TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS DISFUNÇÕES DA ATM

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE- CCS
CURSO DE ODONTOLOGIA
DISCIPLINA DE IMPLANTODONTIA
TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃOTEMPOROMANDIBULAR
DISCENTES:
AMANDA VASCONCELOS
AMANDA CUNHA
INGRID MELO
LARISSA ALEXSANDRA
SAMARA REZENDE
VITTOR GALDINO
RECIFE-PE
2021
Introdução	
Revisão de Literatura	
Embriologia da ATM
Anatomia da articulação temporomandibular	
ComponentesdaATM	
Côndilo damandíbula	
Fossa mandibular	
Tubérculoarticular	
Disco articular	
Cápsula articular	
Cartilagem articular	
Membrana sinovial	
Ligamentos da ATM	
Inervação da ATM	
Irrigação da ATM
Músculos da mastigação	
Músculotemporal	
Músculomasseter	
Músculopterigóideo medial	
Músculopterigóideolateral	
 2.2.4.5 Músculos supra-hióideos
Biomecânica da ATM	
Disfunções temporomandibulares	
Definição	
Histórico	
Etiologia	
 2.4.3.1. Fatores anatômicos e estruturais
 2.4.3.2. Fatores traumáticos
 2.4.3.3. Fatores patofisiológicos
 2.4.3.4. Movimentos parafuncionais
 2.4.3.5. Fatores hormonais
 2.4.3.6. Fatores psicossociais
2.4.4. Epidemiologia
Diagnóstico das Disfunções Temporomandibulares	
Classificação	
Anamnese	
Exame Clínico	
Exame Clínico Extraoral	
Exame Clínico Intraoral	
2.5.4. Exames complementares
Tratamentos Conservadores das DTM’s	
 2.6.1. Conceito	
 2.6.2. Classificação	
 2.6.3. Fisioterapia	
Classificação de Fisioterapia	
Termoterapia	
Crioterapia	
Ultrassonografia	
Iontoforese	
Estimulação nervosa transcutânea (TENS)	
Laser de Baixa Intensidade	
Terapias manuais
Terapias oclusais
Terapia Oclusal Reversível
Terapais Oclusal Irreversível 
2.7. Dor, mecanismos fisiológicos da dor e generalidades sobre a inflamação
2.8. Farmacoterapia	
Analgésicos	
Anti-inflamatórios 	
Anti-inflamatórios não esteroides
Corticoesteroides
Relaxantes musculares	
Anestésicos locais	
Toxina botulínica	
Anti-histamínicos
Ansiolíticos
Antidepressivos
Terapias Alternativas das DTMs	
 Psicoterapia	
 Acupuntura	
 Auriculoterapia	
Tratamentos Cirúrgicos das DTMs	
Acessos cirúrgicos	
Introdução	
Acesso pré-auricular	
Acesso pré-auricular de Rowe	
Acesso pré-auricular de com extensão temporal de Ál-Kayat; Bramley
Acesso pré-auricular de Obwegeser	
Acesso pré-auricular de Bellinger
Acesso Endaural	50
Retroauricular	51
De Bockenheimer	51
De Axhausen	51
Acesso Retromandibular de HINDS	
Acesso Submandibular de RISDON
Técnicas cirúrgicos
Artrotomia 	
Ancoragem de Disco ou Discopexia
Relato de Caso – Discopexia 
Reposicionamento Discal
Discectomia 
Relato de Caso – Discectomia 
Tuberculotomia ou Eminectomia
Relato de Caso – Eminectomia 
Condilectomia 
Relato de Caso – Condilectomia 
Substituição total da ATM
Relato de Caso – Substituição total da ATM
Artrocentese 
Definição
Contra indicações
Vantagens
Técnicas da Artocentese da ATM
Artocentese convencional ou com duas Agulhas 
Artocentese com uma agulha com distensão hidraúlica ou compartimento superior 
Artocentese associada à viscossuplementação
Pós operatório 
Complicações
Artroscopia
Histórico
Indicações
Contra-indicações
Vantagens
Desvantagens
Instrumentais e equipamentos cirúrgicos
Técnica artroscópica básica
Anestesia geral 
Palpação
Marcação
Insuflação
Primeiro portal
Segundo portal
Lise e lavagem astroscópica (LLA)
Infiltração de substâncias intra-radiculares
Anestésico
Corticóides 
Hialuronato de sódio
Esclerosantes 
Pós operatório 
Complicações 
1. Introdução
De acordo com STANDRING (2010), as articulações são as regiões do esqueleto onde dois ou mais ossos se encontram e se articulam. Essas junções são sustentadas por uma variedade de estruturas de tecidos moles, e suas funções principais são facilitar o crescimento ou transmitir forças entre os ossos, desse modo possibilitando que ocorra movimento ou transferência de peso. As classificações mais simples das articulações relacionam-se à amplitude de movimento possível ou à natureza dos tecidos moles intervenientes: não há uma classificação única satisfatória. 
A união entre a mandíbula e o osso temporal é a única articulação sinovial do crânio, chamada de articulação temporomandibular (ATM). Essa articulação é bilateral, unida pela mandíbula e interdependente, com movimentos próprios para cada lado e que se tornam simultâneos, podendo até ser considerada como uma única articulação, ou seja, cooperam necessariamente todos movimentos. (MADEIRA, 2004; STANDRING, 2010; REHER et al., 2012).
Segundo Reher et al. (2012), não se pode estudar a ATM sem recordar-se de que ela faz parte de um sistema bem mais amplo, o sistemaestomatognático, composto pela ATM, dentes e estruturas anexas, ossos (maxila, mandíbula, crânio, hióide), lábios, bochecha, língua, saliva, músculos (da mastigação, da língua, da faringe, da expressão facial), sistema nervoso (proprioceptivo e estereoceptivo), vascular e linfático. Este sistema estomatognático executa e auxilia importantes funções no organismo, como a mastigação, a fonação, a deglutição e a respiração.
A articulação temporomandibular (ATM) é do tipo gínglimo, que permite um deslizamento (translação), esse deslizamento, é o que a classifica também como uma articulação artrodial. Um pequeno grau de rotação (giro), além dos movimentos de flexão (elevação) e extensão (abaixamento) típicos das articulações do tipo gínglimo. Portanto, por esse deslizamento, ela pode ser tecnicamente considerada uma articulação ginglimoartrodial. A ATM é entendida com uma articulação sinovial biaxial, se classificando como sinovial por ter na sua porção interna, uma membrana sinovial que produz líquido sinovial e biaxial, por se movimentar em dois planos. Por fim, a ATM é uma articulação complexa, denominação dada as articulações que apresentam um terceiro osso, nesse caso o disco funcionando como um 3º osso, dividindo a articulação em duas, funcionalmente diferentes. A ATM também pode ser classificada como bicondílea, tendo o côndilo da mandíbula e um segundo côndilo, o temporal, que seria a eminência articular (OKESON, 2008; REHER etal., 2012; MOORE, 2014).
 O termo disfunção temporomandibular (DTM) é utilizado para reunir um grupo de doenças que acometem os músculos mastigatórios, ATM e estruturas adjacentes. As DTMs podem ser classificadas em dois grandes subgrupos: as de origem articular, ou seja, aquelas em que os sinais e sintomas estão relacionados à ATM; e as de origem muscular nas quais os sinais e sintomas relacionam-se com a musculatura estomatognática (BARROS etal., 2004; FARILLA, 2007).
A DTM tem etiologia multifatorial e está relacionada com fatores estruturais, neuromusculares, oclusais (perdas dentárias, desgaste dental, próteses mal adaptadas, cáries, restaurações inadequadas entre outras), psicológicos (devido a tensão há um aumento da atividade muscular que gera espasmo e fadiga), hábitos para funcionais (bruxismo, onicofagia, apoio de mão na mandíbula, sucção digital ou de chupeta) e lesões traumáticas ou degenerativas da ATM (PORTAL etal.,2005; ABRÃO; DELBONI, 2005; DI HIPÓLITO etal., 2002).
As disfunções temporomandibulares (DTM) são caracterizadas por dor localizada na face e região pré-auricular e/ou por limitações ou interferências nos movimentos mandibulares, além de ruídos articulares. As DTM’s sendo condições de etiologia multifatorial, envolvem alterações da estrutura e função do sistema mastigatório, ATM e músculos da cabeça e pescoço, caracterizada principalmente por: dor, ruídos articulares, travamento, limitação de movimento, sensibilidade muscular, além de função mandibular irregular ou com desvio (RIES, 2008; MAZZETO; MAGRI, 2018).
2. Revisão de literatura
2.1. Embriologia da ATM
O primeiro arco branquial inclui os primórdios dos maxilares, é subdividido em uma porção maxilar responsável por formar os ossos maxilares, o arco zigomático e a porção escamosa do osso temporal e a porção mandibular responsável pela formação da mandíbula (KATCHBURIAN; ARANA CHAVES, 2004).
Três fases no desenvolvimento da ATM foram identificadas: O estágio blastêmico entre a 7º e a 8º semanas, correspondeao início da organização do côndilo, disco articular e capsula e início da ossificação intramembranosa do osso temporal. O estágio da cavitação, 9º-11º semanas, é responsável pela formação da cavidade articular inferior e início da condrogênese condilar; os mecanismos que acontecem durante os processos de cavitação ainda são desconhecidos, entretanto, acredita-se que processos de apoptose, sejam promovidos pelos movimentos do côndilo e dos tecidos conjuntivos adjacentes. A ossificação inicia-se primeiramente no blastema temporal, enquanto o blastema condilar ainda é mesênquima condensado. Neste momento, uma fenda aparece imediatamente acima do blastema condilar e transforma-se na cavidade articular inferior. O blastema condilar diferencia-se em cartilagem condilar e uma segunda fenda aparece em relação a ossificação temporal, formando a cavidade articular superior durante a 11º semana. Somente com o aparecimento desta fenda, fica definido o disco articular primitivo. O terceiro estágio é a maturação que ocorre depois da 12º semana. Em fetos humanos a articulação temporomandibular inicia sua formação por volta da 8º semana de vida intra-uterina e se torna funcional a partir da 20º semana de VIU (MÉRIDA-VELASCO, 1999; FERRARIS etal., 2002; SABÚ etal., 2005).
2.2. Anatomia da articulação temporomandibular
2.2.1. Componentes da ATM
A ATM é composta por partes duras e moles. Consideram-se como as partes duras dessa articulação, as superfícies articulares ósseas: côndilo da mandíbula, fossa mandibular e tubérculo articular, como partes moles, temos: o disco articular, cápsula articular, cartilagem articular, membrana sinovial e os ligamentos (MADEIRA, 2004; OKESON, 2008; MOORE, 2014).
2.2.1.1. Côndilo da mandíbula
O côndilo mandibular se encontra na porção póstero-superior do ramo da mandíbulae constitui a parte móvel da articulação. O côndilo é uma saliência elipsóide, convexa nos sentidos ântero-posterior e látero-medial. Tem cerca de 15 a 20 mm de largura e 8 a 10 mm de diâmetro ântero-posterior. Apresenta uma superfície posterior, rugosa e uma superfície ântero-superior, lisa, que é a própria superfíciearticular. Ambas as superfícies são separadas por uma crista transversal discreta. O côndilo apresenta também dois pólos, medial e lateral, sendo este último palpável através da pele. O côndilo pode apresentar considerável variação de forma (REHER etal., 2012).
De uma vista anterior ele tem projeções medial e lateral, denominadas pólos. O polo medial geralmente e mais proeminente do que o lateral. Visto de cima, uma linha traçada pelo centro dos polos do côndilo geralmente vai se estender medial e posteriormente na direção da borda anterior do forame magno (OKESON, 2008).
2.2.1.2. Fossa mandibular
A fossa mandibular é a parte da articulação temporomandibular com a qual o processo condilar da mandíbula articula. É delimitada na frente pelo tubérculo articular e atrás pela parte timpânica. O tubérculo articular proporciona uma superfície sobre a qual o processo condilar da mandíbula desliza durante movimentos mandibulares. A fossa mandibular normalmente acompanha a forma do côndilo mandibular, tomando uma forma côncava como um “S”, mas os seus limites anatômicos podem ser bem delimitados. Na parte anterior, está limitada pelo tubérculo articular; a parte posterior, localizada na região posterior e medial do arco zigomático, na porção escamosa do osso temporal, além de ser bastante fina, abriga a placa timpânica (não-articular), onde na fissura petrotimpânica inserem-se fibras elásticas que vêm da parte posterior do disco articular (MILANI etal., 2002; STANDRING, 2010).
2.2.1.3. Tubérculo articular
O tubérculo articular do temporal(também denominado eminência articular) é uma eminência transversal, originada a partir do tubérculo da raiz do zigoma, que se dirige medialmente a face inferior do temporal. Ele é convexo ânteroposteriormente e plano ou pouco côncavo látero-medialmente. Apenas a vertente posterior e o ápice do tubérculo fazem parte a superfície articular. O longo eixo dos tubérculos articulares é paralelo ao longo eixo dos côndilos mandibulares (BLANCO, 2011; REHER et al., 2012). 
2.2.1.4. Disco articular
O disco articular é composto de tecido conjuntivo denso fibroso, na maior parte destituído de vasos sanguíneos e fibras nervosas. A periferia extrema do disco, entretanto, é ligeiramente inervada. No plano sagital o disco pode ser dividido em três regiões de acordo com sua espessura. A área central é a mais fina e é chamada zona intermediária. O disco se torna consideravelmente mais espesso anterior e posteriormente a ela. A borda posterior é geralmente mais espessa do que a anterior. Numa articulação normal a superfície articular do côndilo está localizada na zona intermediária do disco, circundado pelas bordas anterior e posterior, que são mais espessas. (OKESON, 2008).
O disco tem a forma de "S" deitado, possuindo duas superfícies. Uma superfície superior, convexa posteriormente (se relaciona com a fossa mandibular) e côncava anteriormente (se relaciona com o tubérculo articular). A porção côncava tem uma extensão bem maior do que a porção convexa. Uma superfície inferior, toda côncava, que se relaciona com o côndilo da mandíbula. O disco apresenta uma porção central e uma porção periférica. A porção centralé mais delgada, podendo raramente estar perfurada e é isenta de vasos e nervos, sendo, portanto, mais apropriada para receber forças. A porção central do disco é constituída por um tecido conjuntivo fibroso denso. A porção periféricaé mais espessa, rica em vasos e nervos e imprópria para receber forças. Toda a porção periférica se fixa à cápsula da ATM e, nas regiões medial e lateral, o disco se fixa firmemente aos pólos do côndilo, pelos ligamentoscolaterais do disco, razão pela qual o disco acompanha o côndilo em seus movimentos (STANDRING, 2010; REHER etal., 2012). 
Na região ântero-medial, o disco articular se fixa à cápsula por dois feixes de fibras colágenas, um superior que se mistura às inserções temporais da cápsula, e um inferior que se mistura às inserções condíleas da cápsula. Entre esses dois feixes de fibras, o disco se fixa por inserções tendinosas ao feixe superior do músculo pterigóideo lateral. Esta inserção permite que esse feixe muscular controle o posicionamento anterior do disco nos movimentos mastigatórios. Nesta região, o disco tem uma espessura de cerca de 1 a 2 mm (STANDRING, 2010; REHER etal., 2012).
Na região posterior, o disco tem uma espessura maior, de cerca de 3 a 4 mm. Posteriormente ao disco existe um tecido especializado denominado tecido retrodiscal. Ele é limitado acima e abaixo por duas lâminas teciduais que fixam o disco posteriormente no temporal e na mandíbula, denominada zona bilaminar. A parte superior da zona bilaminar é denominada lâmina retrodiscal superior. Ela fixa o disco ao osso temporal, e possui muitas fibras elásticas, o que permite que o disco volte à sua posição de origem juntamente com o côndilo quando este retorna à fossa mandibular. A parte inferior da zona bilaminar é denominada lâmina retrodiscal inferior. Ela fixa o disco à borda posterior do côndilo mandibular. A lâmina retrodiscal inferior é composta principalmente de fibras colágenas e não por fibras elásticas como a lâmina retrodiscal superior (OKESON, 2008; STANDRING, 2010; REHER etal., 2012). 
A parte remanescente do tecido retrodiscal entre as lâminas descritas está presa posteriormente à cápsula articular. Nesse tecido forma-se um sistema de shunting artéria-venoso chamado "joelho vascular". Quando o conjunto côndilo-disco se move em direção anterior, o espaço vazio que se forma superior e posteriormente ao côndilo deve ser rapidamente preenchido, já que esse sistema fechado não poderia tolerar o vácuo. A área deve ser esvaziada de maneira igualmente rápida, quando o côndilo retoma à fossa mandibular. Para conseguir isso, um sistema de shunting artéria-venoso desvia sangue para dentro e para fora da área no sentido de repor o volume do côndilo, quando elese move anteriormente, e esvaziar o espaço, quando ele se move posteriormente (OKESON, 2008; STANDRING, 2010; REHER etal., 2012).
Nas regiões medial e lateral do disco, as bordas do disco dobram-se ligeiramente para baixo e se fixam aos pólos do côndilo e à cápsula, pelos ligamentos colaterais do disco (medial e lateral). Além de se fixar ao côndilo por estes ligamentos, o disco ainda se fixa à cápsula (feixe profundo da cápsula), dividindo a articulação em dois compartimentos distintos anatômica e funcionalmente. Um compartimento superior ou temporo-discal, entre o disco e o osso temporal; E um compartimento inferior ou mandibulo-discal, entre o disco e a mandíbula (OKESON, 2008; STANDRING, 2010; REHER etal., 2012).
Com relação a alteração do disco durante o movimento da mandíbula, com os dentes em oclusão, o côndilo fica na fossa mandibular e o disco intra-articular, sobre a cabeça da mandíbula; sua faixa posterior, acima do ápice do côndilo. Assim que a abertura da boca inicial, o processo condilar gira dentro do espaço articular inferior e o disco permanece parado. Aproximadamente na metade da abertura, o processo condilar e o disco juntos começam a se mover para a frente, de maneira que a posição relativa entre eles é mantida. Na abertura máxima, a cabeça da mandíbula desliza ainda mais anteriormente do que o disco, de modo que a faixa anterior do disco articular fica acima do ápice do côndilo. O fechamento da boca envolve a movimentação posterior do disco em conjunto com o processo condilar, que também reverte sua rotação angular, reassumindo a posição de início do ciclo (STANDRING, 2010).
2.2.1.5. Cápsula articular
A cápsula articular é uma membrana fibrosa e delgada que envolve a articulação e faz a união das suas partes. Suas fibras são ricas em colágeno, o que evita o estiramento. Ela é fixada medialmente no osso temporal, lateralmente na fossa mandibular e posteriormente no côndilo mandibular. Sua função é resistir a qualquer pressão mediana, lateral ou inferior que tende a separar ou deslocar as superfícies articulares, o que define os limites anatômicos da ATM (FAVERO, 1999).
Reher et al. (2012), afirma que a cápsula é formada por feixes fibrosos verticais, sendo bastante delgada e frouxa, de modo a permitir uma amplitude considerável dos movimentos mandibulares. Ela é muito delgada na região medial e na região anterior onde o músculo pterigóideo lateral se insere, sendo mais reforçada lateralmente pelo ligamento lateral. A cápsula é bem inervada e proporciona estímulo proprioceptivo sobre a posição e movimento da articulação. Ela possui um feixe de fibras profundo e outro superficial. O feixe profundo é constituído por fibras curtas que vão do côndilo às bordas do disco. Este feixe constitui os chamados ligamentos discais medial e lateral que se fixam aos respectivos pólos do côndilo. O feixe superficial é constituído por fibras longas verticais que vão do temporal à mandíbula. As inserções do feixe superficial da cápsula são: no temporal, anteriormente na vertente anterior do tubérculo articular, posteriormente na fissura tímpano-escamosa, lateralmente no arco zigomático e tubérculo da raiz do zigoma e medialmente na base da espinha do esfenóide.
2.2.1.6. Cartilagem articular
A cartilagem articular é um tecido fibroso, predominantemente avascular, com algumas células cartilaginosas, que recobre as superfícies ósseas da articulação, tornando-as mais lisas. O termo cartilagem articular talvez não seja preciso, visto que este tecido não é uma cartilagem, porém continua a ser empregado rotineiramente na Odontologia. Este tecido é apropriado para receber forças mastigatórias, o que fica provado pela ausência de vasos sanguíneos. Esta cartilagem é mais espessa nos pontos onde há maior atrito e força, ou seja, na vertente posterior do tubérculo articular e na superfície anterior do côndilo mandibular. Este tecido é menos susceptível aos efeitos do envelhecimento do que a cartilagem hialina e, desse modo, menos provável de sofrer desgaste com o tempo. Possui também maior capacidade de regeneração do que a cartilagem hialina (REHER etal., 2012).
A estrutura e a espessura da parede fibrocartilaginosa das superfícies articulares dependerão de influências mecânicas; sendo mais espessa nas vertentes da cabeça dos processos condilares da mandíbula, dos tubérculos articulares e da superfície anterior das fossas mandibulares (OLIVEIRA; CARVALHO, 2002).
2.2.1.7. Membrana sinovial
A membrana sinovial é um tecido conjuntivo ricamente vascularizado, constituído por numerosos capilares sinoviais, responsáveis pela produção do líquido sinovial. A membrana sinovial localiza-se no interior da ATM, em áreas periféricas, livres de atrito. Existem duas membranas, uma para cada compartimento da ATM. São comuns pregas, vilosidades e coxins adiposos em número variável que se projetam da membrana sinovial para dentro da cavidade articular. A membrana sinovial também contém vasos linfáticos e poucas fibras nervosas. Ela forma e secreta por diálise do plasma sanguíneo, o líquido sinovial, que lubrifica, dá proteção biológica e nutrição à ATM, principalmente para o disco. (REHER etal., 2012).
A membrana sinovial faz o revestimento da cápsula articular nos compartimentos supradiscal e infradiscal, então ela se estende em cima e embaixo do coxim retrodiscal. Não recobre o disco ou cartilagem articular, exceto na atrite reumatoide, quando recebe a denominação de “pannus” (MADEIRA, 2004; STANDRING, 2010).
O fluido sinovial representa basicamente um dialisado de plasma sanguíneo incolor, transparente e viscoso, contendo elevado teor de ácido hialurônico, produzido por células que recobrem a superfície articular, chamadas células sinoviais (membrana sinovial), caracterizadas por elevadas taxas metabólicas e capacidades regenerativa, proliferativa e secretora de substâncias que agregam o líquido sinovial. O líquido sinovial é uma via transportadora de substâncias entre a cartilagem articular (avascular) e o sangue dos capilares da membrana sinovial. Nutrientes e 02 passam do sangue para a cartilagem articular e C02 difunde-se em sentido contrário. As células sinoviais controlam não somente a qualidade, mas também a quantidade de líquido sinovial. A quantidade de líquido sinovial é bastante exígua, só aumentando em casos de processos inflamatórios (sinovite) (MILANI etal., 2012).
2.2.1.8. Ligamentos da ATM
Os ligamentos não atuam ativamente na função da articulação, mas, ao invés disso, agem passivamente como agentes restringentes para limitar ou restringir movimentos limítrofes. Eles também são considerados, junto com a cápsula, meios de união da ATM. Na verdade, quem atua mais restringindo os movimentos são os músculos e não os ligamentos (OKESON, 2008; REHER et al., 2012).
Os ligamentos intra-articulares ou intracapsulares, atuam para restringir o movimento do disco para fora do côndilo, isto é, fazem o disco mover passivamente com o côndilo quando ele desliza anterior e posteriormente. Dividem-se em: Ligamento colateral lateral, que se estende do pólo lateral do côndilo até a borda lateral do disco articular e o ligamento colateral Medial, que se estende do pólo medial do côndilo até a borda medial do disco articular (OKESON, 2008; REHER etal., 2001; STANDRING, 2010).
Quanto aos ligamentos extra articulares, temos o ligamento lateral da ATM, denominada também de temporomandibular. O ligamento lateral da ATM é um feixe de tecido fibroso que fornece um forte reforço lateral para a cápsula articular. Bifurca-se em dois Feixes um externo ou oblíquo e o interno ou horizontal. O feixe externo estende-se do tubérculo articular e do processo zigomático até o colo do côndilo. Sendo responsável por impedir a queda excessiva do côndilo e atua também para limitar a extensão de abertura da boca. O feixe interno estende-se da superfície externa do tubérculo articular (sob o feixe externo) até o pólo lateral do côndilo e parte posterior do disco articular. Ele limita o movimento posterior do côndilo e do disco articular, protegeos tecidos retrodiscais do trauma causado pelo deslocamento posterior do côndilo, e também o músculo pterigóideo lateral de estiramento ou distensão. Já o ligamento medial da ATM, tem disposição semelhante ao ligamento lateral, porém é medial e muito mais delgado e pouco resistente. Origina-se próximo a espinha do esfenóide e desce obliquamente até a porção póstero-medial do colo da mandíbula (OKESON, 2008; REHER etal., 2001; STANDRING, 2010). 
Os ligamentos acessórios são aqueles que não estão ligados diretamente a articulação, mas que atuando a distância podem limitar os movimentos da articulação. São eles os ligamentos esfenomandibular e estilomandibular. O ligamento esfenomandibular é uma lâmina fibrosa retangular que mede de 3 a 4mm de largura na sua parte média. Se origina da espinha do esfenóide e se insere na língula da mandíbula, passando entre os músculos pterigóideo Medial e lateral próximo ao forame mandibular. Este ligamento cobre medialmente o feixe vásculo-nervoso alveolar inferior protegendo-o. O ligamento estilomandibular é uma lâmina fibrosa mais larga na posição inferior, que se origina do processo estilóide e se insere na borda posterior do ramo e ângulo da mandíbula. Ele torna-se rígido quando a mandíbula está em produção e relaxa se quando a boca está aberta, portanto ele limita os movimentos protrusivos da mandíbula (OKESON, 2008; REHER etal., 2001; STANDRING, 2010).
Um novo componente tem sido descrito na literatura, o ligamento discomaleolar (ligamento de Pinto). Ele é uma estrutura fibrosa que se estende desde a região póstero-superior do disco, passa através da fissura petrotimpânica para o ouvido médio até se unir ao martelo. Por esta fissura passa outra estrutura fibrosa bem definida que é uma extensão do ligamento esfenomandibular, o que pode justificar a sintomatologia otológica associada às patologias da ATM (zumbidos, autofonia, hipoacusia, vertigens e dores). Foi descrita esta estrutura fibroelástica inserida no processo anterior do martelo, lateralmente ao nervo corda do tímpano, que tem um remanescente embriológico do músculo pterigoideo lateral (LAGE, 2010 apud GOMES, 2000; ESTEVAM etal., 2018).
Alguns autores descrevem outro ligamento intra-capsular da ATM denominado ligamento Tanaka (temporodiscal) originalmente descrito pelo investigador Terry Tanaka na década de 1980 (Tanaka, 1986a; Tanaka, 1986b), este ligamento iria unir o disco articular firmemente à parede da fossa mandibular no osso temporal, o que favorece o disco a luxar medialmente em caso de impactos No entanto, a literatura anatômica não considera esse ligamento como uma estrutura individualizada na ATM (FUENTES, 2018).
2.2.2. Inervação da ATM
Como toda articulação, a ATM é inervada pelo mesmo nervo que fornece inervação motora e sensorial aos músculos que controlam o sistema mastigatório (o nervo trigeminal). Ramos do nervo mandibular fornecem a inervação aferente. A maioria da inervação é fornecida pelo nervo aurículo-temporal quando ele deixa o nervo mandibular por trás da articulação e sobe lateralmente e superiormente para envolver a região posterior da articulação. Inervação adicional é fornecida pelos nervos temporais profundos e massetérico. O nervo massetérico passa pela incisura da mandíbula dirigindo-se ao músculo masseter. Neste trajeto conduz fibras proprioceptivas da ATM. Esta inervação proprioceptiva informa o SNC sobre o posicionamento das estruturas intra-articulares (inconsciente). (REHER, 2012; OKESON, 2008).
Medeiros et al. (2007), afirmam que o nervo aurículo-temporal é um nervo sensitivo que inerva parte do pavilhão auditivo, meato acústico externo, membrana timpânica e pele da região temporal. Ele descreve um trajeto para a região temporal numa relação anterior ao meato e posterior aos vasos temporais superficiais. Entretanto, é usualmente lesado durante o acesso préauricular, sem qualquer seqüela significativa (LAGE, 2010 apud MEDEIROS etal., 2007).
2.2.3. Irrigação da ATM
O principal suprimento arterial da cabeça e pescoço deriva dos ramos da artéria carótida e da artéria subclávia. No nível da margem superior da cartilagem tireóidea (CIV), a artéria carótida comum se bifurca em artérias carótidas interna e externa. A artéria carótida externa ascende em ambos os lados do pescoço, ligeiramente inclinada para a frente primeiro e, em seguida, para trás e um pouco lateralmente. Ela geralmente dá origem às artérias faríngea ascendente, tireóidea superior, lingual, facial, occipital e auricular posterior, e então entra na glândula parótida onde se divide em seus ramos terminais, as artérias temporal superficial e maxilar (STANDRING, 2010).
A ATM é irrigada por várias artérias, todas ramos da artéria carótida externa. Pelo fato de localizar-se próximo à terminação da carótida externa, a ATM pode ser irrigada por diversos ramos arteriais que passam nessa região, como: artéria temporal superficial (ramo: a. transversa da face), artéria maxilar (ramos: a. timpânica anterior, a. meníngea média, a. temporal profunda média), artéria auricular posterior (ramo parotídeo), artéria facial (ramo: a. palatina ascendente) e artéria faríngea ascendente (ramo para a tuba auditiva) (REHER etal., 2012).
2.2.4. Músculos da mastigação
Os músculos ativam, posicionam e estabilizam o esqueleto, e são a maior massa do corpo humano, correspondendo 40 a 50 % do peso total. Sendo o corpo humano, composto por aproximadamente 700 músculos diferentes. Os quatro principais músculos da mastigação são os pterigóideos medial e lateral, o temporal e o masseter: suas ações produzem movimentos da mandíbula nas articulações temporomandibulares. A fossa infratemporal contém o pterigóideo medial e lateral e o tendão do temporal. Entre esses quatro músculos da mastigação, temos: três elevadores (masseter, temporal e pterigóideo medial), e um protrusor da mandíbula (pterigóideo lateral), todos eles ligam a mandíbula ao crânio, ou seja, tomam origem no crânio e se inserem na mandíbula (SANTOS, 2008; STANDRING, 2010).
2.2.4.1. Músculo temporal
É um músculo largo, em forma de leque, que se origina da fossa temporal na superfície lateral do crânio. Suas fibras se aproximam na medida em que o músculo corre para baixo entre o arco zigomático e a superfície lateral do crânio para formar um tendão que se insere no processo coronóide e borda anterior do ramo ascendente. É um músculo elevador da mandíbula cujas fibras posteriores colaboram na retrusão da mandíbula. Também auxilia o músculo pterigóideo lateral nos movimentos de lateralidade, por contração ipsilateral. É o principal músculo posicionador da mandíbula. (OKESON, 2008; REHER etal., 2012).
Otemporal é suprido pelos ramos temporais profundos da segunda parte da artéria maxilar. A artéria temporal profunda anterior supre 20% do músculo anteriormente, a artéria temporal profunda posterior supre 40% do músculo na região posterior e a artéria temporal média supre 40% do músculo, em sua região média. A inervação do temporal é suprida pelos nervos temporais profundos dos ramos do tronco anterior do nervo mandibular (STANDRING, 2010).
2.2.4.2. Músculo masseter
É um músculo retangular que se origina do arco zigomático e se estende para baixo até o aspecto lateral da borda inferior do ramo da mandíbula. Sua inserção na mandíbula se estende da região do segundo molar na altura do bordo inferior posteriormente até o ângulo da mandíbula. É constituído de duas porções: uma porção superficial que consiste de fibras que correm para baixo e ligeiramente para trás e uma porção profunda que consiste de fibras que correm numa direção predominantemente vertical. (DAWSON, 2007).
O masseter é suprido pela artéria massetérica, ramo da artéria maxilar, pela artéria facial e pela artéria facial transversa, ramo da artéria temporal superficial. O masseter é suprido pelo nervo massetérico, ramo do tronco anterior do nervo mandibular. O masseter eleva a mandíbula, ocluindo os dentes na mastigação, e tem um pequeno efeito nos movimentos de lateralidade, na protrusão e na retração. Asua atividade elétrica na posição de repouso da mandíbula é mínima (STANDRING, 2010).
2.2.4.3. Músculo pterigóideo medial
Origina-se na face medial da lâmina lateral do processo pterigóideo (da fossa pterigóidea) do osso esfenóide e se insere na superfície óssea da face medial do ramo da mandíbula, que é marcada, pelas rugosidades pterigóideas. Alguns autores afirmam que um feixe menor dele também se origina do processo piramidal do osso palatino e da tuberosidade da maxila. (SANTOS, 2008; OKESON, 2008).
O pterigóideo medial recebe seu principal suprimento arterial dos ramos pterigóideos da artéria maxilar. O pterigóideo medial é inervado pelo nervo pterigóideo medial do nervo mandibular. Os músculos pterigóideos mediais ajudam na elevação da mandíbula. Agindo com os pterigóideos laterais, eles a projetam. Quando os pterigóideos medial e lateral de um lado agem juntos, o lado correspondente da mandíbula é girado para a frente e para o lado oposto, com a cabeça da mandíbula do lado oposto como um eixo vertical. A atividade alternante nos conjuntos musculares direito e esquerdo produz movimentos de um lado para o outro, utilizados para triturar os alimentos (STANDRING, 2010).
2.2.4.4. Músculo pterigóideo lateral
Por muitos anos, o pterigoideo lateral (externo) era descrito como tendo duas porções ou ventres distintos: (1) um inferior e (2) um superior. Como, anatomicamente, o musculo aparentava ser único em estrutura e função, esta descrição era aceitável até que estudos provaram ser diferente. Agora compreende-se que os dois ventres do pterigoideo lateral possuem funções bem diferentes, o que é apropriado porque suas funções são quase opostas. Os músculos são descritos, nesse caso, como pterigoideo lateral inferior e pterigoideo lateral superior (SANTOS, 2008; OKESON, 2008).
O músculo pterigóideo lateral inferior origina-se na superfície externa da placa pterigóidea lateral do esfenóide e se insere na fóvea pterigóidea no pescoço ou cabeça do côndilo. Sua função é projetar o côndilo para baixo, percorrendo a eminência, trazendo também o disco articular para frente, movimento de translação unilateral (lateralidade, juntamente com os demais músculos da mastigação) e movimento protrusivo quando da contratura bilateral (OKESON, 2008).
O músculo pterigóideo lateral superior origina-se na superfície infratemporal da asa maior do esfenóide, se estendo quase horizontalmente para trás, inserindo-se na cápsula articular da ATM e, indiretamente, na borda anterior do disco articular (revelado em inúmeros estudos e abrangendo cerca de 30% a 40% da inserção de suas fibras), sendo que grande parte de suas fibras (60% a 70%) se inserem no colo condílico. Torna-se ativo somente em conjunto com os músculos elevadores da mandíbula, especialmente durante fortes mordidas. Auxilia também na movimentação ântero-posterior do disco articular, juntamente com os ligamentos discais. (OKESON, 2008; DAWSON, 2007; REHER et al., 2001).
O pterigóideo lateral é suprido pelos ramos pterigóideos da artéria maxilar, que se originam quando a artéria cruza o músculo e a partir da artéria palatina ascendente da artéria facial. Os nervos para o pterigóideo lateral (um para cada cabeça) surgem do tronco anterior do nervo mandibular, profundamente ao músculo. A cabeça superior e a parte lateral da cabeça inferior recebem sua inervação de um ramo originado do nervo bucal. No entanto, a parte medial da cabeça inferior tem um ramo que surge diretamente do tronco anterior do nervo mandibular (STANDRING, 2010).
2.2.4.5. Músculos supra-hióideos
São músculos que unem o osso hióide com o crânio, onde estão ligados à mandíbula e movimentam o osso hióide. São, no conjunto, considerados músculos abaixadores e retrusores da mandíbula e, portanto, antagonistas dos músculos da mastigação, colaborando com a mesma (MADEIRA, 2004). 
Os músculos que fazem parte desse grupo são: o músculo digástrico, músculo estilo hioideo, músculo gênio-hióideo, músculo milo-hióideo e músculo genioglosso. O músculo digástrico consiste em dois ventres unidos por um tendão intermediário, o ventre posterior origina-se, da incisura mastoidea e se dirige ao osso hioideo. O ventre anterior, mais curto, é preso a fossa digástrica da borda inferior da mandíbula, junto a sínfise. O tendão médio, é preso ao corpo e a asa maior do osso hióide por fibras aponeuróticas da fáscia cervical. Comumente passa atrás do estilo hioideo. O digástrico puxa o mento para trás e para baixo na abertura da boca. O ventre posterior suporta o osso hioideo (RIGO, 2006 apud BUMANN, 2002).
O músculo gênio hioideo situa-se acima do miloióideo, origina-se do tubérculo mentual inferior atrás da sínfise e se insere na frente do corpo do osso hióide. Estão em contato ou se fundem. O gênio-hioideo adianta o hióide, reduzindo o soalho da boca (RIGO, 2006).
2.3. Biomecânica da ATM
A rotação e translação são dois movimentos básicos da ATM. na rotação, a mandíbula movimenta-se sobre um eixo transversal que passa pelos côndilos. A cada abertura e fechamento da boca, o movimento de rotação é realizado. A mandíbula não se desloca horizontalmente e o disco articular não se move de onde está encaixado. Na translação, o côndilo excursiona até a frente e retorna à sua posição de origem, levando consigo o disco articular que a seus pólos se prende. Assim, côndilo e disco deslizam sobre a face articular temporal da articulação na abertura e fechamento da boca (MADEIRA, 2004).
O movimento de transrotação é uma combinação dos movimentos de rotação e translação. Portanto atuam ao mesmo tempo as articulações temporodiscal e mandibulodiscal. Este movimento ocorre na maior parte do tempo quando abrimos e fechamos a boca durante a mastigação. Já o movimento de lateralidade é um movimento bastante complexo do ponto de vista das ATMs. Quando mastigamos um alimento, levamos a mandíbula para o lado que irá triturá-lo. A partir desse momento, o côndilo deste lado passa a se chamar côndilo de trabalho e o outro, o côndilo de balanceio (REHER etal., 2001; SANTOS, 2008).
No movimento de abaixamento da mandíbula ou abertura da boca, pode ser dividido em duas fases: 1) Abertura bucal inicial - ocorre até cerca de 1,5 cm de abertura da boca, antes dos côndilos excursionarem anteriormente. Abertura bucal máxima- ocorre a partir da abertura inicial, quando abrimos a boca ao máximo. Deve-se ressaltar que, durante a abertura bucal de rotina, esses dois componentes se misturam. Na abertura inicial, os músculos responsáveis são, principalmente, o ventre anterior do digástrico e o músculo gêniohióideo (músculos supra-hióideos). Para realizarmos a abertura bucal máxima, passam a atuar os dois músculos pterigóideos laterais (músculos da mastigação). Na abertura bucal inicial ocorre o movimento de rotação na articulação mandibulodiscal. No movimento de abertura máxima, ocorre o movimento de transrotação, com a participação de ambas as articulações (mandibulodiscal e temporodiscal) (REHER etal., 2001; SANTOS, 2008).
Este movimento, também denominado fechamento da boca, pode ocorrer de duas maneiras: fechamento protrusivo e fechamento retrusivo (mais usual). No fechamento protrusivo, a mandíbula é mantida para a frente, mas com o côndilo em contato com o tubérculo articular. No fechamento retrusivo, que é mais fisiológico, o côndilo retorna à fossa mandibular ao final do movimento. Na elevação da mandíbula, atuam os músculos masseter, pterigóideo medial e temporal (músculos da mastigação). No fechamento protrusivo contribuem em parte ainda os mm. pterigóideos laterais; no fechamento retrusivo, atuam mais as fibras posteriores do músculo temporal (REHER etal., 2001; SANTOS, 2008).
O movimento de protrusão é executado pela contração simultânea dos músculos pterigóideos laterais. O movimento de retrusão é realizado pelas fibras posteriores do músculo temporal. Os movimentos de protrusão e retrusão são realizados pela articulação temporodiscal, já que são movimentos de translação pura. Sobre o movimento de lateralidade, quando mastigamos um alimento,levamos a mandíbula para o lado que irá triturá-lo. A partir desse momento, o côndilo deste lado passa a se chamar côndilo de trabalho e o outro, o côndilo de não trabalho ou de balanceio. O movimento de lateralidade é executado principalmente pela contração dos músculos pterigóideo lateral e pterigóideo medial do lado de balanceio. Estes são auxiliados ainda pelas fibras posteriores do músculo temporal, do lado de trabalho (OKESON, 2008; SANTOS, 2008; REHER etal., 2001).
O movimento de trabalho é de pequena amplitude, já que o côndilo praticamente não sai da fossa mandibular. O côndilo de trabalho pode apenas girar em torno de seu eixo ou então deslocar-se discretamente para lateral, anterior, posterior, superior ou inferior. No conjunto ele é denominado movimento de trabalho ou movimento de Bennett (OKESON, 2008; REHER etal., 2001).
O movimento de balanceio é o movimento executado pelo côndilo de balanceio quando levamos a mandíbula para um lado. Este côndilo excursiona bem mais do que o de trabalho, fazendo um movimento semelhante ao de translação. Assim, no movimento de balanceio o côndilo dirige-se inferior, anterior e medialmente (OKESON, 2008; REHER etal., 2001).
2.4. Disfunções temporomandibulares
2.4.1. Definição
A articulação temporomandibular (ATM) é elemento do sistema estomatognático formado por várias estruturas internas e externas, capaz de realizar movimentos complexos. A mastigação, a deglutição, a fonação e a postura, dependem muito da função, saúde e estabilidade desta para funcionarem de forma adequada (QUINTO, 2000). Pelas peculiaridades que apresenta dentro do sistema estomatognático, regulada por reflexos neuromusculares extremamente delicados, é sede frequente de manifestações que cada vez solicitam mais atenção. Qualquer alteração, por mínima que seja, modificando a relação oclusal ou promovendo incoordenações musculares, nela se reflete, induzindo disfunção caracterizada por síndromes dolorosas que podem ser agravadas por diversas situações (OLIVEIRA; CARVALHO, 2002).
Quando existe alguma alteração nesta articulação há o que chamamos de Disfunção Temporomandibular (DTM), que é definida como uma coleção de condições médicas, dentárias ou faciais associadas com anormalidades do sistema estomatognático, que desencadeiam disfunções na Articulação Temporomandibular e tecidos adjacentes, incluindo os músculos faciais e cervicais (PIOZZI; LOPES, 2010).
O termo DTM é amplamente utilizado para descrever qualquer condição que resulta em dor/disfunção originada da articulação temporomandibular (ATM), dos músculos da mastigação ou de ambos (TOLLOTI, 2018).
Devemos lembrar que a ATM não é um elemento anatômico isolado, sendo parte essencial de um mecanismo bastante complexo integrado pelos seguintes elementos: ATM, músculos mastigadores, músculos do assoalho bucal, ligamentos, língua, lábios, glândulas salivares, dentes, nervos motores e sensitivos, ossos maxilares, etc. A disfunção de qualquer um dos elementos pode, num dado momento, desorganizar todo este sistema e desencadear os mais diversos quadros patológicos que, direta ou indiretamente, repercutem sobre a ATM e seus componentes musculares (OLIVEIRA; CARVALHO, 2002).
Segundo a American Association of Dental Research, o termo disfunção temporomandibular é conhecido como um grupo de condições musculoesqueléticas e neuromusculares que envolvem as articulações temporomandibulares (ATMs), os músculos mastigatórios e todos os tecidos associados (GREENE; KLASSER; EPSTEIN, 2010).
Segundo Moreno et al. (2009), a Disfunção Temporomandibular (DTM) pode ser definida como um conjunto de manifestações clínicas de má função mandibular, associadas ou não à dor, que são geradas por agentes agressores à integridade morfológica ou funcional do Sistema Temporomandibular.
Logo, a disfunção temporomandibular (DTM) corresponde a um conjunto de condições articulares e musculares na região crânio-orofacial que pode desencadear sinais e sintomas como dores na região da ATM, cefaléia, dor nos músculos da mastigação, otalgia, dor facial, limitação funcional, dor cervical, cansaço, limitação de abertura de boca, dor durante a mastigação, zumbido, dor na mandíbula, dentre outros. A somatória ou a exacerbação desses sinais e sintomas acaba por limitar ou mesmo incapacitar o indivíduo em suas atividades fisiológicas (BERTOLLI et al., 2004; PEREIRA et al., 2005).
2.4.2. Histórico
A profissão odontológica na área das DTM teve início pelo Dr. James Costen, que escreveu um artigo em 1934. Ele descreveu a Síndrome de Costen como sendo uma síndrome constituída de sintomas odontológicos e otoneurológicos, tendo como causa uma disfunção da articulação temporomandibular (ATM). O autor referiu que a perda de suporte dental posterior e as queixas otológicas, com origem em problemas oclusais, poderiam ser provocadas por compressão da tuba auditiva, pressão do nervo auriculotemporal e/ou pressão do nervo da corda do tímpano (COSTEN, 1934). Logo após o artigo de Costen, os clínicos começaram a questionar a exatidão de suas conclusões com relação à etiologia e tratamento. Embora seu modelo científico não tenha sido explicado cientificamente, os sinais e sintomas descritos por Costen são frequentementes observados e parecem enquadrar-se mais adequadamente nas várias alterações das estruturas temporomadibulares (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005)
Nos finais dos anos 1930 e ao longo dos anos 1940, apenas alguns dentistas se tornaram interessados em controlar estas condições dolorosas. A terapia mais comum oferecida naquela época eram aparelhos levantadores de mordida, que foram primeiramente sugeridos e descritos pelo próprio Costen (HARVEY, 1948). No final dos anos 1940 e nos anos 1950, a Odontologia começou a questionar os aparelhos para levantar a mordida como a terapia de escolha para a disfunção mandibular. Foi então, nessa época, que a profissão começou a olhar mais de perto para as interferências oclusais, como o principal fator etiológico nas queixas de DTM. Foi sugerido que um equilíbrio oclusal forneceria balanceio muscular para eliminar o bruxismo. Porém, estudos de eletromiografia objetivando testar essa hipótese aplicando interferências oclusais experimentais encontraram resultados inconsistentes. (OKESON, 2008). 
No estudo de Moyers (1950) a maloclusão é descrita como fator etiológico da DTM. Como citado anteriormente, as alterações oclusais inicialmente foram postuladas como principais fatores etiológicos de DTM, e com a evolução das pesquisas essa relação foi perdendo força (MARTINS; JANSON; TOUÑO, 2000). Essa baixa relevância é encontrada em estudos como o de Legrell e Isberg (1999), que observaram que a DTM intracapsular pode provocar alteração na posição da mandíbula e, consequentemente, na oclusão dentária. Esse estudo determinou um relacionamento direto de causa e efeito, onde a má oclusão não seria o fator responsável pelo problema da DTM intracapsular, mas, sim, o resultado do problema. No estudo de Pullinger et al. (1993) eles determinam que fatores oclusais desempenham pouco ou nenhum papel nas DTMs. 
Buscando a causa, pesquisadores indicaram a oclusão e o estresse emocional como os principais fatores etiológicos das desordens funcionais do sistema mastigatório e foram aceitos nos anos 1960 e meados dos anos 1970. Então, a partir dos anos 1970, houve uma explosão de interesse nas DTM. Foi também nessa época que a carreira odontológica tomou conhecimento de informações a respeito de desordens dolorosas provenientes de fontes intracapsulares. Esta informação reorientou os pensamentos dos profissionais na área das DTM. Não foi antes dos anos 1980 que os profissionais começaram a reconhecer totalmente e estimar a complexidade das DTM. Esta complexidade levou a um esforço da profissão para achar o seu papel adequado no tratamento das DTM e das dores orofaciais (FARRAR; MCCARTY, 1979; OKESON, 2008).
Atualmente, com os avanços do conhecimento da biomecânica da articulação, fisiologia neuromuscular e mecanismos da dor pensa-se que a causa da DTM será multifatorial,sendo os fatores oclusais uma causa controversa (SCRIVANI; KEITH; KABAN, 2008; AL-RIYAMI; CUNNINGHAM; MOLES. 2009).
2.4.3. Etiologia
De acordo com a National Institute of Health Technology assessment Conference Statement, em 1996, com a exceção das causas traumáticas, a causa exata da DTM permanece desconhecida ou é especulativa. 
Segundo diversos autores existem fatores que aumentam o risco de desenvolver DTM – fatores predisponentes (estruturais, metabólicos e/ou condições psicológicas); fatores que iniciam o processo de DTM – fatores iniciadores (trauma) e fatores que aumentam a progressão da DTM – fatores agravantes (parafuncionais, hormonal ou psicológicos). Em alguns casos um único fator pode desempenhar um ou todos esses papéis. O sucesso do tratamento da DTM depende da correta identificação e controle dos fatores de risco (OKESON, 2008; ORAL, 2009; SILVA, 2016).
Os fatores de risco da DTM são inúmeros, logo, Silva (2016) subdividiu em 6 grupos para tornar a abordagem mais simples, sendo esses: Fatores Anatômicos e Estruturais; Traumáticos; Patofisiológicos; Parafuncionais; Hormonais e Psicossociais.
2.4.3.1. Fatores anatômicos e estruturais
As anomalias congênitas e do desenvolvimento como a aplasia condilar, hipoplasia e hiperplasia condilar e ainda o côndilo bífido caracterizam-se por alterações do desenvolvimento morfológico do côndilo. Quando unilaterais, resultam em assimetrias faciais visíveis, podendo originar sintomas na ATM com limitação da abertura mandibular e ruídos articulares. Uma vez que são alterações de instalação lenta a dor pode não estar presente (OKESON, 2008).
	As alterações degenerativas, que incluem a osteoartrite e osteoartrose, ocorrem de forma lenta e progressiva e vão culminar com alterações dos tecidos moles e duros das estruturas cartilagíneas. Stegenga et al. (2001), autor da teoria osteoartrítica, apontava osteoartrite como causa das DTM. O aumento da carga sobre a articulação devido a trauma e hipermobilidade, ativa mecanismos de remodelação da ATM. Com o avançar da idade e inflamação estes mecanismos de adaptação ficam reduzidos e inicia-se um processo de degradação da cartilagem, uma vez que a ATM perde a sua capacidade adaptativa ao stress mecânico (SUVINEN et al., 2005).
A oclusão é um importante fator etiológico das DTM, por meio de dois mecanismos. Um mecanismo está relacionado com a introdução de mudanças agudas na condição oclusal. Ainda que mudanças agudas possam criar uma resposta muscular de co-contração, levando a uma condição de dor muscular, na maior parte das vezes, novos engramas musculares são criados e o paciente se adapta com poucas consequências. A segunda maneira através da qual a condição oclusal pode afetar as DTM é a presença de instabilidade ortopédica. A instabilidade ortopédica deve ser considerável e deve haver concomitância de uma sobrecarga significante. Uma maneira simples de lembrar estas relações é a seguinte: problemas para se levar os dentes para uma posição de intercuspidação são respondidos pelos músculos. Contudo, uma vez estando os dentes em oclusão, os problemas com sobrecargas sobre as estruturas mastigatórias são respondidos pelas articulações. Estes relacionamentos são, na verdade, a maneira como a Odontologia está ligada às DTM. Portanto, se uma destas duas condições existir, a terapia odontológica pode ser indicada. Ao contrário, se nenhuma delas existir, a terapia odontológica é contra-indicada (OKESON, 2008).
2.4.3.2. Fatores traumáticos
O trauma às estruturas faciais pode levar a distúrbios funcionais no sistema mastigatório. Este parece ter um impacto maior na desordem intracapsular do que nas desordens musculares. O trauma pode ser dividido em dois tipos gerais: macrotrauma e microtrauma. O macrotrauma é considerado qualquer força súbita que pode resultar em alterações estruturais, como um golpe direto à face. O microtrauma refere-se a qualquer força pequena que é repentinamente aplicada às estruturas por um longo período de tempo. Atividades como o bruxismo ou apertamento dentário podem produzir microtrauma aos tecidos que estão sendo sobrecarregados, dentes, articulações ou músculos (OKESON, 2008).
2.4.3.3. Fatores patofisiológicos
Os fatores patofisiológicos associados a DTM podem ser divididos em três grupos distintos: fatores sistémicos, locais e genéticos. 
São condições patofisiológicas sistêmicas capazes de influenciar as DTM: as disfunções degenerativas, endócrinas, infeciosas, metabólicas, neoplásicas, reumatológicas ou vasculares. A título de exemplo, a gota é uma doença metabólica caracterizada pelo aumento sérico do ácido úrico e deposição de cristais de urato nos tecidos, quando atinge a ATM pode dar sintomas como dor na articulação, cefaleias, limitação na abertura da boca, perda de audição e mesmo destruição da articulação. Nos fatores patofisiológicos locais estão incluídas alterações da composição do líquido sinovial, aumento da pressão intra-articular e stress oxidativo (CARRARA; CONTI; BARBOSA, 2010). Existem ainda fatores patofisiológicos genéticos associados à DTM. Como exemplo a Síndrome de Ehlers-Danlos, doença hereditária do tecido conjuntivo, caracterizada por hipermobilidade articular, hiperdistensão da pele e fragilidade, decorrentes de defeitos hereditários no metabolismo do colágeno. Estão frequentemente associados a quadros de hipermobilidade e luxação discal (LÉTOURNEAU; PÉRUSSE; BUITHIEU, 2001).
2.4.3.4. Movimentos parafuncionais
Também temos a atividade parafuncional, que refere-se a qualquer atividade que não seja considerada funcional (mastigação, fala e deglutição). Isto inclui o bruxismo, o apertamento dentário e certos hábitos orais. Algumas destas atividades podem ser responsáveis por criar sintomas de DTM. Com o propósito de discussão, as atividades parafuncionais podem ser divididas em dois grupos gerais: (1) aquela que ocorre durante o dia (diurna) e (2) aquela que ocorre à noite (noturna). (OKESON, 2008).
A atividade parafuncional durante o dia consiste em apertar ou ranger os dentes, bem como muitos hábitos orais geralmente feitos sem que o indivíduo tenha consciência deles, como morder a língua e bochecha, chupar dedos, hábitos posturais errados, ou relacionados com o trabalho, como morder canetas, alfinetes ou unhas, ou segurar objetos debaixo do queixo como telefone ou violino. Os clínicos devem reconhecer que a maior parte das atividades parafuncionais ocorre de maneira subconsciente. Em outras palavras, os indivíduos não sabem de seus hábitos de apertamento ou de morder bochechas. Portanto, meramente questionar o paciente não é um modo confi ável de determinar a presença ou ausência destas atividades. Em muitos casos, uma vez que o clínico conscientiza o paciente da possibilidade destas atividades diurnas, ele passa a reconhecê-las e poderá, então, diminuí-las. Esta é a melhor estratégia de tratamento que pode ser oferecida e é discutida com mais detalhe nos capítulos sobre tratamento (OKESON, 2008).
A atividade parafuncional durante o sono é muito comum e parece se compor de episódios únicos (denominados apertamento) e contrações rítmicas (conhecidas como bruxismo). Se estas atividades resultam de diferentes fatores etiológicos ou do mesmo fenômeno manifestado de duas maneiras diferentes não se sabe. Em muitos pacientes, ambas as atividades ocorrem e são, algumas vezes, difíceis de separar. Por esta razão, o apertamento dentário noturno e o bruxismo geralmente são referidos como eventos de bruxismo (OKESON, 2008).
2.4.3.5. Fatores hormonais
Nem todos os indivíduos são igualmente suscetíveis a DTM. Estudos evidenciam que os indivíduos do sexo feminino na fase reprodutiva apresentam um risco maior de desenvolver dor miofascial crônica, contribuindo, deste modo, para a DTM crônica (WARREN; FRIED, 2001).
Estudos revelam a presença de receptores de estrogênios na ATM, principalmente em mulheres sintomáticas. Os hormônios sexuais produzem um efeito sobre o colágeno e proteínas que existem no disco articular da ATM, com efeito metabólico sobre as célulasda cartilagem (WARREN; FRIED, 2001).
Um fator comportamental que influencia a incidência de DTM é a procura de cuidados médicos. Estudos demonstram que o gênero é um fator preditivo importante na utilização de cuidados médicos. Assim, tem-se concluído que as mulheres são quem mais procura os serviços de saúde (WARREN; FRIED, 2001).
2.4.3.6. Fatores psicossociais
Um evento comum sistémico que pode influenciar a função do sistema estomatognático é o aumento do stress emocional. Tem sido descrito que doentes com DTM mostram níveis de ansiedade, stress e até depressão mais elevados do que doentes sem DTM. Na verdade, a sintomatologia associada a stress, somatização, ansiedade e depressão tem sido constantemente relacionada com a DTM, estando mais associada ao diagnóstico de patologia muscular (SILVA, 2016).
2.4.4. Epidemiologia 
Em torno de 3 a 15% da população é diagnosticada com Disfunção temporomandibular. Nos últimos anos as diferentes respostas clinicas e experimentais de dor relacionadas ao gênero foram comprovadas de forma que, mulheres apresentam maiores prevalências de sintomatologia dolorosa do que nos homens, incluindo tanto a dor orofacial como outros sintomas de DTM, com proporções que variam de 2 a 6 mulheres para cada homem, geralmente com idades entre 20 e 40 anos (FERREIRA, SILVIA, FELÍCIO, 2016).
Por sua vez, Okeson (2008) estimou que só cerca de 5% a 10% dos indivíduos requerem ou procuram tratamento.
Esta patologia pode afetar indivíduos de qualquer faixa etária, apresentando maior prevalência entre os 20 e os 40 anos (SILVA, 2016 apud LIU; STEINKELER, 2013). Greene revela que a incidência de DTM aumenta durante a adolescência e diminui com o avançar da idade (SILVA, 2016 apud KLASSER; GREENE, 2009).
Com base no sistema de classificação Diagnostic Criteria/Temporomandibular Disorders (DC/TMD), estudos realizados por especialistas em dor orofacial demonstraram que aproximadamente 45% dos doentes com DTM tem alteração dos músculos da mastigação, e o segundo diagnóstico mais comum está relacionado com deslocamento do disco com redução, embora muitos doentes apresentem ambos os diagnósticos (SILVA, 2016 apud HARRISON; THORP; RITZLINE, 2014).
Outros estudos epidemiológicos apontam o género como um fator de risco para DTM. Na verdade, os sintomas de DTM são mais prevalentes em mulheres do que no homens, com uma relação que varia entre 2:1 e 5:1. Episódios agudos ou crónicos de DTM são cerca de 2 vezes mais presentes nas mulheres, durante a adolescência e fase reprodutiva, ocorrendo um decréscimo na menopausa. Este padrão sugere que os hormônios sexuais (estrogeno e progesterona) possam ter um papel importante no desenvolvimento da DTM (SILVA, 2016 apud HALPERN; LEVINE; DODSON, 2009).
Sugere-se uma possível associação entre a sua patogênese e o hormônio sexual feminino estrogênio, ou entre a DTM e os mecanismos de que mulheres apresentam maior sensibilidade para a maioria das modalidades de dor.
2.5. Diagnóstico das disfunções temporomandibulares
2.5.1. Classificação
A demanda para tratamento da disfunção da articulação temporomandibular (DTM) é bem conhecida. A maior parte dos estudos estima prevalência de dor maxilar clinicamente significativa correlacionada com a ATM em pelo menos 5% da população em geral. Aproximadamente 2% da população geral procura tratamento para sintomas relacionados com a ATM (MILORO et al., 2016 apud DE KANTER et al., 1992; MILORO et al., 2016 apud GOULET; LAVIGNE; LUND, 1995). A DTM pode ser resultado da hiperfunção ou parafunção muscular e/ou alterações degenerativas primárias ou secundárias subjacentes dentro da articulação. É importante notar, entretanto, que não foi demonstrado, inequivocamente, um fator causal simples que leva à DTM em estudos de base científica (MILORO et al., 2016 apud BONT et al., 1997). A classificação da DTM é dividida em categorias não articulares, ou, musculares e articulares e tem sido eloquentemente descrita por de Bont et al. (1997).
As desordens de ATM não articulares se manifestam, em geral, como disfunção muscular mastigatória. Aproximadamente metade ou mais de todas as DTM são formas de mialgia mastigatória. Elas incluem condições como tensão e espasmo muscular agudo, dor e disfunção miofascial (DDM), condições crônicas como fibromialgia e, menos comumente, distrofias miotônicas e miosite ossificante. Invariavelmente, contribuem para redução da faixa de movimentação da mandíbula e dor. O importante papel dos grupos musculares supra e inframandibulares no movimento e na função mandibular é evidente nessas condições. Outras desordens não articulares incluem desordens de crescimento que afetam a função da ATM e fatores miscelâneos, como formação óssea heterotópica levando à DTM. É visto que geralmente a dor muscular é denominada difusa e unilateral, por vezes podendo ser bilateral e do tipo migratória, bem como originar-se de um ou mais músculos. Na palpação dos músculos mastigatórios referem dor no ouvido, região pré-auricular, face, ângulo de mandíbula, fundo de olho, têmpora e nuca, sendo que essa dor pode se espalhar à região do crânio e pescoço. Normalmente a dor é relatada como pressão e cansaço, porém, pode-se apresentar como pontadas, latejamento, espasmo e queimação (TOLLOTI, 2018 apud SIQUEIRA; TEIXEIRA, 2001).
As alterações articulares compreendem anormalidades de deslocamento de disco, degenerativas e neoplásicas, sendo que a ATM pode também ser afetada por anormalidades congênitas, inflamatórias e doenças sistêmicas. Os sinais e sintomas mais frequentes na DTM articular são: dor à atividade funcional da mandíbula, limitação dos movimentos mandibulares e sons articulares. Há outros sinais clínicos que sugerem problemas articulares, como alteração radiográfica, alterações oclusais secundárias, travamento mandibular, irregularidades nos movimentos, edema ou inchaço, ruídos, limitações de amplitude dos movimentos articulares e dor articular (TOLOTTI, 2018 apud SIQUEIRA, TEIXEIRA, 2012).
As desordens articulares são divididas em inflamatórias e não inflamatórias. A osteoartrose se apresenta como a desordem articular não inflamatória mais comum, geralmente são idiopáticas. A osteoartrose pode se manifestar como condromalacia (afrouxamento da cartilagem), deslocamento temporário ou permanente do disco, alterações degenerativas do osso ou da cartilagem, geralmente com formação de osteófitos e remodelação, fibrose ou qualquer combinação dos fatores acima. As desordens articulares não inflamatórias também podem ser secundárias a trauma, infecção, cirurgia prévia, desordens de deposição de cristais (gota e pseudogota), necrose avascular ou danos estruturais da cartilagem da articulação, resultando em deslocamento e/ou perfuração do disco (MILORO et al., 2016).
As artropatias inflamatórias ocorrem, primariamente, devido a condições como artrite reumatoide, artrite reumatoide juvenil, espondilite anquilosante, artrite psoriática ou artrite resultante de causas infecciosas. As causas secundárias das artropatias inflamatórias incluem sinovite, capsulite, artrite traumática ou artrite aguda inflamatória induzida por cristais, como gota. Como discutido anteriormente, artropatias não inflamatórias podem progredir para tipos inflamatórios através de concentrações crescentes de produtos de degradação dentro da articulação. Temse demonstrado que as alterações degenerativas resultando na liberação de mediadores inflamatórios pioram o grau de destruição tecidual e disfunção dentro da ATM. Essa cascata inflamatória patológica tem sido o foco primário das pesquisas atuais de ATM (MILORO et al., 2016).
Assim, entre as patologias encontradas na ATM, pode-se descrever o deslocamento do disco como a mais frequente. Esse deslocamento é uma consequência de alterações anatômicas, devido à alguma parafunção entre o côndilo e o disco. Esses deslocamentos podem ser para anterior, medial, lateral, anterolateral, anteromedial e posterior. Pode-se denominar deslocamento do disco com redução, quando a relação côndilo-disco está alterada coma boca fechada e retorna à posição normal com a boca aberta, que normalmente produz um “ruído de clique”. O descolamento com redução pode evoluir para um deslocamento sem redução. Nesta última, o disco não recupera a posição normal com a boca aberta e permanece deslocada durante todo movimento. Nenhum ruído é escutado, podendo haver dor (TOLOTTI, 2018 apud MONGINI, 1998).
Os deslocamentos discais podem ocorrer com ou sem redução, excetuando-se o deslocamento posterior. Esta classificação depende do reestabelecimento ou não da relação normal entre o disco articular e o côndilo mandibular, no movimento de abertura da boca. Quando o disco permanece deslocado na posição de abertura máxima da boca, considera-se deslocamento sem redução. No entanto, quando o disco é recapturado para a posição de normalidade em boca aberta, diz-se que o deslocamento é com redução.
Quando há um deslocamento do disco sem redução, a abertura de boca não atinge mais a sua extensão máxima, ou seja, não permite a translação completa do côndilo. Uma vez que isso ocorre em apenas um dos lados, a linha média é desviada para esse lado. Pode ser bilateral (TOLOTTI, 2018 apud OKESON, 1998).
2.5.2. Anamnese
Embora o termo DTM seja usado com frequência, ele não indica claramente um diagnóstico. Cirurgiões-dentistas são responsáveis por examinar e diagnosticar a condição específica que esteja acometendo um paciente e por recomendar o tratamento com base nesse diagnóstico individual (TOLOTTI, 2018).
Na literatura, pode-se verificar a existência de diferentes instrumentos para avaliação de DTM organizados sob diversas formas: questionários, índices anamnésicos e clínicos e critérios de diagnóstico. Cada uma dessas ferramentas apresenta vantagens, desvantagens e limitações, bem como aplicabilidades distintas. Assim, tanto o clínico quanto o pesquisador precisam estar cientes dos dados que podem ser obtidos com a aplicação de cada instrumento, para empregá-lo adequadamente (CHAVES; OLIVEIRA; GROSSI, 2008).
Helkimo foi um dos pioneiros a desenvolver um índice para avaliação da DTM. Os estudos iniciais que conduziu visavam uma investigação epidemiológica da função e disfunção do sistema mastigatório na Finlândia. O Índice de Disfunção Clínica Craniomandibular - IDCCM (Clinical Dysfunction Index, ou Índice de Helkimo) tem por objetivo classificar os voluntários em categorias de severidade de sinais clínicos de DTM. É subdividido em cinco itens: limitação na amplitude de movimento mandibular, limitação na função da ATM, dor muscular, dor na ATM e dor no movimento mandibular. Para cada item são possíveis três pontuações, dependendo da avaliação clínica: 0, 1 e 5. Ao final, a somatória das pontuações de cada item permite classificar os voluntários em quatro categorias: sem sintomas de DTM (0 ponto), sintomas leves (1 a 4 pontos), moderados (5 a 9 pontos) e severos (10 a 25 pontos) (CHAVES; OLIVEIRA; GROSSI, 2008).
O Questionário anamnésico de Fonseca et al.foi elaborado nos moldes do Índice anamnésico de Helkimo, e é um dos poucos instrumentos disponíveis em língua portuguesa para caracterizar a severidade dos sintomas de DTM. Foi previamente testado em pacientes com DTM e demonstrou uma correlação de 95% com o índice clínico de Helkimo(CHAVES; OLIVEIRA; GROSSI, 2008).
Para cada uma das questões do questionário de Fonseca são possíveis três respostas (sim, não e às vezes) para as quais são preestabelecidas três pontuações (10, 0 e 5, respectivamente). Com a somatória dos pontos atribuídos obtém-se um índice anamnésico que permite classificar os voluntários em categorias de severidade de sintomas: sem DTM (0 a 15 pontos), DTM leve (20 a 45 pontos), DTM moderada (50 a 65) e DTM severa (70 a 100 pontos).
Alguns estudos brasileiros têm utilizado o índice de Fonseca para classificação dos pacientes quanto aos sintomas de DTM. A simplicidade desse índice favorece seu uso em estudos epidemiológicos populacionais. No entanto, ainda não foi completamente validado e também não oferece classificação diagnóstica de DTM; os dados obtidos com esse índice são pois restritos à classificação de severidade de sinais e sintomas de DTM. Outra limitação é seu sistema de pontuação, uma vez que se três respostas afirmativas forem atribuídas às questões sobre relato de dor de cabeça, dor cervical e percepção de tensão emocional, o voluntário será classificado como portador de DTM leve. No entanto, esses mesmos sintomas podem ocorrer de maneira isolada, sem que exista qualquer associação com a DTM (CHAVES; OLIVEIRA; GROSSI, 2008).
A classificação de Wilkes (1989) é um dos instrumentos que categoriza o deslocamento de disco da ATM, classificando os desarranjos em cinco estágios. Estes estágios foram determinados baseados na história do paciente, no exame físico, no exame de imagem e nos achados atroscópicos (MILORO et al., 2016).
O diagnóstico correto das disfunções temporomandibulares é de extrema importância para o tratamento de dor orofacial, para isso surgiram os protocolos de diagnostico, como o RDC/TMD, o qual foi durante muito tempo, a melhor ferramenta para diagnostico de DTM, porém, com o avançar da ciência e atualizações de estudos, foi visto a necessidade de uma nova ferramenta, que incluísse novos critérios de avaliação (FERNANDES; FREITAS, 2020).
Os Critérios de Diagnóstico de Pesquisa para Desordens Temporomandibulares (RDC/ TMD) têm sido o protocolo de diagnóstico mais amplamente empregado para a pesquisa em DTM desde sua publicação em 1992, pois, entre as ferramentas disponíveis na época o RDC/TMD era o mais completo e preciso para diagnóstico e pesquisa (FERNANDES; FREITAS, 2020).
O DC/TMD é uma ferramenta para diagnóstico da DTM e foi lançada em 2014, após diversos estudos, contudo, o mesmo sofre continuas atualizações. Sua tradução para o português foi lançada em 2019. A ferramenta está disponível para download de forma gratuita. O DC/TMD se inicia com a triagem da dor para DTM, onde levanta questionamentos quanto ao tempo de duração da dor referida, rigidez na região da mandíbula ao acordar, hábitos que melhoram ou pioram a dor como mastigar, movimentar a mandíbula, ranger os dentes, falar, bocejar ou beijar. Este questionário tem sido utilizado em pesquisas, com resultados que atestam sua alta taxa de confiabilidade (FERNANDES; FREITAS, 2020).
Em comparação a ferramenta RDC/TMD o DC/TMD oferece grande melhoria para pesquisas e diagnóstico, com indicação para uso clínico, visto que a ferramenta anterior era direcionada principalmente para pesquisa cientifica, o novo protocolo possui uma linguagem mais acessível e clara para os profissionais (FERNANDES; FREITAS, 2020).
O diagnóstico preciso de desordem de dor crônica da boca, dos maxilares e da face é bastante complexo, porque existem múltiplas estruturas localizadas em uma pequena região anatômica que podem ser uma fonte de sensações dolorosas. A dor pode se originar em múltiplas estruturas, incluindo dentes, sinusite, olhos, nervos, vasos sanguíneos, ATM e dos músculos mastigatórios.
Dessa forma, a DTM é identificada através de um processo de exame cuidadoso e detalhado, iniciando com a exploração de informações, para assim poder interpretar os achados clínicos recolhidos de um exame anamnésico minucioso.
Tanto a história médica passada quanto a revisão médica atual, história de familiares e história social, são estabelecidas como essenciais, devido a cada informação ser responsável pelas hipóteses de diagnóstico. A finalidade do histórico e exame preliminares é de identificar pacientes com sinais subclínicos, assim como sintomas os quais o paciente pode não relatar, mas estão comumente associados aos distúrbios funcionais do sistema mastigatório (p. ex., dores de cabeça, sintomas no ouvido). A história preliminar consiste em diversas questões que ajudam a orientar o clínico para quaisquer DTMs. Estas perguntas podem ser feitas pessoalmente pelo clínico ou incluídas em um questionário de saúde geral e odontológica que o paciente completa antes de ser visto pela primeira vez pelo dentista. (OKESON,2008)
O histórico é a chave para se fazer um diagnóstico de uma dor facial aguda ou crônica. O Cirurgião-Dentista deve obter um relato detalhado da dor, que inicia com o aparecimento de sintomas incluindo a frequência, duração, a qualidade (isto é, queimadura, dor, lancinante), localização e gravidade, e normalmente o paciente dá o diagnóstico para o examinador com suas próprias palavras. Os sintomas associados podem acompanhar a dor facial, bem como serem fatores agravantes. Assim, fornecendo informações valiosas de diagnóstico (TOLOTTI, 2018 apud STERN; GREENBERG, 2013).
Uma história clínica concreta é o aspecto mais significativo no diagnóstico da dor complexa, considerado mais importante que o exame clínico. Um ouvinte cuidados proporciona que o paciente relate o seu problema de forma precisa. A obtenção da história clínica pode ser obtida por meio da fala ou da escrita. Um formulário/tabela fornece informações de sequência lógica, intuindo questões apropriadas e assim assegurando o profissional a lembrar de todas as perguntas.
O cirurgião dentista, desde o início do diagnóstico, precisa estar atento ao envolvimento ou não de fatores psicológicos, emocionais (ansiedade, depressão e estresse), fatores cognitivos (expectativas e significados) e sociais, pois muitos casos de DTM têm substrato emocional. Dessa forma, ele poderá distinguir o grau de comprometimento psicológico na disfunção apresentada, e o quanto esses fatores psicossociais estão interferindo no desenvolvimento da doença, para, assim, poder indicar a necessidade de encaminhamento psicológico (CESTARI; CAMPARIS, 2002).
2.5.3. Exame clínico
Uma vez obtido o histórico e completamente discutido com o paciente, dá-se início ao exame clínico. Este deve identificar qualquer variação da saúde e função normais do sistema mastigatório. O intuito de realizar o exame clínico é coletar dados clínicos que permite confirmar ou afastar as hipóteses desenvolvidas na anamnese. É de complexa execução o diagnóstico de DTM devido à etiologia multifatorial e à sensibilidade referente à dor de cada paciente, considerada individual. Na prática clínica, a palpação e o movimento mandibular (avaliação mastigatória ou avaliação de abertura) serve para detectar a presença de dores musculares. Sobre elas, há algumas influências que dificultam os resultados, como a clareza da instrução do paciente, técnica de palpação, qualificação da dor à compressão e avaliação do resultado da palpação pelo examinador (OKESON, 2008; TOLOTTI, 2018 apud PALLA,2004).
2.5.3.1. Exame clínico extraoral
O exame físico para diagnóstico de DTM muscular pode incluir movimentos mandibulares anormais, diminuição da amplitude do movimento, dor dos músculos da mastigação, sinais de bruxismo e sensibilidade muscular no pescoço e ombro, que, porém, fica-se limitado apenas a esses exames. Deve-se avaliar também a má oclusão, como assimetrias faciais, edentulismo, restaurações oclusais, que também podem contribuir para a manifestações de DTM (GAUER; SEMIDEY, 2015). 
Há dados que são altamente relevantes para se estabelecer um diagnóstico de DTM muscular, como músculos sensíveis à palpação, regiões de endurecimento e pontos dolorosos. Chamados de ponto de gatilho, são considerados pequenas áreas arredondadas palpáveis e irritáveis, que se localizam no interior dos músculos, provocando dor referida (TRAVELL; SIMON, 1992).
Para a realização do exame é estirado todo o músculo até localizar o ponto mais doloroso, que será comprimido por dez segundos até desencadear a dor referida. Pode haver algum ponto de gatilho latente nesses músculos, o qual desencadeia dor espontânea apenas ao palpá-los (PALLA, 2004). A palpação da musculatura se torna dificultada devido a pacientes saudáveis também apresentarem dores à palpação (DWORKIN; LERESCHE, 1992).
O músculo temporal é dividido em três partes, portanto a palpação ocorre nesses três feixes independentes. A região anterior é palpada acima do arco zigomático e anterior à ATM, disposta em uma direção praticamente vertical. A região média é palpada diretamente acima da ATM e superior ao arco zigomático, com suas fibras em uma direção oblíqua. A terceira região, a posterior, é palpada acima e atrás do ouvido, com uma disposição quase horizontal. O temporal é um músculo facilmente observado quando há um apertamento dos dentes pelo paciente e a melhor posição para palpação desse músculo é quando o Cirurgião-Dentista se posiciona atrás do paciente. Importante também a palpação do tendão temporal. Palpa-se o mesmo com o dedo intraoral na borda anterior do ramo e um dedo extraoral na mesma área (OKESON, 2008).
O músculo masseter é palpado bilateralmente, pela colocação dos dedos do profissional sobre o arco zigomático, deslizando até a borda inferior do ramo da mandibular. O músculo esternocleidomastoide é comumente notado em DTM e facilmente palpado, apesar de não ser considerado um músculo da mastigação. A palpação também é exercida bilateralmente, perto de sua inserção na superfície externa do processo mastoide, atrás do ouvido, até a sua origem, próximo da clavícula. Os pontos de gatilhos nesse músculo, quando associados à DTM, possuem dor referida para áreas como no músculo temporal, na articulação e no ouvido (OKESON, 2008).
Os músculos cervicais posteriores (trapézio, longuíssimo, esplênio e elevador da escapula) são complexos para serem avaliados separadamente. Na palpação deles, os dedos são colocados na região occipital e se deslocam inferiormente na extensão dos músculos do pescoço para cervical. É importante estarem concentrados, pois esses músculos são desencadeadores de cefaleia frontal. O trapézio é um músculo bastante grande e também é de extrema relevância procurar pontos desencadeadores de dor referida. Ele é palpado em sua parte superior e ínfero-lateralmente ao ombro (OKESON, 2008).
 Para avaliação dos músculos cervicais pode-se observar também a mobilidade do pescoço quanto a sua amplitude e aos sintomas quando em movimentos. Esses movimentos se destacam como olhar para o extremo direito e esquerdo, para cima e para baixo e qualquer restrição na amplitude ou dor, é observada na ficha de avaliação (OKESON, 2008). Para o exame muscular estar completo precisa de uma avaliação do efeito que a função muscular provoca no movimento mandibular. A amplitude de abertura de boca é de 53 a 58mm, medida pela distância entre incisais dos dentes anteriores. Pede-se ao paciente que abra lentamente a boca até sentir dor. Essa então é a abertura máxima considerada confortável e que deve ser medida e será considerada restrita se for menor que 40mm. É observado o trajeto feito pela linha média da mandíbula durante a abertura máxima, sendo que em um sistema mastigatório saudável, não há alteração no trajeto reto de abertura (TOLOTTI, 2018 apud OKESON, 2013). 
Há músculos que não podem ser palpados, como o pterigoide lateral, podendo ser considerado um dos músculos mais dolorosos quando afetados por uma DTM (OKESON, 1998). Avalia-se então o músculo pterigoide lateral em função, se apresentar dor durante o movimento, há um comprometimento do mesmo (TOLOTTI, 2018 apud OKESON, 2013). 
Entretanto, diz-se que uma área do pterigoideo lateral pode ser palpável junto à porção posterior dos molares superiores. Acontece que o músculo pterigoideo lateral, bilateralmente, apresenta um limiar de dor à palpação menor, comparado com os outros músculos do sistema mastigatório, como masseter e temporal, segundo o RDC/TMD. O músculo pterigoide medial pode ser palpado na face interna do ângulo e ramo da mandibular (HERPICH et al., 2018).
Tratando-se da avalição clínica de DTM articular, as medidas para avaliação se obtêm através da palpação, compressão e ruídos (estalidos e crepitação). A falta de ruídos não é necessariamente a falta de um distúrbio do sistema da ATM (KOHNO; YOSHIDA; KOBAYASHI, 1998).
Para Oliveira (2002), o exame clínico articular compreende à palpação articular (determinado pela presença de dor ou não), ruídos articulares (estalo e crepitação) e testes