigatória e cervi-
cal e podem ser avaliadas e observadas de acordo com as alterações na 
EMG, que estuda as alterações elétricas dos músculos (ver Capítulo 8). 
As alterações desse complexo articular ligadas às parafunções 
são importantes desencadeadoras e perpetuadoras dos desarranjos 
da ATM, principalmente do tipo miogênico, mas influenciam tam-
bém no tipo artrogênico. Outros fatores de predisposição à DTM são 
a hipermobilidade articular e a instabilidade ou lassidão ligamentar 
da ATM. 
r 
r 
.s 
1, 
o 
a 
 
50 ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR DAS DISFUNÇOES TEMPOROMANDIBULARES 
 
 
Não é fácil avaliar a ATM por se tratar de uma articulação bilateral 
unida por um único osso, a mandíbula, sendo que seu pequeno ta-
manho dificulta a movimentação quando há dor. 
Os pacientes com hipermobilidade, em geral, são mais suscetíveis 
a micro e macrotraumas e a comprometimentos intra-articulares no 
complexo côndilo/disco, além de instabilidade articular (ver teste de 
lassidão generalizada com indicativo de lassidão na ATM). 
Nas disfunções musculares podemos encontrar: 
• DOR MIOFASCIAL: é uma desordem muscular caracterizada por sen- 
sibilidade em pontos localizados no músculo esquelético, os pontos-
gatilho, com apresentação de dor perto ou longe desses pontos. Pode 
ser detectada por palpação específica e por padrão consistente de dor. 
A dor miofascial também tem etiologia multifatorial. Alguns fatores 
responsáveis por seu desenvolvimento são hábitos parafuncionais, 
posturas inadequadas, estresse e trauma físico, entre outros. 
• MIALGIA: refere-se à dor muscular, mas na classificação de distúrbios 
temporomandibulares faz parte do diagnóstico. Pode ser leve, mode-
rada ou severa, dependendo de sua localização. A palpação dos mús-
culos comprometidos é dolorosa. 
At›- ESPASMO MUSCULAR: é uma desordem aguda de um músculo ou 
grupo de músculos. Caracteriza-se por contração súbita e involuntá-
ria causando dor e limitação do movimento. Dependendo do com-
prometimento muscular, poderá haver limitação na abertura da boca 
e/ou maloclusão aguda, expressa como modificação da mordida. 
P CONTRATURA: é um encurtamento clínico do comprimento de 
repouso de um músculo, sem interferência em sua habilidade de con-
tração. A longo prazo a contratura causa restrição indolor do movi-
mento mandibular; é uma das causas da hipomobilidade articular. 
• MIOSITE: é a inflamação muscular com causa local; pode ocorrer por 
trauma externo, esforço muscular exagerado ou infecção. Os sinais 
clínicos da inflamação são dor, calor, rubor e tumor. 
O,- DISTENSÃO: é um estiramento muscular com possibilidade de ruptu-
ra de fibras. Apresenta regiões hipersensíveis, dor na inserção mus-
cular, diminuição da função e dor durante o movimento mandibular 
e à palpação. 
IP TENDINITE: é uma lesão inflamatória dos tendões. Causa dor locali-
zada, dificuldade de movimento e dor durante o movimento e a pal-
pação. 
DISFUNÇA0 TEMPOROMANDIBULAR 51 
13ELAS40ENTRE DISFUNÇÃO MUSCULAR E DOR 
1 
A disfunção e a dor muscular formam um grupo de distúrbios com 
múltiplos sinais e sua avaliação requer uma abordagem multissenso-
rial incluindo distúrbios musculares, deslocamento de disco e doen-
ças articulares. 
A mastigação prolongada ou exaustiva de alimentos duros e fibro-
sos pode levar à fadiga muscular, causando dores e cansaço muscular. 
Esse tipo de dor pode estar relacionado com espasmos musculares 
ocorridos como reflexo protetor para limitar movimentos de uma arti-
culação comprometida. 
O apertamento e/ou frendor (bruxismo) também pode provocar 
esse sintoma. A porção anterior dos músculos temporais e o masseter 
são os mais comprometidos. O apertamento e o bruxismo também 
desencadeiam problemas como pontos-gatilho, compressão da zona 
bilaminar e da fissura petrotimpânica, podendo levar a um processo 
inflamatório (sinovite e/ou capsulite) e outros aparentemente rela-
cionados com a orelha. 
As dores podem aparecer em uma determinada região e sua causa 
localizar-se em outro local, por exemplo, uma dor nos seios parana-
sais pode ter sua causa no músculo pterigóideo lateral (figura 4.2). 
Locais de dor podem apresentar sintomas à distância (ou zona referi-
da) e em alguns casos, quando estimulado o ponto-gatilho, é possível 
perceber o local da dor. 
Os pontos-gatilho, ou desencadeantes, são palpáveis, sensíveis e 
apresentam porções endurecidas do músculo e da fáscia. Uma pres-
são sustentada pode induzir dor nesses pontos. 
Na figura 4.3 pode-se observar pontos-gatilho em todo o masseter 
e no trapézio. Os pontos no masseter referem-se às regiões dos mola-
res superiores e inferiores e aos músculos cervicais superiores, poden-
do gerar dor na ATM e na orelha. Os pontos-gatilho do músculo trapézio 
irradiam-se para os músculos da base occipital e temporal, seguindo 
um trajeto conhecido popularmente como cabo de guarda-chuva. 
A figura 4.4 apresenta pontos-gatilho espalhados nos músculos 
temporal e esternocleidomastóideo. Os pontos nos temporais são 
irradiados a curta distância no próprio músculo temporal. Quando há 
pontos-gatilho o músculo esternocleidomastóideo, por sua vez, apre-
senta-se como um cordão e irradia tensão e dor para as regiões da 
ATM, dos seios maxilares, dos molares e para a região supraciliar, po-
dendo levar à cefaléia tensional. 
A etiologia das síndromes de dor muscular crônica, incluindo DTM, 
fibromialgia e dor miofascial, tem sido considerada um ciclo vicioso 
Cabeça 
superior do 
músculo 
pterigóideo 
lateral 
Cabeça 
inferior do 
músculo 
pterigóideo 
lateral 
Músculo 
pterigóideo 
medial 
52 ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR DAS DISFUNÇOES TEMPOROMANDIBULARES 
Figura 4.2 
Pontos desencadeantes de dor nos músculos pterigóideo medial e laterais. 
do estresse, levando à hiperatividade muscular e, como conseqüên-
cia, à cefaléia. 
Vários achados eletromiográficos detectaram uma relação entre 
hiperatividade muscular e cefaléia do tipo tensional e/ou disfunção 
muscular, o que melhorou ainda mais os critérios de diagnóstico dife-
rencial por meio da EMG. 
No entanto para o estudo e para a avaliação de condições dolorosas, 
o questionário de dor de McGill (McGill Pain Questionnaire — MPQ) é, 
até agora, o método multidimensional conhecido e válido mais vasta-
mente empregado para as mais variadas condições patalógicas. Consis-
te em vinte séries de descritores verbais qualitativos e quantitativos 
designados para medir as dimensões sensorial, afetiva, subjetiva e mista 
da dor. Além disso, com a avaliação multidimensional podemos obter 
DISFUNÇAO TEMPOROMANDIBULAR 
Músculo 
masseter 
Músculo 
masseter 
e 
Músculo 
trapézio 
o 
Figura 4.3 
Pontos desencadeantes de dor (pontos-gatilho) nos músculos masseter e trapézio. 
Is 
a 
Músculo 
temporal 
médio 
Músculo 
temporal 
anterior 
Músculo 
temporal 
posterior 
Músculo esternoclei- 
domastóideo 
ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR DAS DISFUNÇOES TEMPOROMANDIBULARES 54 
Figura 4.4 
Pontos desencadeantes de dor (pontos-gatilho) nos músculos temporal eesternocleidomastóideo. 
dados sobre a localização da dor no mapeamento em diagramas do 
corpo humano e sobre a intensidade da dor por meio de uma escala 
âncora com número-palavras. O questionário possui ainda um conjun-
to de informações sobre o impacto da dor na qualidade de vida envol-
vendo os aspectos do relacionamento social, tipo e quantidade de 
medição utilizada para o eventual controle da dor. 
Como no MPQ a avaliação qualitativa da dor é feita por meio de 
um conjunto de palavras denominadas descritores, o uso de uma 
tradução literal da versão original para qualquer outra língua-alvo 
traria problemas de adaptação causados pela constituição histórica e 
social própria da língua. 
A seguir a representação do quadro de apresentação das vinte 
séries de descritores verbais qualitativos e quantitativos designados a 
medir as dimensões sensorial (S), afetiva (A), subjetiva (Aval) e mista 
(M) de experiência dolorosa, extraído da versão brasileira do ques-
tionário McGill proposta por Castro (1999). 
1. S. Temporal 2. S. Espacial 3. S. Pressão-ponto 4. S. Incisão 
- que vai-e-vem 
- que pulsa 
- latejante 
- em pancadas 
- que salta aqui e ali 
- que se espalha em círculos 
- que se irradia 
- que pica como uma 
agulhada 
- como uma fisgada 
- como pontada de faca 
- que perfura como urna 
broca 
- que corta como navalha 
- que dilacera a carne 
5. S. Compressão 6. S. Tração 7. S. Calor 8. S. Vivacidade 
-: como um beliscão 
- em pressão 
- como uma mordida 
- em cãibra/cólica 
- que esmaga 
- que repuxa 
- que arranca 
- que parte ao meio 
- que esquenta 
- que queima como água 
quente 
- que queima como fogo 
- que coça 
- em formigamento 
- ardida 
- como uma ferroada 
9. S. Surdez 10. S. Geral I I. S. Cansaço 12. A. Autonômica 
- amortecida 
- adormecida 
- sensível 
- dolorida 
- como um machucado 
- pesada 
- que cansa 
- que enfraquece 
- fatigante 
- que consome 
- de suar frio 
- que dá ânsia de vômito 
13. A. Medo 14. A. Punição 15. A. Desprazer 16. Aval. Subjetiva 
- assustador 
- horrível 
- tenebroso 
- castigante 
- torturante 
- de matar 
- chato 
- que perturba 
- que dá nervoso 
- irritante 
- de chorar 
- leve 
- incômoda 
- miserável 
- angustiante 
- insuportável 
17. M. Dor/Movimento 18. M. Sensoriais 19. M. de Frio 20. M. Emocionais 
- que prende 
- que imobiliza 
- que paralisa 
- que cresce e diminui 
- que espeta como uma 
lança 
- que rasga a pele 
- fria 
- gelada 
- que congela 
- que dá falta de ar 
- que deixa tenso(a) 
- cruel 
DISFUNÇAO TEMPOROMANDIBULAR 55 
ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 
A fim de obter uma versão brasileira do MPQ que fosse desejável e 
não exatamente idêntica à versão original, Castro em 1999 realizou 
a tradução da versão original do MPQ para língua portuguesa do Brasil 
como descrito abaixo: 
A versão brasileira do questionário McGill (Br-MPQ), do mesmo modo 
que o MPQ original, destina-se a avaliar qualitativa e quantitativamente 
o relato de experiências de dor. A versão brasileira do questionário utili-
zada neste trabalho é a de Castro (1999), que foi construída nesta língua 
por meio de um processo que combinou recurso da tradução transporte 
(literal) e da tradução recriação (reconstruir na língua-alvo a idéia con-
tida na língua-fonte, sem se preocupar com a literalidade da tradução). 
A tradução do MPQ e, portanto, sua reconstrução foi feita em cinco eta-
pas. Na primeira etapa, quatro lingüistas, todos fluentes e com vivência 
nas línguas-fonte e alvo, traduziram o MPQ, buscando dar a cada palavra 
todas as possíveis traduções, sentidos e formas de seu uso na língua 
inglesa. Desse procedimento resultou a possibilidade de caracterizar o 
sentido exato de cada uma das subclasses de palavras. Numa segunda 
etapa, foram recolhidas entre profissionais da área de saúde, leigos, 
pacientes com dor presente e por meio de consultas aos arquivos do Ser-
viço de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, palavras e 
expressões usadas para qualificar as dores em língua portuguesa do Bra-
sil. Nesse levantamento, destacaram-se mais uma centena de palavras e 
expressões usadas para caracterizar a dor em situação clínica. A terceira 
etapa buscou construir uma escala âncora número-palavra, que servisse 
para mensurar a Intensidade da Dor Presente (ppi — The Present Pain 
Intensity). Dentre as palavras levantadas e aquelas traduzidas, foram 
escolhidas as palavras "fraca, moderada, forte, violenta e insuportável" 
para compor o PPI. Submetidas a julgamento escalar, feito por noventa 
acadêmicos de fisioterapia, todos, sem exceção, construíram uma escala 
crescente de dor exatamente na mesma ordem citada acima. Numa 
quarta etapa, as palavras levantadas e traduzidas foram selecionadas e 
alojadas dentro das subclasses originais do MPQ. Duas categorias novas 
substituíram categorias mistas do questionário original. Por fim, na quin-
ta etapa, essas palavras, já alojadas em subclasses, foram submetidas a 
julgamento escalar realizado por profissionais da área da saúde, leigos, 
pacientes com dor presente. Foram mantidas as palavras que ficaram na 
mesma posição escalar nos três grupos consultados. Algumas palavras 
que não conseguiram acordo quanto a sua posição escalar, mas que fo-
ram consideradas importantes para caracterizar determinados aspectos 
qualitativos da dor, vieram a conformar uma dimensão mista adicional. 
Após os procedimentos de tradução, o questionário apresenta-se com 67 
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 
palavras ou expressões organizadas em três dimensões principais, mais 
uma mista, e em vinte subclasses [...]. Cada subclasse é composta por 
duas a cinco palavras (descritores) escalonadas em intensidade, que per-
mitem uma avaliação qualitativa e quantitativa, por intermédio da aná-
lise do Número de Palavras Escolhidas (Nwc — The Number of Words 
Chosen) e do Índice de Dor em Escala (PRI — Pain Rating Index), nos 
mesmos moldes do MPQ original. Garantiu-se, nesta versão brasileira, um 
espaço para a expressão da queixa espontânea, antes dos sujeitos faze-
rem uso das palavras previstas no questionário. O Br-MPQ consta ainda 
de uma escala âncora-número de cinco pontos para avaliação da inten-
sidade da dor presente (ppi). 
É importante ressaltar que este questionário pode e deve ser usado 
tanto na prática clínica corno também na prática científica. 
CEFALÉIA 
A cefaléia atinge muitas pessoas e poucos casos são solucionados. 
Há uma estreita relação entre DTM e cefaléia, que na maioria das vezes 
ocorrem concomitantemente, pois a DTM desencadeia a cefaléia, ou 
seja, os músculos da mastigação ficam tensionados em razão das ati-
vidades parafuncionais de apertamento e/ou frendor. 
CEFALÉIA LOCALIZADA 
A cefaléia localizada é caracterizada por dores unilaterais ou bem 
delimitadas nas regiões frontal, temporal e orbital que se mantêm 
constantes. 
CEFALÉIA TENSIONAL 
A cefaléia tensional está relacionada com a tensão muscular, o 
estresse emocional e a alteração postural. Sua intensidade varia de 
leve a moderada, mas não piora com a atividade, em uma freqüência 
constante e de modo latejante. 
CEFALÉIA ASSOCIADA À MÁ POSTURA 
Os distúrbios cervicais estão intimamente associados às cefaléias. 
As causas podem ter origem espasmódica, traumática, em uma lesão 
3 
a 
a 
O 
a 
e 
t- 
e 
a 
e 
n 
n 
.a 
la 
ta 
e 
35 
a 
.5, 
ia 
as 
D- 
OS 
31. 
57 
58 ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 
vertebral ou em alterações funcionais, incluindo doenças degenerati- 
vas do disco articular e "lesão em chicote". 
O diagnóstico inclui dor localizada na região da cabeça e do pes-
coço, podendo irradiar-se para as regiões frontal, orbital, temporale 
occiptal. A dor é agravada com movimentos e com má postura, ocor-
rendo limitações nos movimentos ativo e passivo. 
O exame radiológico é um importante recurso para diagnosticar 
alterações cervicais nesse tipo de cefaléia. 
ENXAQUECA 
Muitos quadros de cefaléia são confundidos com enxaqueca. Na 
verdade, a cefaléia é um dos sintomas da enxaqueca, que é caracte-
rizada como a combinação de alguns sinais e sintomas, como naúsea, 
fotofobia, cefaléia, sintomas neurológicos de aura, escotomas visuais, 
hemianestesia, afasia, visões de luzes brilhantes e maior sensibilidade 
a luz e a ruídos. 
Em 25% dos casos há alterações do sistema autônomo, acompanha-
das de náusea, vômito, diurese e prostração por 12 a 72 horas. Há tam-
bém várias subformas de enxaqueca, mas seria inviável descrever todas. 
ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS 
As alterações psicológicas incluem ansiedade, distúrbios afetivos, 
desordens psicossomáticas e mudanças na personalidade. Achados 
clínicos demonstram que o perfil psicológico do paciente com DTM é 
característico e segue um padrão. 
Entre as tensões musculares associadas à dor, o estresse emocio-
nal é um dos principais coadjuvantes. 
DESORDENS ARTICULARES 
Não há evidências comprovando que a disfunção do disco articu-
lar é um reflexo direto da cabeça superior do músculo pterigóideo 
lateral ou de suas inserções no próprio disco, nem mesmo que os des-
locamentos anteriores do disco, com ou sem redução, sejam causados 
por um distúrbio neuromuscular. 
O termo com redução refere-se ao retorno do disco para a região 
mais central da articulação, ou seja, o disco realiza um movimento 
111P1111•1111111111,.. 
Cabeça da 
mandíbula 
(( 	 ,; 	 Cabeça da 
I 	 ,, 	 mandíbula 1 
Disco Disco Disco 
A B C 
• ., \ .N ,_ 
Cabeça da 
mandíbula 
r 
s, 
)s 
é 
DISFUNÇAO TEMPOROMANDIBULAR 59 
contrário ao movimento condilar funcional. Já o termo sem redução 
refere-se à anteriorização do disco em relação à cabeça da mandíbu-
la, sem o retorno para a suposta posição normal. 
A causa desse comprometimento, ou seja, a redução discal, ainda 
não foi bem estudada, mas parece não estar relacionada com idade, 
sexo, perda dentária ou uso de prótese. 
Com o passar do tempo, caso a articulação mostre-se comprome-
tida, o disco poderá sofrer supostas degenerações, comprometendo 
ainda mais a biomecânica articular. 
Embora seja possível criar hipóteses sobre as causas dessas desar-
monias internas no processo condilar-disco, a princípio é possível rea-
lizar o diagnóstico clínico, sem o auxílio de exames complementares. 
Urna avaliação precisa das condições musculoesqueléticas, posturais e 
funcionais pode levar a um diagnóstico dessas desarmonias. 
DESLOCAMENTO DO DISCO COM REDUÇÃO 
É urna disfunção caracterizada por relacionamento anormal entre 
cabeça da mandíbula, disco e tubérculo articular. O deslocamento do 
disco pode ser anterior, ântero-medial, medial e, raramente, poste-
rior. Caracteriza-se pela vibração produzida pela redução ou pelo 
movimento do disco articular durante a excursão mandibular. Nos 
pacientes, observa-se desvio da mandíbula para o lado ipsilateral, até 
que ocorra a redução discal e, em conseqüência, um realinhamento 
mandibular (figura 4.5). 
a 
i, 
3, 
e 
)- 
1-
'O 
S-
M 
lo 
Figura 4.5 
Deslocamento anterior do disco com redução. 
to 
Disco Disco Disco 
Cabeça da 
mandíbula Cabeça da 
mandíbula 
Cabeça da 
mandíbula C 
Figura 4.6 
Deslocamento anterior do disco sem redução. 
 
60 ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 
A avaliação inicia-se quando solicita-se ao paciente que abaixe e 
eleve a mandíbula, com os indicadores do terapeuta colocados sobre 
a cabeça da mandíbula em ambos os lados. Caso um lado apresente 
deslocamento significativamente maior que o outro, a mandíbula 
desse paciente desenvolverá movimento com desvios laterais duran-
te o abaixamento, realinhando-se no final. Essa situação é definida 
clinicamente como desvio mandibular. 
DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUCAO 
As características do disco articular deslocado sem redução são 
limitação da abertura bucal, desvio acentuado para o lado ipsilateral 
na tentativa de abertura, restrição do movimento protrusivo, movi-
mento laterotrusivo normal,,dor articular e dor muscular. Os pacien-
tes ainda descrevem vibrações na ATM afetada até que trave. 
Partindo do mesmo princípio, a avaliação inicia-se quando solici-
ta-se ao paciente que abaixe e eleve a mandíbula, com os indicadores 
do terapeuta colocados sobre a cabeça da mandíbula em ambos os 
lados. Assim, caso um lado apresente deslocamento um pouco maior 
que o outro, a mandíbula do paciente também apresentará menor 
amplitude de movimento, além disso, durante o abaixamento, a man-
díbula realizará um desvio lateral sem realinhamento final. Essa situa-
ção é definida clinicamente como deflexão mandibular (figura 4.6). 
Portanto, no primeiro caso diagnostica-se clinicamente um deslo-
camento anterior do disco, com redução, podendo ou não apresentar um 
dique articular na abertura. No segundo caso ocorre um deslocamen- 
DISFUNÇAO TEMPOROMANDWULAR 61 
to anterior do disco, sem redução, nesse caso raramente verifica-se um 
dique articular. 
Na avaliação clínica verifica-se a presença ou não de redução dis-
cal, pois o deslocamento anterior está presente quando a mandíbula 
encontra-se em posição postural de repouso. 
Toda sobrecarga direta sobre a ATM pode danificar as estruturas ou 
alterar a mecânica e o relacionamento normal entre cabeça da mandí-
bula, disco e tubérculo articular, provocando dor e/ou lesão. Desordens 
articulares manifestam-se clinicamente como movimentos mandibula-
res (desvios, restrições), promovendo desvios da linha mediana e/ou 
aparecimento de ruídos (vibrações). 
LUXACAO ARTICULAR 
Quando ocorre translação da cabeça da mandíbula depois de se 
ultrapassar o limite de abertura, o tubérculo articular não volta à posi-
ção normal, travando-se a mandíbula aberta. Nos casos em que a 
mandíbula retorna à posição de repouso sem ajuda ocorre a subluxa-
ção. Há indícios de que a subluxação e a luxação relacionam-se com 
o afrouxamento de ligamentos. 
ESTALIDOS ARTICULARES 
Os sintomas mais freqüentes nos casos de DTM são estalidos e/ou 
ruídos crepitantes em uma ou em ambas as articulações temporo-
mandibulares. 
O estalido ocorre freqüentemente durante os movimentos de 
abaixamento, elevação, lateralidade e protrusão mandibular, assim 
como na mastigação de alimentos mascáveis. 
Geralmente são audíveis pelo paciente e pouco audíveis pelo tera-
peuta, sendo necessário um estetoscópio em algumas situações. 
Como a maioria das desarmonias internas, o estalido não apre-
senta uma causa bem definida e é considerado um "descompasso 
processo condilar-disco" contra a superfície articular do osso tem-
poral. 
A crepitação sugere alterações estruturais da própria articulação, 
como perfurações do disco ou má posição da cabeça da mandíbula. A 
crepitação também pode ser indício de remodelagem ativa da articu-
lação e também há incidência de estalidos na presença de desarmo- 
nias oclusais. 
62 ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 
Estudos recentes apontam o deslocamento anterior do disco como 
uma das explicações mais prováveis dos estalidos recíprocos ocorridos 
no início do movimento de abertura da boca. O fechamento da boca 
provoca um estalido semelhante. 
Os estalidos também são freqüentes durante os movimentos de 
laterotrusão e protrusão, quando se fala em deslocamento anterior do 
disco com reposição consecutiva. O disco articular encontra-se deslo-
cado durante a posição inicial (máxima intercuspidação). Quando o 
grau de abertura da boca é pequeno, a relação entre disco articular e 
cabeça da mandíbula