Monitoramento de Impedância no Esôfago

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1. Nathania Saraiva
2. Renatinha Burle
.... esôfago, mas não fornece informações sobre o movimento do bolo. Avaliação em vídeo usando bário é a melhor forma de avaliar o trânsito do bolo alimentar no esôfago, mas o uso de radiação usada nesse processo limita a quantidade de vezes segura que pode ser feita. A pHmetria 24h é o melhor método para detectar o refluxo, contudo, isso não detecta todos os eventos de refluxo gastro-esofágico, particularmente quando há pouca ou nenhuma presença de ácido no refluxo. Isso é muito freqüente em adultos e crianças logo depois do período de alimentação e antes da liberação do ácido gástrico; isto também se aplica para o refluxo dos pacientes submetidos a terapia anti-secretora.
 Monitoramento de (impedância?) de esôfago é uma nova técnica que pode ser usada na avaliação do bolo alimentar(sem radiação) e todos os tipos de refluxo gastro-esofágico(com ou sem ácido). Essa técnica pode ser usada sozinha ou junto da pHmetria e manometria.
 Esse artigo descreve as técnicas de (monitoramento de impedância ?) e resume a literatura disponível desses estudos e compara com outras técnicas. Valores normais e reprodutibilidade dos padrões de impedância e sua associação com sintomas também serão discutidos. 
A técnica:
 Silny foi o primeiro a descrever a técnica ao medir a impedância intraluminal em 1991.
Uma sonda intraluminal é usada para medir a impedância elétrica durante a passagem do bolo alimentar. Eletrodos cilíndricos de metal estão montados ao longo de um fino cateter de plástico, o qual chega ao esôfago através do nariz.
 Cada par vizinho de eletrodos( conhecido como um segmento de impedância ou canal de impedância) está ligado a um transdutor de tensão de impedância, que fornece uma corrente de medição. As medições representa a impedância elétrica em torno do cateter entre cada par de eletrodos. A impedância é inversamente proporcional à condutividade elétrica do conteúdo luminal e da área transversal entre os dois eletrodos. 
 O ar tem uma baixa condutividade e, por conseguinte, produz um aumento da impedância, quando ingerido; quando sofre refluxo tem uma condutividade elevada e produz uma diminuição da impedância. Além disso, a dilatação luminal (provocada pela entrada do bolo alimentar) resulta uma diminuição da impedância, ao passo que o estreitamento luminal(na constrição) faz a impedância aumentar. Mudanças nos padrões tempo-espaciais na impedância são identificadas em vários níveis do esôfago, permitindo uma diferenciação entre o movimento do bolo alimentar( anterógrado ou retrogrado)
Estudos de validação:
Uma vez que a técnica foi desenvolvida, foi testada em animais e em humanos para avaliar a sensibilidade e a precisão de medições de impedância para a detecção de refluxo. Mudanças de impedância associadas ao refluxo de gases ou liquidos foram investigadas em gatos sedados. Nesse estudo, um cateter de impedância foi colocado na parte distal do esôfago e do estomago e foi carregado com ar ou com uma solução ácida de contraste. Videofluoroscopia e o monitoramento de impedância foram realizados até ocorrer o refluxo gastro-esofagico. A videofluoroscopia mostrou o ar do estomago voltando para o esôfago. A entrada repentina de ar para o esôfago foi registrada com um aumento muito rápido da impedância do esôfago. Videofluoroscopia realizada com o estomago estava...
3. Matheus Henrique Silva Menor
Página 3 do Artigo 1
Videofluoroscopia realizada enquanto o estômago estava sendo preenchido e distendido com uma solução radio - opaca ácida mostrou que o líquido subitamente escapou para dentro do esôfago. O refluxo gastresofágico foi registrado como uma lenta e seqüencial queda na impedância no sentido oral, iniciando do segmento mais distal de registro da impedância. Os valores de impedância retornaram progressivamente para a linha de base de forma simultânea com as faixas de ondas peristálticas observadas através da fluoroscopia.
	O monitoramento simultâneo de videofluoroscopia e da impedância foi realizado durante a ingestão de bário em participantes humanos saudáveis. Durante a ingestão de bário, o imageamento fluoroscópico, o registro de impedância e o cronômetro digital foram simultaneamente exibidos numa tela única e filmados para a análise. Houve uma forte correlação entre ambos os métodos para a medida do tempo de enchimento esofágico (r² = 0.89) assim como para a medida do tempo de esvaziamento esofágico (r² = 0.79).
	Cintilografia e impedância foram registradas durante a ingestão de água rotulada* (com Tecnécio 99 metaestável, emissor de radiação gama) em outro grupo de participantes saudáveis. O tempo do trânsito distal da água rotulada medido com cintilografia correlacionou-se significativamente com a medida correspondente de impedância (r² = 0.92).
	Os padrões de trânsito do bolo alimentar medidos por impedância foram comparados com os esofagogramas de bário em sujeitos normais. A impedância e a ingestão de bário mostraram que há três padrões de trânsito do bolo alimentar: trânsito normal do bolo; estase no esôfago proximal; escapamento retrógrado de resíduo do esvaziamento incompleto do bolo logo acima do esfíncter esofágico inferior. Os dois métodos estavam de acordo com o tipo de padrão em 97% das ingestões.
	Por fim, um estudo observou certas medidas no refluxo gastroesofágico, usando simultaneamente o monitoramento de impedância, manometria (cavidade comum) * e PHmetria. Apenas 19% dos episódios de refluxo foram detectados pelos três métodos. O monitoramento da impedância detectou mais ocorrências de refluxo (96%) do que a manometria (76%) ou a PHmetria (28%).
Detecção dos refluxos gastroesofágicos 
Padrões
	Combinando o monitoramento da impedância com a PHmetria (impedância-PH-metria) permite-se detectar de todos os eventos de refluxo e a distinção entre refluxos ácidos, fracamente ácido e fracamente alcalino. Além disso, essa técnica combinada permite que a duração ou a extensão proximal do evento de refluxo seja avaliada. Um relatório do consenso de 2004 forneceu uma nomenclatura detalhada dos padrões de refluxo detectados por Impedância-PH-metria.
	O refluxo gastroesofágico de líquido é detectado como uma queda oral progressiva da impedância, que se inicia ao nível do esfíncter esofágico inferior e se propaga até os segmentos de medida de impedância mais proximais. O monitoramento da impedância é muito sensível para a detecção de pequenos volumes de líquido – quedas similares na impedância são observadas em bolos de 1ml e de 10ml. Por causa disso, até o momento, o monitoramento da impedância intraluminal não pode ser usado para estimar o volume do refluxo.
	O refluxo gastroesofágico de gás é detectado como um aumento quase simultâneo no sentido oral na impedância esofágica em dois consecutivos segmentos da sonda medidora da impedância. Quando o sujeito está de pé, a presença de ar intraluminal é melhor detectada pelo registro no esôfago mais proximal. O monitoramento de impedância não consegue estimar o volume de ar no refluxo.
	Os eventos de refluxo são diagnosticados por impedância e sua acidez é caracterizada simultaneamente por PHmetria em: refluxo ácido é definido como um “episódio de refluxo que diminui o PH esofágico para menos que 4, ou refluxo que ocorre quando o PH esofágico já está menor que 4”. Os episódios de refluxo que ocorrem quando o PH basal esofágico já está abaixo de quatro representam uma categoria especial de refluxo ácido: previamente descrito como um “re-refluxo”, esse tipo de refluxo tem sido precisamente renomeado como um “Refluxo ácido sobreposto”. Esse é um importante fenômeno que subjaz o atraso no esvaziamento gástrico, particularmente nos pacientes que possuem Hérnia de Hiato.
	A literatura contém diferentes definições sobre o termo “Refluxo não-ácido”; a definição deve ser baseada no PH do refluxo. Nos casos em que o PH cai por pelo menos 1, mas que não cai abaixo de 4, o refluxo é considerado como sendo “Refluxo fracamente ácido”. Um PH esofágicode 7 deve ser considerado como o valor de corte entre refluxo fracamente ácido e refluxo não-ácido.
	O relatório do consenso de Porto propôs que o termo “Refluxo fracamente alcalino” seja reservado a episódios de refluxo durante os quais o PH esofágico não caia abaixo de 7. O refluxo não-ácido pode, portanto, ser renomeado como um refluxo fracamente alcalino. Usando o PH do conteúdo gástrico, maior parte dos episódios de refluxo com PH maior que 4 constituem-se de refluxo fracamente ácido, enquanto que os refluxos fracamente alcalinos são um evento bastante excepcional.
 
4.Bruna
Valores normais e reprodutibilidade
A prevalência de diferentes tipos de refluxo (refluxo ácido, refluxo fracamente ácido e refluxo fracamente alcalino) na saúde de adultos tem sido avaliada usando "resultados de impedâncias ambulatoriais-pHmetria". O primeiro estudo investigou 28 participantes saudáveis de controle que receberão uma refeição padrão liquida. Nesse estudo, a taxa total de episódios de refluxo foi em torno de 40 a cada 24h, dos quais um terço era ácido e dois terços eram fracamente ácidos ou fracamente alcalinos. Resultados semelhantes foram obtidos em um segundo estudo, no qual os sujeitos comiam refeições habituais solidas e liquidas. Uma vez que esses estudos foram realizados, valores de "ambulatorios 24h de impedancia-pHmetria" foram obtidos como parte de estudos multicêntricos de adultos americanos e europeus. Estes valores normais podem agora ser usados em clinicas e pesquisas para comparação com pacientes de GERD (Gastroesophageal reflux disease - Doenças do refluxo gastroesofágico). Os valores normais têm o mesmo significado que aqueles usados para pHmetria; contudo, apenas o estudo de resultados irão determinar a relevância clinica dos valores de impedância normais.
Impendâncio-pHmetria para detectar refluxos fracamente ácidos são na maioria das vezes feito em crianças com GERD ou sintomas respiratórios. Não há disponível informações sobre a prevalência de refluxo fracamente ácido ou fracamente alcalino em crianças saudáveis. Um estudo utilizou os registros de 24hrs de impedâncio-pHmetria para descrever as características do refluxo em 22 crianças prematuras saudáveis e assintomáticas que receberam alimentações nasogástricas na unidade de recuperação neonatal.
Em um estudo pós-prandial padronizado, estacionado e de curto prazo com pacientes saudáveis têm se demonstrado bons resultados em registros de impendâncio-pHmetria. Um novo multicentro europeu de estudo tem demonstrado bons resultados com registros de 24 horas de impendâncio-pHmetria.
Associação dos padrões de refluxo detectados por impedâncio-pHmetria com seus sintomas
	A contribuição dos refluxos ácido e fracamente ácido na geração dos típicos sintomas esofágicos (queimação na região do coração [heartburn] e regurgitação) tem sido analisado em pacientes com GERD com ou sem o uso de inibidores da bomba de prótons (PPIs).
	Em um estudo pós-prandial com impedâncio-pHmetria em pacientes estacionários sem o uso de PPIs, foram detectados as sintomas de queimação, regurgitação e sabor ácido tanto durante o refluxo ácido como no fracamente ácido. A presença de qualquer um desses sintomas foi mais comum durante o refluxo ácido do que durante o fracamente ácido. Quando cada sintoma é analisado separadamente, observou-se que a queimação e o sabor ácido é mais comum quando há um refluxo ácido do que quando há um fracamente ácido e a regurgitação foi registrada com freqüência semelhante tanto durante os episódios de refluxo acido como no fracamente ácido. Em um estudo com 24hrs de ambulatório impendâncio-pHmetria com 30 pacientes com GERD, foram analisados 200 episódios de queimação. Em metade dos episódios de queimação, o refluxo gastroesofágico 2min antes.
5.Fernanda Alencar
episódios,o refluxo gastro esofágico ocorreu em intervalos de 2 min (designada como S + R +). A maioria (88%) dos episódios envolve eventos de refluxo acido S+R , enquanto apenas 12% apresentam eventos de refluxos ácidos S+R fracos. Outras 24h ambulatorial com impedância pHmetria- foram realizados estudos com pacientes que estavam em PPIs mostrou que 31% dos episódios de azia foram precedidos por refluxo ácido, enquanto apenas 7% foram associados a refluxo ácido fraco 25, 26 . Em contrapartida, episódios de refluxo fracamente ácidos são mais freqüentemente associados a DRGE atípica com sintomas de dor, particularmente no peito e tosse .26 Os sintomas são mais prováveis ​​de ocorrer quando o refluxo atinge o esófago mais proximal . Estudos utilizando impedância-pHmetria tem também mostrado ao que se deve ou não um episódio de refluxo quando é percebido como um sintoma isso é determinado pela extensão proximal do refluxo, nadir pH, magnitude da queda do pH, bem como pelo volume do refluxo ácido e tempo de apuramento. Episódios de refluxo podem induzir a regurgitação quanto maior é a extensão proximal do que episódios induzindo azia. Além disso, o refluxo de gás ácido sem um componente líquido (' vapor ácido') pode ser percebida como azia e regurgitação. Num estudo com impedância-pHmetria em pacientes com DRGE que estavam em PPIs mostrou uma diminuição notável da quantidade de refluxo, com continuação de refluxo pós-prandial de conteúdo gástrico fracamente ácidas, a azia,é o principal sintoma acompanhante e o refluxo fracamente ácido no estado não tratado, foi substituído por regurgitação, que se tornou o sintoma predominante durante a supressão de ácido terapia . No ambulatório 24 h estudos por impedância pHmetria também avaliaram sintomas persistentes na terapia em pacientes com DRGE no PPI. Estes estudos mostraram que o refluxo (devido ao bloqueio de secreção ácida-incompletas pelas PPIs) está associado a 7-28% dos sintomas persistentes; o refluxo ácido fraco precede 30-40% de sintomas, e os sintomas não foram precedidos por qualquer refluxo em 30-60% dos casos . Pacientes com os sintomas associados com refluxo ácidos fracos, que não têm um número aumentado destes eventos, o que sugere que o esôfago é hipersensível a tais refluxos.A associação de refluxo fracamente ácido com sintomas extra-esofágicos foi avaliado em crianças com sintomas cardiorrespiratórios e, mais recentemente, em pacientes adultos com tosse crônica. Como é o caso em bebês saudáveis o refluxo fracamente ácido é significativamente mais freqüente do que o refluxo ácido em lactentes com sintomas cardiorrespiratórios, em 22 lactentes com recorrente regurgitação ou problemas pulmonares a impedância pHmetria mostrou que 90% dos eventos de refluxo foram fracamente ácida. A relação causal entre o refluxo fracamente ácido e sintomas respiratórios, no entanto, apresenta controversa. Em um estudo em crianças com sintoma de insuficiência respiratória, 49 de 165 apresentaram episódios de apneia acompanhados por episódios de refluxo; 77% dos episódios de refluxo foram fracamente ácido.
6.Isaac Torres
Um estudo realizado em 18 crianças com apnéia decorrente da prematuridade não pôde confirmar este achado. Neste estudo, uma vaga relação entre refluxo e evento cardiorrespiratorio foi considerada presente no caso de um começar dentro de 20 segundos em seqüência do outro. Todavia, apnéia e refluxo gastroesofágico eram comuns nestas crianças, com raras exceções esses fatos não foram relatados. Somente 3,5% dos episódios de apnéia foram associados com refluxo que atingiu o nível faringeo. Até agora, existe uma pequena evidência de uma associação entre apnéia e refluxo total, refluxo ácido e refluxo não-ácido, relacionando-se a freqüência em que são associados com a apnéia.
Refluxo gastroesofágico ácido é uma das mais comuns causas de tosse crônica. A resposta à supressão ácida nestes pacientes não é tão boa quanto a resposta em pacientes com pirose, mas melhorias no pós-operatório da cirurgia anti-refluxo tem sido relatada, sugerindo o envolvimento de um componente gástrico não-ácido no material "refluxado". A associação entre refluxo ácido fraco e tosse foi estudada em 28 pacientes com tossecrônica, usando impedanciopHmetria durante 24 horas. Manometria foi usada para reconhecimento preciso da tosse. Uma análise probabilística sintomática foi feita para cada tipo de refluxo (ácido e não-ácido). Este estudo possibilitou uma precisa determinação da associação temporária entre tosse e refluxo gastroesofágico e detectou um subgrupo de cinco pacientes com sintomatologia probabilística positiva, na qual tosse foi claramente associada com refluxo gastroesofágico fraco.
ImpedanciopHmetria da faringe pode detectar significantemente mais eventos que qualificam propriamente o refluxo que a pHmetria. A maioria destes eventos são refluxos de natureza gasosa, ambos com ou ou sem decaimento sutil de pH. Um estudo feito em um pequeno grupo de pacientes mostrou que eventos de refluxo ácido gasoso fraco parecem ser mais comuns entre pacientes com refluxo associado a lesões laríngeas que entre pacientes com refluxo gastroesofágico ou ao grupo controle.
AVALIAÇÃO DO FLUXO DO BOLO ALIMENTAR NO ESÔFAGO- TESTE PADRÃO 
Impedância elétrica intraluminal possibilita a avaliação e quantificação do fluxo do bolo alimentar sem o uso de radiação. A montagem dos eletrodos de impedância em um catéter de manometria convencional fornece uma ferramenta para avaliação simultânea de contração esofágica e fluxo do bolo alimentar, assim revelando os aspectos funcionais da motilidade esofágica.
Diversos parâmetros da impedância são calculados (figura 4). O primeiro é o tempo total do fluxo do bolo alimentar- o tempo decorrido desde a entrada a 20 centímetros acima do esfíncter esofágico inferior (EEI) até a saída a 5 centímetros do EEI. O segundo é o tempo de avanço da cabeça do bolo alimentar, o qual é o tempo decorrido desde a entrada 20 centímetros acima do EEI até a entrada do bolo 15,10 ou 5 centímetros acima do EEI. O terceiro é o tempo de presença do bolo alimentar, que é calculado pelo tempo decorrido desde a entrada do bolo até sua saída em cada local de medição da impedância (5,10,15 ou 20 cm acima do EEI). O quarto são os tempos de fluxo segmentares- tempo decorrido desde a entrada do bolo em um determinado nível acima do EEI até a saída dele no próximo segmento inferior. As deglutições são classificadas pela impedância tanto como fluxo completo ou incompleto do bolo. O fluxo do bolo é considerado completo se a entrada dele é vista no local mais próximo (20cm acima do EEI) e seus pontos de saída são registrados para todos os três locais distais de medição da impedância (15,10 e 5 centímetros acima do EEI). Se a saída do bolo não é identificada em nenhum dos locais distais de medição, então o fluxo é considerado incompleto.
VALORES NORMAIS
Dois estudos, um feito com contribuição americana e o outro germano-australiana, avaliaram a relação entre fluxo do bolo alimentar líquido e viscoso mediado por impedância, e com contrações esofágicas mediadas por manometria em voluntários saudáveis. Os participantes executaram 10 deglutições de materiais líquidos e 10 com materiais sólidos. Os dois estudos mostraram que mais de 95% das deglutições líquidas e sólidas manometricamente normais foram classificadas como tendo fluxo completo do bolo pelas medições de impedância. Mais da metade das deglutições manometricamente não-efetivas tiveram fluxo completo do bolo e, muitas das deglutições manométricas simultâneas tiveram fluxo completo do bolo. Mais de 93% dos indivíduos normais tinham, pelo menos, 80% do fluxo completo do bolo líquido e/ou, pelo menos, 70% do fluxo completo do bolo sólido.
ASSOCIAÇÃO ENTRE O FLUXO PADRÃO DO BOLO ALIMENTAR MEDIDO PELA IMPEDÂNCIA COM OS SINTOMAS
A junção de impedância e manometria pode identificar as percentagens de normal, não-efetivo e (...)
7.Andrey Alves
Associação dos padrões de trânsito do bolo alimentar, mensurado com impedância, com sintomas.
 Impedância por manometria pode identificar as percentagens de deglutições normais, ineficientes ou de ambos os padrões, que completaram ou não o trânsito do bolo alimentar. Os diagnósticos manométricos do trânsito normal do bolo alimentar são a amplitude das contrações esofágicos distais, o número de sítios com baixas amplitudes e o número global de contrações manométricas ineficientes. A relação entre o trânsito esofágico incompleto do bolo alimentar e disfagia não obstrutiva está, atualmente, sob investigação.
 Um estudo feito em 350 pacientes com sintomas esofágicos, os quais foram encaminhados para um laboratório de mobilidade, mostrou que nenhum dos pacientes com acalasia e esclerodermia tinham trânsito do bolo alimentar normal. Cinquenta e um por cento dos pacientes com mobilidade esofágica ineficientes e 55% dos pacientes com espasmos esofágicos difusos possuíam trânsito do bolo alimentar normal. Em contraste, mais de 95% dos pacientes com manometria esofágica normal, esôfago de quebra-nozes, um LES (esfíncter esofágico inferior) de relaxamento deficiente, um LES hipertensivo, ou um LES hipotensivo possuíam um trânsito normal do bolo alimentar. Trânsito anormal do bolo alimentar foi mais frequente em pacientes apresentando disfagia que qualquer um dos outro sintoma. Trânsito anormal de líquidos foi identificado em 42% dos pacientes que apresentaram disfagia, em 18% dos pacientes com azia, 14% dos pacientes com dor no peito, 24% dos pacientes com tosse crônica, 11% dos pacientes com regurgitação e rouquidão, e 20% dos pacientes com ‘’globus faríngeo’’(sensação de bola na garganta). O estudo, também, mostrou que não todos pacientes com valores crescentes de baixas amplitudes ou contrações simultâneas tiveram trânsito do bolo alimentar debilitado.
 Dos 70 pacientes com diagnóstico de mobilidade esofágica ineficiente, 68% das deglutições de líquidos e 59% das deglutições de substâncias viscosas possuíam trânsito normal, e quase 33% dos pacientes obtiveram um diagnóstico global normal para ambos os tipos de deglutições, sugerindo que a eficiência da mobilidade esofágica deveria ser determinada por testes da função esofágica. O resultado de estudos futuros deve estabelecer valores clínicos para o trânsito normal do bolo alimentar, como o mensurado pelo monitoramento da impedância em pacientes com disfagia não obstrutiva e em avaliação de ‘’prefundoplication’’ (???).
Outros Valores de Diagnósticos
Próximo da avaliação de refluxo gastroesofágico e de trânsito do bolo alimentar, o monitoramento da impedância, também, tem comprovado sua ultilidade em pacientes com arrotos frequentes. O monitoramento da impedância permite a distinção entre dois tipos de padrões de arrotos. (...) 
8 e 9. Pedro Aguiar
ser distinguidos um do outro. O primeiro tipo
de arroto padrão é caracterizado por uma rápida
aumento da impedância que se move a partir de distal
ao refluxo proximal do gás, a partir da representação
estômago (gástrico arrotos). O segundo padrão
caracteriza-se por um aumento muito rápido da
impedância que se move a partir de proximal para distal,
seguido por uma diminuição na impedância retrógrada
a linha de base (arrotos supra-gástricos). Em pacientes
com arrotos frequentes é sobretudo este segundo
tipo de arroto que é aumentada, comparativamente com
os controles. 
Impedância manometria também tem sido usado para
diagnosticar-ruminação um diagnóstico que anteriormente
só podia ser feito usando a história do paciente. 
Um episódio de ruminação começa com um
aumento na pressão intra-abdominal identificada
no transdutor de pressão localizado no
estômago; este inicia o evento de refluxo identificado
por ambas as mudanças de impedância, assim como comum
fenómeno cavidade, seguida por 
contrações peristálticas, que limpa o
conteúdo interno do esôfago. A ocorrência deste padrão em um
paciente foi mostrado ser altamente sugestiva
de ruminação.
A Gravação da impedância também permite a determinação
de abertura contra o relaxamento da 
região inferior do esfíncter esofágico, ​​e a avaliação
de trânsito do na região superior.
Impedância, TRATAMENTOS
E RESULTADOSA Monitorização da impedância sozinha, ou em combinação
com pHmetria ou manometria, abriu
a possibilidade de se detectar todos os tipos de refluxo gastroesofágico,
 e de avaliar
 o bolus esofágico de trânsito de um modo nao radiológico.
Uns poucos
estudos avaliaram o efeito farmacológico,
endoscópicos e cirúrgicas estratégias anti-refluxo em um leve refluxo ácido.
Os estudos estacionarios e phmetria-impedância
têm demonstrado que o músculo
relaxante ''baclofen'' pode reduzir tanto o ácido e
refluxo leve através da diminuição do número
de LES transitória. Ainda não está claro se
baclofen pode melhorar os sintomas que persistem
em pacientes em PPIs que são atribuíveis a
um leve refluxo gástrico. 
As preparações orais de alginato
são capazes de diminuir a extensão proximal do refluxo ácido
e gastroesofágico nao-acido.
O procedimento endoscópico antirefluxo
EndocinchT
reduz refluxo o acido e fracamente ácido e as atuais
investigações estão em andamento para avaliar o efeito
do processo de reparação de refluxo em GatekeeperTM
a extensão proximal do refluxo tal como medido com
impedância pH-metry.
Até o momento, não há publicado, 
dados controlados sobre o uso de abordagens cirúrgicas para pacientes
com refluxo ácido sintomático.
Teoricamente,fundoplicatura deve resultar o
controle dos sintomas. Um relatório do caso inicial de
um paciente com tosse crónica, seguido por mais
1 ano a fundoplicatura configurou na
resolução da tosse e sem mais necessidade
para PPI.
36 experiencias preliminares com
relação ao sintoma documentado,
episódios rapdidos de refluxo ácidos (índice de sintomas positivo)
revelou uma boa resposta clínica a fundoplicatura.
51 estudos clínicos controlados, primeiramente
realizados em centros especializados com experiência
na impedância-pHmetria, e os dados resultado será
em última análise, determinar a utilidade da impedância
para o manejo de pacientes com sintomas
relação ao refluxo.
Estudos sobre os resultados devem estabelecer o valor
de impedância esofágica em pacientes com disfagia
não obstrutiva . 
Estudos prospectivos
estão em andamento para avaliar o papel da medicação procinética
na melhoria do trânsito do bolus
em pacientes com motilidade esofágica ineficaz.
Além disso, o papel preditivo da deficiência
bolus de trânsito para a disfagia pós-operatório é
atualmente sob investigação em pacientes com
DRGE que será submetido a fundoplicatura.
CONCLUSÕES
Em comparação com outros métodos de impedância,a
monitorização é altamente sensível para a detecção de refluxo,
e é equivalente a fluoroscopia e cintilografia
para avaliação do transito do bolus esofágico.
Combinado, impedância-pHmetria permite 
distinção a ser feita entre o ácido, refluxo acido fraco e o fracamente alcalino. 
Os resultados do estudo
foram reproduzidos e os valores normais são agora
disponíveis. Os estudos mostraram também que o refluxo acido fraco
pode estar associada a sintomas
tais como regurgitação ou tosse crônica.
Combinado de esôfago impedância manometria-
permite a avaliação simultânea do trânsito do bolus e
motilidade. Os valores normais para líquidos e viscosos
bolos estão agora disponíveis. Bolus de transito incompleto
é observada em pacientes com 
disfagia nao obstrutiva, mas muitos pacientes com 
motilidade ineficaz do esôfago, diagnosticado pela manometria,
ainda pode ter trânsito bolus normal. Limitações
impedância de monitoramento incluem dificuldades na 
a detecção/reconhecimento de episódios de refluxo
em indivivíduos com uma baixa faixa de impedância,
e a duração de 24 horas requeridas para análise do estudo,
Controlado, estudos clínicos inicialmente feitos em
centros especializados com experiência em impedância-
pHmetrico e com os dados que serão recolhidos vão mostrar a
utilidade dessa técnica para o manejo de pacientes com
refluxo ácido e trânsito anormal do bolus.