RELATÓRIO DE ESTÁGIO CLINICA ATUALIZADO

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FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS
Beatriz Pereira
Carla Lima Alves 
Simone Soares
RELATÓRIO DE ESTÁGIO SAÚDE COLETIVA
 São Paulo
 2019
Beatriz Pereira
Carla Lima Alves
Simone Soares
RELATÓRIO DE ESTÁGIO SAÚDE COLETIVA
Nome da Entidade: CIECS - FMU 
Período de Estágio: 24/03/19 a 21/06/19
Supervisor da Entidade: Mariana L. R. Innecchi
Orientadora de Estágios em Alimentação Coletiva: Gardênia Pinheiro Gomes
São Paulo
2019
 Caracterização do local de estágio
A FMU realiza atendimentos à comunidade por meio das CIECS- Clínicas Integradas da Escola de Ciência da Saúde. O Ambulatório é composto por quatro consultórios de atendimento (2, 4, 6 e 8). Cada consultório é composto por: uma mesa, duas cadeiras e uma maca. No consultório 4, possui uma balança digital. Antes do direcionamento para o consultório são entregues os materiais necessários para aferição das dobras cutâneas e das circunferências (adipômetro e fita métrica). No Hall de entrada estão dispostos os seguintes itens: 1 balança mecânica manual e 2 estadiômetros para realização da avaliação antropométrica. 
 Atuação do Nutricionista na Saúde Coletiva 
De acordo com o Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) dispõe sobre a definição da área de atuação do nutricionista e suas atribuições, conforme o Artigo 1º da Lei Federal nº 8.234, de 17 de setembro de 1991. Indica como IV área, para a efetividade dos serviços prestados à sociedade e dá outras providências.
 
Políticas e Programas Institucionais: 
- Gestão das Políticas e Programas.
- Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PNSAN): Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN): Programa de Aquisição de Alimentos (PAA), Bolsa Família, entre outros; Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN): Banco de Alimentos (públicos, privados e fundacionais); Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN): Restaurantes Populares, Cozinhas Comunitárias e outros equipamentos de segurança alimentar; Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN): Política Nacional de Desenvolvimento Sustentável de Povos e Comunidades Tradicionais, entre outras; Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN): Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
- Rede Socioassistencial.
- Alimentação e Nutrição no Ambiente Escolar: Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE). 
- Programa de Alimentação do Trabalhador (PAT): Empresas Fornecedoras de Alimentação Coletiva: Produção de Refeições (autogestão e concessão); Empresas Prestadoras de Serviços de Alimentação Coletiva: Refeição-Convênio; Empresas Fornecedoras de Alimentação Coletiva: Cestas de Alimentos.
 
 Atenção Básica em Saúde:
- Gestão das Ações de Alimentação e Nutrição.
 
Cuidado Nutricional:
- Vigilância em Saúde: 
- Gestão da Vigilância em Saúde.
- Vigilância Sanitária.
- Vigilância Epidemiológica.
- Fiscalização do Exercício Profissional.
Dinâmica e rotina do atendimento nutricional ambulatorial 
O atendimento ambulatorial é composto por uma primeira consulta com duração de 1 hora, onde são coletados os dados pessoais, socioeconômicos, antropométricos. Então coleta-se, dentre outros: dados clínicos, uso de medicamentos, hábitos gerais, semiologia, rotinas diárias, histórico de vida e de peso, realização do questionário de frequência alimentar, dia alimentar habitual. Na avaliação antropométrica, coleta-se: circunferência do braço, da cintura, pescoço, assim como, dobras cutâneas tricipital, bicipital, subescapular e supra-íliaca. 
Os retornos são realizados dentro de quinze dias após a primeira consulta, e tem duração de 30 minutos.
Para elaboração das intervenções realiza-se discussão em trio e com a professora preceptora, após aprovação das propostas, entrega-se ao paciente o material desenvolvido. 
 Cobertura de atendimento 
A população-alvo são pacientes de todos os níveis socioeconômicos, atendimento ambulatorial para todas as faixas etárias, as principais patologias encontradas são: hipertensão, diabetes, obesidade. Ambos os sexos, pacientes de todos os níveis de escolaridades. O estado nutricional mais encontrado é sobrepeso e obesidade. Grande parte dos pacientes procura o serviço ambulatorial por conta própria, porém alguns pacientes são encaminhados por outras especialidades internas da FMU (fonoaudiologia, fisioterapia, psicologia) ou por médico externo. 
 Rotina do Estagiário na Unidade 
Horário de entrada: 08h00. 
Horário de saída: 12h20. 
Número de atendimentos realizados durante o período de estágio: 2 atendimentos realizados, sendo todos retornos. 
Rotina de atendimento: Discussão de casos, analisamos o caso do paciente bem como o objetivo e em trio discutimos as mudanças a serem propostas, planejamos os materiais educativos a serem entregues. Apresentamos o nosso estudo de caso à supervisora de estágio e o relacionamos com um artigo cientifico.
ESTUDO DE CASO
Identificação do paciente 
O nosso estudo de caso foi com a paciente M.L.M.T, sexo feminino, 21 anos, brasileira, solteira, mora com os pais e os irmãos (4 componentes) residente no bairro Vila Sofia SP. Possui superior incompleto (bacharel em fonoaudiologia). A queixa principal é a compulsão alimentar, porém não nos trouxe nenhum atestado para comprovação do mesmo e perda de peso.
Antecedentes médicos, familiares e hábitos de vida 
Antecedentes médicos: Paciente relata possuir sinusite, porém não faz uso de medicação.
Antecedentes familiares: Seu pai é hipertenso e o avô faleceu de câncer no fígado.
Paciente pratica atividade física 3 vezes na semana.
Literatura 
Compulsão Alimentar ***TERMINAR
ARTIGOO
Histórico social 
Paciente reside com os pais e o irmão. A mesma não trabalha e é sustentada pelos pais. 
Exame físico/semiológico 
Durante a consulta observou-se que a paciente não apresentou nenhum diagnóstico.
Exames bioquímicos com interpretação dos resultados 
Paciente informou não ter exames bioquímicos. 
Medicamentos utilizados
A paciente não faz uso.
Avaliação e diagnóstico do estado nutricional 
Paciente encontra-se com sobrepeso, segundo seu IMC (25,5kg/m²). Foi realizada uma nova coleta das dobras cutâneas (DCT, DCB, DCSE, DCSI) e circunferências. Sua medida de circunferência de cintura (78 cm) dentro do recomendado pela OMS e sua circunferência de pescoço (33 cm) também dentro das recomendações da OMS. Peso 71kg e 1,66m de altura
9. Anamnese alimentar 
Paciente relata que na maioria das vezes realiza suas refeições em casa, porém o café da manhã é feito na faculdade. Ela tem preferência em consumir ovos mexidos tipo frito sem óleo, pães integrais, crepioca, queijo branco e vitamina de frutas. 
Possui o hábito de ingerir água e sucos de caixinha.
DIA ALIMENTAR HABITUAL ARRUMAR***
Cálculo do DAH 
	DIA ALIMENTAR HABITUAL
	 
	Recomendação DRIs/OMS/RDA
	Obtido
	Gramagem Total 
	g/Kg de peso dos Macros
	Kcal
	
	1.753 kcal
	-
	-
	CHO
	45-65%
	70%
	248,27g
	4,47g
	PTN
	10-35%
	13%
	45,70g
	0,82g
	LIP
	20-25%
	17%
	26,43g
	 0,47g
	Fibras
	28g
	19,37g
	19,37g
	-
	Ferro
	27mg
	10,71mg
	10,71mg
	-
	Gord. Sat
	10%
	8,18g
	8,18g
	-
	Cálcio
	1000mg 
	778,51mg
	778,51mg
	-
 Determinação das necessidades energéticas. 
	NECESSIDADES ENERGÉTICAS
	Fórmula 
	Kcal
	TMB
	1.539,7 kcal
	EER ou TEE
	2.117,99 Kcal
	Fórmula de bolso
	1.775 kcal 
TMB: 14,7x71+496
1043,7+496= 1539,7 kcal
TMB: 1539,7 kcal
TEE: 448 – (7,95 X 21) + 1,0 x (11,4 X 71) + 619 X 1,66
TEE: 448 –(166,95) + 1x (809,4) + (1027,54)
448 – 166,95 + 1836,94
281,05 + 1836,94= 2117,99 kcal
TEE: 2117,99 kcal
Formula de Bolso: 25x71 = 1775 Kcal
 11. Intervenção nutricional 
Com a paciente M.L.M.T,decidimos fazer um plano alimentar focando em fracionar mais sua refeição com opções de substituições, como segue abaixo:
CÁLCULO DO PLANO ALIMENTAR–DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES
	PLANO ALIMENTAR PROPOSTO
	 
	Recomendação DRIs/OMS/RDA
	Obtido
	Total 
	g/Kg de peso dos Macros
	kcal
	
	Verificar
	-
	-
	CHO
	45-65%
	55%
	176,21g
	3,5g
	PTN
	10-35%
	26%
	66,84g
	0,65g
	LIP
	20-25%
	33%
	25,45g
	0,37g
	Fibras
	28g
	11,45%
	18,39g
	-
	Ferro 
	27mg
	4,18mg
	9,64mg
	-
	Gord. Sat
	5mcg
	11,76g
	6,97g
	-
	Cálcio
	1000mg 
	653,54mg 
	1.237,53mg
	-
12. Intervenção Nutricional 
Acompanhamento Nutricional:
	Pontos positivos
	Pontos negativos
	Bom consumo de FLV.
	Ingere sucos de caixinha .
	Ingere 2 litros de água/dia
	Hábito de beliscar fora das refeições
Objetivo geral
Promover e recuperar o estado de saúde da paciente, visando uma alimentação mais qualitativa e em quantidades adequadas para atingir o objetivo de perda de peso e controle da compulsão alimentar.
Conteúdo (Objetivos específicos):
Ofertar opções mais saudáveis no período de compulsão;
Orientar refeições no pré e pós treino; 
Mostrar os malefícios dos sucos industrializados.
Estratégias
Elaborado plano alimentar de 1604,09 kcal, com 26% de proteínas, 55% de carboidratos, 33% de lipídeos. 
Entregar à paciente plano alimentar contendo proposta e opção
Orientar variedade de alimentos no pré e pós treino
MATERIAIS EDUCATIVOS: VIDE ANEXOS
 13. Considerações finais 
Observa-se que para a paciente M.L.M.T, o melhor método de intervenção nutricional é aquele em que entregamos um folheto de receitas rápidas. Pois a paciente relatou em todas as consultas o cansaço físico e mental que apresenta para realizar preparações, o que a desanima muito. Ao entregar o livro de receitas rápidas, a paciente terá mais motivação, pois é exatamente de praticidade e rapidez que ela precisa.
 14. Artigo científico 
ARTIGO EM ANEXO NA PASTA.
O artigo que escolhemos foi o Mindless Eating – Influências nas quantidades de consumo alimentar: revisão da literatura, escrito por Cristiani de Lima e Simone Bernardes, do ano de 2018. O artigo trata das influências no comportamento alimentar sobre o “comer sem pensar”, que representa as decisões em relação a alimentação que acontece frente a distração que o ambiente propicia, e envolve a presença de gatilhos ambientais, como: exposição, distração, tamanho dos utensílios e tamanhos e variedades.
Dessa forma, concluímos que o artigo científico descreve o momento de vida em que a paciente está passando, pois ela costuma se alimentar em meio de distração, utilizando o celular, além disso, utiliza utensílios grandes para montar o seu prato, e dessa forma acaba consumindo grande quantidade de alimentos.
15. Referências bibliográficas 
Site da Sociedade Brasileira de Diabetes. Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clínicas dospacientes, 2015. Disponível: <http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-tipo-2/006-Diretrizes-SBD- Medicamentos-Orais-pg48.pdf> Acesso e: 24/03/2019
B2U Editora – Dieta e saúde - Receitas práticas: Faça você mesmo. 2008. São Paulo – SP
LIMA, Cristiani; Bernardes Simone. Mindless eating – influências nas quantidades de consumo alimentar: revisão integrativa da literatura. Disponível em: <http://www.rbone.com.br/index.php/rbone/article/view/711> Acesso em: 24/03/2019
Site da International Diabetes Federation. Diabetes, 2011. Disponível em: <http://www.idf.org/the-campaign/unite-for-diabetes/why-diabetes>. Acesso em: 27 mar. 2019
Site da Sociedade Brasileira de Diabetes. Diabetes Mellitus, 2013. Disponível: <http://www.diabetes.org.br/artigos-sobre-diabetes/index.php?option=com_content&view=article&id=31&Itemid=105#comment-1026>. Acesso em: 27/03/2019
Conselho Regional de Nutricionistas. Áreas de atuação. Disponível em: <http://www.crn3.org.br/Postagens/AREAS-DE-ATUACAO> 2018. Acesso em: 27/03/2019.
Conselho Federal de nutricionistas. RESOLUÇÃO CFN Nº 600, DE 25 DE FEVEREIRO DE 2018. Dsponível em: <http://www.cfn.org.br/wp-content/uploads/resolucoes/Res_600_2018.htm> Acesso em: 27/03/2019.
16. Anexos
NA PASTA ENCONTRAM-SE: anexos, plano alimentar, folheto de receitas e artigo científico “Mindless eating”
- Pacientes atendidos 
PACIENTE: MARIANA LUZ MARZAGÃO
	Data
	Ação realizada
	29/04/2019
	9º RETORNO: Paciente de retorno atendida no ambulatório de nutrição da FMU. Foi realizada uma nova coleta das dobras cutâneas (DCT, DCB, DCSE, DCSI) e circunferência do pescoço, circunferência da cintura e circunferência do braço. A rotina da paciente não teve mudanças, paciente também informou ter aderido 90% do plano alimentar, verificamos o DAH e de fato aderiu. Paciente informou que procurou a clínica com o objetivo da perda de peso, foi encaminhada pela endocrinologista devido ao alto percentual de gordura e controle da compulsão alimentar, relatou que endócrina orientou o uso de medicamentos, porém optou por tentar controlar a compulsão através da reeducação alimentar.
Paciente agendada para 13/05/2019 às 10:30
	13/05/2019
	10º RETORNO: Paciente compareceu na clínica da FMU. Entregamos e orientamos o plano alimentar de 1.753 kcal, contendo proposta principal e opções de substituição fracionado em 6 refeições. Paciente mencionou que na última semana teve muita fome, mesmo seguindo o plano alimentar (porém estava no seu ciclo menstrual) foi orientada a prestar a tenção até o próximo retorno se essa falta de saciedade continuará.
Paciente agendada para 20/05/19, às 11:00.
	20/05/2019
	11º RETORNO: Paciente compareceu na clínica da FMU. Foi colhido o DAH, devido a paciente ter mencionado está sentindo mais fome mesmo seguindo o plano alimentar na consulta anterior, porém não ouve alterações. Também realizamos uma nova coleta de (DCT, DCB, DCSE, DCSI) e circunferência do pescoço, circunferência da cintura e circunferência do braço, também sem alterações (exceto circunferência do pescoço que ouve redução de 1cm). Paciente relatou que mesmo não se sentindo saciada mantém o plano alimentar, pois tem consciência que no seu plano alimentar tem tudo que precisa para se manter alimentada, entendemos que de fato segue o plano alimentar devido a ter tido redução no peso.
Paciente agendada para 03/06/2019 às 11:00.
OBS: Material de orientação entregue à paciente: vide anexo na pasta.
PACIENTE: ANGELA MARIA
	Data
	Ação realizada
	06/05/2019
	18º Retorno: Paciente atendida no ambulatório de nutrição da FMU. Foi realizada uma nova coleta de dobras cutâneas (DCT, DCB, DCSE e DCSI), circunferência da cintura, pescoço, braço e aferição de peso. Segundo a paciente não houve mudanças na sua rotina, relatou ter seguido o plano alimentar o que foi constatado através do DAH e da eliminação de 3kg. Também mostrou culpa ao relatar o que consome aos finais de semana, porém não passou informações precisas do que realmente é consumido. Confirmamos os dados clínicos, pessoais e semiológicos além da rotina. 
Retorno agendado para 20/05/2019 às 10:00h.
	20/05/2019
	19º Retorno: Paciente atendida no ambulatório de nutrição da FMU. Foi entregue um novo plano alimentar (anexo IV) com orientações sobre a melhor escolha de carboidratos complexos devido ao quadro de Diabetes Mellitus tipo II. Neste novo plano alimentar foi calculado qualitativamente e quantitativamente com base nas referências da OMS, totalizando 1319kcal/dia, de acordo com a determinação das necessidades energéticas da fórmula de bolso, no qual foi dividido em café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde e jantar. Durante o retorno, foi tirado as dúvidas da paciente em relação ao plano alimentar e aferido peso da mesma, no qual teve aumento de 4kg. 
Retorno agendado para o dia 03/06/2019 às 10:00h
OBS: Material de orientaçãoentregue à paciente: vide anexo na pasta.
CONSIDERAÇÕES FINAIS DOS ESTAGIÁRIOS
Pareceres dos estagiários
A realização do estágio no ambulatório da FMU, na área de Saúde Coletiva ampliou nosso aprendizado como um todo, pois foi possível colocar em prática a maioria dos ensinamentos que aprendi na teoria durante as aulas na faculdade. Foi muito interessante aplicar isso tudo em prática, como por exemplo, a coleta de dados pessoais, dados clínicos, hábitos gerais e dados antropométricos como: circunferência do braço, circunferência do pescoço, circunferência da cintura, dobra cutânea bicipital, dobra cutânea tricipital, dobra cutânea subescapular, dobra cutânea supra ilíaca, peso e altura, anamnese alimentar (QFA e DAH), histórico de peso e de vida, aplicação de avaliação nutricional, técnica dietética, dietoterapia e terapia nutricional.
Além disto, aprendemos muito na prática o que se deve observar e dar atenção em tudo o que o paciente relata e em cada reação que o mesmo tem, pois cada detalhe faz uma diferença enorme na decisão de cada intervenção. E também, é possível obter uma boa troca de informações com os pacientes, buscar em conversas com os mesmos sobre seus anseios e suas vontades, os hábitos, os gostos, as aversões, identificar a causa do principal problema que acomete a rotina deles, aprender a lidar com o próximo e suas diferenças, aprender a buscar alternativas e conseguir chegar a uma solução.
Sem contar, que estágio contribuiu a trabalhar em conjunto, compartilhando ideias, e com isso entrar em consenso para que pudéssemos resolver o que seria feito em relação aos pacientes da melhor forma. 
A Nutricionista foi de suma importância, pois as orientações dela faziam com que pensássemos de uma forma mais ampla em determinados assuntos. Sem contar que ela sempre se desdobrava para conseguir ajudar a todos que necessitavam da melhor forma possível. 
Enfim, o estágio no ambulatório foi um aprendizado enriquecedor, pois foi possível vivenciar na prática a rotina de um consultório e isso será de enorme utilidade futuramente caso eu escolher seguir a área de saúde coletiva. 
Embora, queremos deixar uma sugestão que pode contribuir com a realidade local. Seria interessante se tivesse mais uma Nutricionista para ajudar a orientar todos os alunos. Desta forma teríamos mais tempo para tirar eventuais dúvidas, pois tinha momentos que ficávamos esperando por muito tempo uma orientação da Nutricionista, e com isso permanecíamos de mãos atadas para solucionar determinados planejamentos até que chegasse a nossa vez de dialogar.